Ηουρολιθίαση στα παιδιά είναι µια σπάνια

24-25 ανασκοπήσεις 01// H νεφρολιθίαση στην παιδική ηλικία Μέρος 3. Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά Ι. Χαιρέτης Ηουρολιθίαση στα παιδιά είναι µια σπάνια πάθηση µε διαφορετικά επιδηµιολογικά χαρακτηριστικά και βαθµό επίπτωσης στις διάφορες περιοχές, ο οποίος ποικίλει από 0,1% έως 5% του παιδικού πληθυσµού. Θεωρείται ότι είναι ο λόγος εισαγωγής στο νοσοκοµείο σε παραπάνω από 1ασθενή ανά 1000 εισαγωγές παιδιών. 1 Σε µια επιδηµιολογική µελέτη από την Τουρκία, όπου η λιθιασική νόσος θεωρείται ενδηµική, 17% των ασθενών µε λιθιασική νόσο ήταν νεότεροι των 14 ετών. 2 Οι θεραπευτικές επιλογές της λιθίασης στα παιδιά είναι παρόµοιες µε αυτές των ενηλίκων. Ωστόσο υπάρχουν ειδικές παράµετροι στα παιδιά, οι οποίες πρέπει να λαµβάνονται υπόψη για την σωστή θεραπευτική επιλογή. Στα παιδιά υπάρχουν διαφορετικές ανατοµικές συνθήκες όπως το µέγεθος του ουροποιητικού συστήµατος που είναι µικρότερο σε σχέση µε τους ενήλικες. Επιπρόσθετα υπάρχει αυξηµένη δυνατότητα να αποβάλουν αυτόµατα λιθιασικά συγκρίµατα, η οποία οφείλεται στον αυξηµένο περισταλτισµό και στον ελαστικό τους ουρητήρα. Σχεδόν στα δύο τρίτα των παιδιών µε λιθίαση υπάρχει υποκείµενη µεταβολική διαταραχή, η οποία οδηγεί σε αυξηµένο κίνδυνο λιθιασικής υποτροπής. Γενικά οι θεραπευτικές επιλογές για την λιθίαση του ουροποιητικού στα παιδιά είναι οι εξής: απλή παρακολούθηση (wait and see strategy) σε περιπτώσεις µικρών λίθων οι οποίοι µπορούν να διέλθουν αυτό- µατα, εξωσωµατική λιθοτριψία (ESWL) που φαίνεται να αποτελεί και την θεραπεία εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις, ουρητηροσκόπιση και ενδοσω- µατική λιθοτριψία µε εύκαµπτα ή άκαµπτα εργαλεία, διαδερµική νεφρολιθοτοµή (mini-perc.), λαπαροσκοπική αφαίρεση του λίθου και τέλος η παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική αντιµετώπιση. 3 Η εφαρµογή της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στην Ευρώπη από τον Chaussy και συν. 4 τον Φεβρουάριο του 1980 έθεσε νέα δεδοµένα στην αντιµετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού στους ενήλικες, ενώ το 1984 µετά από έγκριση του FDA, η εξωσωµατική λιθοτριψία άρχισε να εφαρµόζεται και στην Αµερική. 5 Έκτοτε οι τεχνικές βελτιώσεις στα µηχανήµατα εξωσωµατικής λιθοτριψίας είναι πολλές, ενώ οι βασικές αρχές εφαρµογής της (γεννήτριες παραγωγής, µέσον µετάδοσης ωστικών κυµάτων, τρόποι εστίασης του λίθου) παραµένουν οι ίδιες. Πρώτος ο Eisemberg ανακοίνωσε την εφαρµογή της µεθόδου σε ένα 6χρονο παιδί το 1983. 6 Οι πρώτες σειρές παιδιατρικών ασθενών µε λιθίαση που θεραπεύτηκαν µε εξωσωµατική λιθοτριψία αναφέρθηκαν το 1986 από τον D. Newman. 7 Γενικά οι µελέτες που έχουν γίνει για την αντιµετώπιση της λιθίασης σε παιδιά µε εξωσωµατική λιθοτριψία είναι µάλλον περιορισµένες. Αυτό πιθανά οφείλεται αφενός στην σπανιότητα της πάθησης και αφετέρου στο ότι δεν είναι κατάλληλοι όλοι οι λιθοτρίπτες για παιδιατρικούς ασθενείς. 3 Οι λιθοτρίπτες

