GLAUKOOMI RAVIJUHISED 2004

GLAUKOOMI RAVIJUHISED 2004 SISUKORD I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV EESSÕNA RANDOMISEERITUD UURINGUD SKEEMID Glaukoomiga patsiendile esitatavad küsimused Diagnostilised kriteeriumid Muutunud lävega vaateväli Hindamine ja jälgimine Gonioskoopilised avatud nurgad Soovitav silmasisene rõhk (IOP) Astmeline ravijuhend Glaukoomiravimite kliinilised uuringud Monoteraapia Põhjuslikud lähenemisviisid kinnise nurga glaukoomile Akuutse kinnise nurga pupilliblokiga glaukoomi käsitlus Erinevad operatsioonitüübid Antimetaboliidid Katarakti ja avatud nurga glaukoomi koosesinemine I PEATÜKK PATSIENDI UURIMINE 1.1 Silmasisene rõhk 1.2 Gonioskoopia 1.3 Nägemisnärvi pea ja närvirakkude kiht 1.4 Vaateväli 1.5 Verevool 1.6 Telje pikkuse mõõtmine II PEATÜKK KLASSIFIKATSIOON JA TERMINOLOOGIA 2.1 Primaarsed kaasasündinud vormid 2.1.1 Primaarne kaasasündinud glaukoom 2.1.2 Primaarne infantiilne glaukoom 2.1.3 Kaasasündinud anomaaliatega seotud glaukoom 2.2 Primaarsed avatud nurga glaukoomid 2.2.1 Primaarne juveniilne glaukoom 2.2.2 Primaarse juveniilse glaukoomi kahtlus 2.2.3 Primaarne avatud nurga glaukoom/kõrge rõhuga glaukoom (POAG/HPG) 2.2.4 Primaarse avatud nurga glaukoomi kahtlus (POAG/HPG kahtlus) 2.2.5 Primaarne avatud nurga glaukoom/normaalrõhuga glaukoom (POAG/NPG) 2.2.6 POAG/normaalrõhuga glaukoomi kahtlus (POAG/NPG kahtlus) 2.2.7 Okulaarne hüpertensioon (OH) 2.3 Sekundaarsed avatud nurga glaukoomid 2.3.1 Oftalmoloogilistest seisunditest põhjustatud sekundaarsed avatud nurga glaukoomid 1

2.3.1.1 Pseudoeksfoliatiivne glaukoom 2.3.1.2 Pigmentglaukoom 2.3.1.3 Läätse muutustest põhjustatud sekundaarne avatud nurga glaukoom 2.3.1.4 Silmasisese verevalumiga seotud glaukoom 2.3.1.5 Uveiitiline glaukoom 2.3.1.6 Silmasiseste kasvajatest tingitud glaukoom 2.3.1.7 Reetina irdumisega seotud glaukoom 2.3.1.8 Silmatraumast põhjustatud avatud nurga glaukoom 2.3.2 Iatrogeenne sekundaarne avatud nurga glaukoom 2.3.2.1 Kortikosteroidravist tingitud glaukoom 2.3.2.2 Operatsioonist ja laserist tingitud sekundaarne avatud nurga glaukoom 2.3.3 Silmavälistest seisunditest tingitud sekundaarne avatud nurga glaukoom 2.3.3.1 Tõusnud episkleraalsest veenirõhust tingitud glaukoom 2.4 Primaarne kinnise nurga glaukoom 2.4.1 Primaarne kinnise nurga glaukoom (PAC) 2.4.1.1 Akuutne kinnise nurga glaukoom (AACG) 2.4.1.2 Vahelduv kinnise nurga glaukoom (IACG) 2.4.1.3 Krooniline kinnise nurga glaukoom (CACG) 2.4.2 Nurga akuutse sulgumise järgne seisund 2.4.3 Kinnine nurk; ACR (Nurga sulgumise risk) 2.5 Sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid 2.5.1 Pupilliblokiga sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid 2.5.2 Pupilliblokita eesmise tõmbemehhanismiga sekundaarne kinnise nurga glaukoom 2.5.3 Pupilliblokita tagumise lükkemehhanismiga sekundaarne kinnise nurga glaukoom 2.5.3.1 Vesivedeliku vale liikumissuunaga (tsiliaarne blokk või pahaloomuline) glaukoom 2.5.3.2 Iirise ja tsiliaarkeha tsüstid, silmasisesed kasvajad 2.5.3.3 Klaaskeha õõnde implanteeritud silikoonõli või gaas 2.5.3.4 Uuvea efusioon 2.5.3.5 Enneaegsete retinopaatia ROP (V staadium) 2.5.3.6 Kaasasündinud anomaaliad, mis võivad olla seotud sekundaarse glaukoomiga III PEATÜKK RAVI PÕHIMÕTTED JA VÕIMALUSED 3.1 Glaukoomi ravi üldpõhimõtted 3.2 Eesmärgipärane IOP ja elukvaliteet 3.2.1 Soovitav silmasisene rõhk 3.2.2 Elukvaliteet (QoL) 3.3 Glaukoomi ravis kasutatavad ravimid 3.3.1 Ravimirühmade peamised omadused 3.3.1.1 Kategooria: ADRENERGILISED AGONISTID 3.3.1.2 Kategooria: ADRENERGILISED ANTAGONISTID 3.3.1.3 Kategooria: KARBOANHÜDRAASI INHIBIITORID 3.3.1.4 Kategooria: PARASÜMPATOMIMEETIKUMID (KOLINERGILISED RAVIMID) 3.3.1.5 Kategooria: PROSTAGLANDIINI DERIVAADID JA PROSTAMIIDID 3.3.1.6 OSMOOTIKUMID 3.3.2 Kombineeritud ravimpreparaadid 3.3.2.1 Kategooria: ADRENERGILISED ANTAGONISTID JA PARASÜMPATOMIMEETIKUMID 3.3.2.2 Kategooria: ADRENERGILISED ANTAGONISTID JA TOOPILISAED CAI-d 2

3.3.2.3 Kategooria: PROSTAGLANDIINID JA ADRENERGILISED ANTAGONISTID 3.4 Glaukoomi ravi järgimine 3.5 Laserkirurgia 3.5.1 Laseriridotoomia 3.5.2 Lasertrabekuloplastika 3.5.3 Laseriridoplastika 3.5.4 Tsüklofotokoagulatsioon 3.6 Tavakirurgia 3.6.1 Penetreeriv glaukoomikirurgia 3.6.1.1 Trabekulektoomia 3.6.1.2 Trabekulotoomia 3.6.2 Mittepenetreeriv glaukoomikirurgia 3.6.2.1 Sügav sklerektoomia 3.6.2.2 Viskokanalostoomia 3.6.3 Meetodid filtratsioonipadja armistumise vältimiseks 3.6.3.1 Antimetaboliidid 3.6.3.2 Filtratsiooniklappide armistumise ennetamise alternatiivsed meetodid 3.6.4 Keerulised juhud 3.6.5 Drenaaživahendid 3.7 Antimetaboliidid glaukoomi filtratsioonkirurgias IV PEATÜKK RAVIJUHISED 4.1 Primaarsed kaasasündinud vormid 4.1.1 Primaarne kaasasündinud glaukoom 4.1.2 Primaarne infantiilne glaukoom 4.1.3 Kaasasündinud anomaaliatega seotud glaukoom 4.2 Primaarsed avatud nurga glaukoomid 4.2.1 Primaarne juveniilne glaukoom 4.2.2 Primaarse juveniilse glaukoomi kahtlus 4.2.3 Primaarne avatud nurga glaukoom (POAG/HPG) 4.2.4 Primaarse avatud nurga glaukoomi kahtlus (POAG/HPG kahtlus) 4.2.5 Normaalrõhuga glaukoom (POAG/NPG) 4.2.6 Normaalrõhuga glaukoomi kahtlus (POAG/NPG kahtlus) 4.2.7 Okulaarne hüpertensioon (OH) 4.3 Sekundaarne avatud nurga glaukoom 4.3.1 Oftalmoloogilistest seisunditest põhjustatud sekundaarsed avatud nurga glaukoomid 4.3.1.1 Pseudoeksfoliatiivne glaukoom 4.3.1.2 Pigmenteerunud glaukoom 4.3.1.3 Läätsest indutseeritud sekundaarne avatud nurga glaukoom 4.3.1.4 Silmasisese hemorraagiaga seotud glaukoom 4.3.1.5 Uveiitiline glaukoom 4.3.1.6 Silmasisesest kasvajast tingitud glaukoom 4.3.1.7 Reetina irdumisega seotud glaukoom 4.3.1.8 Silma traumast tingitud avatud nurga glaukoom 4.3.2 Iatrogeenne sekundaarne avatud nurga glaukoom 4.3.2.1 Kortikosteroidravist tingitud glaukoom 4.3.2.2 Silmaoperatsioonide ja laseriga seotud glaukoom 4.3.3 Silmavälistest haigustest tingitud sekundaarne avatud nurga glaukoom 3

