ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ: ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΗ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ Μεθοδολογία Ορμονικών προσδιορισμών Κριτήρια επιλογής και αξιολόγησης των μεθόδων Δημήτρης Ρίζος, PhD, EuSpLM Αναπλ. Καθηγητής Κλινικής Χημείας Ορμονολογικό Εργαστήριο, Αρεταίειο Νοσοκομείο
Ενότητες παρουσίασης 1. Κλινικό Εργαστήριο και διάγνωση 2. Εργαστηριακή διαδικασία Μέθοδοι προσδιορισμού ορμονών Χαρακτηριστικά και αξιολόγηση αναλυτικών μεθόδων Έλεγχος ποιότητας εργαστηριακών αποτελεσμάτων 3. Αβεβαιότητα εργαστηριακών αποτελεσμάτων Παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα των ορμονικών προσδιορισμών 4. Κλινική αξιολόγηση των ορμονικών προσδιορισμών
Εισαγωγή H έρευνα της ενδοκρινολογίας της αναπαραγωγής προϋποθέτει τη καλή γνώση των βασικών αξόνων του ενδοκρινικού συστήματος Υποθάλαμος-Υπόφυση-Γονάδες Υποθάλαμος-Υπόφυση-Επινεφρίδια Υποθάλαμος-Υπόφυση-θυρεοειδής Ο λειτουργία ή δυσλειτουργία των αξόνων ελέγχεται με τους εργαστηριακούς προσδιορισμούς των βασικών ορμονών Ένα αξιόπιστο εργαστήριο μπορεί να συμβάλει σημαντικά στη αντιμετώπιση των ενδοκρινικών διαταραχών
Το Κλινικό Εργαστήριο Παραπεμπτικό Αποτέλεσμα ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
Το κύκλωμα της διάγνωσης μέσω εργαστηριακών εξετάσεων Επίσκεψη στον γιατρό Παραγγελία εργ. εξέτασης Ερμηνεία αποτελέσματος Λήψη δείγματος Αποτέλεσμα εξέτασης ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Εκτέλεση εξέτασης (ανάλυση)
Το κύκλωμα του εργαστηρίου Παραλαβή δείγματος ή αιμοληψία (παραπεμπτικό) Αποτέλεσμα εξέτασης ΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΟ Επεξεργασία δείγματος (φυγοκέντρηση) ΜΕΤΑΝΑΛΥΤΙΚΟ Επικύρωση μετρήσεων Παραλαβή μετρήσεων Αναλυτική διαδικασία (αυτόματη ή χειρονακτική) (έλεγχος ποιότητας) ΑΝΑΛΥΤΙΚΟ
Αναλυτικό στάδιο Μεθοδολογίες προσδιορισμού ορμονών-τεχνικές Κριτήρια αξιολόγησης μεθόδων Έλεγχος ποιότητας
Αναλυτική διαδικασία Συγκέντρωση ουσίας (C) Αναλυτική μεθοδολογία Σήμα (OD) Σήμα = f (C) Καμπύλη αναφοράς Σήμα (OD) Μη ανταγωνιστικού Ανταγωνιστικού Συγκέντρωση
Μέθοδολογίες προσδιορισμού Βιολογικές μέθοδοι Χημικές μέθοδοι Χρωματογραφικές μέθοδοι Φωτομετρικές μέθοδοι Ανοσοχημικές μέθοδοι ή ανοσοπροσδιορισμοί (Immunoassay techniques) HPLC (High performance liquid chromatography) GC-MS (Gas chromatography-mass spectrometry) Multiple assays
Ανοσοχημικές μέθοδοι ή ανοσοπροσδιορισμοί (Immunoassays) Αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος Ag + Ab Ag-Ab Αντίσωμα: Ανοσοσφαιρίνη (IgG) Αντιγόνο: Κάθε ουσία που μπορεί προκαλέσει ανοσολογική απόκριση (Απτένιο) Υψηλή εξειδίκευση Ab Υψηλή χημική συγγένεια δεσμού
Τύποι ανοσοπροσδιορισμών (1) Ag + Ab Ag-Ab Η χρήση της αντίδρασης αντιγόνου-αντισώματος ως αναλυτικού εργαλείου γίνεται: με την «αναγνώριση» του συμπλόκου Ag-Ab (Έμμεσες μέθοδοι) με τη βοήθεια της σήμανσης του ενός εκ των δύο αντιδραστηρίων (Άμεσες μέθοδοι)
Τύποι ανοσοπροσδιορισμών Έμμεσες μέθοδοι : Ποιοτικές/ημιποσοτικές Εκτίμηση της ποσότητας του συμπλόκου Ag-Ab Αντιδράσεις συγκόλλησης (Agglutination) Αντισώματα συνδεδεμένα με ερυθρά ή latex, σχηματισμός ιζήματος Ανοσοηλεκτροφόρηση (Immunoelectrophoresis) Νεφελομετρία (Nephelometry), Θολωσιμετρία Σχηματισμός μικρο-συσσωματωμάτων (νεφελώματων) Ag-Ab Μέτρηση της σκέδασης του φωτός Χρησιμοποιείται στη μέτρηση ανοσοσφαιρινών Άμμεσες μέθοδοι : Ποσοτικές μέθοδοι. Χρήση επισημασμένου αντιγόνου ή αντισώματος
Άμεσοι ανοσοπροσδιορισμοί-ιχνηθέτες (Immunoassays) Eπισήμανση (ιχνηθέτηση) του Ag ή του Ab με ένα μόριο που παράγει σήμα. Ιχνηθέτες Ραδιοϊσότοπα (κυρίως I 125 ) RIA-IRMA Ένζυμα (Αλκ. Φωσφατάση, Υπεροξειδάση) EIA-ELISA Φθορίζον μόριο (φλοουρεσκείνη) Χημειοφωταυγής αντίδραση FIA CLIA
Τύποι άμεσων ανοσοπροσδιορισμών Δύο είναι οι σπουδαιότεροι τύποι ανοσοχημικών μεθόδων : Ανταγωνιστικού τύπου Επισήμανση του Ag Για μικρού ΜΒ ουσίες (απτένια) πχ στεροειδή, θυροειδικές ορμόνες κλπ Μεγάλη ευαισθησία Μη ανταγωνιστικού τύπου (ή sandwich) Επισήμανση του Ab Για πεπτίδια ή πρωτεΐνες πχ TSH, PTH κλπ Πολύ μεγάλη ευαισθησία
Άλλες αναλυτικές τεχνικές HPLC (High performance liquid chromatography) Τεχνική διαχωρισμού υψηλής ευαισθησίας Χρησιμοποιείται και ως 1ο στάδιο «καθαρισμού» του δείγματος πριν από μια ανοσοχημική μέθοδο. Κυρίως χρησιμοποιείται για ερευνητικούς σκοπούς Για πολλές ορμόνες (πχ στεροειδή) η HPLC αποτελεί μέθοδο αναφοράς GC-MS (Gas chromatography-mass spectrometry) Πολύ ισχυρή αναλυτική τεχνική με υψηλή ευαισθησία. Συνδυασμός μιας τεχνικής διαχωρισμού όπως η αέρια χρωματογραφίας (GC), με μια τεχνική ταυτοποίησης (φασματομετρία μάζας MS) Χρησιμοποιείται κυρίως για ερευνητικούς σκοπούς Multiple assays Ταυτόχρονος προσδιορισμός περισσοτέρων ουσιών (εξετάσεις) στο ίδιο δείγμα Evidence the multi-analyte Biochip Array Technology (Randox) Luminex (Χρήση τεχνικής κυτταρομετρίας ροής)