ανασκόπηση// 01//Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά 1ης γενιάς οι οποίοι διαθέτουν ηλεκτρουδραυλική γεννήτρια παραγωγής κρουστικών κυµάτων (Eικ.1) έπρεπε να υποστούν αρκετές τροποποιήσεις στο σύστηµα τοποθέτησης ασθενών µέσα στο νερό για να δεχθούν παιδιά και λόγω της µεγάλης ζώνης εστίασης καθώς και του βάθους εστίασης ο κίνδυνος Εικόνα 01 κάκωσης του νεφρού αλλά και άλλων παρακείµενων οργάνων όπως οι πνεύµονες ήταν υπαρκτός. Επίσης η χορήγηση αναισθησίας σε όλους τους ασθενείς ήταν απαραίτητη. 8 Στους λιθοτρίπτες 2ης γενιάς η παραγωγή των ωστικών κυµάτων γίνεται επιπλέον πιεζοηλεκτρικά και ηλεκτροµαγνητικά (Eικ. 2, 3), ενώ δεν χρειάζεται να τοποθετηθεί ο ασθενής µέσα σε νερό αφού πλέον υπάρχει δεξα- µενή νερού ενσωµατωµένη πάνω στην γεννήτρια παραγωγής των κρουστικών κυµάτων, µε την οποία έρχεται σε επαφή το σώµα των ασθενών. 5 Επιτυγχάνεται έτσι µείωση της ισχύος στην ζώνη εστίασης µε µείωση του πόνου και των συνοδών κακώσεων µε αποτέλεσµα την ευχερέστερη αντιµετώπιση παιδιατρικών ασθενών. Παραµένει, όπως και στους λιθοτρίπτες 1ης γενιάς, η παρατεταµένη έκθεση των ασθενών στην ακτινοβολία από την ακτινοσκοπική καθοδήγηση της λιθοτριψίας, ενώ όσοι λιθοτρίπτες διέθεταν υπερηχογραφική καθοδήγηση δεν ήταν δυνατή η εναλλαγή της µε ακτινοσκόπηση σε δύσκολες περιπτώσεις εντόπισης του λίθου του νεφρού και ιδιαίτερα του ουρητήρα. Η χορήγηση γενικής αναισθησίας στα παιδιά και εδώ θεωρείται σχεδόν απαραίτητη. Στους Εικόνα 02 Εικόνα 03

26-27 ανασκοπήσεις λιθοτρίπτες 3ης γενιάς (Eικ. 4) το σύστηµα εντόπισης των λίθων είναι ακριβέστερο (ταυτόχρονη ακτινοσκοπική και υπερηχογραφική καθοδήγηση) και η εφαρµογή τους σε παιδιατρικούς ασθενείς θεωρείται η πλέον ενδεδειγµένη χωρίς να µπορεί να αποφευχθεί και εδώ η χορήγηση αναισθησίας ή καταστολής ειδικά σε παιδιά µικρότερα των δώδεκα ετών. 5,9,10 Σήµερα η χρήση της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στους παιδιατρικούς ασθενείς θεωρείται ως θεραπεία πρώτης γραµµής ειδικά σε λίθους < 20mm. 11,13 Ωστόσο ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσµατα από την εφαρµογή της µεθόδου και σε λίθους 30mm κοραλλιοειδείς ή µη. 19 Προβληµατισµοί για τις νεφρικές βλάβες που σχετίζονται από την εφαρµογή της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στα