Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 στα Παιδιά και τους Εφήβους Ιδιαιτερότητες στην Παιδική Ηλικία Κωνσταντίνα Κώστα Παιδίατρος Παιδοενδοκρινολόγος. Πανεπιστημιακή Υπότροφος Γ Παιδιατρική κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Διάγνωση στην Παιδική Ηλικία Σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία του JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation) τo 2014 1.25 εκατομμύρια Αμερικανοί είχαν ΣΔ τύπου 1, 200.00 εκ των οποίων < 20 ετών Εκτιμάται ότι η συχνότητα του ΣΔ1 στα παιδιά και τους εφήβους είναι περίπου 1.93/1000 με σημαντικές διαφορές ανά γεωγραφική περιοχή Από τα μέσα του 20 ου αιώνα διαγράφεται μια συνεχής αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης νέων περιστατικών η οποία στις μέρες μας είναι περίπου 3% ετησίως
Η πρωτοδιάγνωση ινσουλινοεξαρτώμενου ΣΔ1 στα παιδιά αποτελεί πάντα μια εξαιρετικά δυσάρεστη έκπληξη για την οικογένεια του ασθενούς. Σηματοδοτεί την έναρξη ενός νέου τρόπου ζωής που θα πρέπει να ακολουθεί όλη η οικογένεια και τα ακολουθεί ισοβίως Παρά τη συχνή ενημέρωση και συζήτηση για τον Διαβήτη στην καθημερινότητα και στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, ένα μεγάλο ποσοστό παιδιών και εφήβων διαγιγνώσκονται ακόμη και σήμερα με επεισόδιο Διαβητικής κετοξέωσης.
Η αρχική αντιμετώπιση πρέπει να βασίζεται σε παιδιατρικά πρωτόκολλα ενώ στη συνέχεια πρέπει να εμπλακούν και περαιτέρω ειδικότητες. (Διαιτολόγος, Ψυχολόγος, ειδική νοσηλεύτρια εκπαιδεύτρια) Αναλυτικοί αλγόριθμοι αντιμετώπισης ΔΚΟ και οδηγίες έναρξης ινσουλινοθεραπείας για παιδιά υπάρχουν ελεύθερα διαθέσιμα στο ίντερνετ ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014
Η αντιμετώπιση είναι Πολυπαραγοντική ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Ενημέρωση ΔΙΑΤΡΟΦΗ Εκπαίδευση Εκπαίδευση Εκπαίδευση Σωστή Ιατρική παρακολούθηση Αυτοέλεγχος ΑΣΚΗΣΗ
Ιδιαιτερότητες των παιδιών στην αντιμετώπιση Τα βρέφη και τα παιδιά με ΣΔ1 εξαρτώνται από άλλους τόσο για τη μέτρηση και παρακολούθηση του σακχάρου τους όσο και για τη χορήγηση της ινσουλίνης τους. Οι γονείς είναι συνήθως υπεύθυνοι για τη ρύθμιση της καθημερινότητας του παιδιού.παρακολούθηση σχολικής ή άλλης εκπαίδευσης, επιλογή αθλήματος, τρόπου διατροφής. Η εκπαίδευση των ιατρών κατευθύνεται προς τους γονείς και σε μικρότερο βαθμό σε σχολικούς νοσηλευτές ή δασκάλους.
Στον 1 χρόνο ζωής τα παιδιά μεγαλώνουν περίπου 25-30 εκ, τον 2 περίπου 12 εκ και στη συνέχεια 6-8 εκ το χρόνο μέχρι την εφηβεία Το σωματικό βάρος τριπλασιάζεται το 1 ο έτος ζωής, στη συνέχεια αυξάνεται κατά 2.5 κιλά για 1 έτος και συνεχίζει με ρυθμό αύξησης 2 κιλά/χρόνο Κρίνεται απαραίτητη η καταγραφή βάρους, ύψους και Δείκτη Μάζας Σώματος σε κάθε επίσκεψη
Ο μεταβολισμός των οστών και του εγκεφάλου είναι 3 φορές μεγαλύτερος από ότι στους ενήλικες. Η ανάπτυξη και ωρίμανση του εγκεφάλου είναι συνεχής κατά την παιδική ηλικία και επηρεάζεται αρνητικά όταν υπάρχουν συχνά και υπερβολικά επεισόδια υπό ή υπέρ γλυκαιμίας (λευκή ουσία-παιδική ηλικία, φαιά ουσία-εφηβεία) Κρίνεται απαραίτητη η σωστή χορήγηση θρεπτικών ουσιών αλλά με συνοδό ευγλυκαιμία
Δείκτες όπως IQ, έκφραση λόγου, μνήμη, λεπτή κινητικότητα φαίνεται να επηρεάζονται σε μεγαλύτερο βαθμό από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπό/υπέρ γλυκαιμίας Επιβαρυντικοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η μικρή ηλικία διάγνωσης < 5 ετών, η σοβαρή ΔΚΟ, οι συχνές σοβαρές υπογλυκαιμίες και η διάρκεια της νόσου
Γλυκαιμικοί Στόχοι στα παιδιά Ispad guidelines 2017
Οι γλυκαιμικοί στόχοι έγιναν πιο αυστηροί λόγω των σημαντικών επιπλοκών της υπεργλυκαιμίας στις μικρές ηλικίες Πρέπει να εκπαιδεύονται σωστά οι γονείς και να υπάρχει κοινή γραμμή αντιμετώπισης μεταξύ τους και με το ιατρικό προσωπικό Να δίνεται σημασία στην αύξηση του χρόνου «εντός ορίων» του παιδιού παράλληλα με την αποφυγή σοβαρών υπογλυκαιμιών. Να αποφεύγεται η υπέρ-παρακολούθηση και η υπέρ-διόρθωση
Η μελέτη DCCT-EDIC (Diabetes Control and Complications Trial-Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) έδειξε ότι υπάρχει συσχέτιση της γλυκαιμικής ρύθμισης τα πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση με τον κίνδυνο επιπλοκών στη μετέπειτα ζωή Ασθενείς που τα πρώτα χρόνια εμφάνισης του Διαβήτη είχαν κακή ρύθμιση εμφανίζουν πιο γρήγορα και περισσότερες επιπλοκές ακόμη και αν στην πορεία των επόμενων χρόνων, η ρύθμισή τους βελτιώθηκε
Ινσουλινοθεραπεία στον ΣΔ1 στα παιδιά Εντατικό σχήμα με στυλό (μακράς δράσης με ταχείας δράσης και σπανιότερα ενδιάμεσης) Αντλίες συνεχούς έκχυσης ινσουλίνης Σε βρέφη, μικρά παιδιά προσχολικής ηλικίας η θεραπεία εκλογής είναι η αντλία ινσουλίνης
Μεγάλη ευελιξία στις δόσεις χάρη στη δυνατότητα διαβάθμισης ως 0.025 units (έναντι 0.5 στα στυλό) Αποφυγή υπογλυκαιμιών μέσω καινούργιων τεχνολογιών (συνδυασμός με καταγραφικά, αυτόματο σταμάτημα σε πρόβλεψη υπογλυκαιμίας) Δυνατότητα απομακρυσμένης χορήγησης ινσουλίνης Αποφυγή θέασης βελόνας Λιγότερα σημεία ενέσεων
Αντλίες ινσουλίνης για παιδιά με ΣΔ1
Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε παιδί Στις μικρές ηλικίες η ευαισθησία στην ινσουλίνη είναι ελαττωμένη το απόγευμα και νωρίς το βράδυ και αυξάνεται σημαντικά τις νυχτερινές ώρες Ο κίνδυνος βραδινής υπογλυκαιμίας απαιτεί συγκεκριμένες ρυθμίσεις της 24ωρης ινσουλίνης ή του βασικού ρυθμού της αντλίας Η άσκηση βελτιώνει σημαντικά την ευαισθησία σε ινσουλίνη και οι δόσεις πρέπει να προσαρμόζονται κατάλληλα
Η ευαισθησία στην ινσουλίνη αλλάζει σταδιακά όσο το παιδί μεγαλώνει (1/200 ή 250, 1/100, 1/50, 1/30) Συνήθης δόση έναρξης 0.4-0.8 units/kg/day διαιρεμένη σε βασική και bolus (60%-40%) Ο υπολογισμός bolus, η αναλογία μονάδων ινσουλίνης-υδατανθράκων πρέπει να εξατομικεύεται και συχνά διαφέρει μέσα στην ημέρα και στο ίδιο το παιδί
Ο βασικός ρυθμός πρέπει να προσαρμόζεται με βάση το ωρολόγιο πρόγραμμα του παιδιού, να αναπροσαρμόζεται σε συνθήκες σχολείου, άσκησης, αρρώστιας ή μεγάλου σε υδατάνθρακες γεύματος Η ινσουλίνη πρέπει να δίνεται αμέσως πριν ή κατά τη διάρκεια του γεύματος Στα μικρά παιδιά λόγω δυσκολιών στη σίτιση και άρνηση λήψης τροφής, συχνά απαιτείται προσαρμογή του γεύματος ή αναστολή bolus αντλίας Μπορεί η δόση να σπάσει σε 2 ενέσεις ή ινσουλίνης να δοθεί με αντλία dual wave bolus όταν χρειάζεται
Insulin pump therapy started at the time of diagnosis: effects on glycemic control and pancreatic β-cell function in type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2011 Oct;13(10):1023-30. doi: 10.1089/dia.2011.0085. Epub 2011 Jun 30. CONCLUSIONS: Initiation of insulin pump therapy at diagnosis improved glycemic control, was well tolerated, and contributed to improved patient satisfaction with treatment. This study also suggests that earlier use of pump therapy might help to preserve residual β-cell function, although a larger clinical trial would be required to confirm this.