Μέθοδολογίες προσδιορισμού (περίληψη) Ανοσοχημικές μέθοδοι ή ανοσοπροσδιορισμοί (Immunoassays) Ag, Ab Υψηλή ευαισθησία Υψηλή εξειδίκευση Έμμεσες μέθοδοι (Ιχνηθέτες) Ανταγωνιστικού τύπου Μη ανταγωνιστικού τύπου (sandwich)
Χαρακτηριστικά και αξιολόγηση αναλυτικών μεθόδων
Χαρακτηριστικά αναλυτικών μεθόδων Μεθοδολογικά χαρακτηριστικά Αναλυτική ευαισθησία (Analytical sensitivity) Αναλυτική ειδικότητα (Analytical specificity) Χαρακτηριστικά επίδοσης (Performance characteristics) Ακρίβεια (Accuracy) Επαναληψιμότητα (Precision) Όριο ανίχνευσης (Detection limit) Γραμμικότητα ή αναλυτικό εύρος (Linearity, analytical range)
Μεθοδολογικά χαρακτηριστικά Αναλυτική ευαισθησία (Analytical sensitivity) Η δυνατότητα της μεθόδου να προσδιορίζει μικρές ποσότητες της προς ανάλυση ορμόνης Όσο μεγαλύτερη η αναλυτική ευαισθησία τόσο μικρότερο το όριο ανίχνευσης κλινική σημασία: Μεγάλη σημασία για την TSH, μικρή για την T4 Αναλυτική ειδικότητα (Analytical specificity) Η ικανότητα της μεθόδου να προσδιορίζει εκλεκτικά και αποκλειστικά την ορμόνη Πχ προσδιορισμός της TSH παρουσία hcg Σχετίζονται με: Είδος αντισώματος Είδος και ευαισθησία ιχνηθέτη
Χαρακτηριστικά επίδοσης μεθόδων Ακρίβεια (Accuracy) Η δυνατότητα της μεθόδου να προσδιορίζει την «πραγματική» ποσότητα της ορμόνης τυχαίες ή συστηματικές αποκλίσεις Inaccuracy, bias: τα μέτρα της ακρίβειας Επαναληψιμότητα (Precision) Η ικανότητα της μεθόδου να δίνει το ίδιο αποτέλεσμα σε επανειλημμένες μετρήσεις του ίδιου δείγματος Μέτρο της : CV% = SD*100/mean
α β Επαναλήψιμες γ δ Μη Επαναλήψιμες Ακριβείς Μη Ακριβείς
Κλινική σημασία της επαναληψιμότητας Επαναληψιμότητα: Το κρίσιμο χαρακτηριστικό Πρακτική (κλινική) αξία: μεταβολή μιας βιοχημικής παραμέτρου διαχρονικά Κρίσιμη μεταβολή μιας βιοχημικής παραμέτρου: RCV (Reference change value) H ελάχιστη διαφορά που πρέπει να έχουν δύο διαδοχικές τιμές της παραμέτρου ώστε να θεωρήσουμε ότι αυτή οφείλεται στην αλλαγή της κατάστασης του ασθενούς και δεν είναι τυχαία (δεν οφείλεται στη μέθοδο) Πρακτικά, για τις περισσότερες ορμόνες αναπαραγωγής:
Όριο ανίχνευσης (Detection limit) Ελάχιστη δυνατή ποσότητα της ουσίας (ορμόνης) που μπορεί να μετρηθεί με την μέθοδο (LOD) Συνδέεται με την αναλυτική ευαισθησία Όσο μεγαλύτερη η αναλυτική ευαισθησία τόσο μικρότερο το όριο ανίχνευσης Δεν έχει πάντα κλινική σημασία Μεγάλη σημασία για την TSH, μικρή σημασία για την T4 Λειτουργική ευαισθησία (LOQ) Η μικρότερη δυνατή ποσότητα της ορμόνης που μπορεί να προσδιοριστεί με επαναληψιμότητα 20%