παιδιά καθυστέρησαν την εφαρµογή της στην παιδιατρική πρακτική. Η έκθεση στην ακτινοβολία, οι πιθανότητες όψιµων επιπλοκών (συµπεριλαµβανοµένης και της υπέρτασης), οι µεταβολές στην νεφρική ανάπτυξη και λειτουργία και οι µεταβολές στην σωµατική ανάπτυξη από βλάβες στις επιφύσεις των οστών µετά από πολλαπλές συνεδρίες ήταν οι κυριότεροι ανασταλτικοί παράγοντες για την εφαρµογή της µεθόδου στα παιδιά. 1,12 Παρόλα αυτά η εξωσωµατική λιθοτριψία από τα µέσα της προηγούµενης δεκαετίας τείνει ως θεραπεία εκλογής για την αντιµετώπιση περισσότερο από το 80% των λίθων σε παιδιά.13 Ο Oöge και συν. αναφέρουν ότι σε 126 ασθενείς το 62% ήσαν ελεύθεροι λίθου. 14 Σε µία σειρά 67 παιδιών ο Nazli και συν. αναφέρουν το 59,6% των ασθενών ήσαν ελεύθεροι λίθου µε µία συνεδρία και το 85,7% των παιδιών ήταν ελεύθερα λιθίασης µετά από 1,8 συνεδρίες. 15 Οι Elsobky και Mokhtar αναφέρουν ότι σε 148 παιδιά το 86% των ασθενών µε λίθο στο νεφρό ήσαν ελεύθεροι λίθου µε µέσο όρο 1,9 συνεδρίες ανά ασθενή. 9 Στις παραπάνω µελέτες ο παράγοντας που θεωρήθηκε ικανός να επηρεάσει το αποτέλεσµα ήταν η µέγιστη εγκάρσια διάµετρος του λίθου. 9,13,15 Το είδος του λιθοτρίπτη και το σηµείο εντόπισης του λίθου δεν επηρέασαν στατιστικά το συνολικό αποτέλεσµα. Ωστόσο ο Bierkens και συν. σε µια πολυκεντρική µελέτη 1800 ασθενών ανακοινώνουν ότι ναι µεν η συνολική αποτελεσµατικότητα (overall success rate) είναι περίπου η ίδια, όµως ο αριθµός των επαναληπτικών συνεδριών µε πιεζοηλεκτρικούς λιθοτρίπτες είναι υψηλότερος σε σχέση µε τους άλλους λιθοτρίπτες. 9 Η διαπίστωση αυτή σε συνδυασµό µε την ανάγκη χορήγησης αναισθησίας στα παιδιά καθιστούν, κατά τη γνώµη µας, χρήσιµη την επιλογή αποτελεσµατικού λιθοτρίπτη για παιδιά προκειµένου να αποφευχθούν επιπλέον χειρισµοί. Σε σχέση µε το συνολικό ποσοστό ασθενών ελεύθερων λίθου οι λιθοτρίπτες 3ης και 4ης γενιάς δεν φαίνεται να υπερτερούν των λιθοτρίπτων 2ης γενιάς. Ο W. DeFoor και συν. χρησιµοποιώντας τον φορητό λιθοτρίπτη Compact Delta της Dornier (4ης γενιάς) σε µια σειρά 88 παιδιών µε νεφρολιθίαση, το 74% αυτών ήταν ελεύθερα λιθίασης και χωρίς µείζονες επιπλοκές.16 Σε σχέση µε την καλυκική εντόπιση του λίθου στον νεφρό και την αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής λιθοτριψίας τα συµπεράσµατα από διάφορες αναλύσεις σε παιδιατρικές σειρές είναι αντικρουόµενα και διαφέρουν από αντίστοιχες σε ενήλικες. Σε ενήλικες ο βαθµός αποτελεσµατικότητας σε λίθους στον κάτω πόλο είναι σηµαντικά χαµηλότερος σε σύγκριση µε άλλες νεφρικές εντοπίσεις. Πρόσφατα οι Muslumanoglu και Tan ανακοινώνουν παρόµοιο χαµηλότερο βαθµό αποτελεσµατικότητας 