Αγγειογραφική διάγνωση και θεραπεία του θωρακικού τραύματος Αχιλλέας Χατζηϊωάννου Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστήμιο Αθηνών American Board of Radiology ΑΡΕΤΑΙΕΙΟ
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΑΟΡΤΗΣ Συχνότητα: 1% τροχαίων ατυχημάτων 2η συχνότερη αιτία θανάτου μετά τις ΚΕΚ Άμεση θνητότητα 75-80% Αν δεν αντιμετωπιστεί έχει υψηλή θνητότητα: 1. 30% των ασθενών θα πεθάνουν τις πρώτες 6 ώρες, 2. 40-50% στο πρώτο 24ωρο ενώ 3. 90% μέσα σε 4 μήνες NEJM 2008;359:1708-16
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΑΟΡΤΗΣ Μηχανισμός της κάκωσης αιφνίδια και ισχυρή οριζόντια ή κάθετη επιβράδυνση του σώματος, συμπίεση του θώρακα ή σύνθλιψη του θωρακικού τοιχώματος με κάμψη της σπονδυλικής στήλης. Η κατιούσα θωρακική αορτή καθηλώνεται στο τοίχωμα ενώ η καρδιά και τα μεγάλα αγγεία παραμένουν σχετικά κινητά με αποτέλεσμα την ρήξη του ισθμού, το σημείο δηλαδή κατάφυσης του αρτηριακού συνδέσμου.
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΑΟΡΤΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗ isthmus ( most common) (50% 70%) ascending aorta or aortic arch (18%) distal thoracic aorta (14%) Am J Surg 2002;183:571-5
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ CTA εξέταση εκλογής Ευαισθησία 100% Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Ικανότητα διάγνωσης συνυπαρχουσών βλαβών Angiography modality of choice > 40y 92% sensitivity compared to CT Chest x-ray: 7,3%-44% normal mediastinum J Trauma 2004;183:571-5 Radiology 2008;248:748-762 Ann Surg 1998;227:666-76 Διαθωρακικό/Διοισοφάγειο/Ενδαγγειακό υπερηχογράφημα, MRI Arch Surg 1998;133:1084-8
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ If the mechanism of injury is one that may cause mediastinal injury, a CTA should be performed, in the presence or absence of abnormalities on the chest x-ray Semin Roentgenol 2009;44:16-28 It is recommended to perform a CTA in all patients with motor-vehicle crash at a speed of: 15km/h unrestrained drivers 50 km/h restrained drivers Cardiovasc J S Afr 2005;16:162-5
Nεαρός άνδρας μετά από τροχαίο με μηχανή 1. α/α θώρακος: διεύρυνση αορτοπνευμονικού παράθυρου 2. CT: τραυματική ρήξη αορτής
Ακτινολογικά σημεία αιματώματος μεσοθωρακίου Διεύρυνση μεσοθωρακίου Ασαφοποίηση αορτικού κομβίου Παρεκτόπιση τραχείας / ρινογαστρικού καθετήρα Κάλυμμα αριστερής κορυφής (left apical cap) Κατάσπαση αριστερού κύριου βρόγχου Διεύρυνση παρασπονδυλικής επιφάνειας Πάχυνση δεξιάς παρατραχειακής ταινίας
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΕΙΚΟΝΑ ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ
ΕΙΚΟΝΑ ΜΙΚΡΟΡΗΞΗΣ ΤΟΥ ΕΣΩ ΧΙΤΩΝΑ ΤΟΥ ΠΛΑΓΙΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ
ΕΙΚΟΝΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΡΗΞΗΣ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΕΝΕΡΓΟ ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΟΥ
CT-Ιndirect findings of ATAI mediastinal hematoma. periaortic hematoma may represent an occult intimal injury requiring further evaluation with intravascular ultrasonography (US) or transesophageal echoaortography In pts who have undergone abdominal multidetector CT alone, the presence of 1. a retrocrural hematoma or 2. a small caliber aorta may be an indication of thoracic aortic injury. These findings should be followed with either multidetector CT of the chest or TEA,
AIMATΩΜΑ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΠΕΡΙΑΟΡΤΙΚΟΥ ΛΙΠΟΥΣ ΕΙΚΟΝΑ ΡΗΞΗΣ ΑΡ. ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Retrocrural hematoma secondary to ATAI (arrow) with extensive mediastinal hematoma.
