Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2009-2010 Μάθημα 4 ο 26 Ιανουαρίου 2010 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Γεώργιος Σαρόγλου Καθηγητής Παθολογίας Λοιμωξιολογίας, Τμήμα Νοσηλευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος Λοιμωξιολόγος, Αναπληρωτής Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία» Χαράλαμπος Γώγος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health
Ετήσιο Πανελλαδικό Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα στις Λοιμώξεις 2009-2010 Κατευθυντήριες οδηγίες Ενδοκαρδίτιδες Γ. Σαρόγλου 26-1-2010 Κατευθυντήριες οδηγίες Ενδοκαρδίτιδες ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2010 Μ. ΑΡΓΥΡΙΟΥ Ε. ΓΙΑΝΝΙΤΣΙΩΤΗ Π.ΔΕΔΕΗΛΙΑΣ Α.ΚΡΑΝΙΔΗΣ Α. ΠΕΦΑΝΗΣ Μ.ΠΗΡΟΥΝΑΚΗ Γ.ΠΟΥΛΑΚΟΥ Γ.ΣΑΡΟΓΛΟΥ ---------------------- Π.ΛΟΥΡΙΔΑ Α.ΤΑΣΟΥΛΗ 1
Γιατί ανανέωση των κατευθυντήριων οδηγιών; Αλλαγή στις ευαισθησίες των κυριότερων παθογόνων -MDR Strep.Viridans, MRSA (νοσοκ+κοινότητα), VRSA,VISA, αντοχής εντεροκόκκων στις αμινογλυκοσίδες Αλλαγή στην επιδημιολογία : Staph.Aureus> Strep Viridans σε πολλές σειρές, άρα χειρότερη κλινική πορεία και θνητότητας Αλλαγή στο profil ασθενών : σεπ.β., σε υποκείμενη MVP, νοσοκομειακών των σχετιζόμενων με ρευματική καρδιοπάθεια Πίνακας 1. Καταστάσεις που πρέπει να εγείρουν την υπόνοια ΛΕ Νέα βαλβιδική βλάβη ή νέο φύσημα ανεπάρκειας βαλβίδας. Εμβολικό/ά φαινόμενο/α αγνώστου αιτιολογίας (π.χ. εγκεφαλικό έμφρακτο). Σήψη αγνώστου αιτιολογίας Πυρετός * και: Ενδοκαρδιακή πρόθεση. Άλλες καταστάσεις υψηλού κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα (Πίνακας 13). Γιατί ανανέωση των κατευθυντήριων οδηγιών; Αλλαγή στις ευαισθησίες των κυριότερων παθογόνων -MDR Strep.Viridans, MRSA (νοσοκ+κοινότητα), VRSA,VISA, αντοχής εντεροκόκκων στις αμινογλυκοσίδες Αλλαγή στην επιδημιολογία : Staph.Aureus> Strep Viridans σε πολλές σειρές, άρα χειρότερη κλινική πορεία και θνητότητας Αλλαγή στο profil ασθενών : σεπ.β., σε υποκείμενη MVP, νοσοκομειακών των σχετιζόμενων με ρευματική καρδιοπάθεια 2
ΟΡΙΣΜΟΣ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Μικροβιακή λοίμωξη ενδοκαρδιακών δομών - ΦΒ - ΠΒ (Πρώιμη <2μήνες, Ενδιάμεση 2-12, Όψιμη >12 μήνες) - Αριστερών ή Δεξιών κοιλοτήτων - Ενδοκαρδίτιδα χρηστών ενδοφλεβίων ουσιών - Νοσοκομειακή Σταθερός επιπολασμός και θνητότητα ( προσθετικών υλικών/ νοσοκομειακών, Ρ.Π.) 3-10επεισόδια/100.000 ασθενείς-έτη Peak 70-80 ετών Άνδρες: Γυναίκες > 2:1 Καταστάσεις που πρέπει να εγείρουν την υπόνοια ΛΕ Πίνακας 1.Καταστάσεις που πρέπει να εγείρουν την υπόνοια ΛΕ 1. Νέα βαλβιδική βλάβη ή νέο φύσημα ανεπάρκειας βαλβίδας 2. Εμβολικό/άφαινόμενο/α αγνώστου αιτιολογίας (π.χ. εγκεφαλικό έμφρακτο) 3. Σήψη αγνώστου αιτιολογίας 4. Πυρετός* και: Ενδοκαρδιακή πρόθεση Άλλες καταστάσεις υψηλού κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα (Πίνακας 13) Προδιαθεσικοί παράγοντες και πρόσφατοι διαγνωστικοί ή θεραπευτικοί χειρισμοί που είναι γνωστό ότι προκαλούν συχνά βακτηριαιμία Νέες κοιλιακές αρρυθμίες ή διαταραχές αγωγιμότητας Πρώτη εμφάνιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας Θετική αιμοκαλλιέργεια με μικροοργανισμό που περιλαμβάνεται στα συνήθη αίτια ΛΕ φυσικών ή προσθετικών βαλβίδων Δερματικές βλάβες (Osler ή Janeway) ή/και πετέχιες, υπονύχιες αιμορραγίες, οφθαλμικές εκδηλώσεις (κηλίδες Roth) ή αιμορραγία επιπεφυκότα Πολυεστιακές, ταχέως μεταβαλλόμενες πνευμονικές διηθήσεις (ΛΕ δεξιών κοιλοτήτων) Περιφερικά αποστήματα (νεφρικά, σπληνικά, σπονδυλικά) αγνώστου αιτιολογίας Αιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα, υπόνοια νεφρικού εμφράκτου Εστιακά ή μη ειδικά νευρολογικά συμπτώματα και σημεία * Ο πυρετός είναι το συχνότερο σημείο της ΛΕ, μπορεί να εμφανίζεται σαν παρατεινόμενο εμπύρετο ή πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, σε κάποιες περιπτώσεις όμως μπορεί να απουσιάζει 3
Duke modified criteria Li, JS Clin.Infect.Dιs 2000 Διαγνωστική αξία υπερηχογραφήματος TEE Prosthetic valve or intracardiac device Poor quality TTE Positive Negative TEE Clinical suspicion of IE high TEE Low Stop 4
Βασικές αρχές ΑΒ θεραπείας Ενδοφλέβια στις μέγιστες δόσεις(επίπεδα ως x8 της MIC) Παρατεταμένη διάρκεια Βακτηριοκτόνα ΑΒ Συνεργικοί συνδυασμοί Ακριβής προσδιορισμός MIC Μέτρηση επιπέδων φαρμάκων IE PROPHYLAXIS KEELPNO AHA 2007 2010 ESC 2009 PATIENTS High risk (see next) PV Previous IE CHD (Unrepaired cyanotic OR repaired with prosth.material last 6m OR repaired with residual defects) Cardiac Tx with valvulopathy PV Previous IE CHD (Unrepaired cyanotic OR repaired with prosth.material last 6m OR repaired with residual defects) Dental procedures Other procedures Any manipulation in gingival tissue-mucosaperiapical region of teeth Prophylaxis not recommended-rare exceptions Same Same Same Same 5