4.3.3.1 Suurenenud episkleraalsest veenirõhust tingitud glaukoom 4.4 Primaarne kinnise nurga glaukoom 4.4.1 Kinnine nurk; ACR (Nurga sulgumise risk) 4.4.1.1 Akuutne nurga sulgumine pupillibloki mehhanismiga 4.4.1.2 Vahelduv kinnise nurga glaukoom (IACG) 4.4.1.3 Krooniline kinnise nurga glaukoom 4.4.3 Kinnine nurk; ACR (Nurga sulgumise risk) 4.5 Sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid 4.5.1 Pupilliblokiga sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid 4.5.2 Pupilliblokita eesmise tõmbemehhanismiga sekundaarne kinnise nurga glaukoom 4.5.2.1 Neovaskulaarne glaukoom 4.5.2.2 Iridokorneaalne endoteliaalne sündroom 4.5.2.3 Tagumine polümorfne düstroofia 4.5.2.4 Perifeersed eesmised sünehhiad pikaajalise primaarse kinnise nurga glaukoomi tõttu 4.5.2.5 Eesmise segmendi operatsiooni või läbiva vigastuse järgne epiteliaalne ja fibroosne sissekasv 4.5.3 Pupilliblokita tagumise lükkemehhanismiga sekundaarsed kinnise nurga glaukoomid 4.5.3.1 Vesivedeliku vale liikumissuunaga glaukoom 4.5.3.2 Iirise ja tsiliaarkeha tsüstid ja silmasisesed kasvajad 4.5.3.3 Klaaskeha sisse implanteeritud silikoonõli või gaas 4.5.3.4 Uuvea efusioon tingituna 4.5.3.5 Enneaegsete laste retinopaatia (V staadium) 4.5.3.6 Sekundaarse glaukoomiga seostatavad kaasasündinud anomaaliad 4.5.2.6 Põletikuline membraan 4.5.2.7 Perifeersed eesmised sünehhiad ALT-i järgselt ja endoteliaalne membraan trabekulaarsel võrgustikul pikka aega pärast ALT-d 4.5.2.8 Aniriidia 4

Eessõna Esitatud glaukoomi definitsioonide ja ravijuhiste põhialuseks on Euroopa Glaukoomiühingu poolt 2003 aastal koostatud ravijuhtnöörid, täiendava materjalina on kasutatud on Soome Silmaarstide Seltsi Käypä-hoito suositus ja Ameerika Oftalmoloogia Akadeemia Preferred Practice Pattern. Ravijuhtnööride eesmärgiks on ühtlustada glaukoomihaigete ravikäsitlust, pakkuda glaukoomi eri vormide diagnoosimiseks ja raviks ratsionaalseid juhiseid ja suurendada teadlikkust erinevatest glaukoomivormidest. Ravijuhtnööride esimene osa on pühendatud hiljutiste uuringutulemuste, skeemide, patsiendi uurimise, terminoloogia ja klassifikatsiooni käsitlemisele. Teine osa on aga soovituslik, mis sisaldab saadaolevat medikamentoosset ravi, laser- ja kirurgilisi tehnikaid. Ravijuhised on mõeldud üldoftalmoloogile glaukoomi diagnoosiga või glaukoomi kahtlusega patsiendi käsitlemiseks. Ravijuhised on soovituslikud, Eesti Oftalmoloogide Selts ja ravijuhiste koostajad ei võta enesele vastutust ühegi meditsiinilise ega juriidilise olukorra eest, mis võivad tekkida kas otseselt või kaudselt seoses käesolevate ravijuhiste kasutamisega. Kliiniline lähenemine peab olema suunatud konkreetsele patsiendile ja teda ümbritsevale sotsiaalmajanduslikule taustale. 5

LÜHENDID: AION = Akuutne isheemiline nägemisnärvi neuropaatia ALT = Argoonlaser trabekuloplastika BCVA = Parim korrigeeritud nägemisteravus B.I.D. = Kaks korda päevas CCT = Tsentraalne sarvkesta paksus C/D v CDR = Ekskavatsiooni-diski suhe Ch = Peatükk CPMP = Meditsiinitoodete patendikomitee (EMEA) EMEA = Meditsiinitoodete hindamise Euroopa agentuur FC = Skeem FDA = Food and Drug Administration (USA), Toiduainete ja Ravimite Administratsioon IOP = Silma siserõhk LTP = Laser-trabekuloplastika MD = Vaateväljade kuju keskmine deviatsioon MS = Vaateväljade keskmine sensitiivsus OH = Okulaarne hüpertensioon ONH = Nägemisnärvi pea PAS = Perifeerne eesmine sünehhia PEX = Pseudoeksfoliatsioon PSD = Standarddeviatsioon vaateväljade uurimisel Q.D. = Üks kord päevas Q.H.S. = Üks kord päevas enne magamaminekut Q.I.D. = Neli korda päevas QoL = Elukvaliteet RCT = Randomiseeritud uuring R/D v RDR = Neuroretinaalse äärise-diski suhe RNFL = Reetina närvikiudude kiht SWAP = Lühikese lainepikkusega automatiseeritud perimeetria T.I.D. = Kolm korda päevas VA = Nägemisteravus VF = Vaateväli 6

I GLAUKOOMI RANDOMISEERITUD KLIINILISED UURINGUD Viimase kümnendi jooksul on teostatud mitmeid suuri glaukoomi randomiseeritud kliinilisi uuringuid. Avaldatud on uuringute tulemused, mis käsitlevad IOP-i alandava ravi mõju glaukoomile. Kuni nende tulemuste ilmumiseni puudus teaduslik tõestus selle kohta, et IOP langetav ravi aitaks vähendada haigusest tulenevat nägemisfunktsiooni halvenemist. Kuigi paljud soovitused ja definitsioonid pärinevad igapäevasest praktikast ja kokkulepetest, on oluline selgitada, kuidas teostatud uuringud saavad meid igapäevases patsiendikäsitluses aidata. Järgnevalt on toodud kokkuvõtted nende oluliste uuringute ülesehitusest, tulemustest, tugevatest külgedest ja puudustest. I.1 OKULAARSE HÜPERTENSIOONI UURING THE OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY (OHTS) Mitmekeskuseline prospektiivne uuring patsientidel, kelle silmade ainukeseks kõrvalekaldeks normist oli kõrgenenud IOP vahemikus 24 32 mmhg ühes silmas ja 21 32 mmhg teises silmas. Uuringu eesmärgiks oli kõrgenenud silmasisese rõhuga (okulaarse hüpertensiooniga) patsientide POAG-i tekkimise kiiruse erinevusi võrrelda ravimata juhtude ja silmasisese rõhu alandava raviga juhtude vahel. Uuringusse kaasamiseks pidid nägemisnärvi diski nii kliinilise kui stereofotograafilise hindamise tulemused ja vaateväljad olema korduvalt normipärased. Mõlema silma nägemisteravus pidi olema vähemalt 0,5. Uuringusse kaasati 1636 patsienti vanuses 40 80 eluaastat, kes randomiseeriti kas ilma ravita või IOP-i alandavat ravimeid saavate gruppi. Ravi eesmärgiks oli alandada silmasisest rõhku alla 24 mmhg ja vähemalt 20% algväärtusest, välja arvatud juhtudel, kui see oli juba algselt <19 mmhg. Enamik patsiente olid valged mitte-hispaanlased (1132) ja afroameeriklased (389), ülejäänud aga teiste rasside esindajad (87). Uuringu ülesehitus, patsiente iseloomustavad näitajad ja tulemused on publitseeritud neljas erinevas artiklis. Minimaalne jälgimisperioodi pikkus oli 5 aastat, visiidid toimusid iga poole aasta järel. Esmaseks lõpptulemiks oli primaarse avatud nurga glaukoomi (POAG) tekkimine, mida defineeriti kui korduvalt määratud vaatevälja defekti või nägemisnärvi diski seisundi halvenemist. Tulemuste kokkuvõte Seos silmasisest rõhku alandava ravi ja POAG-i tekkimise vahel oli järgmine: ravi saanute grupis alanes silmasisene rõhk 22,5% võrra (SD 9.9), kontrollgrupis aga 4% võrra (SD 11.9). POAG-i tekkimise kumulatiivne osakaal 60 kuu möödudes oli ravitute grupis 4,4% ja kontrollrühmas 9% (p<0.0001): riski vähenemine 50% võrra. Erinevus ravitute ja kontrollisikute vahel suureneb aja jooksul. Patsientidel, kes antud uuringus määratlesid end afroameeriklasteks, olid suuremad ekskavatsioonid ja õhem sarvkest. Suurel osal ravimata patsientidest (>90%) ei kujunenud aja jooksul POAG-i. Nii diski kui ka vaatevälja defektiga POAG tekkis 10%-l juhtudest, vaid diski muutustega umbes 50%-l ja vaid vaatevälja defektidega 40%-l patsientidest. Diski ja vaatevälja muutuste tekkimise esmasuse osas olulised erinevused ravitute ja kontrollgrupi vahel puudusid. Ravimite toimete osas tekkisid 17%-l prostaglandiini analoogiga ravitud patsientidest vikerkesta või ripsmete muutused, teiste ravimite kasutajatel oli selliseid toimeid 7,6%-l (p<0,001). Katarakti tekkis rohkem ravitute grupis (6,6 vs 4,3%; p<0,06). POAG-i esinemissagedus oli suurem kui varem teostatud epidemioloogilistes uuringutes. 7

