Γυναίκες και υπέρταση: Τι προσέχουμε και σε τι διαφέρουν σχετικά με το καρδιαγγειακό κίνδυνο;

Γυναίκες και υπέρταση: Τι προσέχουμε και σε τι διαφέρουν σχετικά με το καρδιαγγειακό κίνδυνο; Αρετή Τριανταφύλλου Παθολόγος Επιμελήτρια Β Γ Παθολογική Κλινική Παπαγεωργίου Νοσοκομείο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Burden of disease (European data) 1 st cause of death

Prevalence of cardiovascular disease in adults 20 years of age by age and sex (National Health and Nutrition Examination Survey: 2011 2014) These data include coronary heart disease, heart failure, stroke, and hypertension. National Health and Nutrition Examination Survey: 2011 2014 Benjamin et al et al. Circulation 2017;135:e146 e603.

Καρδιαγγειακά νοσήματα Αρτηριακή υπέρταση Μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα

National Health and Nutrition Examination Survey: 2011 2014 Benjamin et al et al. Circulation 2017;135:e146 e603.

Επιδημιολογία της υπέρτασης ανά φύλο και χώρα στους >60 ετών 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% POR CH SP2 CAN IND2 TU2 EN3 EN2 MAL EN1 BA GR2 Άντρες Γυναίκες 50% 40% 30% 20% 10% Άντρες Γυναίκες 0% POR CAN CH BA EN1 IND2 TU2 EN2 EN3 GR2 MAL Α. Τριανταφύλλου (επ. Σ. Δούμα), PostGraduate Theses GRI-2007-075, 2006

National Health and Nutrition Examination Survey: 2011 2014 Benjamin et al et al. Circulation 2017;135:e146 e603.

Annual incidence per 1000 Επίπτωση καρδιαγγειακών ανάλογα με την εμμηνόπαυση Pre-menopausal Post-menopausal

Προστατευτικές ιδιότητες των ορμονών του φύλου Οιστρογόνα Προστασία των καρδιακών κυττάρων Μείωση της ενεργοποίησης του πηκτικού μηχανισμού Βελτίωση του λιπιδαιμικού προφίλ Αγγειοδιαστολή Επίδραση στις φλεγμονώδεις κυτοκίνες Τεστοστερόνη Αύξηση της φλεγμονής και των λιπιδίων

Healthy postmenopausal nurses (48,470) aged 30-53 years on estrogen therapy (10 years follow up) 39% major coronary events postmenopausal women (1234) aged >50 years (up to 83) on estrogen therapy (8 years follow up) 5% increase in CVD death (p<0.01) N Engl J Med 1992; 326:705-708 N Engl J Med 1985; 326:705-708

KEEPS Trial 2013 ELITE Trial 2016 728 women, age 42 to 58 years, 6 to 36 months postmenopausal oral conjugated estrogens, transdermal estradiol or placebo, with micronized progesterone To test if cardiovascular outcome after estrogen therapy is related to the time after menopause treatment started (<6 or >10 years). 643 healthy postmenopausal Women, 5 years CIMT measured every 6 months, with a secondary outcome of CAC at the end of the study. POST HOC ANALYSIS OF THE WHI: CVD OUTCOMES 2013 27,347 postmenopausal women aged 50 to 79 years NS METANALYSIS 39,049 participants younger 2016 X older

Timing hypothesis Molecular and cellular basis of cardiovascular gender differences. Science 2005

New recommendations in this position statement include: -Recommendation: the use of menopausal hormone therapy in symptomatic postmenopausal women should be based on consideration of all risk factors for cardiovascular disease, age, and time from menopause. -Recommendation: the use of transdermal as compared with oral estrogen preparations may be considered less likely to produce thrombotic risk and perhaps the risk of stroke and coronary artery disease. Menopause Update, Endocr Pract. 2017;23(No. 7) 871

Death during Hospitalization (%) Coronary Heart Disease Mortality in Younger Women Higher than in Men Men, 85-89, 25.3 Women, 85-89, 24.2 Men Women Men, 80-84, Women, 21.8 80-84, 21.5 Women, 75-79, 19.1 Men, 75-79, 18.4 Women, 70-74, 16.6 Men, 70-74, 14.4 Women, 65-69, 13.4 Women, < 50, 6.1 Women, 60-64, 11.1 Men, 65-69, 10.7 Women, 55-59, 9.5 Men, 60-64, 8.2 Women, 50-54, 7.4 Men, 55-59, 5.7 Men, < 50, 2.9 Men, 50-54, 4.1 Figure 1. Rates of death during hospitalization for Myocardial Infarction among women and men, according to age. The interaction between sex and age was significant (P<0.001). Shaw, L., Bugiardini, R. & Merz, N. (2009). Women and Ischemic Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology, 54(17): 1561-1575. Vaccarino NEJM 1999;341:217

