Αικατερίνη Αυγεροπούλου ιευθύντρια ΕΣΥ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Το σύνδροµο της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας είναι πολυπαραγοντικό και σχετίζεται µε σηµαντική µεσοπρόσθεσµη θνητότητα και νοσηρότητα Σε αντίθεση µε την χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια η θεραπεία στην ΟΚΑ έχει λιγότερο στέρεη επιστηµονική βάση και στηρίζεται στην κλινική εµπειρία

Σε αντίθεση επίσης µε την ΧΚΑ όπου ο στόχος είναι η νευροορµονική τροποποίηση, στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια η θεραπεία µε αγγειοδιασταλτικά και ινότροπα υπαγορεύεται από την αιµοδυναµική κατάσταση του ασθενούς και στόχο έχει την σταθεροποίηση του έτσι ώστε να βελτιστοποιηθεί η χρόνια αγωγή στην συνέχεια

Στην πλειονότητα των ασθενών η ΟΚΑ οφείλεται στην απορρύθµιση της ΧΚΑ και σε 20% οφείλεται σε de novo ΟΚΑ Το 90% των ασθενών µε ΟΚΑ έχει ΣΑΠ >100-110 mmhg, ένα 20% έχει ΣΑΠ>160 mmhg και µόνο το 1% είναι σε καρδιογενές shock, ενώ το 9% παρουσιάζει σηµεία υποάρδευσης Ως εκ τούτου για την πλειονότητα των ασθενών µε ΟΚΑ, κοινός παρονοµαστής είναι η συµφόρηση, δηλαδή η αύξηση των πιέσεων των κόλπων µε αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίµατος και διατηρηµένη ή ελαφρώς µειωµένη καρδιακή παροχή

European Heart Journal. ESC AHF Guidelines

Η θεραπεία µε ινότροπα αφορά την µειονότητα των ασθενών µε συµφόρηση και ιστική υποάρδευση, δηλαδή υπόταση και ολιγουρία Τα παλαιότερα ινότροπα είναι οι αναστολείς της φωσφωδιεστεράσης, µε κύριο εκπρόσωπο την µιλρινόνη και οι διεγέρτες των β υποδοχέων (δοβουταµίνη, ντοπαµίνη)

Τα φάρµακα αυτά αυξάνουν το camp µέσα στα µυοκύτταρα µε αποτέλεσµα την ενεργοποίηση της πρωτεινικής κινάσης Α, η οποία φωσφορυλιώνει τα κανάλια ασβεστίου L και τους υποδοχείς της ρυανοδίνης Ασβέστιο εισέρχεται από τον εξωκυττάριο χώρο στο κύτταρο στην φάση πλατό και στην φάση 2 του δυναµικού ενεργείας Παράλληλα απελευθερώνεται ασβέστιο από τις κυτταροπλασµατικές αποθήκες στο κυτταρόπλασµα Η αύξηση της συγκέντρωσης του ενδοκυττάριου ασβεστίου διευκολύνει την ένωση ακτίνης και µυοσίνης

Η βιβλιογραφία διδάσκει ότι η άκριτη χορήγηση αυτών των ινοτρόπων σε ΟΚΑ για αντιµετώπιση της συµφόρησης αυξάνει την µεσοπρόθεσµη θνητότητα

Για πρώτη φορά διενεργήθηκε διπλή τυφλή προοπτική µελέτη σε ασθενείς µε οξεία απορρύθµιση ΧΚΑ όπου συγκρίθηκε η χορήγηση 48-72 h µιλρινόνης έναντι placebo και εξετάσθηκε η θνητότητα και η καρδιοαγγειακή νοσηρότητα στις 60 ηµέρες Τα αποτελέσµατα ήταν ουδέτερα στο σύνολο των ασθενών. Η δε χορήγηση της µιλρινόνης συνδέθηκε µε περισσότερα υποτασικά και αρρυθµιολογικά συµβάµατα ιδίως στους στεφανιαίους ασθενείς, οι οποίοι είχαν επιβαρυµένη θνητότητα σε σχέση µε την οµάδα του εικονικού φαρµάκου Να ληφθεί υπ όψιν ότι από αυτή την µελέτη αποκλείσθηκαν ασθενείς µε επίσηµη ένδειξη για ινότροπα OPTIME CHF study. J Am Coll Cardiol 2003;41:997-1003

Από δεδοµένα της καταγραφής ADHERE σε ασθενείς µε ΟΚΑ που αντιµετωπίστηκαν είτε µε αγγειοδιασταλτικά τύπου νιτρογλυκερίνης και νεσιριτίδης είτε µε ινότροπα, τύπου δοβουταµίνης και µιλρινόνης βρέθηκε ότι η ενδονοσοκοµειακή θνητότητα των ασθενών που έλαβαν ινότροπα ήταν µεγαλύτερη µετά από πολυπαραγοντική ανάλυση και στάθµιση επιρρέπειας (propensity score) Να σηµειωθεί ότι οι ασθενείς αυτοί είναι οι ασθενείς που αντιµετωπίζουµε στην καθηµερινή κλινική πρακτική. Ο µέσος όρος ηλικίας ήταν 72,5±13,9, 52% ήταν γυναίκες και 58% είχαν στεφανιαία νόσο. Όµως, η πλειονότητα των ασθενών αυτών είχαν κλινική συµφόρηση και διατηρηµένη ιστική αιµάτωση (warmwet profile) JACC 2005;46:57-64