Επαναληψιμότητα Ορμονών (%CV) C ορού Ορμόνη Low Medium High FSH 4,5 2,4 2,8 LH 5,0 3,7 6,9 Estradiol 7,8 6,8 4,8 Pr 8,5 3,7 4,1 PRL 2,4 2,5 5,2
Αναλυτικά χαρακτηριστικά μεθόδων Ορμονών Assay Analyzer Sencitivity %CV Ref range TSH Architect i1000 0,0025 μiu/ml 5,3 0,4-4,0 TT3 Architect i1000 0,25 ng/ml 7,3 0,7-1,5 TT4 Architect i1000 1,0 μg/dl 7,3 4,5-12,0 FT3 Architect i1000 1,0 pg/ml 5 1,5-3,5 FT4 Architect i1000 0,4 ng/dl 7,8 0,7-1,8 Anti-TPO Architect i1000 0,5 IU/mL 9,8 < 5,6 Anti-TG Architect i1000 0,1 IU/mL 8,2 < 4,1 Testosterone Architect i1000 0,08 ng/ml 8 0,13-1,1 Insulin Architect i1000 1 μu/ml 5,2 0-23 DHEA-S Cobas e-411 1 ng/ml 4,7 148-400 SHBG Cobas e-411 0,35 nmol/l 5,6 15-49 PTH (intact) Cobas e-411 1,2 pg/ml 7,1 15-65 25OH-Vit D Cobas e-411 4 ng/ml 8,6 11-43 17-OH-Progesterone Manual ELISA 0,04 ng/ml 7,2 0,2-1,2 Δ4-Androstenedione Manual ELISA 2 ng/dl 12 70-350
Έλεγχος ποιότητας εργαστηριακών αποτελεσμάτων
Έλεγχος ποιότητας Αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο του εργαστηριακού για την παραγωγή αξιόπιστων αποτελεσμάτων Διακρίνεται σε δύο παράλληλους και συμπληρωματικούς μηχανισμούς: Τον εσωτερικό (ενδο-εργαστηριακό) έλεγχο Τον εξωτερικό (δι-εργαστηριακό) έλεγχο
Το βασικό εργαστηριακό πρόβλημα Ερώτημα: Πως μπορούμε να ελέγξουμε την «ποιότητα» μιας εργαστηριακής μέτρησης; Πχ αν το αποτέλεσμα της μέτρησης της χοληστερόλης σε ένα ασθενή είναι 217mg/dl πως μπορούμε να ξέρουμε αν το αποτέλεσμα αυτό αντιστοιχεί στην πραγματική συγκέντρωση της χοληστερόλης στον ορό του ασθενούς;
Το βασικό εργαστηριακό πρόβλημα (2) Επανάληψη της μέτρησης Λύση: Η ανάλυση, ταυτόχρονα με τον ορό του ασθενούς, ενός ορού ελέγχου ο οποίος έχει αναλυθεί αρκετές φορές στο παρελθόν και γνωρίζουμε την κατανομή των τιμών του. Αν το αποτέλεσμα του ορού ελέγχου είναι μέσα στα όρια της κατανομής των τιμών του τότε μπορούμε με πολύ μεγαλύτερη βεβαιότητα να συμπεράνουμε ότι και το αποτέλεσμα του ασθενούς είναι κατά πάσα πιθανότητα σωστό.
Η βασική ιδέα στον έλεγχο ποιότητας Η ορθότητα των αποτελεσμάτων των ασθενών εξασφαλίζεται με την αξιολόγηση της συμπεριφοράς δειγμάτων ελέγχου που αναλύονται παράλληλα με τους ορούς των ασθενών. Τι χρειαζόμαστε; Ένα εργαλείο για να συγκρίνουμε το σημερινό αποτέλεσμα του ορού ελέγχου με προηγούμενα αποτελέσματα (κατανομή των τιμών) Ένα τέτοιο στατιστικό εργαλείο είναι το διάγραμμα ελέγχου.