Θάνατοι σε άνδρες και γυναίκες στις ΗΠΑ από το 1979 έως το 2011 2001 Underprevented Underdiagnosed Undertreated Understudied

Αιτίες του θανάτου στις γυναίκες στις 1,236,003 ΗΠΑ «αυτοεπίγνωση» -Μόνο 8-20% θεωρεί ότι τα καρδιαγγειακά είναι επικίνδυνα για τις γυναίκες -Πολύ λιγότερες αναγνωρίζει τους παράγοντες κινδύνου για τη ΣΝ Oliver-McNeil, et al. Am.J of Critical Care 2002

Πιθανές αιτίες αυξημένης θνητότητας από τα ΚΑ στις γυναίκες Οι γυναίκες συνήθως περιμένουν περισσότερη ώρα πριν να έχουν την απαραίτητη «ιατρική προσοχή» Οι γυναίκες παραπέμπονται λιγότερο για να κάνουν τις εξετάσεις που χρειάζονται Οι γυναίκες παίρνουν τη θεραπεία που απαιτείται λιγότερο συχνά από τους άντρες Stangl V, et al. Eur Heart J 2008;29:707; Mosca L et al. Circulation 2005;111:499; Wenger NK. Circulation 2004;109:558; Alter DA et al. JACC 2002;39:1909 S. Weitzman,Am J Cardiol. 1997 Stone et al, JAMA 2006

Ασθενής με θωρακικό άλγος B. Xhyheri, R. Bugiardini / Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 227 236

Μ. Gulati, Hypertension Scientific Session 2015

Γυναίκες με -ΣΔ έχουν 2-3 μεγαλύτερη πιθανότητα καρδιαγγειακής θνησιμότητας συγκριτικά με τους άνδρες -Αυξημένα τριγλυκερίδια -Αυξημένη ΑΠ και «προυπέρταση» - Μεταβολικό σύνδρομο -Το κάπνισμα (ακόμα και 5 τσ/ημερησίως) Worrall-Carter, L., Ski, C., Scruth, E., Campbell, M. & Page, K. (2011). Systematic Review of Cardiovascular Disease in Women: Assessing the Risk. Nursing Health and Sciences, 13, 529.535.

% chance of angiographic CAD Διαφορές στα συμπτώματα ανάλογα με το φύλο W Men Canto JG et al. JAMA 2012;307:813

Συμπτώματα στις γυναίκες Πρόδρομα συμπτώματα Ασυνήθιστη κόπωση70% Δ/χες ύπνου 48% Δύσπνοια 42% Γαστρεντερικές δ/χες 39% Αγχώδης δ/χες 35% Νέες γυναίκες χωρίς τυπικό θωρακικό άλγος ήταν στο μεγαλύτερο κίνδυνο Οξέα Δύσπνοια 58% Αδυναμία 55% Ασυνήθιστη κόπωση 43% Κρύος ιδρώτας 39% Ζαλάδα 39% 43% ΔΕΝ έχει θωρακικό άλγος McSweeney JC, et al. Circulation 2003;108:2619 Canto JG et al. JAMA 2012;307:813

Φαρμακευτική αγωγή στις γυναίκες -4 φορές μεγαλύτερη ανθεκτικότητα στην ασπιρίνη -Καμία απάντηση στη χορήγηση στατινών για την πρωτογενή πρόληψη, μειωμένη σε σχέση με τους άνδρες στη δευτερογενή -Λιγότερα οφέλη από τη χορήγηση Α-ΜΕΑ ιδίως στην καρδιακή ανεπάρκεια -Καλύτερη απαντητικότητα στους άνδρες στους β αποκλειστές. Dorsch MP et al. Ann Pharmacother 2007;41:737-741 Shekelle PG et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1529-1538 First International Study of Infarct Survival Collaborative Group: Lancet 1986

Συμμετοχή των γυναικών στις κλινικές μελέτες Meloni et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:135-142

SPRINT DATA SPRINT 35,5% women Individuals in the intensive treatment group had a ~25% greater reduction in cardiovascular events compared to those on standard treatment, supporting a beneficial effect for aggressive BP control Τhe number of cardiovascular events in enrolled women <general population the study was terminated early due to the clear benefits of more aggressive BP control among men Νone of the outcome differences in women reached statistical significance and no conclusions could be drawn regarding the effectiveness of intensive BP control in women.

Συμπεράσματα Στις γυναίκες Τα καρδιαγγειακά αποτελούν τη κυριότερη αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας Η εμφάνιση τους συχνά έχει άτυπη συμπτωματολογία Η ορμονική αποκατάσταση δεν έχει θέση στις μεγάλες ηλικίες για την πρόληψη των καρδιαγγειακών Πάντα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη της ιδιαιτερότητες του γυναικείου φύλου, ιδίως όταν διαπιστώνουμε μη ικανοποιητικά αποτελέσματα ρύθμισης.