Ηλικιωμένοι & Χρόνια Νοσήματα: Το Παράδειγμα Της Διαβητικής Κετοξέωσης. Πουμπουρίδου Μαρία Νοσηλεύτρια Τ.Ε, Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Θ «ΑΧΕΠΑ»
Ορισμός Σακχαρώδη Διαβήτη: Χρόνιο μεταβολικό νόσημα που οφείλεται σε σχετική ή απόλυτη έλλειψη της ινσουλίνης ( ορμόνης που παράγεται από τα β κύτταρα των νησιδίων του Langerhans του παγκρέατος ) και στην αδυναμία της υπάρχουσας ινσουλίνης να ασκήσει τις δράσεις της στους ιστούς στόχους, λόγω αντίστασης στην ινσουλίνη.
Διάγνωση Σακχαρώδη Διαβήτη Γλυκόζη νηστείας 126 mg/dl ή 2h μεταγευματική γλυκόζη 200 mg/dl (μετά από χορήγηση 75 gr άνυδρης γλυκόζης ) Τυχαίο stick σε ασθενή με συμπτώματα υπεργλυκαιμίας 200 mg/dl HbA1 6,5 % ( εξατομικευμένα ) ή ή
Επιδημιολογία Σακχαρώδη Διαβήτη: το 2015 ο αριθμός των νοσούντων ήταν 415 εκ. το 2015 κατέληξαν από σακχαρώδη διαβήτη 5 εκ. ασθενείς το 2040 ο αριθμός των νοσούντων αναμένεται να φτάσει τα 642 εκ., εκ των οποίων το 46% αδιάγνωστος. ( IDF Diabetes Atlas 7 th Edition, 2015)
Νοσηρότητα Σακχαρώδη Διαβήτη: Ο Σακχαρώδης Διαβήτης είναι : 1 η αιτία τύφλωσης στο Δυτικό κόσμο 1 η αιτία νεφρικής ανεπάρκειας που χρειάζεται αιμοδιύλυση και μεταμόσχευση νεφρού κυρία αιτία καρδιαγγειακής νόσου ( 2/3 των διαβητικών καταλήγουν από αυτήν ) 4 η αιτία θνητότητας ( IDF Diabetes Atlas 7 th Edition, 2015)
Νοσηρότητα Σακχαρώδη Διαβήτη: το 2011 νοσούσαν από ΣΔ1, 100.000 παιδιά, ηλικίας 0-14 ετών, ενώ το 2015 ο αριθμός αυτός αυξήθηκε στις 542.000 1 η στο ΣΔ1 για το 2011 ήταν η Αμερική με 84.100 νοσούντες το 2 10% των κυήσεων θα εμφανίσει Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ), εκ των οποίων το 5 10% θα συνεχιστεί και μετά την κύηση πάνω από 75 % της νοσηλείας αφορά άτομα με ΣΔ και τις επιπλοκές του ( British Diabetic Association, 1996 )
Κόστος Σακχαρώδη Διαβήτη: το 12% των δαπανών της Παγκόσμιας Υγείας δαπανάτε για το ΣΔ ( IDF Atlas, 2015) το κόστος του διαβητικού ποδιού, για τα ελληνικά δεδομένα, ανέρχεται σε 6.143 το χρόνο, ενώ το κόστος ακρωτηριασμού του διαβητικού ποδιού είναι 30.000-60.000, την στιγμή που πραγματοποιούνται ετησίως 2.000 3.000 ακρωτηριασμοί.
Τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη: 1. Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου I: Ανοσολογικός Ιδιοπαθής 2. Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου II: Αντίσταση στην ινσουλίνη Ανεπάρκεια β κυττάρων 3. Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης
Τύποι Σακχαρώδη Διαβήτη: 4. Σακχαρώδης Διαβήτης άλλου τύπου: α) Γενετικές διαταραχές λειτουργίας β- κυττάρων ( Mody 1,2,3,4,5,6) β) Γενετικές διαταραχές δράσης της ινσουλίνης (πχ: λιποατροφικός διαβήτης) γ) Λοιπά γενετικά σύνδρομα ( πχ: σύνδρομο Down, σύνδρομο Turner) δ) Νοσήματα παγκρέατος (πχ: παγκρεατίτιδα, Ca παγκρέατος ) ε) Ενδοκρινοπάθειες ( πχ: υπερθυρεοειδισμός, ακρομεγαλία) ζ) Φάρμακα (πχ: Vacor ) η) Λοιμώξεις (πχ: συγγενής ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊός ) θ) Ασυνήθεις μορφές ανοσολογικού διαβήτη (πχ: σύνδρομο Stiff man, αντίσταση έναντι των υποδοχέων της ινσουλίνης)
Παράγοντες που επηρεάζουν την έκκριση ινσουλίνης: Υψηλά επίπεδα γλυκόζης (>90 mg/dl) Υψηλά επίπεδα αμινοξέων Λιπαρά οξέα και κετονικά σώματα Ορμόνες και νευροπεπτίδια ( ινγκρετίνες: GLP 1, GIP ) ΑΝΣ Γλυκοκινάση ( αισθητήριο ένζυμο έκκρισης ινσουλίνης)
Ορισμός Διαβητικής Κετοξέωσης: Οξεία μεταβολική διαταραχή, που επέρχεται σε συνθήκες μεγάλης έλλειψης ινσουλίνης και υπερέκκρισης ανταγωνιστικών ορμονών (πχ: κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, γλυκαγόνη, αυξητική ορμόνη )
Επιδημιολογία Διαβητικής Κετοξέωσης: Αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο του 14% των διαβητικών ασθενών (κυρίως γυναίκες ) Η θνητότητα της διαβητικής κετοξέωσης κυμαίνεται στο 5 15% και εξαρτάται από την υποκειμενική αιτία που πυροδότησε την εκδήλωση της. Αφορά στο 50% των νοσηλειών των διαβητικών.
Αίτια Διαβητικής Κετοξέωσης Παράγοντες κινδύνου: Λοιμώξεις ( πνευμονία, ουρολοίμωξη) (1 η αιτία εισαγωγής, σε ανεπίγνωστο ΣΔ τυχαίο εύρημα) Ανεπαρκής ινσουλινοθεραπεία (25 % των περιπτώσεων) Ανεπαρκής εκπαίδευση Συναισθηματικό stress ( κυρίως νεαρές έφηβες λόγω φόβου αύξησης βάρους) Ελαττωμένη πρόσληψη τροφής ( λόγω ανορεξίας και εμέτων ) Φόβος υπογλυκαιμίας ( ο ασθενής αναστέλλει ή μειώνει μονάδες ινσουλίνης ) Κοινωνικοοικονομικά προβλήματα Κύηση (λόγω μεταβολικών διαταραχών )
Αίτια Διαβητικής Κετοξέωσης Παράγοντες κινδύνου: Χαμηλό μορφωτικό επίπεδο Δυσχερής πρόσβαση σε μονάδες υγείας Κακή συμμόρφωση στην αγωγή Παραλείψεις ινσουλινοθεραπείας Καρδιαγγειακά συμβάματα ( ΟΕΜ, ΑΕΕ ) Κακώσεις Εγκαύματα Οξείες καταστάσεις κοιλιακής χώρας ( παγκρεατίτιδα, χειρουργεία) Τεχνικά προβλήματα ( πχ απόφραξη καθετήρα χορήγησης ινσουλίνης σε αντλία) Κατάχρηση αλκοόλ Λήψη φαρμάκων ( πχ κορτικοστεροειδή, α- & β- αποκλειστές, αντιψυχωσικά, κα )
Συμπτώματα Διαβητικής Κετοξέωσης: Αφυδάτωση Αδυναμία Ναυτία Έμετοι Πολυουρία Πολυδιψία Δύσπνοια Υπέρπνοια Αναπνοή Kussmaul ( γρήγορες και βαθιές αναπνοές > 20 /min ) Θολερότητα όρασης Κράμπες (λόγω διαταραχής ηλεκτρολυτών )