Algsed tegurid, mis määravad POAG-i tekkimise Vanus okulaarse hüpertensiooni tuvastamise hetkel, vertikaalne ja horisontaalne ekskavatsiooni-diski suhe, PSD ja silmasisene rõhk olid uuringus POAG-i tekkimist hästi ennustavad tegurid. Tugevaim seos oli tsentraalse sarvkesta paksusega (CCT); kolme erineva (>558, 558 555 ja <kuni 555 mikronit) tsentraalse sarvkesta paksusega grupi multivariatsioonanalüüsist selgus, et õhema sarvkestaga patsientidel oli riski suhe 3,9 võrreldes paksu sarvkestaga isikutega. Nende tulemuste järgi on CCT-korrigeeritud tonomeetria lugemid väärtuslikud juhul, kui silmarõhu väärtused on kõrged ja kaalutakse ravi alustamist, sest need paljastavad paksudest sarvkestadest tingitud vääralt kõrged väärtused 4. Tugevad küljed: suur valim; detailne jälgimisperiood; lõpp-punktide varjatud hindamine; lõpp-punktide omistamine varjatud komisjoni poolt; kõigi turul olevate ravimite kaasamine uuringusse; hoolikas kvaliteedikontroll ja tagasiside tehnikutele ja fotograafidele; tõelised haigestumusjuhud. Puudused: piiratud silmasisese rõhu vahemik ehk puudub teave suuremate ja väiksemate väärtuste kohta; valim moodustati tervetest vabatahtlikest ja ei olnud rahvastikupõhine; suhteliselt väike POAG-i lõpp-punktide arv; vaid normaalse vaateväljaga patsiendid; kõrged läved lõpp-punktide jaoks; mõned riskitegurid olid vähe esindatud; kriteeriumeid POAG-i tekkimise määratlemiseks muudeti uuringu käigus. Kui tsentraalsele sarvkesta paksusele oleks omistatud korrektsioonifaktor algselt, siis kuni 57% valge rassi ja kuni 37% musta rassi esindajate silmarõhu väärtus oleks vajanud korrektsiooni. Sel juhul ei oleks mõnedel patsientidel okulaarset hüpertensiooni diagnoositud ja neid poleks saanud uuringusse kaasata. Mõnede valge-valgel perimeetria normipäraste tulemustega patsientidel raporteeriti hiljem, et SWAP-i vaatevälja defektid esinesid juba uuringu algul, mistõttu tekib kahtlus, et mõnede isikute perimeetria tulemused polnud siiski normaalsed. 8

I.2 KOLLABORATIIVNE GLAUKOOMI ESMASE RAVI UURING COLLABORATIVE INITIAL GLAUCOMA TREATMENT STUDY (CIGTS) Randomiseeritud kliiniline uuring 607 esmaselt diagnoositud avatud nurga glaukoomiga patsiendiga. Esialgseks raviks kas medikamentoosne ravi või trabekulektoomia (5-fluorouratsiiliga (FU) või ilma). Silmarõhku alandav ravi määramisel kasutati soovitava silmasisese rõhu leidmise algoritmi. Patsiente raviti nii agressiivselt kui vajalik, eesmärgiga alandada silmasisest rõhku iga silma jaoks ette määratud soovitava rõhu tasemeni või sellest allapoole. Esmasteks lõpptulemuste näitajateks olid vaatevälja muutused ja elukvaliteet (QoL). Teiseks lõpptulemuste näitajateks olid nägemisteravus, silmarõhk ja katarakti teke. Uuringusse kaasamise kriteeriumiteks olid: (a) IOP 20 mmhg või rohkem koos vähemalt kolme külgneva punkti defektiga vaateväljas (Humphrey) ja glaukoomile omase nägemisnärvi diskiga, või (b) IOP 20 26 mmhg koos kahe külgneva punkti defektiga vaateväljas, või (c) IOP 27 mmhg või suurem ilma vaatevälja muutuseta ja glaukomatoosse diskita. Tulemuste kokkuvõte Vastavalt 4 aasta pikkusele täielikult lõppenud jälgimisperioodi ja osaliselt lõpetatud 5 aasta pikkuse jälgimisperioodi andmetele ei erinenud vaatevälja defektide progresseerumine erinevate ravimeetodite kasutamisel oluliselt. IOP oli väiksem kirurgilise ravi korral (keskmiselt 14 15 mmhg) võrreldes medikamentoosse raviga (keskmiselt 17 18 mmhg) ja see langes vastavalt 35% ravimitega ja 48% operatsiooni tagajärjel. Perimeetria tulemused olid võrdsed ja vaateväljade kuju keskmine deviatsioon (MD) oli stabiilne mõlemas grupis. QoL oli algselt parem ravimite (peamiselt β-blokaatorite) kasutajatel. Nii ravimid kui operatsioon suurendasid katarakti operatsiooni sagedust (6% vs 17%). Medikamentoosne ravi koos kõigi etappidega alandas IOP-i 27 mmhg-lt 17 mmhg-ni ehk 10 mmhg ehk 37%. Nägemisteravus halvenes algselt rohkem kirurgilise ravi grupis, kuid jälgimisperioodi lõpus oli see mõlemas grupis võrdne. Argoonlasertrabekuloplastika alandas silmasisest rõhku nii pärast medikamentoosset kui ka kirurgilist ravi. Tugevad küljed: individualiseeritud lähenemine soovitava IOP-i saavutamiseks; esmase diagnoosiga patsiendid; tulevikku suunatud QoL hindamine. Puudused: uuringu kriteeriumid võisid lubada okulaarse hüpertensiooniga patsientide kaasamist, mis viis juhtude segunemisele ja võis põhjustada progresseerumise riski alahindamist; raviastmete järjestus on segane ja ravimite vahetus ei ole selgelt määratletud; algne trabekulektoomia asendati kohati 5-FU-ga; jälgimisperiood ei pruugi olla erinevuste esiletoomiseks piisavalt pikk. 9

I.3 KOLLABORATIIVNE NORMAALRÕHUGA GLAUKOOMI UURING COLLABORATIVE NORMAL TENSION GLAUCOMA STUDY (CNTG) Multitsentriline prospektiivne randomiseeritud uuring, mis võrdles normaalrõhuga glaukoomi ravitud ja mitteravitud juhtusid. Esmaseks lõpptulemuse näitajaks oli haiguse progresseerumine. Patsientidel pidid uuringusse kaasamiseks esinema glaukomatoossed muutused nägemisnärvi diskil ja vaatevälja defektid vastavalt standardiseeritud kriteeriumitele, kusjuures anamneesis ei tohtinud olla kummagi silma IOP>24 mmhg. Pärast esimese kuu puhastusperioodi läbimist ja 10 algse IOP-i lugemi võtmist (6 neist ajavahemikus 8.00 18.00) pidi keskmine IOP olema 20 mmhg või vähem ja maksimaalne ühekordne lugem kuni 24 mmhg. Nõutavad olid vähemalt kolm usaldusväärset vaatevälja tulemust (Octopus 32 või Humphrey 30 2) ja parim korrigeeritud nägemisteravus vähemalt 0,6 (20/30). Välja jäeti kaugelearenenud kahjustusega juhud. Patsientide eluiga oli 20 90 eluaastat. Kontrollvisiidid olid iga 3 kuu järel esimese aasta jooksul ja edasi iga poole aasta järel. Vaatevälja muutuste progresseerumine pidi olema tõendatud ühe kuu jooksul teostatud kahel või kolmel uuringul ja kinnitatud kahel või kolmel uuringul 3 kuud hiljem. Nägemisnärvi diski muutuste progresseerumist kinnitati diski stereofotode varjatud hindamisega. Randomiseerimine. Kui vaatevälja defekt lähenes fiksatsioonipunktile või tuvastati progresseerumine (s.t. hiljutine vaatevälja defekti progresseerumine, nägemisnärvi pea muutused või hemorraagia), siis randomiseeriti patsiendid kas IOP-i alandav ravi gruppi või kontrollgruppi. Kokku randomiseeriti 140 patsiendi 140 silma. Ravi eesmärgiks oli 3 algse IOP-i keskmise väärtuse vähendamine 30% võrra kasutades IOP saavutamiseks esmalt ravimeid (välja arvatud β-blokaatorid ja adrenergilised preparaadid), seejärel vajadusel laser-trabekuloplastikat (ALT) ja trabekulektoomiat. Kui kirurgiliselt ravitud patsientidel alanes IOP 20% võrra, siis loeti see sobivaks ja uut operatsiooni ei teostatud. Tulemuste kokkuvõte Ravigrupp: 61 silma. Randomiseerimisel oli IOP 16,1 ± 2,3 mmhg, jälgimisperioodil aga 10,6 ± 2,7 mmhg (p<0,001). Vaateväljade keskmine deviatsioon randomiseerimisel oli 8,38 db (±5,2). 28 silma raviti medikamentoosselt või ALT, 33 kirurgiliselt. Kontrollgrupp: 79 silma. Randomiseerimisel oli IOP 16,9 ±2,1 mmhg, jälgimisperioodil aga 16 ±2,1 mmhg. Vaateväljade keskmine deviatsioon randomiseerimisel oli 7,54 db (± 4,3). Silmasisese rõhu algväärtuse vähenemine 30% suudeti säilitada peaaegu 50%-l juhtudest ravimite, ALT või mõlema meetodi abil. Vastavalt protokollile defineeritud progresseerumist esines 12%-l (7/61) ravitud silmadest ja 35%-l (28/79) kontrollisikutel. Kummaski grupis ei leitud seost absoluutse jälgimisperioodil säilitatud IOP-i tasemega. Kaplan-Meyeri elulemusanalüüs näitas, et haigus progresseerus 20%-l ja püsis stabiilsena 80%-l ravitud patsiendil; ravi mittesaanute grupis esines progresseerumist 60%-l ja haigus püsis stabiilsena 40%-l. 2:1 erinevus progresseerumise osas ravitute ja mitteravitute gruppide vahel võib olla tingitud sellest, et progresseerumine oli osal patsientidel IOP-ist sõltuv. Seda, kas ravi mittesaanute grupi patsientide haigus oleks püsinud ravimise korral stabiilsena, ei ole teada. Progresseerumist ravitute grupis võib seletada sellega, et progresseerumine ei olnud IOP-ist sõltuv või nende IOP ei olnud soovitavas vahemikus. Ravitud silmades esines katarakti 38% (23/61), vastavalt 48% (16/33) kirurgiliselt ravitud ja 25% (7/28) medikamentoosselt ravitud patsientidel, kontrollisikutel aga 14% (11/79). IOP-i alandamise tugev kaitseefekt ilmnes alles pärast vaatevälja andmete korrigeerimist katarakti mõju suhtes 8. 20%-s silmadest progresseerus haigus edasi vaatamata silmasisese rõhu püsivale alandamisele (30% või rohkem algväärtusest). 10

Rohkem kui pooltel ravimata patsientidel ei tekkinud 5 7 aasta pikkuse põhjaliku järelkontrolli perioodi jooksul vaatevälja defektide progresseerumist. Tugevad küljed: pikk jälgimisperiood; vaatevälja ja diski kriteeriumite varjatud hindamine (s.t. hindaja kasutada oli ainult kas vaatevälja või diski leid) nõutav oli kolm algset vaatevälja uuringut; näitab olulist IOP-i alanemist ALT-i ja ravimite abiga. Puudused: vaatevälja kriteeriume muudeti uuringu käigus; kordagi ei registreeritud tsentraalse sarvkesta paksuse väärtusi; IOP-i väärtused üle 24 mmhg on kõrgemad kui tavaliselt normaalrõhuga glaukoomi korral defineeritakse; patsiendid, kelle vaatevälja defekt ohustab juba fiksatsiooni ei pruugi enam progresseeruda. Nägemisnärvi diski hemorraagiat kasutati kui progresseerumisele viitavat tunnust uuringusse randomiseerimiseks, kuid ei käsitletud progresseerumise tunnusena lõpptulemuses. Kaugelearenenud haigusjuhud jäeti uuringust välja. I.4 KAUGELEARENENUD GLAUKOOMI RAVITAKTIKA UURING THE ADVANCED GLAUCOMA INTERVENTION STUDY (AGIS) Multitsentriline prospektiivne randomiseeritud uuring kaugelearenenud avatud nurga glaukoomiga patsientidel, kellel polnud võimalik ainult maksimaalselt talutava medikamentoosse raviga glaukoomi kontrollida. 591 patsienti vanuses 35 80 eluaastat/789 silma) randomiseeriti kahe ravijada vahel edasiseks käsitlemiseks: argoonlaser- trabekuloplastika trabekulektoomia trabekulektoomia (ATT) ja trabekulektoomia argoonlaser-trabekuloplastika trabekulektoomia (TAT). Teist ja kolmandat käsitlust pakuti vaid vastavalt esimese ja teise ravimeetodi ebaõnnestumisel. Uuringusse kaasamiseks pidi silma olema faakiline, püsivalt kõrgenenud silmasisene rõhk 18 mmhg või rohkem, korduva uuringuga kinnitatav glaukomatoosne vaatevälja defekt ja minimaalne nägemisteravus Snelleni väärtuses >0,25. Keskmise vaatevälja deviatsiooniga >16dB patsiendid kõrvaldati uuringust. Enamus patsiente olid kas valgest rassist (249 patsiendi 325 silma) või afroameeriklased (332 patsiendi 451 silma). Uuringuplaan, patsientide kirjeldus ja tulemused on siiani avaldatud 9-s erinevas teadusartiklis. Jälgimisperioodi pikkuseks oli 4 7 aastat ja kasutati 6 kuu pikkust visiitide intervalli. Tulemuste kokkuvõte Seos IOP-i ja vaatevälja kahjustuse progresseerumise vahel vähemalt 6 aasta pikkuse jälgimisperioodi alusel. 11

Prognostiline analüüs: silmad keskmise IOP-iga >17,5mmHg viimase kolme 6-kuulise intervalliga visiidi jooksul näitasid oluliselt suuremat vaatevälja kahjustuse süvenemist võrreldes silmadega, mille IOP oli sama aja jooksul <14mmHg. Võrrelduna 2-aastase perioodiga oli kahjustus sügavam 7 aasta pikkuse jälgimisperioodi jooksul ehk aja jooksul kahjustus süvenes. Assotsiatiivne analüüs: silmades, mille IOP oli kõikidel visiitidel 6 aasta jooksul <18 mmhg, vaatevälja defekt ei süvenenud; kuid silmades, mille IOP oli <18 mmhg vaid 75 100%, 50 75% või 0 50% visiitidest, süvenes kahjustus oluliselt. Need tulemused näitavad, et madal IOP ja väike IOP-i kõikumine tagavad kaugelearenenud glaukoomi korral aeglasema vaatevälja defekti progresseerumisega. Patsientidel, kelle IOP oli madalaim (maksimaalselt 18 mmhg), püsisid ka keskmised vaatevälja skoorid ainsatena stabiilsed; see efekt oli selgesti teistest eristatav vaid 5 aasta pikkuse jälgimisperioodi järel. Samas grupis esines 14,4%-l patsientidest haiguse halvenemine ja 18%-l paranemine võrreldes algtasemega nelja või enama ühiku võrra. Seos ravitüübi ja nägemisteravuse/vaatevälja säilimise vahel: 7 aasta pikkuse jälgimisperioodi jooksul oli keskmine IOP-i langus suurem TAT-i gruppi määratud silmadel ja kumulatiivne tõenäosus esimese ravimeetodi ebaõnnestumiseks oli suurim ATT-i grupis. Afroameeriklastest patsientidel oli vähenenud nägemisteravusega ja vaateväljaga silmade protsent suurem ATT-i jadas võrrelduna TAT jadaga. Valge rassi patsientide hulgas oli esimese 4 aasta jooksul soodustatud ATT-i grupp, kuid hiljem vahetus see TAT-i kasuks. Need tulemused näitavad, et TAT-i jada (esmalt trabekulektoomia) on soovitav valgest rassist patsientidele, kuid ATT-i jada (enne laser-trabekuloplastika) on kasulikum afroameeriklastele. Tulemuste kohandamine katarakti progresseerumisele neid ei mõjutanud. Kliinilises praktikas peab olema iga valik individuaalselt patsiendi vajaduste ja omadustega kohandatud. Risk katarakti tekkimiseks trabekulektoomia järgselt: oodatav 5-aastane kumulatiivne tõenäosus kae tekkimiseks suurenes oluliselt esimese trabekulektoomiaga sõltumata kas see oli esmane või teisene ravimeetod. Riskiteguriteks olid ka suhkurdiabeet ja kõrgem vanus uuringusse kaasamisel. Üldine katarakti tekkimise risk oli 78%. Võrreldes esimese komplikatsioonideta trabekulektoomiaga (47%) suurendasid trabekulektoomia komplikatsioonid (oluline põletik ja madal eeskamber) seda riski 104%-ni. Trabekulektoomia järgse glaukoomi süvenemise rassilised erinevused: esialgselt teostatud trabekulektoomia aeglustas glaukoomi progresseerumist valgest rassist patsientidel tõhusamalt kui afroameeriklastel. Mõnedel patsientidel süvenes haigus vaatamata madalatele IOP-i väärtustele; mõnedel patsientidel püsis aga IOP pidevalt kõrgel tasemel vaatamata mitmetele sekkumistele. Tugevad küljed: pikk jälgimisperiood; suur valim; standardiseeritud protokollid; uuringusse sobivuse mõõtmised olid selgelt eraldi algtaseme mõõtmistest. Puudused: prognostiline ja assotsiatiivne analüüs on teostatud post-hoc meetodil; algtasemel kasutati vaid ühte vaatevälja; jälgimisperioodil kasutati piiratud IOP-i väärtuste vahemikku; assotsiatiivses analüüsis ei püütud kasutada erinevate haigusstaadiumite eristamist; 12

kaugelearenenud kahjustusega patsiendid jäeti uuringust välja; vaatamata pealkirjale kaugelearenenud glaukoom kaasati uuringusse ka varajase glaukoomiga patsiente. I.5 VARAJASELT AVALDUVA GLAUKOOMI RAVIUURING EARLY MANIFEST GLAUCOMA TREATMENT STUDY (EMGT) Prospektiivne randomiseeritud uuringu (raviga vs ravita) eesmärgiks oli hinnata IOP-i alandamise tõhusust varajase, eelnevalt ravimata glaukoomi korral. Teisteks eesmärkideks oli hinnata glaukoomi progresseerumisega seotud faktoreid ja määrata haiguse anamnees. Rahvastikupõhise 44 243 Rootsi elaniku skriiningu abil kaasati uuringusse 255 patsiendi 316 silma. Üle 400 glaukoomiga patsiendi kas keeldus uuringus osalemast või ei vastanud uuringu kriteeriumitele. 82,3%-l värskelt diagnoositud glaukoomiga patsientidest esinesid IOP-i väärtused <30mmHg. Kõik patsiendid randomiseeriti IOP-i alandava raviga või ravita gruppi. Ravigrupi patsientidel kasutati laser-trabekuloplastikat ja toopiliselt betaksolooli kaks korda päevas vastavasse silma. Järelkontrolli visiidid sisaldasid kompuuter perimeetriat ja tonomeetriat iga 3 kuu järel ja silmapõhja fotografeerimist iga 6 kuu järel. Esmaseks lõpptulemuse mõõduks oli haiguse progresseerumine, mis oli defineeritud kui vaatevälja kahjustuse süvenemine kolmel järjestikusel C30 2 Humphrey testil vastavalt kompuuteranalüüsidele või nägemisnärvi diski muutused silmapõhja fotode võrdlemisel varjatult sõltumatute hindajate poolt. Tulemuste kokkuvõte IOP-i langus 25% võrra algtasemest allapoole ja maksimaalne absoluutne tase 25 mmhg vähendas progresseerumise riski 50% võrra. Ravil olid positiivsed toimed kõikides patsiendigruppides kõrgemate ja madalamate IOP-i väärtustega, vanemate ja nooremate patsientidega ja varasema ja hilisema haigusstaadiumiga gruppides. Haiguse progresseerumise kiirused erinesid patsientide hulgas oluliselt. Progresseerumise risk oli väiksem kui raviga saavutati suurem IOP-i langus. Uuringu vältel püsinud IOP-i tase oli seotud algse IOP-i langusega. Keskmine progresseerumise kiirus (RoP) mõõdetuna keskmise deviatsioonina db/kuus: ravita raviga db/kuus 0,05 0,03 db/aastas 0,6 0,36 db/10 aastas 6,0 3,60 Algtasemest esimese jälgimisperioodi visiidini vähenes progresseerumise risk IOP-i iga 1 mmhg langusega 10% võrra. Uuringusse randomiseeritud isikutel oli keskmine algne IOP-i väärtus 20,6 mmhg ja 80%-l oli see <25 mmhg. 13

Mõnedel patsientidel haigus ei progresseerunud isegi 7 aastat kestnud ravita perioodi jooksul. Antud uuring toetab arvamust, et väikese progresseerumise riskiga patsiendid võib, niikaua kui seisund püsib muutumatuna, hoolikalt jälgides jätta ravita, ja et progresseerumine on seotud haiguse staadiumiga. Tugevad küljed: standardiseeritud protokoll; uuringusse kaasamine läbi rahvastikupõhise skriiningu; kindlad kriteeriumid uurimiseks ja erinevad hindajad; läbivaatused tehtud ilma kalli aparatuurita; hästi disainitud vaatevälja defektide progresseerumise hindamise juhised; algsed mõju arvutused baseerusid oletataval progresseerumise erinevusel kahe grupi vahel. Puudused: piiratud IOP-i vahemik; kaugelearenenud haigusega (>16dB) patsiendid jäeti uuringust välja; piiratud ravivõimalused; kõrge sensitiivsusega progresseerumise hindamise meetod võis vähendada spetsiifilisust. I.6 KLIINILISELT KASULIKUD PUNKTID RANDOMISEERITUD UURINGUTEST I.6.1 OHTS-i uuringust 1. 90% okulaarsest hüpertensioonist ei süvenenud POAG-iks 5 aasta jooksul ja see tõstatab küsimuse ravi vajalikkusest. 2. Ravi on tõhus: umbes 10%-l tekkis POAG ja umbes pooltel oleks seda olnud võimalik ära hoida OHTS-i raviga. Pole teada, kui kaua ravi takistab edasist muutumist POAG-iks. 3. Ei saadud teada, millise raviga saaks haiguse süvenemise tõenäosust viia nullilähedaseni. 4. Enamuses oli haiguse süvenemine POAG-iks seotud nägemisnärvi diski muutusega: nägemisnärvi diski uurimine on okulaarse hüpertensiooni jälgimisperioodil vaateväljade hindamise kõrval samuti oluline. Kas kõik diski muutused viivad lõpuks oluliste vaatevälja defektideni? 5. Nägemisnärvi diski/rnfl-i muutused võivad OHT patsindil tekkida enne tavapärase (valge-valgel) vaatevälja muutusi. 6. Varasemate nägemisfunktsiooni häirete avastamise tulemusi alternatiivsete meetoditega ei ole veel OHTS-i poolt publitseeritud. Algne SWAP-i analüüs näitas, et osal patsientidel esinesid vaatevälja defektid juba uuringuga liitumisel. See asjaolu ja arvamus, et ka diski muutus oli eelnevalt olemas viitab, et paljud neist nn. OHT patsientidest olid juba uuring alguses POAG-i staadiumis. 14