50% και 55,9% αντίστοιχα σε παιδιατρικές σειρές µε λιθίαση κάτω πόλου.17,18 Αντίθετα οι Ather και Noor αναφέρουν ποσοστό παιδιών ελεύθερα λίθου, 92%, για λιθίαση στον κάτω πόλο.19 Ο Demirkesen και συν. συγκρίνοντας την αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής λιθοτριψίας σε σχέση µε το σηµείο εντόπισης του λίθου στο νεφρό δεν διαπίστωσαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές στο βαθµό ελευθερίας από λίθο µε τιµές 65,3%, 80%, 62% για λίθους στην άνω/µέση καλυκική οµάδα, νεφρική πύελο και κάτω καλυκική οµάδα αντίστοιχα. 20 Ιδιαίτερες αναφορές έχουν γίνει για την αποτελεσµατικότητα της εξωσωµατικής λιθοτριψίας στην λιθίαση του ουρητήρα. Ο Rizvi σε µελέτη 1440 παιδιών δια-

ανασκόπηση// 01//Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά Εικόνα 04 πιστώνει ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία σε λιθίαση στον ουρητήρα είναι λιγότερο αποτελεσµατική σε σχέση µε τον νεφρό. Από τους ασθενείς µε λιθίαση ουρητήρα το 20% τελικά αντιµετωπίστηκε χειρουργικά. 3 Ο Muslumanoglou και συν. χρησιµοποιώντας τον Litho star Plus της Siemens, σε µια σειρά 192 παιδιών µε λιθίαση στον ουρητήρα ανακοίνωσαν 91% συνολικό ποσοστό ελεύθερο λιθίασης µε 49% των ασθενών να έχουν υποβληθεί σε περισσότερες από µία συνεδρίες. Το επιµέρους πηλίκο αποτελεσµατικότητας (EQ) ήταν για τον εγγύς ουρητήρα 68,9%, για τον µέσο ουρητήρα 61,5% και για τον άπω ουρητήρα 60%. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία για ουρητηρικούς λίθους µέχρι 2cm έχει εξαιρετικά αποτελέσµατα τα οποία πιθανά οφείλονται στο γεγονός ότι οι ουρητήρες στα παιδιά έχουν µικρότερο µήκος, µεγαλύτερη εκτασιµότητα και ελαστικότητα επιτρέποντας την ευχερέστερη διέλευση των λιθιασικών συγκριµάτων και αποτρέποντας την ενσφήνωση αυτών. 21 Ίσως αυτός είναι και ο λόγος που οι περισσότεροι συγγραφείς δεν συνιστούν την από πριν τοποθέτηση αυτοσυγκρατούµενων ουρητηρικών καθετήρων παρά σε επιλεγµένες περιπτώσεις. 11,21 Σε µικρότερες σειρές µε λιθίαση ουρητήρα έχουν αναφερθεί βαθµοί ελευθερίας από λίθο από 84% έως 100%. Ένα ερώτηµα που προκύπτει στους σε λιθιασικά παιδιά µετά από εξωσωµατική λιθοτριψία είναι η παραµονή λιθιασικών συγκριµάτων. Ο Fine και συν. αναφέρουν 50% εκ νέου ανάπτυξη λίθου σε ασθενείς µε µικρά λιθιασικά συγκρίµατα στην οµάδα χωρίς συµπληρωµατική φαρµακευτική αγωγή. 22 Ο Cicerello επισηµαίνει υψηλή ανάπτυξη λιθίασης επί εδάφους υπολειµµατικής λιθίασης από λιθοτριψία σε λίθους οξαλικού ασβεστίου ή φλεγµονώδεις λίθους εάν δεν χορηγηθεί φαρµακευτική θεραπεία. 