Παρακολούθηση σακχάρου στα παιδιά με ΣΔ1 Από την έναρξη της νόσου, οι γονείς ή και το παιδί εκπαιδεύονται στη μέτρηση σακχάρου με τους μετρητές Πρέπει να χρησιμοποιούνται μετρητές που να πληρούν τις νεότερες προδιαγραφές και να απαιτούν μικρή ποσότητα αίματος Συχνά χρησιμοποιούνται και μετρητές κετονών
Οι μεγάλες διακυμάνσεις των τιμών σακχάρου, η επιθυμία αποφυγής συχνών υπογλυκαιμιών, η ανάγκη να αυξήσουμε την «εντός στόχου» ώρα των παιδιών επιτυγχάνονται καλύτερα με τη συνεχή καταγραφή της γλυκόζης αίματος (CGMS)
Αlarms και βέλη που κάνουν πιο εύκολη την κατανόηση από τα παιδιά Χρωματισμοί αριθμών, αυτοκόλλητα Smart συσκευές Ικανότητα αυτόματου σταματήματος αντλίας σε υπογλυκαιμία Χρειάζεται να γίνεται προσεκτική ανάλυση των αποτελεσμάτων, συνεχή υπενθύμιση στους γονείς ή στα παιδιά για σωστή χρήση του συστήματος
Προβλήματα που προκύπτουν: Μικρή επιφάνεια σώματος, 2 συσκευές Ευαίσθητο δέρμα, έντονη εφίδρωση, προβλήματα με ταινίες προσκόλλησης Αδυναμία μικρών παιδιών να κατανοήσουν καταγραφή, ανάγκη για επικοινωνία με γονείς Οικονομικό κόστος οικογενειών
Διατροφή στα παιδιά με ΣΔ1 Καλή αρχική και συνεχής εκπαίδευση στην υγιεινή διατροφή και την καταμέτρηση των υδατανθράκων (δε συστήνεται περιορισμός και απαγόρευση συγκεκριμένων προϊόντων) Υδατάνθρακες 45-55% (150gr/D εως 3 ετών, 200gr/D 4-10 ετών) Πρωτεϊνες 15-20% (1.5kg/kg βρέφη, 1gr/kg παιδιά) Λιπαρά 30-35% (βρέφη ως και 40%) Ενημέρωση για την ανάγκη κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών 180gr λαχανικά και 150gr φρούτα εως 2 ετών, 400gr συνδυασμός αυτών > 4 ετών
Ανάγκη για θέσπιση κανόνων - Συγκεκριμένες ώρες γευμάτων (αποφυγή snacking) - διάρκεια γευμάτων < 20 λεπτά - αποφυγή αναγκαστικού ταίσματος - ενδιάμεσα γεύματα με χαμηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες - εκπαίδευση σωστής αντιμετώπισης υπογλυκαιμίας Η παρακολούθηση από εξειδικευμένο διατροφολόγο είναι απαραίτητη Οι συνήθειες διατροφής που υιοθετούν οι γονείς και τα παιδιά, όταν είναι μικρά, τους ακολουθούν σε όλη τους τη ζωή
Άσκηση παιδιών με ΣΔ1-Ιδιαιτερότητες Τα παιδιά υιοθετούν σε μεγάλο βαθμό τις συνήθειες άθλησης, τηλεθέασης και διατροφής της οικογένειας Η άσκηση επιβάλλεται να υπάρχει σε όλα τα παιδιά και φυσικά και σε παιδιά με ΣΔ1 Συστήνεται καθημερινή έντονη άσκηση 60 λεπτών (> 5 ετών)
Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι παιδιά με ΣΔ1 που αθλούνται συστηματικά έχουν μικρότερο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα στο μέλλον Υψηλού κινδύνου τα κορίτσια με ΣΔ1 Οι γονείς πρέπει να ξεπεράσουν το φόβο μιας σοβαρής υπογλυκαιμίας, να κατανοήσουν τα οφέλη της άσκησης
