ΟΡΙΣΜΟΣ Απόφραξη ενός ή περισσοτέρων κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας Θρόμβος ~90% Αέρας Λίπος (# μηριαίου οστού) Ενδοκαρδίτιδα TV-PV Μύξωμα δεξιού κόλπου Νεοπλασματικοί ιστοί Αμνιακό υγρό Ρήξη εχινοκόκκου κύστεως Ξένο σώμα (χρήστες ηρωίνης)
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 6 ανά 10,000/χρόνο στο γενικό πληθυσμό 0.4 % νοσηλευομένων ασθενών 10% των ασθενών με ΡΕ πεθαίνουν την πρώτη ώρα 30% των ασθενών διαγιγνώσκονται εγκαίρως 50% των ασθενών με εγγύς DVT ΡΕ 70% των ασθενών με ΡΕ DVT 1/1,000;000 επιβατών υπερατλαντικών πτήσεων θανατηφόρος ΡΕ
ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Παράγοντας V Leiden Υπερομοκυστεϊναιμία Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
Ποιόν θα σκεφτούμε να ελέγξουμε για θρομβοφιλία; Ασθενείς με αξιοσημείωτο οικογενειακό ιστορικό DVT/PE Ασθενείς με ανεξήγητη θρομβοεμβολή Ασθενείς με ιστορικό υποτροπιαζουσών DVT/ΡΕ Ηλικία < 45-50 ετών Ασθενείς με ασυνήθιστα εκτεταμένη θρομβοεμβολική νόσο
Ποιες εξετάσεις πρέπει να ζητηθούν Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, με ανάλυση για τον παράγοντα V Leiden, αν είναι θετική. Ανάλυση γονότυπου Prothrombin G20210A Έλεγχος για αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Λειτουργική εξέταση αντιθρομβινης III Λειτουργική εξέταση πρωτεΐνης C Λειτουργική εξέταση πρωτεΐνης S Επίπεδα ομοκυστεΐνης Εξέταση παράγοντα VIII
Μαζική πνευμονική εμβολή (απόφραξη >50% του πνευμονικού αγγειακού δικτύου) δύσπνοια,κυάνωση,υπόταση,καρδιογενή καταπληξία,καρδιακή ανακοπή θνητότητα~20-50% Υπομαζική πνευμονική εμβολή (απόφραξη 30-50%) δύσπνοια, θωρακικός πόνος Μικρή πνευμονική εμβολή ανεξήγητη δύσπνοια,ταχυκαρδία θνητότητα<5% Πνευμονικό έμφρακτο δύσπνοια,πλευριτικός πόνος, αιμόπτυση
Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Πνευμονία Οξύ πνευμονικό οίδημα Παρόξυνση ΧΑΠ Οξύς διαχωρισμός αορτής Περικαρδίτιδα Καρκίνος πνεύμονος
Ταχύπνοια.70% Ταχυκαρδία 26% Σημεία DVD..15% Κυάνωση 11% Πυρετός 7%
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ρ2 Συστολικό φύσημα TR εντονότερο στην εισπνοή Διαστολικό φύσημα στην εστία ακροάσεως PV S3 δεξιάς κοιλίας JVP Ταχύς ± νηματοειδής σφυγμός Ταχύπνοια (>20 αναπνοές/min) Homans sign
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Ro θώρακος ΗΚΓ ABGs D-dimers CTPA V/Q scan Αγγειογραφία πνευμόνων Ηχωκαρδιογράφημα Doppler φλεβών κ. άκρων - Compression ultrasonography (CUS)
ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Φυσιολογικά ευρήματα (14%) Πλευριτική συλλογή (48%) Ανύψωση ημιδιαφράγματος (24%) Ατελεκτασια Πύκνωση (αιμορραγία ή οίδημα) Περιφερική ολιγαιμια (Westermark's sign) Απότομη διακοπή σκιαγράφησης πνευμονικής αρτηρίας (Fleischner's sign) Πνευμονικό έμφρακτο (ύβος του Hump)
Φλεβοκομβική ταχυκαρδία. 73% Strain RV. 50% P pulmonale. 33% Δεξιά στροφή άξονα 30% RBBB.. 20% Κολπικός πτερυγισμός/μαρμαρυγή..13% S1Q3T3 12%
ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ Φυσιολογικά ευρήματα (15-25%) PO2 PCO2 ΡΗ "Μη ειδικά ευρήματα"