Η λεβοσιµεντάνη ευαισθητοποιεί την συσταλτή µονάδα στο υπάρχον ενδοκυττάριο ασβέστιο, έτσι δεν αυξάνει την κατανάλωση οξυγόνου και την αρρυθµιογένεση, ιδίως εάν λαµβάνεται µέριµνα να διατηρείται το προφόρτιο σε βέλτιστο επίπεδο Είναι καλώς ανεκτό από ισχαιµικούς και µη ασθενείς

Η βραχεία χορήγηση λεβοσιµεντάνης σε διάφορες κλινικές µελέτες προχωρηµένης καρδιακής ανεπάρκειας έχει δείξει όχι µόνο βελτίωση των ορµονικών δεικτών αλλά και της φλεγµονής και του οξειδωτικού φορτίου Parissis J et all. Am J Cardiol 2004;93:1309-12 C Avgeropoulou et all. European J ournal of Heart Failure 7 (2005)882-887

Κλασσική µελέτη σύγκρισης της λεβοσιµενδάνης µε δοβουταµίνη σε ασθενείς µε οξεία επί χρονίας ΚΑ και χαµηλή παροχή είναι η LIDO H λεβοσιµενδάνη υπερείχε της δοβουταµίνης τόσο αιµοδυναµικά όσο και στην ελάττωση της θνητότητος σε 180 ηµέρες Lancet 2002;360:196-202

Ασθενείς µε ΟΚΑ de Novo καθώς και οξεία απορρύθµιση ΧΚΑ έλαβαν λεβοσιµενδάνη έναντι δοβουταµίνης Η εν γένει θνητότητα στο 3µηνο ήταν παρόµοια (levo 26%, dop 27,9%) H υποοµάδα των ασθενών µε οξεία επι χρονίας ΚΑ και υπο β αποκλειστές είχε τάση για µικρότερη ενδονοσοκοµειακή θνητότητα JAMA 2007;297:1883-91

Η ισταροξίµη είναι αναστολέας της αντλίας Να-Κ και επίσης αυξάνει την δραστικότητα της SERCA Έτσι, συνδυάζει θετική ινότροπη µε µυοχαλαρωτική δράση για το µυοκάρδιο Είναι ισχυρότερο ινότροπο της δακτυλίτιδας και έχει καλύτερο προφίλ ασφάλειας Στην µελέτη HORIZON-HF εκτιµήθηκε η αιµοδυναµική, υπερηχογραφική και νευροορµονική επίδραση της ισταροξίµης σε ασθενείς µε ΟΚΑ και διατηρηµένη καρδιακή παροχή Am Heart J 2009;157:1035-41

Οι ενεργοποιητές της καρδιακής µυοσίνης επιδρούν άµεσα πάνω στο ένζυµο ΑΤΡάση JACC 2006;48:2397-2409

Πειραµατικές µελέτες έχουν δείξει βελτίωση της βράχυνσης της µυοκαρδιακής ίνας και µάλιστα χωρίς αύξηση του ενδοκυτταρίου ασβεστίου και χωρίς εξασθένηση από την χορήγηση β αναστολέα Ωστόσο, δεν έχει ακόµα ξεκαθαριστεί το εάν τα µόρια αυτά δεν είναι άµοιρα αυξηµένου ενεργειακού κόστους για το µυοκαρδιακό κύτταρο

Τα σύνδροµα της ΟΚΑ περιλαµβάνουν ένα ευρύ φάσµα καταστάσεων µε διαφορετική κλινική εκδήλωση, ιστορικό, παθοφυσιολογία, πρόγνωση και θεραπεία Στόχος του κλινικού ιατρού είναι η αιµοδυναµική σταθεροποίηση του ασθενούς

Τα κλασσικά ινότροπα συνδέονται µε αυξηµένη ενδονοσοκοµειακή και µεσοπρόθεσµη θνητότητα, εφόσον χορηγηθούν άκριτα σε ασθενείς µε συµφόρηση χωρίς υποάρδευση. Θέση έχουν µόνο στο µικρό ποσοστό των ασθενών µε χαµηλή ΑΠ και υποάρδευση για βραχύ χρονικό διάστηµα. Εννοείται ότι η ΟΚΑ επί εδάφους ΟΣΣ οδηγείται άµεσα στο αιµοδυναµικό εργαστήριο Η λεβοσιµεντάνη φαίνεται να έχει ασφαλέστερο αρρυθµιολογικό προφίλ Ωστόσο µε όλες τις παραπάνω θεραπείες τα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας παραµένουν σε απογοητευτικά υψηλά επίπεδα Οι προσπάθειες για ανάπτυξη καινούριων µορίων που θα ενισχύουν την µυοκαρδιακή συστολή χωρίς να αυξάνουν την καρδιακή συχνότητα και χωρίς να παραβλάπτουν το ενεργειακό ισοζύγιο του µυοκαρδίου αναµένουµε να καρποφορήσουν την δεκαετία που ακολουθεί