AHA 2007 NV IE by Streptococci (MIC 0.12mg/L) AHA-2005 ΚΕΕΛΠΝΟ 2010 ESC-2009 First choice Alternative Penicillin allergy Penicillin G 12-18 x1000000 IU/24 hrs OR Ceftriaxone 2gr/24 hrs for 4 WEEKS Penicillin G 12-18 x1000000 IU/24 hrs OR Ceftriaxone 2gr/24 hrs for 2 WEEKS Gentamicin 3mg/kg in one dose for 2 WEEKS Vancomycin 15mg/kg x2 (max 2gr/24hrs) For 4 WEEKS Penicillin G 12-20 x1000000 IU/24 hrs OR Ceftriaxone 2gr/24 hrs for 4 WEEKS Penicillin G 12-18 x1000000 IU/24 hrs OR Ceftriaxone 2gr/24 hrs for 2 WEEKS Gentamicin 3mg/kg in one dose for 2 WEEKS Vancomycin 15-20mg/kg x2 For 4 WEEKS Penicillin G 12-18 x1000000 IU/24 hrs OR Amoxycillin 100-200mg/kg/24hrs in 4-6 doses OR Ceftriaxone 2gr/24 hrs for 4 WEEKS Penicillin G 12-18 x1000000 IU/24 hrs OR Amoxycillin 100-200mg/kg/24hrs in 4-6 doses OR Ceftriaxone 2gr/24hrs for 2 WEEKS Gentamicin 3mg/kg in one dose for 2 WEEKS Vancomycin 15mg/kg x2 (max 2gr/24hrs) For 4 WEEKS NV IE by IS Streptococci (MIC 0.12-0.5 mg/l) First choice AHA 2005 Penicillin G 24.000.000 IU OR Ceftriaxone 2gr/24hrs For 4WEEKS Gentamicin 3mg/kg x1 For 2 WEEKS ΚΕΕΛΠΝΟ 2010 Penicillin G 24.000.000 IU OR Ceftriaxone 2gr/24hrs For 4WEEKS Gentamicin 3mg/kg x1 For 2 WEEKS ESC 2009 Penicillin G 24.000.000 IU OR Amoxycillin 200mg/kg/24hrs For 4WEEKS Gentamicin 3mg/kg x1 For 2 WEEKS Penicillin allergy Vancomycin 15mg/kg x2 For 4 weeks Vancomycin 15-20 mg/kg x2 For 4 weeks Vancomycin 15mg/kg x2 For 4 weeks MIC>0.5 as enterococcal MIC>0.5 as enterococcal Same for Strep MIC 0.5-2 6
PV IE by Streptococci Penicillin S Penicillin MIC>0.12 AHA Penicillin g 24.000.000 IU OR Ceftriaxone for 6 weeks Gentamicin for 2 weeks 1 dose/d ALTERNATIVE=Vanco 6 weeks MIC 0.12-0.5 Penicillin g 24.000.000 IU OR Ceftriaxone (or Vanco) for 6 weeks Gentamicin for 6 weeks 1 dose MIC>0.5 same as Enterococcus KEELPNO 2010 Penicillin g 24.000.000 IU OR Ceftriaxone for 6 weeks ± Gentamicin for 2 weeks 1 dose/d ALTERNATIVE=Vanco 6 weeks MIC 0.12-0.5 Penicillin g 24.000.000 IU OR Ceftriaxone (or Vanco )for 6 weeks Gentamicin for 6 weeks 3 doses MIC>0.5 same as Enterococcus ESC Same as NV 2 weeks of Rx : Penicillin G 24.000.000 IU OR Amoxycillin 200mg/kg/24hrs For 6 WEEKS Gentamicin 3mg/kg x1 For 2 WEEKS Same as above IE by Enterococci or Pen Resistant Streptococci 1 A. Penicillin S<8mg/L, Gent S<500, Vanco S AHA Ampicillin 2gr x6 OR Pen G 18-30.000.000 IU for 4-6 WEEKS* Gentamicin 1mg/kg x3 for 4-6 weeks ALTERNATIVE: Vanco+Gent 6 weeks KEEL 2010 Ampicillin 2gr x6 OR Pen G 18-30.000.000 IU for 4-6 WEEKS* Gentamicin 1mg/kg x3 for 4-6 weeks ALTERNATIVE: Vanco+Gent 6 weeks ESC Amoxicillin 200mg/kg/24hrs OR Ampicillin 12gr Gentamicin 1mg/kg x3 for 4-6 weeks ALTERNATIVE: Vanco+Gent 6 weeks B. Pen S, Vanco S, Streptom S Gent R (>500) Ampicillin 2gr x6 OR Pen G 18-30.000.000 IU for 4-6 WEEKS* Streptomycin 7.5mg/kg x2 for 4-6 weeks ALTERNATIVE: Vanco+Streptomycin Ampicillin 2gr x6 OR Pen G 18-30.000.000 IU for 4-6 WEEKS* Streptomycin 7.5mg/kg x2 for 4-6 weeks ALTERNATIVE: Vanco+Streptomycin Amoxicillin 200mg/kg/24hrs OR Ampicillin 12gr Streptomycin 7.5mg/kg x2 for 4-6 weeks ALTERNATIVE: Vanco+Streptomycin c. Pen MIC>8 S Vanco, Gent D. High-level aminogl. Resistance E. R to Pen, Amino, Vanco (Including low Vanco resistance) AHA IE by Enterococcii 2 *B-Lactamase producing :Ampicillin- Sulbactam 3gr x4 (or Vanco) Gentamicin 1mg/kg x3 for 6 WEEKS *Intrinsic Pen R : Vanco+Gent 6 Weeks Consult ID specialist *E.faecium : Linezolide 600mg x 2 OR Quinopristin- Dalfopristin 7.5 mg/kg x 3 for >8 WEEKS *E.faecalis: Imipenem/Cilastatin 500 x4 OR Ceftriaxone 4gr Ampicillin for>8 WEEKS KEEL 2010 *B-Lactamase producing :Ampicillin- Sulbactam 3gr x4 (or Vanco) Gentamicin 1mg/kg x3 for 6 WEEKS *Intrinsic Pen R: Vanco+Gent 6 Weeks Pen G 30.000.000 OR Ampicillin 12gr ± Ceftriaxone 2gr For 8-12 weeks *E.faecium : Linezolide 600mg x 2 OR Quinopristin- Dalfopristin 7.5 mg/kg x 3 for >8 WEEKS *E.faecalis: Imipenem/Cilastatin 500 x4 OR Ceftriaxone 4gr Ampicillin for>8 WEEKS ESC *B-Lactamase producing :Ampicillin- Sulbactam 3gr x4 OR AM-CL(or Vanco) Gentamicin 1mg/kg x3 for 4-6 WEEKS *Intrinsic Pen R: Vanco+Gent 6 Weeks Prolonged course of β- Lactam therapy Linezolide OR Quinu/Dafopristine OR Ampicillin Imipenem OR Ceftriaxone for >8 weeks 7