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ANTIMETΩΠΙΣΗ For decades the treatment of choice has been surgical repair by a left thoracotomy, cross-clamping of the aorta and direct suturing or prosthetic graft interposition Even though paraplegia resulting from open surgery has been decreased to 2% by the use of left heart bypass or partial CPB, active distal perfusion and heparin-coated circuits, mortality remains high (12-26%) due to associated injuries J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:594-600
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΡΗΞΗ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ANTIMETΩΠΙΣΗ The most significant advance for the treatment of traumatic aortic injury in the past 50 years has been endovascular grafting VASCULAR AND ENDOVASCULAR CONSENSUS UPDATE CHARING CROSS 2011 First described by Parodi et.al. in 1991 for the treatment of abdominal aneurysms Ann Vasc Surg 1991;5:491-9
B. Marty, EJ CTS 2008 Several investigators have retrospectively compared endovascular and open surgery These studies show a reduced morbidity and mortality No cases of paraplegia in the endograft groups No deaths related to the stent-graft Ann Vasc Surg 2004;40:873-9 J Thoracic Cardiovasc Surg 2005;129: 1050-5 N Eng J Med 2008;359:1708-16
The Society for Vascular Surgery based on overall very low quality of evidence, suggests that: endovascular repair of thoracic aortic transection is associated with 1. better survival and 2. decreased risk of spinal cord ischemia, renal injury, graft, and systemic infections compared with open repair or nonoperative management Lee WA et al. J Vasc Surg. 2011 Jan;53(1):187-92.
Ενδoαγγειακή αντιμετώπιση τραυματικής ρήξης αορτής (TEVAR) Η τοποθέτηση μοσχεύματος θωρακικής αορτής (stent-graft) αποκλείει από την κυκλοφορία την περιοχή της κάκωσης
Α.Π. : 100/60mmHg
Τραύμα της έσω μαστική Απρόβλεπτο Η αιμορραγία αποτελεί απώτερη επιπλοκή Καθυστερημένη εμφάνιση μεσοθωρακικού αιματώματος / αιμοθώρακα Καρδιακός επιπωματισμός Καθυστερημένη αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο
Για ποιο λόγο ο τραυματισμός της έσω μαστικής αρτηρίας είναι σημαντικός; Η μέση αίματος ροή στο αγγείο είναι 150ml/min (μπορεί να χαθεί 1 lt αίματος σε λίγα λεπτά) Η μέση διάμετρος του αγγείου είναι 2 3 mm και το τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε διατομή ή ψευδοανεύρυσμα Καθυστερημένη αιμορραγία και ρήξη μπορεί να συμβεί Μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακό επιπωματισμό ή πνευμοθώρακα
Ευρήματα στην απλή ακτινογραφία θώρακος Αιμάτωμα μεσοθωρακίου Αιμοθώρακας Πνευμοθώρακας Φυσιολογική για την ηλικία του εξεταζόμενου
Συνυπάρχοντα τραύματα Χαλαρός θώρακας (flail chest) Κατάγματα πλευρών Συμπιεστικά κατάγματα οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης Πνευμονική θλάση Ρήξη ήπατος Ρήξη σπληνός Τραυμα του μεσεντερίου / λεπτού εντέρου Θλάση μυοκαρδίου Κλειστό τραύμα κεφαλής
44 y/o Male S/P Auto-Ped Victim
Failure in the Embolotherapy Group
Συμπέρασμα Εμβολοθεραπεία διαμέσου καθετήρα είναι αποτελεσματική στα τραύματα της έσω μαστικής αρτηρίας μετά από κλειστά ή ανοιχτά τραύματα του θώρακα Η εμβολοθεραπεία εμφανίζει επιτυχία 86% vs. 66% (ομάδα χειρουργικής / συντηρητικής θεραπείας Δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές Η εμβολοθεραπεία προσφέρει μια ασφαλή εναλλακτική θεραπεία σε σύγκριση με την συντηρητική / χειρουργική θεραπεία των τραυμάτων της έσω μαστική αρτηρίας