7. Keskmisel ravitud IOP-i väärtusel 19,3 mmhg jõudis 4,4% patsientidest lõpp-punktini. Delta IOP oli 4,6 mmhg (<20%). Kas selline IOP-i alanemine on universaalselt aktsepteeritav või vaid pragmaatiline ja saavutatav? 8. Mitmetel aplanatsioontonomeetriaga diagnoositud okulaarse hüpertensiooniga isikutel mõõdetakse ekslikult kõrge silmarõhk paksu sarvkesta tõttu ja selliseid patsiente ei ole vaja ravida. Enne raviga alustamise otsustamist oleks vajalik mõõta tsentraalne sarvkesta paksus ja hinnata seisundi süvenemise riski. 9. Igat okulaarse hüpertensiooniga patsienti ei ole vaja ravida. 10. Ravi tuleb soovitada keskmise ja kõrge riskiga OH-ga patsientidele, arvestades vanust, tervislikku seisundit, oodatavat eluea pikkust ja tõenäolist ravi tulemuslikkust. 11. Varajane süvenemine POAG-iks ei ole samane alanenud nägemiskvaliteediga (QoV). 12. Ravi alustamine baseerub tõenäosusel alanenud QoV tekkeks, mis omakorda tuleneb progresseerumisest või selle riskist. 13. Madala riskiprofiili korral ei ole ravi vajalik (90%-l haigus ei süvenenud). Progresseerumisele viitavate tõendite ootamine on mõistlik seni, kuni on tagatud hea monitooring ja tagasikutsumise süsteem töötab hästi ja patsienti ei kaotata jälgimisperioodi ajal. Kõrge riskiprofiili korral on mõistlik alustada ravi ilma progresseerumistunnuseid ootamata. I.6.2 CIGTS-i uuringust 1. Medikamentoosne ravi alandas IOP-i 27 mmhg-lt 17 18 mmhg-ni ehk 37%. Seda IOP taset peetakse tihti vaatevälja defektide süvenemise vältimiseks liiga kõrgeks. 2. Tulemused näitavad, et medikamentoosse raviga on silmarõhku võimalik olulisel määral langetada. 3. Uuringukriteeriumite alusel võidi kaasata ka oluline hulk okulaarse hüpertensiooniga patsiente, mis viis juhtude segunemisele koos tegelikkusest väiksema progresserumise tõenäosusega. CIGTS ei ole teiste uuringute suhtes erinevate juhtude segunemise tõttu vasturääkiv. 4. Kirurgiline ravi alandas IOP-i 27-lt 14 mmhg-ni ehk 13mmHg või 40%. 5. Vaatamata erinevustele IOP-i väärtustes oli haiguse progresseerumine nii medikamentoosse kui ka kirurgilise ravi grupis sarnane. Seda tulemust seletab ehk CIGTS-i uuringus kasutatud kompleksne ja muutuv soovitava IOP-i määramine. 6. Uuringu kestvus oli liiga lühike ja haigus liiga kerges staadiumis selleks, et näidata medikamentoosse ja kirurgilise ravi tõhususe erinevusi. 7. Kirurgiliselt ravitud patsientide grupis oli rohkem katarakti eemaldamisi kui medikamentoosse ravi grupis (17% vs 6%). Katarakti teket võisid põhjustada ka ravimid, mis kinnitavad CNTG uuringu juhuslikke tulemusi. 8. 4 aasta möödudes ei esinenud nägemisteravuses olulisi erinevusi kahe grupi vahel (kui kirurgiliselt ravitud patsientide hulka kaasati ka opereeritud katarakti grupp). 9. Nägemise kvaliteedi küsimustikud ei näidanud medikamentoosse ja kirurgilise ravi gruppide vahel olulisi erinevusi. 10. Uuringu alguses kartsid umbes pooled patsiendid pimedaks jäämist, kuid uuringu lõpus vaid 25%. 15

I.6.3 CNTG uuringust 1. Ravi, mis on IOP-i alandamiseks tõhus ja millel puuduvad kõrvaltoimed, on eeldatavalt kasulik haiguse progresseerumise riskiga patsientidele. 2. CNTG uuring näitab, et kui IOP-i alandada 30% võrra, siis esineb vaatevälja kahjustuste süvenemist oluliselt vähem. 3. IOP-i vähendamise kaitsev toime ilmnes siis, kui peamiselt filtratsioonkirurgiast põhjustatud katarakti mõju kõrvaldati. 4. Kõiki tulemusi tuleb interpreteerida arvestades asjaolu, et paljudel ravimata patsientidel haigus ei süvenenud või süvenes väga aeglaselt, paljudel esines aga ka muutuvat haiguse kulgu ja oli ka neid, kellel toimus progresseerumine kiiremini. 5. Mõnedes haiguse süvenemisega silmades võis olla tegu IOP-ist sõltuva seisundiga või ei olnud IOP-i alanemine piisav. 6. Uuring näitab, et IOP-il on oluline roll mõnede NTG-ga patsientide haiguse progresseerumises. 7. Esimene multitsentriline prospektiivne randomiseeritud uuring, mis näitas, et IOP-i alanemine on mis tahes (s.h. madala silmarõhuga) kroonilise glaukoomi korral tõhus. 8. See uuring käsitles progresseeruva NTG-ga patsiente. 30%-l NTG patsientidest püsis haigus uuringu vältel stabiilsena. 9. Trabekulektoomiat kasutati IOP-i 30%-lise languse saavutamiseks, kuid sellele järgnes katarakti tekkimine. Mõnedel juhtudel põhjustas see nägemisteravuse languse ja vaatevälja selge halvenemise. 10. Ravimid, mis nüüd on igapäevases kasutuses, ei olnud selle uuringu ajal veel kättesaadavad. Seetõttu hindasid tulemused võib-olla üle praeguses oftalmoloogilises praktikas esinevat riski/kasu suhet. 11. Maksimaalseid IOP-i väärtusi ja/või pahhümeetriat ei arvestatud määratluses, millistel normaalrõhuga glaukoomi patsientidel progresseerub haigus aeglaselt ja millistel kiiresti. I.6.4 AGIS-i uuringust 1. IOP-i alandamine takistab vaatevälja kahjustuste süvenemist. 2. Erinevate IOP-i väärtuste mõju progresseerumisele ei pruugi avalduda enne 5 aastat. 3. IOP-i kahjustava mõju aluseks võivad olla rõhu sagedased kõikumised. 4. Glaukoomikirurgia kõrvaltoimeks on katarakti tekkimine ja selle tõenäosus suureneb kirurgiliste komplikatsioonide tekkimisel veelgi. 5. Tegemist oli post-hoc analüüsiga kahtlusega tulemuste suhtes. 6. Uuringusse kaasatud patsientide vaatevälja deviatsiooni ulatus väga väike; statistiline olulisus saavutati suurte numbrite tõttu. Vajalik oleks uuring, kus randomiseeritakse erinevas ulatuses IOP-i alandamise alusel. 7. Kuigi IOP-i ja vaatevälja defekti progresseerumise vahel on võimalik annuse seos, on see vaid üks muutuja ja seda ei ole alati võimalik teistest mõjustajatest eristada. 16

I.6.5 EMGT uuringust 1. See on esimene ravi rakendamist ja ravi mitte rakendamist võrdlev uuring valgest rassist patsientidel, kellel esineb varajane glaukoom ja IOP on <30 mmhg. 2. IOP-i 25%-lise alandamise vajadusel kombineeritud ravivõimalus (laser+betaksolool) vähendas progresseerumist 62%-lt 45%-ni (IOP 20,6 mmhg-lt 15,5 mmhg-ni). 3. Läätse hägusused suurenesid ka pärast betaksolool+laserravi kiiremini kui mitteravitute grupis. 4. 25%-lise IOP-i langusega patsientidel võib progresseerumist esineda pooltel juhtudest. 5. Progresseerumise määratlus baseerus peamiselt perimeetria tulemustel. 6. Kõrvaltoimed olid aktsepteeritavad. 7. Diski fotode stereokronoskoopia ei suutnud vaatevälja muutusi leida. Diski muutusi analüüsiti sõltumatult. 8. Esimene vaid valget rassi hõlmav uuring, mis näitas et medikamentoosse/laserravi järel tekivad läätse hägusused. 9. Tulemused ei pruugi olla otseselt kohandatavad patsientidele, kellel esineb väga kõrge silmarõhk või kaugelearenenud glaukoom. 10. Tulemused võivad anda teavet enamiku glaukoomiga patsientide tavapärase ravi tõhususe kohta. 11. Patsiente tuleks ilmselt pärast diagnoosimist esimese paari aasta jooksul põhjalikumalt jälgida, kasutades nägemisfunktsiooni teste. 12. Tulemuste kohaselt ei pea glaukoomiga patsientidel alati kasutama maksimaalset ravi. 13. Mõnedel patsientidel haigus ei progresseeru vaatamata sellele, et aastaid ei kasutata mingisugust ravi. Keskmine progresseerumise kiirus ravi mittesaanute hulgas oli 0 6 db/aastas; paljude patsientide elukvaliteet ei langegi elu jooksul vaatamata glaukoomile. Madalama progresseerumisriskiga patsiendid tuleks jätta ravita ja jälgida pidevalt võimalikke tekkivaid muutusi. 14. Kaaluda tuleb ravimata glaukoomiga patsientide skriinimist rahvastikus, sest arenenud riikides teostatud rahvastikuuuringud on näidanud, et ca 50% glaukoomihaigetest on diagnoosimata. 17