23 Ο Soygur και συν. διαπιστώνουν ότι µετά από 12µηνη παρακολούθηση σε ασθενείς µε λιθίαση οξαλικού ασβεστίου µόνο το 12,5% απέβαλαν πλήρως τα λιθιασικά υπολείµµατα µετά από λιθοτριψία, ποσοστό που αυξήθηκε στο 44,5% µετά από θεραπεία µε κιτρικό κάλιο. Ανάλογες µελέτες σε παιδιά είναι µικρής έκτασης. Ο Nijman και συν. αναφέρουν ότι το 33% των παιδιών µε λιθιασικά συγκρί- µατα είχαν αύξηση του µεγέθους αυτών σε µέσο χρόνο παρακολούθησης 24 µηνών. Ωστόσο σε αυτήν την µελέτη δεν έγινε συσχετισµός της ανάπτυξης του λιθιασικού φορτίου µε την ύπαρξη µεταβολικών διαταραχών. Οι Afshar και Farhat αναφέρουν ότι η επίπτωση στην ανάπτυξη του µεγέθους των λιθιασικών συγκριµάτων σε παιδιά µετά από ESWL είναι 34,5% µετά από µέσο χρόνο παρακολούθησης 48 µηνών και τονίζουν ότι λιθιασικά συγκρίµατα µετά από ESWL σε παιδιά, µεγέθους 4-5mm, είναι κλινικά σηµαντικά διότι αυξάνουν την πιθανότητα δυσµενούς κλινικής έκβασης. Οδηγούν στην εµφάνιση έντονης κλινικής

30-31 ανασκοπήσεις σηµειολογίας στο 69% των περιπτώσεων και χρήζουν παρακολούθησης ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν µεταβολικές ή ανατοµικές διαταραχές. 24 Ένα από τα προβλή- µατα των παιδιών που θεραπεύονται µε εξωσωµατική λιθοτριψία είναι η σωστή συνεργασία τους κατά την διάρκεια της συνεδρίας και η ανοχή τους στον πόνο από τα κρουστικά κύµατα. Όλες σχεδόν οι αναφορές εξωσωµατικής λιθοτριψίας σε παιδιά θεωρούν απαραίτητη την χορήγηση γενικής αναισθησίας σε βρέφη και σε παιδιά µικρότερα των 3,5 ετών. Σε παιδιά από 3,5 έως και 12 ετών οι περισσότεροι συγγραφείς κρίνουν ότι ήπια καταστολή σε συνδυασµό µε αναλγησία είναι µια πολύ καλή εναλλακτική πρόταση, ενώ για παιδιά 12-14 ετών αρκεί συνήθως η χορήγηση αναλγησίας. 9,10,11,20,21 Επιπλοκές που έχουν αναφερθεί µετά από εξωσωµατική λιθοτριψία είναι κωλικός, πυρετός, µακροσκοπική αιµατουρία, δερµατικές εκχυµώσεις, δηµιουργία λιθιασικής αλυσίδας, ενσφήνωση λιθιασικών συγκριµάτων στην ουρήθρα, πνευµονικές θλάσεις και υποκάψιο αιµάτωµα. Με τη χρήση λιθοτρίπτων νέας τεχνολογίας µε µικρότερη ζώνη εστίασης και µε την εµπειρία όσων ασχολούνται µε την παιδιατρική λιθίαση επιπλοκές όπως η θλάση πνευµόνων δεν εµφανίζονται πλέον και οι περισσότεροι δεν λαµβάνουν ειδικά µέτρα για την προστασία των πνευµόνων από τα κρουστικά κύµατα. 9,20 Άλλες επιπλοκές όπως το υποκάψιο αιµάτωµα και οι εκχυµώσεις του δέρµατος εµφανίζονται σε ποσοστό µικρότερο από 1%. Η εµπύρετη λοίµωξη του ουροποιητικού µετά από λιθοτριψία εµφανίζεται στο 8% των παιδιών, ενώ η λιθιασική αλυσίδα εµφανίζεται στο 5,5%. Οι παραπάνω επιπλοκές είναι ανάλογες του λιθιασικού φορτίου. 