Διαγράμματα ελέγχου Διάγραμμα κατανομής της συγκέντρωσης του ορού ελέγχου σε σχέση με το χρόνο Διάγραμμα Levey -Jennings 310 300 290 280 270 260 250 240 230 4/5 8/5 12/5 16/5 20/5 24/5 28/5 1/6 5/6 9/6 13/6 17/6 21/6 25/6 29/6 3/7 7/7 11/7 15/7 19/7 23/7 27/7 31/7 4/8 8/8 Control PAPP-A (ng/ml) +3 SD +2 SD +1 SD mean -1 SD -2 SD -3 SD Ημερομηνία
Πως αξιολογούμε μια τιμή στο διάγραμμα Levey-Jennings? Κριτήρια ελέγχου 1. Μέτρηση ενός ορού ελέγχου 1 2s : Μία μέτρηση ορού ελέγχου εκτός του ορίου των 2 SD 1 3s : Μία μέτρηση ορού ελέγχου εκτός του ορίου των 3 SD 2. Μέτρηση περισσοτέρων ορών ελέγχου 2 2s : Δύο μετρήσεις ορών ελέγχου εκτός του ορίου των 2 SD 4 1s : Τέσσερις διαδοχικές μετρήσεις εκτός του ορίου της 1 SD Αποφασίζουμε αν μία σειρά αναλύσεων είναι υπό έλεγχο ή εκτός έλεγχου
Μέθοδοι ενός κριτηρίου 310 Control PAPP-A (ng/ml) 300 290 280 270 260 250 240 +3 SD +2 SD +1 SD mean -1 SD -2 SD -3 SD 230 4/5 8/5 12/5 16/5 20/5 24/5 28/5 1/6 5/6 9/6 13/6 17/6 21/6 25/6 29/6 3/7 7/7 11/7 15/7 19/7 23/7 27/7 31/7 4/8 8/8 Ημερομηνία 12S 13S 41S
Αντιμετώπιση των εκτός ελέγχου καταστάσεων Τι γίνεται όταν μία κατάσταση βρεθεί εκτός ελέγχου; Λήψη μέτρων επαναφοράς της κατάστασης υπό έλεγχο Συσχέτιση του κριτηρίου που παραβιάζεται με το είδος του σφάλματος. Συσχέτιση του είδους του σφάλματος με πιθανές αιτίες. Εντοπισμός της αιτίας, διόρθωση και επιβεβαίωση Διακοπή της ανάλυσης, επανάληψη
Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας Γίνεται με τη συμμετοχή του εργαστηρίου στα «Διεργαστηριακά προγράμματα εξωτερικής αξιολόγησης ποιότητας» (EQAS) Ο Οργανωτής του EQAS αποστέλλει σε τακτά χρονικά διαστήματα ορούς ελέγχου στα συμμετέχοντα εργαστήρια, τα οποία αφού προσδιορίσουν τα ελεγχόμενα συστατικά αποστέλλουν πίσω στον οργανωτή τα αποτελέσματα Ο οργανωτής επεξεργάζεται τα αποτελέσματα στατιστικά και αποστέλλει στους συμμετέχοντες την έκθεση των αποτελεσμάτων
Έκθεση αποτελεσμάτων
Αβεβαιότητα εργαστηριακών αποτελεσμάτων
Αβεβαιότητα αποτελεσμάτων Τι είναι τα εργαστηριακά αποτελέσματα? Όπως όλες οι μετρήσεις, είναι «εκτιμήσεις» της συγκέντρωσης. (στατιστικά μεγέθη) Περιέχουν στοιχεία «αβεβαιότητας σφάλματος» Αποτέλεσμα = μέτρηση αναλυτή + αβεβαιότητα Ως αβεβαιότητα ορίζουμε το μέγεθος που εκτιμά τη διασπορά των τιμών περί την αληθή τιμή: Αβεβαιότητα = Σφάλμα? Πηγές αβεβαιότητας: Βιολογική μεταβλητότητα ενδοατομική (ομοιόσταση), διατομική Αναλυτική Προαναλυτική Μεταναλυτική