D-dimers Υψηλή ευαισθησία 95% Χαμηλή ειδικότητα 40% (σήψη, OEM, Ca, εγκυμοσύνη, χειρουργείο, ΚΑ) Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία 95% Σε ασθενείς χαμηλής ή μέτριας πιθανότητας για ΡΕ η (-) τιμή D-dim υψηλής ευαισθησίας (Vidas) αποκλείει την ύπαρξη της νόσου Elisa D-dimer αποκλείει τη νόσο, χωρίς περαιτέρω έλεγχο, μόνο στο ~ 30% των περιπτώσεων
Μπορεί μια αρνητική MD-CTPA ως μοναδική εξέταση να αποκλείσει με ασφάλεια την ΠΕ; Κίνδυνος θρομβοεμβολής στο 3μηνο σε ασθενείς χωρίς θεραπεία επί αρνητικού MD-CTPA: CTPE3 study: 1,7% (0,7-3,9) CHRISTOFER study: 1,3% (0,7-2,2) Μία (-) MDCPA αποκλείει την ΠΕ σε σημαντικό βαθμό NEnglJMed 2005; 352:1760-8 JAMA2006;295:172-9
Δεκατική πυρετική κίνηση Αιμόπτυση Λευκοκυττάρωση Πλευριτικός ήχος τριβής Εμβολή περιφερικού κλάδου πνευμονικής αρτηρίας Ιστική νέκρωση 3-7 ημέρες αργότερα
Ειδικότητα 90%-Ευαισθησία 65% Χρήσιμο στην πρόγνωση και στον αποκλεισμό άλλων αιτιών δύσπνοιας (ΟΕΜ,αορτικός διαχωρισμός,περικαρδιακή συλλογή) Φυσιολογικά ευρήματα -50% ασθενών με PE Διάταση υποκινησία RV (McConnell s sign) Επιπέδωση ΜΚΛ- σημείο D Ανεπάρκεια TV Μέτρια πνευμονική υπέρταση Διάταση IVC με απουσία αναπνευστικής διακύμανσης Παρουσία θρόμβων <5% (IVC,RA,RV,PA)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ 02 CPAP/intubation (προσοχή!! - χαμηλούς όγκους) IV NaCI 0;9% (ροή αναλόγως αιμοδυναμικής εικόνας) Ινότροπα (Dobutamine, Dopamine, Norepinephrine)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θρομβόλυση UFH/LMWH/Fondaparinux Κουμαρινικά αντιπηκτικά NOACς Ελαστικές κάλτσες Χειρουργική εμβολεκτομή Διαδερμική εμβολεκτομή IVC filters
ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ Ένδειξη σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΡΕ (Καρδιογενές σοκ ή/ και εμμένουσα υπόταση) Μέγιστο όφελος τις πρώτες 48h από την έναρξη των συμπτωμάτων Όφελος μέχρι και 14 ημέρες μετά 92% βελτίωση κλινικών και υπερηχοκαρδιογραφικών παραμέτρων 13% σοβαρό αιμορραγικό επεισόδιο 1,8 % θανατηφόρο αιμορραγικό ΑΕΕ
Ένδειξη σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (CrCl<30ml/min) Ένδειξη σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις εναλλακτικά αγωγή με LMWH Συχνός έλεγχος PLT (κίνδυνος HIT σε 1-3%)
Μέτρηση δραστικότητας anti-xa σε εγκύους και σε νεφρική ανεπάρκεια Συχνός έλεγχος PLT (κίνδυνος HIT) Διακοπή όταν INR >2.0 για τουλάχιστον 48h
Fondaparinux Συγκρίσιμα αποτελέσματα με UFH/LMWH Δεν προκαλεί HIT Αντένδειξη σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (Cr CL <20ml/min)
ΕΜΒΟΛΕΚΤΟΜΗ Η χειρουργική ή η διαδερμική εμβολεκτομή έχει ένδειξη μόνο σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΡΕ και αντένδειξη σε θρομβολυτική θεραπεία ή όταν η θρομβολυτική θεραπεία έχει αποτύχει.
IVC filters Ένδειξη σε ασθενείς με απόλυτη αντένδειξη για αντιπηκτική αγωγή και υψηλή πιθανότητα υποτροπιαζουσών ΡΕ. π.χ. εγκυμοσύνη με επανειλημμένα επεισόδιο VTE λίγες εβδομάδες πριν τον τοκετό Συστήνεται η άμεση απομάκρυνση τους όταν πλέον δύναται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής Επιπλοκές: DVT, μεταθρομβωτικό σύνδρομο, απόφραξη IVC