25 Η τοποθέτηση αυτοσυγκρατού- µενου ουρητηρικού καθετήρα δεν προτείνεται από τους περισσότερους συγγραφείς παρά µόνο περιπτώσεις µονήρους νεφρού, οξείας απόφραξης ή/και όταν το λιθιασικό φορτίο είναι συνολικά µεγαλύτερο από 25mm. 9,11,19,21,25 Σε σχέση µε δυνητικές διαταραχές τις γονιµότητας σε αγόρια και κορίτσια που υποβλήθηκαν σε εξωσωµατική λιθοτριψία για λιθίαση του µέσου και του κατώτερου ουρητήρα, από διάφορες µελέτες που έγιναν σε πειραµατόζωα δεν αποδείχθηκε, µέχρι στιγ- µής, συσχετισµός της γονιµότητας µε την εξωσωµατική λιθοτριψία. 21 H έκθεση των γονάδων στην ακτινοβολία κατά την διάρκεια της λιθοτριψίας δεν φαίνεται να είναι περισσότερο επιβαρυντική από άλλες διαγνωστικές ακτινολογικές εφαρµογές στην κοιλιά όπως ο βαριούχος υποκλυσµός ή η απεκκριτική κυστεοουρηθρογραφία. 1 Σε αντίστοιχες µελέτες η εξωσωµατική λιθοτριψία δεν φαίνεται να επηρεάζει τη σωµατική αύξηση λόγω κάκωσης των επιφύσεων από το ωστικό κύµα της λιθοτριψίας. 17 Ο Vlajkovic αναφέρει ενδιαφέροντα στοιχεία από µελέτη του, µε 99m Tc-DTPA, σε παιδιά πριν και µετά από εξωσωµατική λιθοτριψία. Η µέση και µακροχρόνια παρακολούθηση παιδιών έδειξε αυξηµένη νεφρική λειτουργία µετά από την εξωσωµατική λιθοτριψία. Το συµπέρασµα αυτής της µελέτης είναι ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία µπορεί να εφαρµοσθεί στα παιδιά χωρίς καµία µακροχρόνια νοσηρότητα στα νεφρά. 26 Με την διαπίστωση αυτή συµφωνούν οι Thomas και συν. οι οποίοι σε αντίστοιχη µελέτη αναφέρουν ότι δεν υπήρχαν αξιόλογες µεταβολές στη συνολική νεφρική λειτουργία του θεραπευµένου νεφρού µε εξωσωµατική λιθοτριψία, ενώ φαίνεται να µην υπάρχει συσχέτιση της εξωσωµατικής λιθοτριψίας µε την εµφάνιση υπέρτασης στους ασθενείς που έχουν θεραπευθεί µε τη µέθοδο αυτή. 17 Η εµπειρία από τη δική µας µονάδα εξωσωµατικής λιθοτριψίας σε παιδιατρικούς ασθενείς µας πείθει ότι η εξωσωµατική λιθοτριψία αποτελεί µια πραγµατικά ενδιαφέρουσα θεραπευτική επιλογή για παιδιά µε λιθίαση του ουροποιητικού. Από το 1994 µέχρι σήµερα έχουν αντιµετωπισθεί 45 παιδιά (49 λίθοι ουρητήρα, 3 λίθοι νεφρού) ηλικίας από 10 µηνών µέχρι 14 ετών. Μέχρι το 2003 χρησιµοποιούσαµε τον ηλεκτρουδραυλικό λιθοτρίπτη MPL 9000X Dornier, 27 ενώ από το 2003 χρησιµοποιούµε τον ηλεκτροµαγνητικό λιθοτρίπτη EMSE 220 F-XP Dornier. Το συνολικό ποσοστό παιδιών ελεύθερα λιθίασης µετά από 3 µήνες είναι 91,1%. Στα 4 παιδιά όπου η εξωσωµατική λιθοτριψία δεν ήταν επιτυχής (MPL 9000X), εναλλακτικά αντιµετωπίστηκαν µε ουρητηροσκόπιση και ουρητηρολιθοτριψία. Με τον ηλεκτροµαγνητικό λιθοτρίπτη όλα τα παιδιά 24 που αντιµετωπίστηκαν είναι ελεύθερα λίθου, ενώ παιδιά άνω των 8 ετών αντιµετωπίστηκαν χωρίς αναισθησία. Ιδιαίτερες επιπλοκές δεν αντιµετωπίσαµε σε κανένα ασθενή.