Πηγές αβεβαιότητας Όλα τα στάδια της εργαστηριακής διαδικασίας συμβάλουν στην τελική αβεβαιότητα του αποτελέσματος! ΠΗΓΕΣ ΑΒΕΒΑΙΟΤΗΤΑΣ Προ-αναλυτικό Αναλυτικό Μέτα-αναλυτικό Δειγματοληψία Βαθμονομητές Επικύρωση αποτ. Μεταφορά δείγματος Αντιδραστήρια Έκθεση αποτ. Φυγοκέντρηση Εξωγενείς παράγοντες Αναλυτές
Προ-αναλυτικοί παράγοντες Προ-αναλυτικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην αβεβαιότητα των αποτελεσμάτων των ορμονικών προσδιορισμών Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή Παράγοντες που σχετίζονται με το δείγμα Παράγοντες που σχετίζονται με τη φύση των ορμονών
Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή Βιολογικοί παράγοντες (που δεν μπορούν να επηρεαστούν) Ηλικία (παιδιά, έφηβοι, ενήλικες, πχ DEHA-S) Φύλο (στεροειδή του φύλου) Φυλή (Β12, AFP στην κύηση) Κύηση (μεγάλες μεταβολές σχεδόν όλων των ορμονών) Παράγοντες που μπορούν να ελεγχθούν Δίαιτα, Λήψη τροφής (πχ Ινσουλίνη, VMA) Φάρμακα (διεγείρουν ή αναστέλλουν την παραγωγή (Τ4), επηρεάζουν την μεταφορά (Ε2 SHBG) Φυσική κατάσταση - stress (Κορτιζόλη, PRL, κατεχολαμίνες, ACTH, GH) Θέση του σώματος (αλδοστερόνη ρενίνη)
Παράγοντες που σχετίζονται με το δείγμα Αιμοληψία Αποφυγή αιμόλησης, stress. Η αιμόλυση επηρεάζει: Ινσουλίνη, ACTH, Pr, T4 κλπ Φιαλίδια πλαστικά ή γυάλινα, μπορεί να επηρεάζουν (Τ3 στα Vacutainer της BD) Αντιπηκτικά (ACTH, PTH, αλλού αντενδείκνυνται πλήρως) Φυγοκέντρηση, Διατήρηση δείγματος Μικρά πεπτίδια ACTH, καλσιτονίνη, PTH, φυγοκεντρούνται υπό ψύξη και φυλάσσονται αμέσως
Παράγοντες που σχετίζονται με τη φύση των ορμονών Βιολογικοί ρυθμοί Ρυθμός ζωής (ηλικία) Εποχιακός ρυθμός (πχ Τ4 μειώνεται το καλοκαίρι) Μηνιαίος ρυθμός (Έμμηνος ρύση) Νυχθήμερος ή κιρκάρδιος ρυθμός (Κορτιζόλη κλπ καθοριστική η ώρα αιμοληψίας) Εκκριτικός ρυθμός (γοναδοτροπίνες, GH) Πρωτεΐνες-φορείς: (Ολική - ελεύθερη ορμόνη) Κύηση, λήψη αντισυλληπτικών, οιστρογόνων, ανδρογόνων, κορτικοειδών)
Παράγοντες που επηρεάζουν το αναλυτικό στάδιο Οι ανοσοπροσδιορισμοί μετρούν την ανασολογική όχι την βιολογική δραστικότητα των ορμονών Προορμόνες (προ-ινσουλίνη, προ-pth) Άλλες μορφές υπομονάδες, πολυμερείς μορφές, μεταβολικά κλάσματα (PTH 1-84, 7-84, β-hcg, υπεργλυκοζιλιομένες μορφές hcg Μη ειδικές παρεμβολές στους ανοσοπροσδιορισμούς Tg anti-tg αυτοαντισώματα Ετερόφιλα αντισώματα (HAMA) Αντισώματα έναντι ανοσοσφαιρινών ζώων (απομάκρυνση με PEG) Ρευματοειδείς παράγονταες (αυτοαντισώματα ένατι IgG ασθενών με ρευματικά νοσήματα) Φαινόμενο hook (hook effect) Εμφανίζεται σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις τον προσδιοριζόμενων ορμονών (hcg)