KOKKUVÕTE RANDOMISEERITUD UURINGUTEST Mida need uuringud näitavad? 1. IOP-i alandamine on kasulik okulaarse hüpertensiooni ja primaarse avatud nurgaga glaukoomi erinevates staadiumites. 2. Madalam IOP kaitseb paremini nägemise halvenemise eest. 3. IOP-i alandav ravi ei pruugi kõikidele patsientidele olla kasulik. 4. Suurem IOP-i alandamine ei ole alati kõikidele patsientidele kasulik. 5. Enamuses (90%) okulaarse hüpertensiooniga silmades ei tekkinud glaukoomi. 6. Okulaarse hüpertensiooni korral ei pruugi 20%-line IOP-i alandamine glaukoomi tekkimise ärahoidmiseks olla piisav. 7. Okulaarse hüpertensiooni korrektseks käsitlemiseks on vajalik mõõta tsentraalset sarvkesta paksust (CCT). 8. CCT mõõtmised on POAG-i hindamisel vähetähtsad, siin tuleb kasutada diski/rnfl-i ja vaatevälja näitajaid. 9. IOP-i alandamise ja progresseerumise vaheline seos omab suuri individuaalseid erinevusi. 10. Progresseerumise väga erineva hindamise tõttu võib olla mõistlik jätta mõned (madala riskiga) patsiendid ravita ja määrata esmalt progresseerumise kiirus. 11. Väljakujunenud glaukoomi puhul on vajalik suure ulatusega IOP-i alandamine (40-50%) ja veelgi ulatuslikum alandamine kaugelearenenud glaukoomi korral juhul, kui progresseerumise kiirus ohustab nägemiskvaliteeti. 12. Kõik ravimeetodid võivad soodustada katarakti tekkimist, eriti aga glaukoomi kirurgiline ravi. 13. Nägemiskvaliteediga määratletud kirurgilise ravi kõrvaltoimed ei pruugi olla pikas perspektiivis medikamentoosse ravi omadest erinevad juhul, kui katarakti eemaldamine on lubatud ühe osana raviprotsessist. 14. Haiguse progresseerumine intensiivistub aja jooksul. 15. Suurem algne IOP-i alandamise efekt omab soodsat toimet progresseerumise aeglustumisele hilisemas järgus. 16. Glaukomatoossete defektide süvenemine ei tähenda alati nägemiskvaliteedi langust. 17. Ravi eesmärgiks ei pea olema progresseerumise täielik peatamine, vaid selle aeglustamine sellisele tasemele, kus nägemiskvaliteet ei ole patsiendi eluea jooksul ohustatud. 18. Sõltuvalt nägemiskvaliteedi/elukvaliteedi languse tõenäosusest on oluline vahet teha progresseerumise riski, mis võib vajada ravi või mitte, ja vaatevälja/diski muutuste süvenemist kinnitavate tõendite vahel, mis samuti võib vajada ravi või mitte. 19. OHTS-i ja CIGTS-i uuringus osalenud patsientide vanus oli keskmiselt 10 aastat väiksem kui AGIS-e ja EGMT-i uuringus osalenutel. 18

EUROOPA GLAUKOOMIÜHINGU RAVIJUHISTE SKEEMID I GLAUKOOMIGA PATSIENDILE ESITATAVAD KÜSIMUSED Kuidas Teil läheb? Kas Teie arvates on Teie silmad terved? Kas Te mõistate oma diagnoosi tähendust? Kas Teil esineb raskusi igapäevatoimetuste tegemisel? Kas glaukoomiravimite tõttu on Teie igapäevategemised häiritud? Kas Te muretsete oma silmade pärast? Kas Teie arvates on Teie seisund parem, muutumatu või halvem? 19

II DIAGNOSTILISED KRITEERIUMID Primaarne avatud nurga glaukoom ning sellega seotud seisundid OH POAG/HPG Kahtlus Artefakt Artefakt Teised põhjused POAG/HPG Kahtlus OH Kahtlusta artefakti, kongenitaalset diski anomaaliat Varajane POAG POAG-i kahtlus POAG/HPG Varajane POAG/HPG POAG/HPG IOP>21 ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF ONH VF N N N N A N A A A A N A Norm Kahtlusta artefakti. Teised ebanormaalse vaatevälja põhjused. Lülita välja: väike disk/difuusne kahjustus NPG Kahtlustage kaasasündinud ONH-i häiret IOP<22 POAG/NPG kahtlus Vaata ptk 2.2 POAG on jaotatud kõrge rõhuga ja normaalse rõhuga alatüübiks, kuigi need tähistavad mitmeid IOP-tundlikke nägemisnärvi neuropaatiaid. EBASOBIVATE LEIDUDE KORRAL KAALUGE ALATI TEISTE HAIGUSTE VÕI ARTEFAKTIDE ESINEMISE VÕIMALUST. POAG/NPG Varajane POAG/NPG OH= okulaarne hüpertensioon POAG = primaarne avatud nurga glaukoom NPG = kõrge rõhuga glaukoom NPG = normaalrõhuga glaukoom ONH = nägemisnärvi pea VF= vaateväli N= normaalne A= ebanormaalne POAG/NPG 20

III MUUTUNUD LÄVEGA VAATEVÄLI ESMANE UURING KORDUSUURING (3 6 kuu möödudes) JÄLGIMISPERIOODIL STABIILNE STAADIUMI MÄÄRAMINE VARAJANE KAUGELEAR ARENENUD kontroll 12 kuu j. kontroll 6 kuu j. NORMIS EI OLE NORMIS PAREM STABIILNE HALVEM PAREM HALVEM KAHJUSTUSE MUUTLIKKUS KATARAKTI KAE PROGRESSEERUMINE USALDATAVUSE INDIKAATORID KONTROLLIGE JA KAALUGE QoL-i ÕPPIMISEFEKT VÄIKE USALDATAVUS KINEETILINE PERIMEETRIA + GOLDMANN KONTROLLIGE USALDUSVÄÄRSUSE INDIKAATORIEID NORMAALNE USALDATAVUS JÄLGIMISPERIOOD kontroll 12 kuu j. PAREM STABIILNE HALVEM kontroll 6 kuu j. Enne VF-i defektide tõelisuse aktsepteerimist tuleb need kinnitada kahe järjestikuse uuringuga (välja arvatud esimene uuring). Jälgimisintervallid on soovituslikud. VÄIKE KORRAKE KORDUV UURING VF-i PUPILLI SUURUS NORMAALNE VÄIKSEM MUUTUSTETA KAHJUSTUSE PROGRESSEERUMINE HINNAKE SÜVENEMISE KIIRUST MUUTKE RAVI VAJADUSEL VAJADUSEL KONTROLLVISIIDID F/U 21

IV HINDAMINE JA JÄLGIMINE NÄGEMISNÄRVI PEA DISK VAATEVÄLI IOP<22 IOP>21 NORMIS NÕUSTAGE KORDA KORRAKE 6-12 6-12 KUU KUU p. SARVKESTA JÄREL KAALU CCT PAKSUSE MÕÕTMIST MÕÕTMINE NORMIS NORMIS ARTEFAKT VÕI MUUD PÕHJUSED EI OLE NORMIS NORMIS EI OLE NORMIS KORRAKE TESTI NÕUSTAGE KAHTLANE NORMIS KAHTLANE KAHTLANE KORRAKE TESTI NÕUSTAGE NORMIS KAHTLANE KAHTLANE EI OLE NORMIS VARAJANE POAG/POAG i KAHTLUS KORDA TESTI 3-6 KUU PÄRAST EI OLE NORMIS KAHTLANE EI OLE NORMIS POAG-i KAHJUSTUS EI OLE NORMIS GLAUKOOM MÄÄRA PROGRESSEERUMISE KIIRUS MÄÄRA SOOVITAV IOP HINDA UUESTI 3 6 KUU PÄRAST PROGRESSEERUMINE UUS SOOVITAV IOP STABIILNE PROGRESSEERUMINE PUUDUB 6 KUU PÄRAST PROGRESSEERUMINE HINDA UUESTI 3-12 KUU PÄRAST MUUDA RAVI JÄLGIMISPERIOODIDE PIKKUSED ON SOOVITUSLIKUD UUS SOOVITAV IOP 22