NV IE by Staphylococci AHA KEELPNO ESC Oxacillin MIC 2(St.Aureus) or 0.25(CoNS) Nafcillin or Oxacillin 12gr OR Cefazolin 2gr x3 for 6 WEEKS ± Gentamicin 1mg/kg x3 for 3-5 days Dicloxacillin or Cloxacillin 12gr OR 6 WEEKS ± Gentamicin 1mg/kg x3 for 3-5 days Flucloxacillin or Oxacillin 12 gr For 4-6 weeks + Gentamicin 1mg/kg x3 for 3-5 days Oxacillin Resistant Vancomycin 15mg/kg x2 for 6 weeks if MIC 1 Vancomycin 15-20mg/kg x2 for 6 weeks ±Gentamicin 1mg/kg x3 for 3-5 days If MIC>1 Daptomycin 8-10mg/kg, Linezolide) Vancomycin 15mg/kg x2 for 4-6weeks + Gentamicin 1mg/kg x3 for 3-5 days Oxacillin S AHA PV IE by Staphylococci Oxacillin 12gr Rifampicin 300mg x3 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks KEELPNO Oxacillin 12gr Rifampicin 300mg x3 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks ESC Oxacillin 12gr Rifampicin 600mg x2 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks Oxacillin R Vancomycin 15 mg/kg x2 Rifampicin 300mg x3 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks Vancomycin 15 mg/kg x2 if ( MIC>1 dapto or linezolide) Rifampicin 300mg x3 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks Vancomycin 15 mg/kg x2 Rifampicin 600mg x2 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks NV or PV IE by HACEK group microorganisms AHA KEELPNO ESC Ceftriaxone 2gr OR Ampicillin-Sulbactam 3gr x4 OR Ciprofloxacin 400mg x2 IV For 4 weeks (6weeks for PV) Ceftriaxone 2gr OR Ampicillin-Sulbactam 3gr x4 plus Gentamicin OR Ciprofloxacin 400mg x2 IV For 4 weeks (6weeks for PV) Ceftriaxone 2gr OR Ampicillin 12gr plus Gentamicin OR Ciprofloxacin 400mg x2 IV For 4 weeks (6weeks for PV) 8
Causes of culture negative IE pathogen therapy comments Brucella Coxiella Burnetii Bartonella Doxycycline+Streptomycine +Rifampicin for3-4 weeks,then up to 12 mo Doxycyclin+RIF+TMP-SMX Doxycyclin(0r Fcinolone ) +Hydroxyclorocine for up to 3 years Doxycycline 4-6 weeks+gent 2weeks(or +RIF 4-6 weeks) Early surgery Early surgery Early surgery Candida Aspergillus L-AMB+Fcytosine 8-10 weeks OR echinocandines+ lifelong suppression therapy 1 st choice Voriconazole (alt:lamp,caspo,mica,p osa,itra)+lifelong post-op therapy Early surgery Early surgery ΕιδικέςΟμάδεςΑσθενών IVDU :υψηλή συχνότητα ΛΕ, υποπληθυσμός HIV+, σχετικά χαμηλή θνητότητα TV 73%>AV 7%>MV 6%, συνήθως ΔΕ από St.Aureus, ΑΡ από St.Aureus και Strep Προσοχή σε άτυπα συμπτώματα, πολυβαλβιδική Λ.Ε. από Pseudomonas, επίσης μύκητες, πολυμικροβιακές. Native valve Empiric therapy before or without pathogen identification AHA Ampic-Sulbactam 12 gr Vanco 15mg/kg x2 Ciprofloxacin 400mg x2 Gentamicin 1mg/kg x3 For 4-6 weeks KEELPNO 2010 Vanco Cipro Gent OR IF prior AB use Ampic-Sulbactam Gent For 4-6 weeks ESC Ampic-Sulbactam (or AM-CL)12 gr Gentamicin OR Vanco Cipro Gentamicin 1mg/kg x3 For 4-6 weeks PVearly 1y PV late >1y Vanco Cefipime 2gr x3 Rifampicin 300 x3 for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks Ceftriaxone 2 gr for 6 weeks Gentamicin 1mg/kg x3 for 2 weeks ±Doxycycline 100mg/kg x2 for 6 weeks Vanco Rifampicin Cabapenem (when Gram suspected,e.g. Meropenem 2gr x3 )for 6 weeks Gent for 2 weeks Same as NV Vanco plus Gentamicin plus Rifampicin 1200mg Same as for NV 9
Χειρουργική Παρέμβαση Καρδιακή ανεπάρκεια Οξεία ανεπάρκεια βαλβίδας με επακόλουθο ΟΠΟ/shock* Σοβαρή ανεπάρκεια βαλβίδας με εμμένουσα καρδιακή ανεπάρκεια/αιμοδυναμική αστάθεια Σοβαρή καταστροφή βαλβίδας χωρίς Κ.Α. Μη ελεγχόμενη Λοίμωξη Τοπικά μη ελεγχόμενη(απόστημα,ψευδοανεύρυσμα,συρίγγιο,αύξηση μεγέθους εκβλάστησης) Επίμονος πυρετός ή θετικές αιμοκαλλιέργειες >7-10 μέρες Ενδοκαρδίτιδα από μύκητες ή πολυανθεκτικό παθογόνο Πρόληψη εμβολικών Εκβλάστηση >1εκ.σε Αορτική ή Μιτροειδή και 1 εμβολικό παρά επαρκή ΑΒ θεραπεία Εκβλάστηση >1εκ.σε Αορτική ή Μιτροειδή και άλλοι παράγοντες κινδύνου Μέγεθος εκβλάστησης >15 mm Πρακτικές οδηγίες για αντιμετώπιση ασθενούς με ενδοκαρδίτιδα 1 Αρχικά 3 set αιμοκαλλιεργειών, αν το πρώτο 24ωρο αρνητικές επιπλέον 3 set και ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ Αιμοκαλλιέργειες κάθε μέρα μέχρι να είναι στείρες, μετά ανά εβδομάδα και στο τέλος της θεραπείας. Αρνητικές αρχικές αιμοκαλλιέργειες χωρίς προηγούμενη λήψη ΑΒ πρακτικά αποκλείουν Staph.Aureus, Str.Viridans, Enterococcus Όταν δίνουμε 2 ΑΒ συνεργικά, τα δίνουμε ΜΑΖΙ ή πολύ κοντά χρονικά Παρακολύθηση επιπέδων Φαρμάκων: 1 ως 3 φορές την εβδομάδα Gentamicin trough< 1μg/mL, peak 3 μg/ml Vancomycin trough 15-20μg/mL*(στόχος επίπεδα trough x2-4 MIC), αντιστοιχεί σε δόση 15-20mg/kg x2-3,σε βαριές λοιμώξεις δόση φόρτισης 25 mg/kg.μετράμε πρώτα trough επίπεδα πρίν την 4 η δόση. Αποτυχία θεραπείας σε Staph MIC>1 Επιτυχής θεραπεία = Ο ασθενής βελτιώνεται και ο πυρετός υφίεται μέσα σε 5-7 ημέρες Οι καλλιέργειες αρνητικοποιούνται σε 3-5 ημέρες(πενικιλλίνη) ή 7-9 ημέρες(βανκομυκίνη) ανάλογα με το παθογόνο Αν πυρετός >7 μέρες, έλεχγος για παραβαλβιδικό ή περιφερικό απόστημα Πρακτικές οδηγίες για αντιμετώπιση ασθενούς με ενδοκαρδίτιδα 2 Αν ο ασθενής βελτιώνεται αλλά Creat stop Gent Αν ξεκινήσουμε σχήμα 2 εβδομάδων και δεν υποχωρήσει γρήγορα ο πυρετός πλήρες σχήμα ΑΒ Συχνά ΗΚΓ, συχνά ΤΤΕ/ΤΕΕ Από την πρώτη ημέρα ενημέρωση όλων των εμπλεκόμενων στην φροντίδα. Λοιμωξιολόγος /Μικροβιολόγοι/Νοσηλεία SOS! Έγκαιρη επικοινωνία με καρδιοχειρουργό, οπωσδήποτε την πρώτη εβδομάδα Μετά το χειρουργείο πλήρης ΑΒ θεραπεία από την αρχή* ΤΚΕ,RF αργά, μεγέθους εκβλαστήσεων αργότερα ( και όχι πάντα) Στο τέλος της θεραπείας ΗΚΓ/ΤΤΕ αναφοράς, αιμοκαλλιέργεια και μετά συχνό followup για υποτροπή/αναμόλυνση, Καρδ.ανεπάρκεια, τοξικότητα από ΑΒ 10
Ομάδα Εργασίας Ενδοκαρδίτιδας ΚΕΕΛΠΝΟ 2010 Μ. ΑΡΓΥΡΙΟΥ Ε. ΓΙΑΝΝΙΤΣΙΩΤΗ Π.ΔΕΔΕΗΛΙΑΣ Α.ΚΡΑΝΙΔΗΣ Α. ΠΕΦΑΝΗΣ Μ.ΠΗΡΟΥΝΑΚΗ Γ.ΠΟΥΛΑΚΟΥ Γ.ΣΑΡΟΓΛΟΥ ---------------------- Π.ΛΟΥΡΙΔΑ Α.ΤΑΣΟΥΛΗ Australian Open 2010 Marcos Baghdatis of Cyprus kisses the court following victory in his five-set second round match against David Ferrer of Spain. The relentless pursuit of excellence ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ 11
Λοιμώξεις εμφυτευμένου βηματοδότη ήαπινιδιστή Άγγελος Πεφάνης ΝΝΘΑ «ΗΣωτηρία» Rate of cardiac device infection In the U.S., there was a 42% increase in the implantation rate of cardiac devices among Medicare beneficiaries (1990 to 1999). This was associated with a 124% increase in the rate of cardiac device infection among the study population. Cabell CH, et al. Am Heart J 2004;147:582. Incidence A Population Based Study (1524 pts) The incidence of definite device infection was: 1.9 per 1000 device years (95% CI, 1.1 3.1). The incidence of pocket infection without BSI was: 1.37 per 1000 device years (95% CI, 0.62 3.05). The incidence of pocket infection with BSI or device related endocarditis was: 1.14 per 1000 device years (95% CI, 0.47 2.74). The cumulative probability of device infection was higher among patients with defibrillators compared with those with pacemakers, P<0.001. Uslan DZ, et al. Arch Intern Med. 2007;167:669 12
Incidence Between January and December, 2000. 6319 consecutive recipients of implantable systems were enrolled at 44 medical centers. Device related infections were reported in 42 patients (0.68%) (95% CI, 0.47 to 0.89). Klug D, et al. Circulation. 2007;116:1349 Risk factors related to infection 1. Fever within 24 hours before the implantation (aor, 5.83; 95% CI, 2.00 to 16.98). 2. Use of temporary pacing before the procedure (aor, 2.46; 95% CI, 1.09 to 5.13). 3. Early re interventions (aor, 15.04; 95% CI, 6.7 to 33.73). Klug D, et al. Circulation. 2007;116:1349 Risk factors related to infection A multivariable logistic regression model identified: 1. Long term corticosteroid use (OR: 13.90; 95% CI: 1.27 151.7; P=0.03), and 2. The presence of >2 pacing leads vs 2 leads (OR: 5.41; 95% CI: 1.44 20.29; P=0.01) as independent risk factors for PPM infection. Sohail MR, et al. Clin Infect Dis 2007; 45:166 13
Το πρώτο βήμα για τη σωστή αντιμετώπιση είναι η σωστή διάγνωση Επιμόλυνση της θήκης Οι περισσότερες λοιμώξεις εμφανίζονται στην θήκη του βηματοδότη/απινιδωτή. Η επιμόλυνση της θήκης γίνεται συνήθως κατά την εμφύτευση των συσκευών, ενώ ή λοίμωξη μπορεί να αποτελεί επιπλοκή της διάβρωσης του υπερκείμενου δέρματος. Επέκταση της λοίμωξης Από το σημείο της λοίμωξης στη θήκη, οι μικροοργανισμοί μπορεί να επεκταθούν προς το: ηλεκτρόδιο και στην συνέχεια προς το μυοκάρδιοόπουαυτόέχειεμφυτευτεί, με επακόλουθη ενδοκαρδίτιδα. 14
Ενδοκαρδίτιδα του βηματοδότη Η ενδοκαρδίτιδα επιπλέκει το 10 23 % των λοιμώξεων του βηματοδότη ή του απινιδιστή. Αιμοκαθαιρόμενοι με βηματοδότη Οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση που φέρουν βηματοδότη έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης ενδοκαρδίτιδας, σε σχέση με αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς χωρίς βηματοδότη. 15% έναντι 1,1%, αντιστοίχως. (p < 0.01). Clinical presentation of patients with Cardiac Device Infection CDI (n=189) Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 15
Clinical presentation of patients with CDI (n=189) Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 Clinical presentation of patients with CDI (n=189) Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 Laboratory abnormalities in patients with CDI (n=189) Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 16
Λανθάνουσα συστηματική λοίμωξη Τα τοπικά συμπτώματα και σημεία στο σημείο εμφύτευσης υποδεικνύουν λανθάνουσα συστηματική λοίμωξη. Ανεξάρτητα από το είδος των αρχικών τοπικών σημείων το αφαιρεθέν ενδοφλέβιο τμήμα του βηματοδότη ή του απινιδιστή δίδει θετικές καλλιέργειες σε ποσοστό περίπου 80% Επομένως, Τα τοπικά συμπτώματα και σημεία συνοδεύονται συνήθως και από λοίμωξη του ενδοφλέβιου τμήματος του βηματοδότη ή του απινιδιστή, Γεγονός που αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εξέλιξης προς συστηματική λοίμωξη. Διάγνωση Για την διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας του βηματοδότη ή του απινιδιστή μπορούν να εφαρμοσθούν τα τροποποιημένα κριτήρια Duke. Τα κριτήρια Duke έχουν μικρή ευαισθησία για την διάγνωση της λοίμωξης της συσκευής εν γένει. 17
Ενδοκαρδίτιδα του βηματοδότη Υπερηχογραφική ένδειξη προσβολής του ενδοκαρδίου αποτελεί: Η απεικόνιση αιωρούμενης ενδοκαρδιακής μάζας πάνωστοηλεκτρόδιοήσεενδο καρδιακήδομήσε επαφή με το ηλεκτρόδιο. ή Η παρουσία αποστήματος σε επαφή με το ηλεκτρόδιο. Ενδοκαρδίτιδα του βηματοδότη Με στόχο την αύξηση του αριθμού των ασθενών που μπορούν να χαρακτηρισθούν ως έχοντες βεβαία (definite) ενδοκαρδίτιδα, έχει προταθεί η προσθήκη του συνδυασμού τοπικών συμπτωμάτων και πνευμονικών λοιμώξεων, ως ενός ακόμη μείζονος κριτηρίου Παθογόνοι μικροοργανισμοί (πρώιμη λοίμωξη) Οι συνηθέστεροι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί κατά την πρώιμη λοίμωξη (εμφάνιση μέσα στις πρώτες 60 ημέρες από την εμφύτευση) είναι: Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Candida Μεικτές λοιμώξεις 18
Παθογόνοι μικροοργανισμοί (όψιμη λοίμωξη) Οι συνηθέστεροι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί κατά την όψιμη λοίμωξη (εμφάνιση μετά τις πρώτες 60 ημέρες από την εμφύτευση) είναι: S. epidermidis S. aureus Κορυνοβακτηρίδια Gram ( ) βακτηρίδια Microbiology of PPM/ICD Infections Sohail MR, et al. JACC 2007;49:1851 Υπερηχογράφημα TTE vs TEE 19
Sensitivity of TEE vs TTE in PM lead endocarditis Acute group (< 6 weeks) TEE sensitivity: 92% TTE sensitivity: 7% Chronic group (> 6 weeks) TEE sensitivity: 95% TTE sensitivity: 30% Klug D, et al. Circulation 1997;95:2098 TEE vs TTE (sensitivity) TEE has been found to be more sensitive in detecting pacemaker/icd related endocarditis than TTE. TEE sensitivity: > 95% TTE sensitivity: < 30% Chua, et al. Ann Intern Med. 2000;133:604 8 Εκβλάστηση Dumont, et al. European Heart Journal 2003;24:1779. 20
Εκβλάστηση Dumont, et al. European Heart Journal 2003;24:1779. Αντιμετώπιση α. Αφαίρεση της συσκευής β. Αντιμικροβιακή θεραπεία Surgical Treatment of Pacemaker and Defibrillator Lead Endocarditis The Impact of Electrode Lead Extraction on Outcome Ana del Rıo, et al. Chest 2003;124:1451 9 21
Failure of Treatment or Mortality (Adverse Outcomes) According to Therapeutic Management Treatment Treated pts Cures/ Relapses Deaths Overall adverse outcomes n (%) Medical Rx 7 0/7 1 7 (100) Surgical Rx in pts with failed medical Rx Surgical Rx as initial therapy 6 6/0 0 0 (0) 24 20/1 3 4 (17) Ana del Rıo, et al. Chest 2003;124:1451 9 Στρατηγική αντιμετωπίσης This algorithm applies only to the patients with complete device explantation 22
ΤΕΕ Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 Reimplantation of new device 23
Reimplantation of new device Reimplantation of new device Mayo Clinic guidelines for the diagnosis and management of cardiac device infections All patients should have at least 2 sets of blood cultures drawn at initial evaluation. Generator tissue Gram stain and culture and lead tip culture should be obtained. Pts who either have positive blood cultures or have negative blood cultures but had recent antibiotics before obtaining blood cultures should have a TEE to assess for endocarditis. Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 24
Mayo Clinic guidelines for the diagnosis and management of cardiac device infections All patients with device infection should undergo complete device removal, regardless of clinical presentation. A large (>1 cm) lead vegetation is not a stand alone indication for surgical lead removal. Blood cultures should be repeated in all pts after device explantation. Pts with persistently positive blood cultures should be treated for at least 4 weeks with antimicrobials even if TEE is negative for vegetations or other evidence of infection. Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 Mayo Clinic guidelines for the diagnosis and management of cardiac device infections Duration of antimicrobial therapy should also be extended to >4 weeks in pts with complicated infection (endocarditis, septic venous thrombosis, osteomyelitis, metastatic seeding). Adequate debridement and control of infection should be achieved at all sites before re implantation of a new device. Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 Mayo Clinic guidelines for the diagnosis and management of cardiac device infections Reevaluation for continued need of the device should be performed before new device placement. If an infected cardiac device cannot be removed, than long term suppressive antibiotic therapy should be administered after completing an initial course of treatment and securing a clinical response to therapy. Infectious diseases expert opinion should be sought. Sohail MR, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851 9 25
Can we prevent device infections? Primary prophylaxis Secondary (episodic) prophylaxis Antibiotic prophylaxis Antibiotic prophylaxis prior to PPM implantation had a protective effect (OR:0.087; 95% CI: 0.016 0.48; P=0.005). Sohail MR, et al. Clin Infect Dis 2007; 45:166 Antibiotic prophylaxis were negatively correlated with risk of infection. (aor: 0.4; 95% CI: 0.18 to 0.86) Klug D, et al. Circulation. 2007;116:1349 Prophylaxis Double blinded study (plan to enroll 1000 pts) Primary device implantation or generator replacement Randomized in a 1:1 fashion to prophylactic iv of 1 g of cefazolin (group I) or placebo (group 2) Follow up was at 10 days, 1, 3, and 6 months de oliveira LC, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:29 34. 26
Prophylaxis The safety committee interrupted the trial after 649 patients were enrolled due to a significant difference in favor of the antibiotic arm: Group I: 2 infected out of 314 pts (0.63%) Group II: 11 infected out of 335 pts (3.28%) (RR=0.19; P=0.016) Multivariable analysis identified nonuse of antibiotic (P=0.037) and postoperative hematoma (P=0.023) as independent predictors of infection de oliveira LC, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:29 34. Prophylaxis Primary prophylaxis to prevent surgical site infections is appropriate. Secondary (episodic) prophylaxis, to prevent infective endocarditis in pts with prosthetic cardiac valves, is not recommended. Eυχαριστώ Αθήνα 26 1 2010 27
Λοιμώξεις ενδαγγειακών καθετήρων Χαράλαμπος Α. Γώγος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Πατρών ΗΠΑ: >150 εκατ.καθετήρες/χρόνο 3 5 εκατ.cvcs/χρόνο 25.000 CVC BSI /έτος >80.000 CVC BSI σε MEΘ / έτος Mermel et al.. Clin Inf Dis. 32:1249 72;2001. Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. Λοιμώξεις ενδαγγειακών καθετήρων (CR BSI=catheter related bloodstreem infections) Αιματογενείς λοιμώξεις = 12% νοσοκομειακών λοιμώξεων (EPIC study) Συνήθως λόγω ενδαγγειακών καθετήρων (κύρια CVCs=central venous catheters) 50% ασθενών ΜΕΘ CVCs 30% αποικισμός CR BSI 2.5 6% Θνητότης ασθενών CR BSI 14% (19% λόγω CRI) JAMA 1994;271:1598 Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510 28
Λειτουργία καθετήρων Υγρά και ηλεκτρολύτες Φάρμακα: ΧΜΘ, Αντιβιοτικά Παρεντερική διατροφή Παράγωγα αίματος Αιμοδυναμικό monitoring Αιμοδιάλυση Πλασμαφαίρεση Mermel et al.. Clin Inf Dis. 32:1249 72;2001. Περιγραφή / χαρακτηριστικά Καθετήρων Τύπος καθετήρα (ΚΦΚ, Αρτηριακός κτλ) Διάρκεια παραμονής καθετήρα (< vs > 14 d) Σημείο τοποθέτησης Πορεία από δέρμα αγγείο (με ή χωρίς σήραγγα) Μήκος καθετήρα Ειδικά χαρακτηριστικά (±cuff, ±επίστρωση με αντιμικροβιακό/ηπαρίνη, αριθμός αυλών) O Grady et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR. Vol.51; No.RR 10:1 29;Aug 9, 2002. Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη Τύπος καθετήρα CVC 2% καθετήρων αλλά 97% CRBSIs Πολυαυλικοί καθετήρες Ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) όταν δεν χρησιμοποιείται σωστά (Candida, S.aureus, CNS, M.furfur) Χρήση καθετήρων ΟΠΔ για άλλους σκοπούς Διάρκεια παραμονής καθετήρα 29
Σημείο παρακέντησης (CVC: υποκλείδιος, μηριαία) Απειρία προσωπικού που εισάγει τον καθετήρα Χειρισμοί μετά την τοποθέτηση Λαμβανόμενα μέτρα ασηψίας κατά την εισαγωγή Επικάλυψη με διαφανή επιθέματα Αλλαγές με οδηγό σύρμα λόγοςνοσηλευτικόπροσωπικό/αρ.ασθενών Υπογλυκαιμία σε διαβητικούς ( +ΜΤΧ λοιμώξεις) Ανοσοκαταστολή (AIDS) Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. Curchοe et al.. Infect Control Hosp Epidemiol. 23(12):730 2; 2002. Υπολογισμός σχετικού κινδύνου (RR) CRBSI/100 καθετήρες που εισάγονται CRBSI/1000 ημέρες καθετηριασμού (=αρ.ασθενών Χ ημέρες παραμονής καθετήρα) CDC, JCAHO προσαρμογή κινδύνου στις ημέρες παραμονής O Grady et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR. Vol.51; No.RR 10:1 29;Aug 9, 2002. Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation manual for hospitals. In: Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, ed. Chicago, IL: JCAHO:121 40,1994. ΜΕΘ ΗΠΑ 15 εκατ. CVC days/χρόνο Mermel LA.. Ann Intern Med 132:391 402;2000. NNIS 2002 2004: CVC RBSIs σε ΜΕΘ 30
Ιδιαιτερότητες καθετηριασμών σε ΜΕΘ Τπαραμονήςκαθετήρα Σε επείγοντα περιστατικά εισάγονται βεβιασμένα Επανειλημμένοι χειρισμοί κατά τη διάρκεια της ημέρας Ειδικοί καθετήρες: πνευμονικής αρτηρίας, περιφερικοί αρτηριακοί Πολύ συχνοί οι CVCs Ενδονοσοκομειακά παθογόνα O Grady et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR. Vol.51; No.RR 10:1 29;Aug 9, 2002. Ορισμοί Αποικισμός καθετήρος (CC) Λοίμωξη της εξόδου του καθετήρος (ESI) Αιματογενής λοίμωξη (BSI) Αιματογενής λοίμωξη προερχόμενη από ενδαγγειακό καθετήρα (CR BSI) Ορισμοί Αποικισμός καθετήρα (catheter colonization) Ημιποσοτική καλλιέργεια τμήματος καθετήρα >15cfu Ποσοτική καλλιέργεια τμήματος καθετήρα >100cfu Τμήμα καθετήρα: 5cm άκρου ή υποδόριου τμήματος Τοπική λοίμωξη (φλεβίτιδα) σχετιζόμενη με καθετήρα Κλινικά: ερυθρότητα, ευαισθησία, θερμότητα ± εκροή πύου Καλλιέργεια σημαντικός αποικισμός 31
Λοίμωξη σημείου εξόδου καθετήρα (exit site infection) Μικροβιολογική: εξίδρωμα στο σημείο εξόδου που δίνει (+) καλλιέργεια ± βακτηριαιμία Κλινική: ερυθρότητα, σκληρότητα ± ευαισθησία εντός 2cm απότοσημείοεξόδουκαθετήρα, ± άλλα σημ/συμπτ φλεγμονής (εκροή πύου, πυρετός) ±βακτηριαιμία Λοίμωξη του υποδορίου τμήματος (Tunnel infection) ερυθρότητα, σκληρότητα, ευαισθησία κατά μήκος καθετήρα με σήραγγα >2cm απότοσημείοεξόδου ±λοίμωξη σημείου εξόδου καθετήρα ±βακτηριαιμία Λοίμωξη της θήκης (Pocket infection) Επιμολυσμένο υγρό στο υποδόριο pocket μίας πλήρως εμφυτευμένης ενδαγγειακής συσκευής Συχνά ευαισθησία, ερυθρότητα ± σκληρότητα τοπικά Πιθανή η αυτόματη ρήξη, εκροή υγρού, νέκρωση υπερκείμενου δέρματος ±βακτηριαιμία Λοίμωξη σχετιζόμενη με συσκευή εγχύσεως (infusate related) Ταυτόχρονη καλλιέργεια μ/ο από συσκευή έγχυσης + από αίμα (λήψη διαδερμικά) χωρίς άλλη προφανή πηγή λοίμωξης 32
Φλεβίτιδα σχετιζόμενη με καθετήρα Σκληρότητα ή ερυθρότητα, πόνος ή ευαισθησία, θερμότητα γύρω από μία φλέβα Προσοχή: εν τω βάθει σηπτική θρομβοφλεβίτιδα (CVCs) συχνά χωρίς τοπικά σημεία, αλλά πυρετός±άλλα σημεία λοίμωξης ανθεκτικά σε αντιβίωση Αίτια φλεβίτιδας: υλικό καθετήρα, ροή υγρού, ph υγρού, χημική σύσταση υγρού (υπερτονικό, KCl, VA, MTR, AmphB), διάρκεια παραμονής, ικανότητα προσωπικού Πρωτοπαθής βακτηριαιμία (primary bloodstream infection) Βακτηριαιμία χωρίς άλλη προφανή εστία λοίμωξης από τον ίδιο μ/ο CRBSI: τύπος πρωτοπαθούς BSI Βακτηριαιμία σχετιζόμενη με καθετήρα (Catheter Related BloodStream Infection) Βακτηριαιμία ή μυκηταιμία σε ασθενή με ενδαγγειακή συσκευή Πιθανή CRBSI Κοινοί μ/ο δέρματος(coag staph, micrococci, Bacillus spp, Corynobacterium spp) 2 καλλιέργειες ή S.aureus, enterococci, εντερικοί gram βάκιλλοι, Candida 1 καλλιέργεια Κλινική εικόνα λοίμωξης (πυρετός, ρίγος) Χωρίς άλλη προφανή πηγή βακτηριαιμίας (UTI, SSI, πνευμονία, ενδοκοιλιακή) 33
Βέβαιη CRBSI Όλα τα παραπάνω +ένα από οποιοδήποτε κλινικό ή μικροβιολογικό κριτήριο: Προ αφαιρέσεως καθετήρα Κλινικό: εκροή πύου από σημείο εισόδου καθετήρα Μικροβιολογικό: Καλλλιέργεια ίδιου μ/ο από άκρο καθετήρα και από αίμα ταυτόχρονες (+) ποσοτικές καλλιέργειες αίματος από τον καθετήρα και από περιφερική φλέβα 3:1 (+) καλλιέργεια αίματος από καθετήρα 2ώρες από (+) καλλιέργειας αίματος από περιφερική φλέβα (DTP) Μετά αφαίρεση καθετήρα Κλινικό: προηγουμένως ανθεκτική στην αντιβίωση σηψαιμία που ανταποκρίνεται εντός 48 ωρώναπότηναφαίρεση Μικροβιολογικό: απομόνωση του ιδίου μ/ο από περιφερικό αίμα και από ημιποσοτική ( 15cfu) ή ποσοτική ( 100cfu) καλλιέργεια τμήματος καθετήρα Mermel et al.. Clin Inf Dis. 32:1249 72;2001 Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004 Hanna H, Raad I. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:241 251;2004 Επιδημιολογία CRBSI λόγω περιφερικών καθετήρων <1/1000 catheter days CRBSI λόγω αρτηριακών καθετήρων 0 4% εισαγωγών CRBSI λόγω CVCs 1.4/100 εισαγωγές 1.7/1000 catheter days Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. 34
Έκβαση Ολική θνητότητα από CRBSI ~ 2.7% Candida 9% S.aureus 8.2% ενδονοσοκομειακής νοσηλείας 7 24 ημέρες Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. Byers et al. Inf Control Hosp Epidemiol. 16(part 2, suppl):23;1995. Τύποι ενδαγγειακών καθετήρων Περιφερικοί φλεβικοί καθετήρες Περιφερικοί αρτηριακοί καθετήρες Καθετήρες πνευμονικής αρτηρίας Διαδερμικώς τοποθετούμενοι κεντρικοί καθετήρες Περιφερικώς τοποθετούμενοι κεντρικοί καθετήρες Εμφυτευμένοι καθετήρες 35
Είδη καθετήρων μεγάλης διάρκειας Με σήραγγα Tunneled Χειρουργικά εμφυτεύσιμες συσκευές Dacron cuff υποδόρια 5cm από σημείο εξόδου ινώδης ιστός στήριξη+μηχανικός φραγμός Συνήθως άνω θωρακικό τοίχωμα Groshong: βαλβίδες μονής κατεύθυνσης εβδομαδιαίες πλύσεις με N/S Hickman Broviac, Uldall Χωρίς σήραγγα Non tunneled Cost effective Υποκλείδιοι Ενδοδερμικοί δεν απαιτούν χειρουργείο για τοποθέτηση Διατήρηση έως και 400 ημέρες Αλλαγή με οδηγό σύρμα 1/2/3 αυλοί Peripherally Inserted Central Catheters (PICC) Θεραπεία σε εξωτερική βάση (αντιβιοτικά, ΧΜΘ) Αντιβράχιο (κεφαλική, βασιλική) Δεν απαιτούν ιατρό για τοποθέτηση Διατήρηση έως και 90 ημέρες ποσοστό λοίμωξης Άσηπτη φλεβίτιδα 36
Implantable ports Ολόκληρος καθετήρας + μεταλλικό port υποδόρια Άνω θωρακικό τοίχωμα ή αντιβράχιο 1/2 αυλοί ± βαλβίδες Groshong Hanna H, Raad I. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:241 251;2004. Επιδημιολογία long term CRBSI HΠΑ: 50.10 3 καθετήρες μακράς διάρκειας/χρόνο Σε ασθενείς με Ca 1 2/1000 ημέρες καθετηρ. CVCs: CRBSI/100 καθετηριασμούς long term>short term CRBSI/1000 ημ.καθετηρ. long term<short term MD Anderson PICC, nontunneled 1.4/1000 ημ.καθετ. Hanna H, Raad I. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:241 251;2004. Προβλήματα κυρίως με εμφυτευμένους καθετήρες λόγω... Κόστους Δυσκολία τοποθέτησης αφαίρεσης Ανάγκης παρουσίας του καθετήρα Είδος ασθενών Καρκινοπαθείς Παρεντερική διατροφή AIDS αιμοδιάλυση 37
