Παρουσίαση περιστατικού Πνευμονική εμβολή Ρέκλου Ανδρομάχη Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο
Παρούσα νόσος Ασθενής ηλικίας 48 ετών προσήλθε σε μέρα γενικής εφημερίας αιτιώμενος: δύσπνοια αιφνίδιας εμφάνισης κατά τη βάδιση από 6ώρου ταχύπνοια ταχυκαρδία αίσθημα βάρους στην προκάρδια χώρα οίδημα δεξιάς γαστροκνημίας από 3ημέρου
Κλινική εξέταση: ΑΠ:160/90mmHg, σφύξεις:100/min, SpO2:93%, Θ:36ºC Ακρόαση πνευμόνων: φυσιολογική S1-S2: ευκρινείς - ρυθμικοί, ταχείς Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Ήπαρ: (-), σπλήνας: (-) Εντερικοί ήχοι: παρόντες Δεξιά γαστροκνημία οιδηματώδης & επώδυνη Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές ΗΚΓ: SR, S1Q3T3
ΗΚΓ: S1 Q3 T3
Ατομικό αναμνηστικό: παχυσαρκία Κληρονομικό αναμνηστικό: ελεύθερο Φαρμακευτική αγωγή:
Εργαστηριακές εξετάσεις:
Κατάσταση οξεοβασικής ισορροπίας: * χωρίς οξυγόνο
Απεικονιστικές εξετάσεις: Α/α θώρακος: ικανοποιητική ακτινοδιαφάνεια πνευμόνων Υπερηχοκαρδιογράφημα: LV: καλή λειτουργία & συσπαστικότητα RA: διατεταμένος & στη διαστολή πιέζει τον ΑΡ κόλπο RV: στα ανώτερα φυσιολογικά όρια Πνευμονική αρτηρία και διχασμός χωρίς εμφανή παρουσία θρόμβου PASP:43mmHg
Λόγω μη δυνατότητας διενέργειας spiral CT, το επόμενο βήμα ήταν το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης πνευμόνων με τα παρακάτω ευρήματα: στο ΔΕ πνεύμονα δεν απεικονίζεται ολόκληρος ο άνω λοβός & επιπρόσθετα παρατηρούνται μικρά υποτμηματικά ελλείμματα πλήρωσης στα βασικά τμήματα στον ΑΡ πνεύμονα παρατηρούνται μικρά υποτιμητικά ελλείμματα πλήρωσης στο πρόσθιο & οπίσθιο τμήμα του άνω λοβού υψηλή πιθανότητα ύπαρξης πνευμονικής εμβολής
Με βάση τα προαναφερθέντα και συνεκτιμώντας τα υπόλοιπα κλινικοεργαστηριακά δεδομένα: πιθανή διάγνωση πνευμονική εμβολή
Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις: Triplex ΔΕ κάτω άκρου: μείζων σαφηνής φλέβα βατή με ικανοποιητική ροή ελάσσων σαφηνής φλέβα βατή θρόμβωση από το άπω άκρο της επιπολής μηριαίας φλέβας, της ιγνυακής & της γαστροκνημίας υπερηχογενή στοιχεία & εικόνα συμβατή με θρόμβο περίπουμιαςεβδομάδας Αξονική τομογραφία κοιλίας: φυσιολογικά ευρήματα
Θεωρητική προσέγγιση: πνευμονική εμβολή (ΠΕ) κλινική εκδήλωση που οφείλεται στην παρεμπόδιση της αιμάτωσης μιας περιοχής του πνεύμονα μετά από απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας ή κλάδων της από ενδοαγγειακό θρόμβο η ΠΕ με την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (DVT) αποτελούν εκδηλώσεις της ίδιας πολυπαραγοντικής αγγειακής νόσου της φλεβικής θρομβοεμβολής στις περισσότερες περιπτώσεις η ΠΕ είναι συνέπεια της DVT
μεταξύ ατόμων με πρόσφατη DVT περίπου το 50% παρουσιάζουν ΠΕ στο σπινθ/μα (κλινικά ασυμπτωματική) στο 70% των ατόμων με ΠΕ αποδεικνύεται παρουσία DVT (εάν χρησιμοποιηθούν ευαίσθητες διαγνωστικές μέθοδοι) υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΕ εκδηλώνονται στο 60% των ατόμων μετά από επεισόδιο ΠΕ & στο 20% μετά από DVT η ετήσια επίπτωση της ΠΕ εκτιμάται σε 23-69 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα το ποσοστό θνησιμότητας από ΠΕ κυμαίνεται από 7-11% εντός 2 εβδομάδων από τη διάγνωση
Προδιαθεσικοί παράγοντες θρομβοεμβολικής νόσου:
Προδιαθεσικοί παράγοντες θρομβοεμβολικής νόσου: ΗΠΕ& η DVT αποτελούν κλινικές εκδηλώσεις της θρομβοεμβολικής νόσου και έχουν τους ίδιους προδιαθεσικούς παράγοντες
Κλινική εικόνα πνευμονικής εμβολής:
Διαστρωμάτωση κινδύνου:
Κατηγοριοποίηση ασθενών: υψηλού κινδύνου: αιμοδυναμική αστάθεια & καταπληξία μέτριου κινδύνου: απουσία αιμοδυναμικής αστάθειας ή καταπληξίας, αλλά με στοιχεία δυσλειτουργίας δεξιάς κοιλίας ή/και αύξηση δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης χαμηλού κινδύνου: χωρίς κάποιο από τα παραπάνω στοιχεία
Αλγόριθμος διάγνωσης-άντιμετώπισης:
Αλγόριθμος διάγνωσης - αντιμετώπισης:
Αντιμετώπιση-ασθενείς υψηλού κινδύνου: αιμοδυναμική υποστήριξη (χορήγηση ινότροπων) προσεκτική χορήγηση υγρών χορήγηση Ο2 θρομβόλυση στρεπτοκινάση (δόση εφόδου 250.000ιυ σε 30min,κατόπιν 100.000iu σε 12-24hr oυροκινάση (δόση εφόδου 4400iu/kg σε 10min, κατόπιν 4400iu/kg/hr σε 12-24hr αλτεπλάση (έγχυση 100mg σε 2 hr, τα πρώτα 10mg με bolus χορήγηση) μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (bolus έγχυση 80ui/kg,μετά 18iu/kg/h) σε περίπτωση απόλυτης αντένδειξης θρομβόλυσης ή σε αποτυχία αυτής χειρουργική εμβολεκτομή ή κατακερμάτιση του εμβόλου μέσω καθετήρα
Αντιμετώπιση-ασθενείς μέτριου κινδύνου: Άμεση έναρξη αντιπηκτικής αγωγής ΗΧΜΒ ή μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (τουλάχιστον 5 ημέρες) Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKA) μπορούν να αντικαταστήσουν την ηπαρίνη εφόσον επιτευχθούν τιμές INR:2-3 για 2 συνεχείς ημέρες
Νεότερα αντιπηκτικά Rivaroxaban ο 1 ος άμεσος αναστολέας του Fxa (per os) σε δοσολογία 15mg 2 για 3 εβδομάδες & στη συνέχεια 20mg 1 απεδείχθη εξίσου αποτελεσματικός στην άμεση αλλά & μακροπρόθεσμη θεραπεία τόσο της ΠΕ όσο & της DVT
Νεότερα αντιπηκτικά Dabigartan εκλεκτικός άμεσος αναστολέας της θρομβίνης σε δοσολογία 150mg 2 απεδείχθητοίδιοαποτελεσματική& ασφαλής με τον ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ για τη θεραπεία της θρομβοεμβολικής νόσου (ΠΕ ή DVT)
Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας: Η τοποθέτηση φίλτρου συνιστάται: σε πλήρη αντένδειξη αντιπηκτικής αγωγής (θρομβοπενία από ηπαρίνη) σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα επεισόδια ΠΕ παρά τη χορήγηση αντιπηκτικών Σε περίπτωση αντένδειξης άμεσης έναρξης της αντιπηκτικής αγωγής: τοποθέτηση προσωρινού φίλτρου και αφαίρεση του όταν είναι δυνατή η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής
Μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση: ασθενείς με αναστρέψιμο παράγοντα πρόκλησης της ΠΕ (1 ο επεισόδιο) λήψη VKA για 3 μήνες ασθενείς χωρίς παράγοντα πρόκλησης της ΠΕ (1 ο επεισόδιο) λήψη VKA για τουλάχιστον 3μήνες (ή επ α οριστον σε περίπτωση κινδύνου αιμορραγίας) ασθενείς χωρίς παράγοντα πρόκλησης της ΠΕ (2 ο επεισόδιο) λήψη VKA επ αόριστον ασθενείς με ΠΕ & κακοήθεια ΗΧΜΒ για 3-6 μήνες & στη συνέχεια ηπαρίνη ή VKA επ αόριστον
Στο περιστατικό μας: ασθενής μη υψηλού κινδύνου αδυναμία διενέργειας spiral CT (σύμφωνα με τον διαγνωστικό αλγόριθμο) σπινθηρογράφημα συνδυασμό με την κλινική εικόνα διάγνωση ελαστική περίδεση κάτω άκρου χορήγηση fundaparinux 10mg για 8 ημέρες χορήγηση ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ επίτευξη του INR στόχου την 7 η ημέρα & διακοπή της ηπαρίνης την 8 η
Μακροπρόθεσμη αγωγή: χορήγηση VKA τουλάχιστον για 6μήνες ο ασθενής παρουσιάζει: αντίσταση στην πρωτεΐνη C πρωτεΐνηs υπερομοκυστειναιμία Πιθανή νόσος Leiden πιθανή συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής επ αόριστον (αναμονή των αποτελεσμάτων του γονιδιακού ελέγχου) χορήγηση φυλλικού οξέος 5mg 1
μετά από 15ημέρες: γονιδιακός έλεγχος αιμόστασης-pcr PCR FII (C20210A) : φυσιολογικό PCR FV LEIDEN (GI691A) ετερόζυγος PCR MTHFR (C677T) FV LEIDEN MTHFR+ υπερομοκυστεϊναιμία+ φυλλικό θρομβοφιλική διάθεση αντιπηκτική αγωγή επ αόριστον & χορήγηση φυλλικού οξέος 5mg 1