V GONIOSKOOPILISELT AVATUD NURK POAG-id Normaalne nurk KONGENITAALNE Nurk on halvasti eristuv GLAUKOOM Trabekulodüsgenees (Barkani membraan) Iirise eesmine asetus INFANTIILNE GLAUKOOM Tagumine embrüotokson PSEUDOEKSFOLIATIIVNE Schwalbe (Sampaolesi) joonel või sellest eespool must pigmenteeritud GLAUKOOM võnkuv joon Tugevalt pigmenteerunud trabeekulite tsoon PIGMENTGLAUKOOM Pruuni pigmendi riba trabeekulite tsooni keskel Pigment Schwalbe joonel UVEIIDIST TINGITUD SEKUNDAARNE AVATUD Hajus pigment, uued veresooned, perifeerne eesmine sünehhia NURGA GLAUKOOM POSTTRAUMAATILINE Nurga sopistumine, ebaregulaarne iirise sisestus GLAUKOOM Võimalik pigmendihulga suurenemine NEOVASKULAARNE SEKUNDAARNE AVATUD Neovaskulaarne membraan NURGA GLAUKOOM 23

VI SOOVITAV SILMASISENE RÕHK (IOP) Kõrgem soovitav IOP VARAJANE LÜHIKE KÕRGE KAHJUSTUS OLETATAV ELUIGA IOP HETKEL, KUI KAHJUSTUS TEKKIS Madalam soovitav IOP KAUGELE ARENENUD PIKK MADAL 24

VII ASTMELINE RAVIJUHEND JUVENIILNE POAG/EKSFOL/PIGM OKULAARNE HÜPERTENSIOON MEDIKAMENTOOSNE RAVI MEDIKAMENTOOSNE RAVI LASER-* TRABEKULOPLASTIKA KA TEISTE RISKITEGURITE PUUDUMISEL KAALU RAVI ALUSTAMIST PATSIENTIDEL, KELLE KORDUVAD IOP-i VÄÄRTUSED ON OLULISELT KÕRGEMAD KUI 20 mmhg. ALATI KAALU SARVKESTA PAKSUSE MÕÕTMIST FILTRATSIOONIKIRURGIA TRABEKULOTOOMIA FILTRATSIOONIKIRURGIA* MEDIKAMENTOOSNE RAVI KUI EELPOOL TOODU EI OLE TÕHUS, KAALU FILTRATSIOONKIRURGIA KORDAMIST ANTIMETABOLIIDIGA VÕI DRENAAŽIMPLANTAADIGA VÕI TSÜKLODESTRUKTIIVSE PROTSEDUURI KASUTAMIST * Mõnedel juhtudel võib olla vajalik jätta lasertrabekuloplastika vahele. mitte rohkem kui 2 3 erinevat ravimit. Ära lisa teist ravimit ebaefektiivsele ravimile; kaalu ravimi vahetamise võimalust 25

VIII GLAUKOOMIRAVIMITE KLIINILISED UURINGUD ESIMESE VALIKU MONOTERAAPIA TÕHUS IOP VEENDU TALUVUSES EI OLE TÕHUS IOP Soovitav IOP saavutatud Soovitav IOP ei ole saavutatud VAHETA MONOTERAAPIA Jätka Lisa teine ravim TÕHUS IOP EI OLE TÕHUS IOP Soovitav IOP püsib Soovitav IOP saavutatud Soovitav IOP ei ole saavutatud AEG-AJALT KINNITAGE LÕPP-PUNKTID - Elukvaliteet - Nägemisväli - Nägemisnärvi disk - IOP Asenda teine ravim ning veendu tõhususes ja taluvuses Teised ravivõimalused: kirurgia, laser jne. Kui mitmetele erinevatele ravimitele on reaktsioon halb, kahtlusta režiimi rikkumist 26

IX MONOTERAAPIA (tähestikulises järjekorras) Esmavalik α 2 -AGONISTID β-blokaatorid* KARBOANHÜDRAASI INHIBITORID, PROSTAGLANDIINID* Vaheta esmavaliku võimalusi Ei ole tõhus või on vastunäidustatud / esinevad kõrvaltoimed Tõhus ja ei ole vastunäidustatud ning kõrvaltoimeid ei esine Teisene valik ADRENERGILINE KOLINERGILINE GUANETIDIIN TEISED JÄTKA * β-blokaatorid, latanoprost ja travoprost on Euroopa järelvalveorganite poolt aktsepteeritud esmavaliku ravimitena. 27

X PÕHJUSLIKUD LÄHENEMINE KINNISE NURGA GLAUKOOMILE ÄGE NURGA SULGUS: EKSTRAVASKULAARSE VEDELIKU VÄHENDAMINE MANNITOOLI/GLÜTSEROOLIGA PUPILLIBLOKK IIRIS PLATEAU TAGUMINE VESIVEDELIKU VALES SUUNAS LIIKUMINE 1 Vesivedeliku supressioon Pupilli ahenemine Pupilli ahenemine Vesivedeliku supressioon Tsüklopleegia Vesivedeliku supressioon Atsetasoolamiid ja/või α 2 - agonistid β-blokaatorid Pilokarpiin 1-2% Pilokarpiin 1-2% Atsetasoolamiid ja/või α 2 - agonistid β-blokaatorid Atropiin Tsüklopentolaat Atsetasoolamiid ja/või α 2 - agonistid β-blokaatorid 2 Iridotoomia/iridektoomia Iridoplastika/iridotoomia YAG laser kapsulotoomia/vitreolüüs 3 Trabekulektoomia Läätse eemaldamine Vitrektoomia/ läätse eemaldamine 28

XI PUPILLIBLOKAADIGA AKUUTSE KINNISE NURGA GLAUKOOMI KÄSITLUS VAHETU - i.v./per os atsetasoolamiid või i.v./per os osmootikum - toopiline - pilokarpiin 2% - β-blokaatorid - steroidid - sarvkesta muljumine kasutades 4 peegliga läätse VALIKULINE - hoida patsient selili - analgeesia - antiemeetikumid 1 2 TUNDI HOOG KATKEB HOOG EI KATKE Korda i.v. CAI või osmootikum IRIDOTOOMIA (või iridektoomia) SELGE SARVKEST IRIDOTOOMIA (või iridektoomia) PEA MEELES! Iridotoomia teisele silmale HÄGUNE SARVKEST IRIDOTOOMIA VÕI IRIDOPLASTIKA VÕI IRIDEKTOOMIA 29

XII OPERATSIOONIMEETODI VALIK GONIOTOOMIA Kaasasündinud, infantiilne TRABEKULOTOOMIA Kaasasündinud, infantiilne TRABEKULEKTOOMIA Esmavalik POAGi ja sekundaarsete glaukoomide korral Ilma antimetaboliitideta? Eakad patsiendid kerge või keskmise kahjustusega Pigment- või pseudoeksfoliatiivne glaukoom Noored patsiendid, kaasasündinud või infantiilne glaukoom Mitteperforeeriv filtratsioonkirurgia POAGide korral kui ei soovita väga madalat IOP DRENAAŽTORUD TSÜKLODESTRUKTSIOON 5-FU Koos - varasem operatsioon koos konjunktiivi lõikega MMC-ga - põletikuline haigus - vajalik on madal soovitav IOP - neovaskulaarne glaukoom - uveiit - pikaaegsed toopilised ravimid - okulaarne pemfigoid - Stevens-Johnsoni sündroom Kui konjunktiiv ei ole trabekulektoomia jaoks ülemises kvadrandis separeeritav. Tavaliselt halva prognoosiga juhtude puhul; näidustused võivad erineda olenevalt tehnikast (krüoaplikatsioonid või fotokoagulatsioonid) 30

XIII ANTIMETABOLIIDID Haava moduleerimine filtratsioonkirurgias INTRAOPERATIIVNE POSTOPERATIIVNE ± NEEDLING ( armistuv filtratsioonipadi) MMC 5FU 5 FU MMC Kõrge/keskmine armistumise risk - eelnev operatsioon - kaasasündinud - juveniilne - ICE sündroom Või madal soovitav IOP Madal/keskmine armistumise risk - varem kasutatud toopilised ravimid - juveniilne Madal/keskmine armistumise risk - varem kasutatud toopilised ravimid - juveniilne Kõrge/keskmine armistumise risk - eelnev operatsioon - kaasasündinud - juveniilne - ICE sündroom Või madal soovitav IOP 0,2 mg/ml või 0,4 mg/ml toopiliselt 25 50 mg/ml toopiliselt 5 mg süstimiseks 0,1 ml 50 mg/ml lahust Sobivaks lõigatud filterpaberil või käsnal 0,02 mg süstimiseks 0,1 ml 0,2 mg/ml lahust 0,05 ml 0,4 mg/ml lahust Hoida 2 5 min Hoida 2 5 min Sagedus vastavalt individuaalsele Sagedus vastavalt individuaalsele 31