Κλινική αξιολόγηση εργαστηριακών αποτελεσμάτων
Το κύκλωμα της διάγνωσης μέσω εργαστηριακών εξετάσεων Επίσκεψη στον γιατρό Παραγγελία εργ. εξέτασης Αξιολόγηση αποτελέσματος Λήψη δείγματος Αποτέλεσμα εξέτασης Εκτέλεση εξέτασης (ανάλυση)
Αξιολόγηση του αποτελέσματος Η «συσχέτιση» του εργαστηριακού αποτελέσματος με την κατάσταση του εξεταζομένου προκειμένου: Να διαγνώσουμε κάποια παθολογία Να διαφοροδιαγνώσουμε μια παθολογία από μια άλλη Να παρακολουθήσουμε την εξέλιξη της «νόσου» Να παρακολουθήσουμε την ανταπόκριση στη θεραπεία Σχετίζεται με: Ιστορικό του «ασθενούς» Τρέχουσα κατάσταση του «ασθενούς» Αξιοπιστία εργαστηριακού αποτελέσματος Συνεργασία Κλινικών-Εργαστηριακών
Πως γίνεται η κλινική αξιολόγηση των εργαστηριακών αποτελεσμάτων? Τιμές αναφοράς Τιμές αναφοράς ή «φυσιολογικές τιμές»? Τι είναι φυσιολογικό? ΠΟΥ: Υγεία είναι η κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλώς η απουσία νόσου ή αναπηρίας Ασαφή όρια «φυσιολογικού»-παθολογικού Τιμές αναφοράς: Το σύνολο των τιμών μιας βιολογικής παραμέτρου που μετρήθηκε σε πληθυσμό ατόμων που βρίσκονταν σε ορισμένη κατάσταση υγείας. Βιολογική μεταβλητότητα (ενδο- και δι-ατομική) Κάθε εργαστήριο δικές του τιμές αναφοράς Δείκτες κλινικής αξιολόγησης των εργαστηριακών αποτελεσμάτων
Τιμές αναφοράς ορμονών Εξέ τ αση α' φάση κύκλου Μ έ γ ι στ ο ωορρηξί ας Μ έ γ ι στ ο ωχρι νοποί ησης LH (miu/ml) 1-6 - 18 24-44 - 105 0,4-5 - 20 FSH (miu/ml) 4-7 - 13 5-12 - 22 2-4 - 13 Οι στ ραδι όλη (pg/ml) 25-145 180-700 120-400 Προγεστ ερόνη (ng/ml) 0,3-1,0 0,95-1,7 10-27 17-OH Προγ ε στ.(ng/ml 0,2-1,2 0,2-1,2 1,0-4,5
Τιμές αναφοράς ορμονών (2) Εξέ τ αση α' φάση κύκλου PRL (ng/ml) 1-24 Δ4-Α (ng/dl) 70-350 DHEA-S (ng/ml) 1000-4500 Testo (ng/ml ) 0,2-1,2 SHBG (nmol/l) 20-117 Free Androgen Index 1-8
Σχέση αποτελέσματος-διάγνωσης Κλινικός γιατρός Αρχική διαγνωστική υπόθεση Παραγγελία εξετάσεων Εργαστήριο Αποτέλεσμα Πρέπει Να υπάρχει μια αρχική διάγνωση! Πρέπει Να γνωρίζει τις εξετάσεις!! Τελική διάγνωση Πρέπει Να γνωρίζει τι περιμένει από κάθε εξέταση!!!