Συμπτώματα Διαβητικής Κετοξέωσης: Διαταραχές όρασης Διαταραχές επίπεδου συνείδησης Απόπνοια οξόνης Ερυθρότητα ή ωχρότητα προσώπου Μειωμένη σπαργή δέρματος Ταχυκαρδία Υπόταση Υποθερμία Ξηρότητα βλεννογόνων Κοιλιακή ευαισθησία ( όμοια με παγκρεατίτιδα) Λήθαργος Κώμα
Εργαστηριακο Profile Διαβητικής Κετοξέωσης. Η κλασική τριάδα εργαστηριακών ευρημάτων περιλαμβάνει: Αυξημένες τιμές γλυκόζης ( >250mg/dl) Παρουσία κετόνης στο αίμα και τα ούρα Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων ( ph < 7.3 και/ή HCO 3 <18 meq/l)
24
Κατηγορίες Διαβητικής Κετοξέωσης: Ήπια (ph: 7,25 7,3, HCO 3 :15 18 meq/l, χάσμα ανιόντων >10 meq/l, φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης ) Μέτρια (ph: 7 7,25, HCO 3 :10 15 meq/l, χάσμα ανιόντων >12 meq/l, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης) Σοβαρού βαθμού (ph < 7, HCO 3 < 10 meq/l, χάσμα ανιόντων >12 meq/l, κώμα)
Θεραπεία Διαβητικής Κετοξέωσης: Άμεση & εντατική υποστήριξη της αναπνοής Τοποθέτηση 2 φλεβικών γραμμών ( 1 η φλέβα ορός & 2 η φλέβα διάλυμα actrapid) Τοποθέτηση folley Τοποθέτηση levin Άμεσος εργαστηριακός έλεγχος Αναπλήρωση ελλείμματος υγρών (άμεση προτεραιότητα) *1 ο lt N/S για 1 h *2 ο lt N/S για 2 h Ρυθμός ροής 100 ml/h * 3 ο lt N/S για 4 h Όταν stick ~ 250 mg/dl * 4 ο lt N/S για 8 h χορηγούμε Kadalex. *5 ο lt N/S για 8 h
Θεραπεία Διαβητικής Κετοξέωσης: Έλεγχος γλυκόζης αίματος Χορήγηση Kcl * αν kcl > 5,5 δεν χορηγούμε * αν kcl = 3,5 5,5 1-2 amp / ltμ * αν kcl < 3,5 διορθώνουμε πρώτα υποκαλιαιμία Διόρθωση οξέωσης Επαρκής ενυδάτωση = βελτίωση ευαισθησίας ινσουλίνης, λειτουργίας νεφρών, επιπέδων γλυκόζης. ΠΡΟΣΟΧΗ : ηλικιωμένοι ασθενείς, ασθενείς με Κ.Α ή Ν.Α
Θεραπεία Διαβητικής Κετοξέωσης: Χορήγηση ινσουλίνης - N/S 250ml + 25 iu actrapid (10 ml / h) -αν 2 h μετά stick < 250 mg/dl D/W 5% (150 250 ml/h) και μείωση συστήματος actrapid ( όχι > 2 4 ml/h) - stick glu / 2h - όταν stick glu = 150 mg/dl σταθεροποιώ τη δόση
Θεραπεία Διαβητικής Κετοξέωσης: Χορήγηση HCO 3 - συνήθως δεν απαιτείται - αν ph < 6,9 & HCO 3 < 6 meq/lt WFI 400ml + 100 mmol HCO3 + 2 amp KCl (200 ml/h) μέχρι kcl > 7 ΠΡΟΣΟΧΗ : Όταν χορηγούμε HCO 3 οι απαιτήσεις σε Kcl αυξάνονται.
Διαφοροδιάγνωση: Υπεργλυκαιμική Υπερωσμωτική Μη Κετωτική Κατάσταση. Οξεία κατάσταση Ίδια συμπτώματα Ίδια κλινική εικόνα Ω.Π > 340 mosmo / lt (Calculated osmolality = 2 x [Na mmol/l] + [glucose mg/dl] / 18 + [BUN mg/dl] / 2.8 ) Stick > 600 mg / dl Απουσία ή ελάχιστη κέτωση Απουσία μεταβολικής οξέωσης Απουσία ναυτίας, εμέτων, κοιλιακού άλγους.
Πρόληψη: Σωστός και συχνός έλεγχος γλυκόζης αίματος Ρύθμιση HbA1 < 7 % Συμμόρφωση με θεραπευτική αγωγή Εκπαίδευση για σωστή μέτρηση σακχάρου Εκπαίδευση για σωστό τρόπο χορήγησης ινσουλίνης Σωστή διατροφή Αποφυγή κατανάλωσης αλκοόλ Ρύθμιση ΔΒΣ Συχνός έλεγχος σωστής λειτουργίας αντλίας ινσουλίνης Προγραμματισμένη λήψη τροφής Μη αποφυγή γευμάτων Σωστή χορήγηση ινσουλίνης
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας.