Χειρουργικές τεχνικές σε τοπική και λεμφαδενική νόσο

Καρκίνος πέους Χειρουργικές τεχνικές σε τοπική και λεμφαδενική νόσο Καλογερόπουλος Θεόδωρος Επιμελητής Α ΕΣΥ Ουρολογική Κλινική Α.Ο.Ν.Α <<ΑΓ.ΣΑΒΒΑΣ>>

Σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ Tis Καρκίνωμα in situ Τa Μη διηθητικό εκβλαστικό καρκίνωμα T1 Διήθηση του υποεπιθηλιακού συνδετικού ιστού Τ1a Χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση / καλής ή μέσης διαφοροποίησης (T1G1-2) Τ1b Με λεμφαγγειακή διήθηση / κακής διαφοροποίησης-αδιαφοροποίητο (Τ1G3-4) T2 Διήθηση σπογγιώδους ή σηραγγώδους σώματος T3 Διήθηση ουρήθρας T4 Διήθηση άλλων γειτονικών δομών N1 Μετάσταση σε μονήρη-κινητό βουβωνικό λεμφαδένα. N2 Μετάσταση σε περισσότερους ή αμφοτερόπλευρους ψηλαφητούς, κινητούς βουβωνικούς λεμφαδένες. N3 Μετάσταση σε ακίνητους βουβωνικούς ή πυελικούς λεμφαδένες. M1 Με απομακρυσμένες μεταστάσεις

Σταδιοποίηση κατά Grade Βαθμός διαφοροποίησης Παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά G1 Υψηλής διαφοροποίησης νεόπλασμα G2 Μέσης διαφοροποίησης νεόπλασμα G3-4 Χαμηλής διαφοροποίησης /Αδιαφοροποίητο νεόπλασμα

Επιβίωση των ασθενών με καρκίνο πέους Η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται στο 52%. Στους ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται στο 66%. Στους ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται στο 27%. Στους ασθενείς με διηθημένους πυελικούς λεμφαδένες η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται 0-38,4%. Ο θάνατος σε αυτούς τους ασθενείς επέρχεται συνήθως από τοπικές επιπλοκές, όπως φλεγμονή του όγκου και των λεμφαδένων, σηψαιμία και αιμορραγίες από τον εξελκωμένο όγκο και τα διηθημένα αγγεία. Η επιβίωση εξαρτάται από την ιστολογική μορφή, το στάδιο και το grade της πρωτοπαθούς νόσου αλλά κυρίως από την λεμφαδενική νόσο

Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ανάλογα με το Τ στάδιο της πρωτοπαθούς βλάβης την σταδιοποίηση κατά Grade,και την ύπαρξη ή όχι λεμφαγγειακής διήθησης,οι ασθενείς με καρκίνο του πέους διακρίνονται σε 3 κατηγορίες: 1. Ασθενείς χαμηλού κινδύνου : ptis, ptag1-g2, pt1g1. 2. Ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου : pt1g2. 3. Ασθενείς υψηλού κινδύνου: pt T2 ή όποιο Τ αλλά G3. Με βάση την παραπάνω ταξινόμηση μπορεί να εφαρμοσθεί μια <<risk adapted treatment>>

Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ασθενείς χαμηλού κινδύνου Ta-Tis Επί πολλαπλών βλαβών στην βάλανο ή όταν συνυπάρχει και λοίμωξη από HPV συνίσταται βαλανεκτoμή ή/και περιτομή για την αποφυγή των υποτροπών (15%). Στις υπόλοιπες περιπτώσεις συντηρητικές θεραπείες με : Εφαρμογή κρέμας 5-FU(φλουοουρακίλης) για ασθενείς σταδίου Tis. Εφαρμογή κρέμας imiquimod 5%(cr.aldara) με καλά αισθητικά και λειτουργικά αποτελέσματα σε επίπεδες βλάβες. Εφαρμογή Laser(Nd-Yag,CO 2 ) σε μικρές περιφερικές επιφανειακές βλάβες. Φωτοδυναμική θεραπεία. Mohs μικροχειρουργική για ασθενείς σταδίου Ta (αφαίρεση της βλάβης στρώμα-στρώμα υπό την καθοδήγηση του μικροσκοπίου μέχρις ότου φθάσουμε σε αρνητικό για κακοήθεια ιστό με βάσει τις Τ.Β.).

Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ασθενείς χαμηλού κινδύνου T1G1 Γενικά προτιμάται η συντηρητική θεραπεία. Όταν η βλάβη εντοπίζεται στην βάλανο εφαρμόζεται Laser CO2. Όταν η βλάβη εντοπίζεται στην ακροποσθία ή την στεφανιαία αύλακα γίνεται περιτομή με βαλανεκτομή/εκτομή του όγκου επί υγειών χειρουργικών ορίων (παλαιότερα συνηθίζονταν τα 2 εκ., τελευταία δεδομένα αναφέρουν ότι αρκούν 3-4 χιλ.) Penile Cancer Treatment, National Cancer Inst,US Όλα τα παραπάνω προϋποθέτουν τυπικούς στο follow-up ασθενείς.αν αυτοί δεν συμμορφώνονται συστήνεται μερική πεεκτομή.

Σε όγκους της βαλάνου εφαρμόζεται βαλανεκτομή ή ευρεία εκτομή της βλάβης με Laser επί υγειών ορίων για τυπικούς στο follow-up ασθενείς. Εξωτερική ΑΚΘ. Βραχυθεραπεία. Γενικά η βαλανεκτομή έχει τα χαμηλότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής(2%) ενώ οι υπόλοιπες μέθοδοι δεν παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους(15%). Όγκοι βάσης πέους ή όταν το πεϊκό κολόβωμα δεν είναι ικανού μεγέθους για κολπική διείσδυση ή κατευθυνόμενη ούρηση αντιμετωπίζονται με ριζική πεεκτομή με περινεϊκή ουρηθροστομία. Η πρώιμη διάγνωση τοπικής υποτροπής δεν επηρεάζει το προσδόκιμο επιβίωσης. Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ασθενείς ενδιαμέσου κινδύνου T1G2

Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ασθενείς σταδίου T2 στη βάλανο Βαλανεκτομή. Εναλλακτικά μερική βαλανεκτομή σε όγκους μεγέθους που καλύπτουν λιγότερο από τη μισή βάλανο και που εξασφαλίζεται η στενή παρακολούθηση του ασθενούς.

Βαλανεκτομή

Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ασθενείς σταδίου T2 στα σηραγγώδη και Τ3 Όταν ο όγκος εντοπίζεται περιφερικά (άκρο του πέους) εφαρμόζεται μερική πεεκτομή. Όταν ο όγκος εντοπίζεται κεντρικότερα στο πέος και είναι μεγαλύτερου μεγέθους εφαρμόζεται μερική ή ριζική πεεκτομή. Σε μερική πεεκτομή πρέπει να εξασφαλίζονται 5-10 χιλ. ελεύθερο νόσου εγχειρητικό όριο (παλαιότερα αναφέρονταν 2 εκ.).

Μερική πεεκτομή

Ριζική πεεκτομή

Θεραπεία πρωτοπαθούς βλάβης Ασθενείς σταδίου T4 Παρηγορητική ΑΚΘ σε ασθενείς κακής γενικής κατάστασης με μεταστάσεις σε παρακείμενα όργανα και κακή πρόγνωση. Εναλλακτικά νέο-επικουρική ΧΜΘ και κατόπιν ριζική πεεκτομή. Ριζική πεεκτομή και επικουρική ΑΚΘ.

Προχωρημένος καρκίνος πέους T4

Θεραπεία τοπικής υποτροπής Αν έχουμε τοπική υποτροπή μετά από συντηρητική θεραπεία χωρίς διήθηση των σηραγγωδών σωμάτων εφαρμόζεται εκ νέου συντηρητική αγωγή. Σε μεγάλη διηθητική υποτροπή εφαρμόζεται ριζική ή μερική πεεκτομή. Οι τοπικές υποτροπές που εμφανίζονται μετά από διατήρηση του οργάνου στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν καλή πρόγνωση όμως όταν εμφανιστούν μετά από πεεκτομή έχουν φτωχή πρόγνωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Κατά τη διάγνωση οι επιχώριοι βουβωνικοί λεμφαδένες είναι ψηλαφητοί σε ποσοστό 58% των ασθενών (20-96%). Το 25% των ασθενών με καρκίνωμα πέους και κλινικά αρνητικούς βουβωνικούς λεμφαδένες, κατά τη διάγνωση, έχει ήδη μικρομεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες. Σε ποσοστό 22-56% των ασθενών ανευρίσκονται 2 ή περισσότεροι πυελικοί λεμφαδένες διηθημένοι. Εμφάνιση διογκωμένων λεμφαδένων κατά την παρακολούθηση σημαίνει 100% μεταστατική νόσο. Απομακρυσμένες μεταστάσεις είναι σπάνιες 1-10%: πνεύμονα, ήπαρ, οστά, εγκέφαλο.

Παράγοντες κινδύνου προσβολής περιοχικώνβουβωνικών λεμφαδένων Στάδιο της πρωτοπαθούς βλάβης κατά ΤΝΜ Το Grade της πρωτοπαθούς βλάβης Ύπαρξη ή όχι λεμφαγγειακής διήθησης Eur Urol, 2010. 58: 742.

Διαχείριση λεμφαδενικής νόσου σε ασθενείς με καρκίνο πέους Χαμηλού κινδύνου(tis,tag1,t1g1) -> 0-10% πιθανότητα μετάστασης Ενδιάμεσου κινδύνου(τ1g2) -> 33% πιθανότητα μετάστασης Υψηλού κινδύνου( Τ2-3, G3-4) -> 83% πιθανότητα μετάστασης CN0 -> 25% μικρομεταστατική νόσος

Παροχέτευση της λέμφου στον καρκίνο του πέους Το καρκίνωμα του πέους μεθίσταται κατά σειρά στους: 1) Επιπολής βουβωνικούς 2) Εν τω βάθει βουβωνικούς 3) Πυελικούς λεμφαδένες Η διήθηση των πυελικών λεμφαδένων χωρίς παράλληλη προσβολή των βουβωνικών είναι εξαιρετικά σπάνια και συμβαίνει συνήθως επί διηθήσεως του σπογγιώδους σώματος της ουρήθρας ή όταν έχει προηγηθεί χ ε ι ρ ο υ ρ γ ι κ ή ε π έ μ β α σ η σ τ ο π έ ο ς

Παροχέτευση της λέμφου στον καρκίνο του πέους Η διασπορά της νόσου κυρίως λεμφογενώς Πέος -> Επιπολής Βουβωνικούς 5-25 (5 ζώνες - Daseler) 1.Άνω 2.Έξω πλάγιοι Άνω 3.Κεντρικοί 4.Κάτω 5.Έξω πλάγιοι κάτω -> Εντω βάθει Βουβωνικούς -> Πυελικούς -> Παρααορτικοί -> Παρακοιλιακοί Μεθίστανται -> κυρίως Άνω ζώνη και μετά κεντρική ζώνη Λεμφαδένας Cloquet -> κεφαλικός λεμφαδένας των εν τω βάθει βουβωνικών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ- cn0: Ακρογωνιαίος λίθο της διερεύνησης της λεμφαδενικής νόσου αποτελεί η φυσική εξέταση της βουβωνικής χώρας Σε μη ψηλαφητούς λεμφαδένες η ύπαρξη μικρομεταστάσεων είναι 25%. Γίνεται U/S έλεγχος της βουβωνικής χώρας και επί ύποπτων ευρημάτων κάνουμε FNA BIOPSY υπό U/S Η βιοψία του φρουρού-λεμφαδένα (πρώτος λεμφαδένας που προσβάλλεται στο σημείο που εκβάλλουν η επιπολής κάτω επιγάστρια και η σαφηνής φλέβα ), όπως αυτή προτάθηκε από τον Cabanas το 1977 δεν ενδείκνυται πλέον λόγω των πολλών ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (25%, από 9-50%). EAU Guidelines 2017

ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ- cn0: Παρακολούθηση του ασθενούς Δυναμική βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (DSNB) Τροποποιημένη άμφω λεμφαδεκτομή

Παρακολούθηση του ασθενούς ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (Tis,TaG1,T1G1?) με μη ψηλαφητούς λεμφαδένες μπορούμε να μην κάνουμε τροποποιημένη λεμφαδενεκτομή ή DSNB και να βάλουμε τους ασθενείς σε παρακολούθηση με τακτική ψηλάφηση της βουβωνικής περιοχής. Ωστόσο η 5ετής επιβίωση είναι 90% όταν γίνεται άμεση λεμφαδενεκτομή και κάτω από 40% όταν γίνεται καθυστερημένη λεμφαδενεκτομή μετά από παρακολούθηση και τοπική λεμφαδενική υποτροπή. Immediate Inguinal Lymph Node Dissection Improves Survival in Patients of Penile Cancer Wang HZ,Liu ZH,Liu JB,Ren SQ,Zhao T,Zeng H,Li X. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2016 May;47(3):371-5.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ Επί αρνητικής FNA, σε μη ψηλαφητούς λεμφαδένες έχει χρησιμοποιηθεί η δυναμική βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (Dynamic Sentinel Node Biopsy-DSNB) με αναφερόμενη ειδικότητα της μεθόδου 100% και ευαισθησία αυτής 78-80%. Tanis et al,j Urol 2002 Το DNSB γίνεται μετά από ενδοδερμική χορήγηση στη ραχιαία επιφάνεια του πέους 99m Tc 450 Uc σε κολλοειδές διάλυμα θειικού αντιμονίου ενώ μαζί με το ραδιοφάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί και χρωστική ουσία (blue dye) που χρωματίζει τον φρουρό αδένα

Dynamic Sentinel Node Biopsy-DSNB

Τροποποιημένη λεμφαδενεκτομή ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ Σε ασθενείς ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου με μη ψηλαφητούς λεμφαδένες η τροποποιημένη λεμφαδενεκτομή αποτελεί την καθιερωμένη χειρουργική προσέγγιση. Η τροποποιημένη λεμφαδενεκτομή είναι η αφαίρεση των επιπολής βουβωνικών λεμφαδένων άμφω με προσπάθεια διατήρησης της σαφηνούς φλέβας για αποφυγή επιπλοκών.

ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ Σε ασθενείς με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες σε ποσοστό 25% υπάρχουν μικρομεταστάσεις που δεν μπορούν να διαγνωστούν με καμία απεικονιστική μέθοδο. Η τροποποιημένη βουβωνική λεμφαδενεκτομή γίνεται σε ασθενείς με κλινικά αψηλάφητους λεμφαδένες που ανήκουν στην ομάδα ενδιαμέσου κινδύνου και άνω. Αφορά την αφαίρεση των λεμφαδένων της κεντρικής και των δυο άνω περιοχών κατά Daseler με προσπάθεια διατήρησης της σαφηνούς φλέβας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ i. Ψηλαφητοί λεμφαδένες Καταγραφή χαρακτήρων των λεμφαδένων Μέγεθος Ετερόπλευρη/Αμφοτερόπλευρη εντόπιση Αριθμός Κινητοί/ακίνητοι Επαφή με ανατομικές δομές Συνυπάρχον οίδημα οσχέου/άκρου

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ Ιστολογικη διάγνωση F.N.A ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ Λήψη ιστοτεμαχίου??????? Ανοικτή βιοψία???? [αφαίρεση λεμφαδένα-λεμφαδενεκτομή] Απεικονιστικές μέθοδοι Οι CT και MRI είναι κατάλληλες μόνο για σταδιοποίηση και όχι για πρώιμη διάγνωση,και μόνο σε ασθενείς με αποδεδειγμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η PET/CT είναι μία πολλά υποσχόμενη μέθοδος αλλά χρειάζονται ακόμη μελέτες.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Απομακρυσμένες μεταστάσεις θα αναζητηθούν μόνο σε ασθενείς με (+) βουβωνικούς λεμφαδένες CT άνω-κάτω κοιλίας Ro θώρακος BONE SCAN, μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς

Διαχείριση λεμφαδενικής νόσου στον καρκίνο πέους Με ψηλαφητούς βουβωνικούς λεμφαδένες cn1-2: Η παλαιότερη συνηθισμένη κλινική πρακτική να δίνουμε αντιβίωση σε ψηλαφητούς λεμφαδένες με την υπόνοια της φλεγμονής δεν φαίνεται να ισχύει πλέον. FNA δια λεπτής βελόνης υπό U/S των ψηλαφητών αδένων: 1. Σε (+) βιοψία αμφοτερόπλευρη ριζική βουβωνική λεμφαδενεκτομή. 2. Σε ( ) βιοψία παρακολούθηση και επανάληψη της βιοψίας. 3. Εκτός του τυπικού λ/δ καθαρισμού μπορεί να εφαρμοστεί ο τροποποιημένος βουβωνικός λ/δ καθαρισμός (κεντρική και τις 2 άνω ζώνες του Daseler).

Διαχείριση λεμφαδενικής νόσου στον καρκίνο πέους Σε ασθενείς με διογκωμένους λεμφαδένες και κλινική υποψία καρκίνου πέους πρέπει να αποφεύγεται η ανοικτή βιοψία του λεμφαδένα και να γίνεται μόνο FNA ή ειδάλλως κανονική λεμφαδενεκτομή και όχι <<σκαλίσματα>> της περιοχής.

Ριζική Βουβωνική Λεμφαδενεκτομή Χειρουργικές τομές Παράλληλα προς τον βουβωνικό σύνδεσμο Κάθετα προς αυτόν Αφαιρούνται όλοι οι βουβωνικοί λεμφαδένες

Όρια λεμφαδενεκτομής στο Ca Πέους

Βουβωνική λεμφαδενεκτομή Σαφηνής φλ

Πυελική λεμφαδενεκτομή Η τομή διευρύνεται προς τα επάνω και διανοίγεται η περιτονία του έξω λοξού για να προσπελασθεί ο οπισθοπεριτοναικός χώρος. Αφαιρείται ο κυτταρολιπώδης ιστός από το διχασμό της κοινής λαγονίου και κάτω μέχρι το θυροειδές νεύρο Προσεκτική παρασκευή των ανατομικών στοιχείων και καλή απολίνωση των λεμφαγγείων για την αποφυγή των επιπλοκών

Πυελική λεμφαδενεκτομή

Σύγκλειση τραύματος

Ετερόπλευρος βουβωνικός λεμφαδενικός καθαρισμός-τελικό αποτέλεσμα

Διαχείριση λεμφαδενικής νόσου στον καρκίνο πέους Πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός Απαραίτητη προϋπόθεση για προσβολή των λαγόνιων λ/δ είναι να έχουν προσβληθεί οι βουβωνικοί καθότι η λεμφική αποχέτευση του πέους γίνεται στις βουβωνικές χώρες. Σε ύπαρξη 2 βουβωνικών διογκωμένων λ/δ, εξωκαψική επέκταση (cn3) ή διήθηση του λ/δ Cloquet εφαρμόζεται πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός. Το ποσοστό (+) πυελικών λ/δ είναι 23% όταν έχουμε έως 2 (+) βουβωνικούς λ/δ και 56% όταν έχουμε > 2 (+) βουβωνικούς λ/δ ή όταν έχουμε εξωκαψική επέκταση σε έναν τουλάχιστον βουβωνικό λ/δ.

The relationship between characteristics of inguinal lymph nodes and pelvic lymph node involvement in penile squamous cell carcinoma: a single institution experience. Lughezzani, G., et al J Urol, 2014. 191: 977. Η 5ετής επιβίωση ειδική για τον καρκίνο είναι 71.0% σε (+) βουβωνικούς λεμφαδένες και 33.2% σε (+) πυελικούς. Παράγοντες κινδύνου είναι η : παρουσία 3 και άνω (+)βουβωνικών λεμφαδένων παρουσία (+) βουβωνικού λεμφαδένα διαμέτρου πάνω από 30 χιλιοστά εξωλεμφαδενική επέκταση (cn3). Σε απουσία και των 3 παραγόντων ο κίνδυνος να υπάρχουν πυελικοί διηθημένοι λεμφαδένες είναι 0% Παρουσία και των 3 παραγόντων -> 67,1%

Ασθενείς με καθηλωμένους λεμφαδένες cn3 Αυτοί οι ασθενείς έχουν γενικά κακή πρόγνωση και συστήνεται να γίνεται αρχικά ΧΜΘ και σε ανταπόκριση ριζική λεμφαδενεκτομή. Στην πράξη πολλές φορές αναγκαζόμαστε για παρηγορικούς τοπικούς λόγους να κάνουμε κάποιο διασωστικό χειρουργείο στους λεμφάδενες.

Επιπλοκές μετά την λεμφαδεκτομή Μετά λεμφαδενεκτομή οι συχνότερες επιπλοκές είναι: θρόμβωση φλεβών, πνευμονική εμβολή, νεκρώσεις του δέρματος, διαπυήσεις, παρατεταμένη λεμφόρροια και οιδήματα σκελών και οσχέου.

Επιπλοκές μετά την λεμφαδεκτομή

Διαχείριση λεμφαδενικής νόσου στον καρκίνο πέους-2017

Παρακολούθηση ασθενών με καρκίνο πέους

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΟΥΒΩΝΙΚΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ ΨΗΛΑΦΗΤΟΙ ΑΔΕΝΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟ ΜΠΛΟΚ Ta,Tis T1-T4 FNA ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΜΘ ΤΡΟΠΟΠΟΙHΜΕΝΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ Η DSNB ΘΕΤΙΚΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΕΠΑΝΑ ΛΗΨΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΘΕΤΙΚΗ ΘΕΤΙΚΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ Η ΔΙΑΣΩΣΤΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΜΘ ΣΕ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟ ΟΓΚΟ ΚΑΛΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΡΙΖΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ ΕΝΑΣ ΘΕΤΙΚΟΣ ΑΔΕΝΑΣ 2 Η ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΙ ΑΔΕΝΕΣ ΕΞΑΙΡΕΣΗ Η ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕ ΝΗ ΛΕΜΦ/ΜΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ LOW RISK HIGH RISK ΠΥΕΛΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΜΘ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Ευχαριστώ!