Κλινική αξιολόγηση εξετάσεων (δοκιμασιών) Πόσο «ικανή» είναι μια εξέταση να βοηθήσει στη διάγνωση μιας νόσου; Δείκτες διαγνωστικής ποιότητας δοκιμασιών (εξετάσεων): Ευαισθησία (κλινική) Ειδικότητα (κλινική)
Δείκτες διαγνωστικής ποιότητας δοκιμασιών (εξετάσεων) Ευαισθησία (Se) Το ποσοστό των ασθενών που δίνουν θετική την δοκιμασία Πχ: Se CA125 = 40% για CA ωοθηκών Ειδικότητα (Sp) Το ποσοστό των υγιών που έχουν αρνητική την δοκιμασία ΨΘ = 1-Sp Πχ: Sp CA125 = 80% για CA ωοθηκών Ιδανικά: Se = 1, Sp = 1 Αφορούν και αξιολογούν την ποιότητα της δοκιμασίας καθεαυτής
Υπολογισμός ευαισθησίας-ειδικότητας Τετράπτυχος πίνακας Μελέτες Ασθενών-Μαρτύρων Προοπτικές μελέτες (cohort studies) Αποτέλεσμα Δοκιμασίας Κατάσταση Ασθενείς Υγιείς Σύνολο Θετικό ΑΘ ΨΘ ΑΘ+ΨΘ Αρνητικό ΨΑ ΑΑ ΨΑ+ΑΑ Σύνολο ΑΘ+ΨΑ ΨΘ+ΑΑ Ν Ευαισθησία (Se): (ΑΘ / ΑΘ+ΨΑ) Ειδικότητα: (Sp) (ΑΑ / ΨΘ+ΑΑ)
Από τι εξαρτάται η ευαισθησία και η ειδικότητα? 1. Από την κατανομή των τιμών του δείκτη στους υγιείς και πάσχοντες 2. Από τη θέση του «διαχωριστικού ορίου» Normal Affected Τιμές Δείκτη
Μεταβολή της Se και Sp με τη θέση του διαχωριστικού ορίου Cut-off SP Normal Affected SE Low Marker concentration High
Normal Σχέση ευαισθησίας-ειδικότητας Affected Καμπύλη ROC: Διάγραμμα Ευαισθησίας-ΨΘ (ΨΘ=1-Ειδικότητα) -1,1 Τιμές Δείκτη 1 0,9 0,8 0,7 Cut off όριο Sencitivity (%) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 FP (%)
Το βασικό ερώτημα της διαγνωστικής Τι πιθανότητες έχει ένα άτομο να πάσχει από ένα νόσημα με δεδομένο το αποτέλεσμα μιας δοκιμασίας (εξέτασης)? Απάντηση: Δείκτες διαγνωστικής ή προβλεπτικής αξίας Προγνωστική αξία (+) αποτελέσματος Προγνωστική αξία (-) αποτελέσματος Λόγοι πιθανοφάνειας (Likelihood ratio) Θετικός λόγος πιθανοφάνειας Αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας Αφορούν τα αποτελέσματα των δοκιμασιών (εξετάσεων)
Δείκτες διαγνωστικής ή προβλεπτικής αξίας Προγνωστική αξία (+) αποτελέσματος (PPV) Το ποσοστό των θετικών αποτελεσμάτων στους ασθενείς Προγνωστική αξία (-) αποτελέσματος (NPV) Το ποσοστό των αρνητικών αποτελεσμάτων στους υγιείς Θετικός λόγος πιθανοφάνειας (L) Πόσο πιο πιθανό είναι το θετικό αποτέλεσμα στους ασθενείς σε σχέση με τους υγιείς L = Se/(1-Sp) Αρνητικός λόγος πιθανοφάνειας (λ) Πόσο λιγότερο πιθανό είναι το αρνητικό αποτέλεσμα στους ασθενείς σε σχέση με τους υγιείς λ = (1-Se)/Sp Οι δείκτες διαγνωστικής αξίας εξαρτώνται από τον Επιπολασμό της νόσου
Θετική προγνωστική αξία (PPV) (Παράδειγμα) PPV = P Se + P=Επιπολασμός Se=Ευαισθησία Sp=Ειδικότητα P Se ( 1 P) (1 Sp) Παράδειγμα 1: P=1%, Se=90%, Sp=90% PPV = 8.3% Παράδειγμα 2: P=1%, Se=90%, Sp=99,5% PPV = 65%!! Θεώρημα Bayes Παράδειγμα 3: P=10%, Se=90%, Sp=90% PPV = 50 %!
Σχόλια Οι δείκτες διαγνωστικής ποιότητας (ευαισθησία και ειδικότητα) αφορούν τη δοκιμασία και όχι τον ασθενή Το ασθενή αφορούν οι δείκτες διαγνωστικής ή προβλεπτικής αξίας των αποτελεσμάτων της δοκιμασίας