Είναι σημαντικό να καθοριστεί συγκεκριμένο πλάνο ενεργειών πριν την άσκηση που μπορεί να σχεδιαστεί σε συνεργασία με τον γιατρό και τον διατροφολόγο (μέτρηση πριν, σνακ, αποφυγή άσκησης κτλ) Ενθαρρύνεται η χρήση συστημάτων συνεχούς καταγραφής για καλύτερη παρακολούθηση των αναγκών τους και κατά τη διάρκεια του αθλήματος Σωστή και πλήρης ενημέρωση των δασκάλων και προπονητών (ελεύθερη πρόσβαση σε μετρητή, χυμό)
Υπογλυκαιμία και αντιμετώπισή της Στις μικρές ηλικίες ο κίνδυνος σοβαρής υπογλυκαιμίας είναι αυξημένος και περιορίζει τη δυνατότητα αυστηρής ρύθμισης αλλά πιο σημαντικό ρόλο παίζει ο φόβος μιας σοβαρής υπογλυκαιμίας Πρόσφατα δεδομένα από Αυστρία/Γερμανία και Αμερική δείχνουν επεισοδίων σοβαρής υπογλυκαιμίας στα παιδιά σε ποσοστό < 3% Δυσκολία στην επικοινωνία με το παιδί, στη διάγνωση παρατεταμένης υπογλυκαιμίας ιδίως τις νυχτερινές ώρες
Η συνεχή καταγραφή και οι αντλίες με αυτόματο suspend σε υπογλυκαιμία βοηθούν σημαντικά Δε συστήνεται χορήγηση γλυκών, φαγητού για τη διόρθωση της υπογλυκαιμίας Χυμός, ταμπλέτες γλυκόζης, τζελ Συνήθης δοσολογία 0.3gr γλυκόζης/kg η 5-7 gr υδατανθράκων Παρακολούθηση, επανέλεγχος και bolus ινσουλίνης αν ακολουθήσει φαγητό
Ζώντας με τον Διαβήτη από μικρή ηλικία- Ψυχολογική Επίδραση Η ζωή ενός μικρού παιδιού με Διαβήτη είναι μια συνεχή πρόκληση για την οικογένεια η οποία συνδυάζεται και με όλες τις άλλες προκλήσεις που αφορούν το μεγάλωμα ενός παιδιού Οι γονείς αναλαμβάνουν αρχικά την αποκλειστική ευθύνη να προσφέρουν στο παιδί τους ότι χρειάζεται Στη συνέχεια πρέπει να μοιραστούν αυτή την ευθύνη με το προσωπικό του παιδικού σταθμού, τους νηπιαγωγούς, τους δασκάλους, τους προπονητές, τις γιαγιάδες
Είναι σημαντικό το παιδί να συμμετέχει στις διαδικασίες όσο πιο νωρίς γίνεται Να μαθαίνει σιγά σιγά περισσότερες πληροφορίες για τον Διαβήτη του Να υπάρχει σωστή ενημέρωση στους γύρω. (πχ είναι ο διαβήτης κολλητικός? Το παθαίνει κάποιος που τρώει πολύ ζάχαρη?) Ο Διαβήτης δεν είναι μυστικό
Να υπάρχει στήριξη της οικογένειας και του παιδιού Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε χωρισμένες οικογένειες και σε καταστάσεις όπου ο διαβήτης του παιδιού ενοχοποιείται λανθασμένα και δεν υπάρχει όμοια αντιμετώπιση Η παρακολούθηση της ψυχολογίας των παιδιών πρέπει να αποτελεί τμήμα της συνολικής παρακολούθησης Αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης, νευρογενούς ανορεξίας Να αποφεύγεται η απόδοση ευθυνών στους γονείς αλλά και στο παιδί για τις υψηλές τιμές του
Τακτικές επισκέψεις στον γιατρό, δράσεις εκτός ιατρείου (ημερίδες, ομιλίες, διαβητικό χωριό, γκρουπ ενημέρωσης και συζήτησης, κατασκήνωση) βοηθούν στο να αναπτυχθεί σχέση εμπιστοσύνης των ιατρών με τους γονείς και το παιδί Επιτυγχάνεται έτσι, καλύτερη ρύθμιση, έγκαιρη διάγνωση προβλημάτων, καλύτερη ποιότητα ζωής για όλη την οικογένεια
ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ Σας ευχαριστώ