ανασκόπηση// 01//Η εξωσωµατική λιθοτρίψια σε παιδιά Συνοψίζοντας, η εξωσωµατική λιθοτριψία είναι µια ασφαλής µέθοδος θεραπείας σε παιδιά µε λιθίαση του ουροποιητικού. Εναλλακτικές θεραπείες σε αυτά τα παιδιά είναι η διαδερµική νεφρολιθοτοµή, η ανοικτή πυελολιθοτοµή, νεφρολιθοτοµή και η ουρητηροσκοπική αφαίρεση του λίθου ή η ουρητηρολιθοτριψία. Οι παραπάνω επεµβατικές πράξεις συνοδεύονται από νοσηρότητα και πιθανά επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας. Με βάση τα παραπάνω δεδοµένα και τα κλινικά τους επακόλουθα, η εξωσωµατική λιθοτριψία είναι πιθανά η καλύτερη θεραπευτική επιλογή, έχοντας την µικρότερη νοσηρότητα και την καλύτερη ανοχή στα παιδιά ενώ είναι ελάχιστα επεµβατική. Έτσι από τους περισσότερους προτείνεται σαν θεραπεία πρώτης γραµµής στην παιδιατρική ουρολιθίαση. Βιβλιογραφία 1. Kroovand RL: Pediatric urolithiasis. Urol Clin North Am 24: 173-184, 1997. 2. Telaloglou S, Ander H. Stones in children. Turk J Pediatr 1984; 26:51, 60. 3. Lahme S: Shockwave lithotripsy and endourological stone treatment in children. Urol Res (2006) 34: 112-117. 4. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporcally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980; 2: 1265-8. 5. Θέµατα Ουρολογίας. Τιµητικός τόµος στη µνήµη του Άγγελου Κρανίδη. Κεφ: 6 Σελ: 157-180. 6. Van Arsdalen K N. Lithotripsy. In: Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR,et al.,editors. Smith's textbook of endourology. St. Louis (MO): Quality Medical Publishing; 1996.p:1427-40. 7. Newman DM, Coury T, Lingerman JE, Mertz JH, Moshbaugh PG, Steele RE, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J. Urol 1986; 136:238-40. 8. Cohen TD, Ebreth J, King LR, Premiger GM (1996) Paediatric urolithiasis: medical and surgical management. Urology 47:292-303. 9. Elsobky E, Sheir K.Z, Madbouly K and Mokhtar A.A. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience using two second generation lithotripters. BJU International (2000),86. 851-856. 10. Raza A, Turna B, Smith G, Moussa S and Tolley D.A. Pediatric urolithiasis: 15 years of local experience with minimally invasive endourological management of pediatric calculi. J Urol. 174, 682-685, 2005. 11. European Association of Urology. Guidelines on Pediatric Urology. Update March 2006, 42-48. 12. Thomas R, Frentz JM, Harmon E, Frentz GD. Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on renal function and body height in pediatric patients. J Urol 1992; 148:1064-6. 13. Esen T, Krautschic A, Alken P. Treatment update on pediatric urolithiasis. World J Urol 1997: 15: 195-202. 14. Oöge O, Tekgul S, Sahin A et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: Report of a series with 126 patients. Dallas, May 1-6, Abstract 767, AUA 94th Annual meeting 1999. 15. Nazli O, Cal C, Ozyurt C et al: Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in a pediatric age group. Eur Urol 33: 333-336, 1998. 16. DeFoor W, Dharamsi N, Minevich E et al: Use of mobile extracorporeal shockwave lithotripter: experience in a pediatric institution. Urol; 65; 778-781, 2004. 17. Muslumanoglou AY, Tefekli A, Sarilar O, et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 170: 2405-2408, 2003. 18. Tan MO, Karaoglan U, Sen I, et al: The impact of radiological anatomy in clearance of lower calyceal stones after shock wave lithotripsy in pediatric patients. Eur Urol 43:188-193, 2003. 19. Ather MH and Noor MA: Does size and site matter for renal stones up to 30 mm in size in children treated by extracorporeal lithotripsy? Urol 61:212-215, 2003. 20. Demirkesen O, Onal B, Oner A et al: Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower caliceal stones in children compared with stones in other renal locations. Urol: 67:170-175, 2006. 21. Muslumanoglou AY, Hamdi A, Akcay M et al: Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteric stones in children. Inter Urol and Nephrol. (2006) 38:225-229. 22. Fine J. K., Pak C.Y. and Preminger G.M.: Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol, 153:27, 1995. 23. Cicerello E, Merlo F, Gambano G et al: Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol, 151:5 1994. 24. Afshar K, Papanikolaou F, Farhat W et al: Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children. J Urol, 172:1600-1603, 2004. 25. Aksoy Y, Ozbey I, Atmaka A.F, Polat O: Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: experience using a mpl-9000 lithotriptor. World J Urol (2004) 22:115-119. 26. Vlajkovic M, Slavkovik A, Perovic S et al: (2002) Long term functional outcome of kidneys in children with urolithiasis after ESWL treatment. Eur J Pediatr Surg 12(2):118-123. 27. Delakas D, Daskalopoulos G, Cranidis A et al: Management of ureteral stones in pediatric patients. J Endourol.; 15 (7): 675-680,2001.