Λοιμώξεις ενδαγγειακών καθετήρων διάγνωση παθογένεια θεραπεία πρόληψη Διάγνωση CR BSI Κλινική Μικροβιολογική Καλλιέργεια αίματος Καλλιέργεια καθετήρος» Ποιοτική» Ποσοτική» Ημιποσοτική Συγκριτικές καλλιέργειες Καλλιέργειες σε διαφορετικούς χρόνους Συνήθη παθογόνα Διαδερμικά τοποθετημένοι καθετήρες CoNS, S.aureus, candida spp, gram ( ) εντερικοί βάκιλλοι Χειρουργικά εμφυτευμένοι καθετήρες CoNS, εντερικά gram ( ), S. aureus, ps. aeruginosa 38
CDC. NNIS System report, data summary from January 1990 May 1999, issued June 1999. Am J Infect Control 1999;27:520 32. Κλινικές εκδηλώσεις Τοπικά: πόνος/ευαισθησία, ερυθρότητα, σκληρότητα, εκροή πύου Δ.Δ. απλή θρομβοφλεβίτιδα 70% CVCs όχι τοπικές εκδηλώσεις Συστηματικά: πυρετός/υποθερμία, ταχύπνοια, υπόταση, σύγχυση, σηπτική καταπληξία Προσοχή: ΜΕΘ 75 88% όχι πυρετός Νεογνά: άπνοια, βραδυκαρδία Επιπλοκές Σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Υποψία σε πυρετό και σηπτική εικόνα ανθεκτικά παρά τη χορήγηση κατάλληλης αντιβίωσης ανταπόκριση μετά την αφαίρεση του καθετήρα Λοιμώδης αρτηρίτιδα Συχνάσφύζουσαφλεγμαίνουσαμάζα πετέχιες, οζίδια Osler, σηπτική αρθρίτιδα, νευροπάθεια, αρτηριακή ανεπάρκεια Ενδοκαρδίτιδα Mermel et al.. Clin Inf Dis. 32:1249 72;2001. Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. 39
Παθογένεια Oδός επιμόλυνσης του καθετήρα 1. Κατά την τοποθέτηση λόγω κακής αντισηψίας 2. Παθογόνα που αποικίζουν το δέρμα 3. Επιμόλυνση του αυλού από εξωγενείς ή ενδογενείς πηγές 4. Επιμόλυνση του διαλύματος 5. Αιματογενώς διάλυμ α ενδοαυλικ ώς Παθογόνα δέρματος Αιματογενώς Παθογένεια Μικροβιολογία Μικρής διάρκειας παραμονής καθετήρες: μ/ο δέρματος εξωτερική επιφάνεια καθετήρα εμφανής τοπική φλεγμονή ± BSI Mermel. et al.. Clin Inf Dis. 32:1249 72;2001. Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. 40
Λοιμώξεις σχετιζόμενες με ενδαγγειακούς καθετήρες μεγάλης διάρκειας παραμονής Ειδικές χρήσεις ΧΜΘ σε καρκινοπαθείς Χρόνια αιμοδιάλυση Μεταμοσχευθέντες Ολική παρεντερική διατροφή (π.χ.short bowel syndrome) Χορήγηση παραγώγων αίματος Hanna H, Raad I. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:241 251;2004. Παθογένεια Μεγάλης διάρκειας παραμονής καθετήρες: Αλληλεπίδραση διαφόρων παραγόντων: Πρωτεϊνες ξενιστή Παράγοντες μικροβίων Υλικό καθετήρα Ιατρογενείς παράγοντες Πρωτεϊνες ξενιστή Κάλυψη επιφανειών καθετήρα με στρώμα θρομβίνης σε πρωτεϊνες S.aureus ινωδονεκτίνη,ινωδογόνο CNS ινωδονεκτίνη C.albicans ινιδίνη gram αρνητικά (E.Coli, K.pneumoniae) Ǿ 41
Μικροβιολογικοί παράγοντες Biofilm/Slime layer (ΟΧΙ E.Coli,K.pneumoniae) ενίσχυση προσκόλλησης μικροβίων διευκόλυνση περαιτέρω διασποράς αποφυγή αμυντικών μηχανισμών και αντιμικροβιακών Υδροφοβικότητα Διευκόλυνση προσκόλλησης π.χ.σιλικόνη Καθετήρας Φυσικά χαρακτηριστικά: υδροφοβικότητα, ανωμαλίες επιφάνειας, φορτίο, θρομβογονικότητα Υλικό: Σιλικόνη σταφυλόκοκκοι PVC σταφυλόκοκκοι, Candida sp Teflon, πολυουραιθάνιο: πιο ανθεκτικά Ιατρογενείς παράγοντες Παρεντερική διατροφή Γαλακτώματα λιπιδίων Χρόνια αιμοδιάλυση ( ρινική φορεία S.aureus) IL 2 42
Μεγάλης διάρκειας παραμονής καθετήρες: Αναλογία αποικισμού ενδοαυλικής/εξωτερική επιφάνεια Άμεση συνάρτηση με πιθανότητα CRBSI Mermel et al.. Clin Inf Dis. 32:1249 72;2001. Farr B.M. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:231 240;2004. Hanna H, Raad I. In: Mayhall GC, ed. Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins:241 251;2004. O Grady et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. MMWR. Vol.51; No.RR 10:1 29;Aug 9, 2002. Παθογένεια Εξω αγγειακός αποικισμός από παθογόνα του δέρματος (70 90%), του αρμού σύνδεσης και αυλού (10 50%), αιματογενώς (3 10 %) και του υγρού έγχυσης (< 3%) επί βραχυχρόνιας (< 8 ημ) χρήσης Αποικισμός του αρμού σύνδεσης αυλού κυρίως και λιγότερο από το δέρμα σε μακράς διαρκείας καθετηριασμούς (> 8 ημ) Αιματογενώς Υλικό καθετήρα Polyvinyl chloride, polyethylene, teflon, silicon elastomer, polyurethane Λοιμογόνος ισχύς του παθογόνου / προσκολλητικότητα / υδρόφιλο vs υδρόφοβο στέλεχος? S aureus, CNS Slime Candida slime Εξωκυττάριος διάχυτη πολυ ανιονική ουσία παραγόμενη από σταφυλόκοκκο κατά τον αποικισμό σε πολυμερή υλικά Πολυσακχαρίδες Ι / ΙΙ {ΡΙΑ=polysaccharide intracellular adhesin} Πυρήνας 1.6 linked N acetyloglucasamine Ica gene X 3 10 αύξηση παραγωγής biofilm Προστασία των βακτηριδίων από αμυντικούς μηχανισμούς και αντιμικροβιακά Quorum sensing = σύστημα επικοινωνίας μεταξύ των βακτηριδίων που ελέγχει την παραγωγή biofilm (σε ουροκαθετήρες με pseudomonas aeruginosa) 43
θεραπεία ερωτήματα 1. Αφαίρεσητουενδαγγειακούκαθετήρα? 2. Θεραπεία διάσωσης του καθετήρα? 3. Αντιμικροβιακή θεραπεία? 1. Εμπειρική 2. Έναντι γνωστού παθογόνου Ενδείξειςαφαίρεσηςτουκαθετήρα( > 1 ) Εύκολη αλλαγή (περιφερ βραχείας διαρκείας καθετήρας) Βακτηραιμία / > 48 72 ώρες υπό αντιβιοτικά Σοβαρή Σήψη Τοπικές επιπλοκές / σηπτ θρομβ/τις Εκδοκαρδίτις / περιφερικά έμβολα Δύσκολοι μικρο οργανισμοί (S aureus, corynobacteria, pseudomonas, mycobacteria, μύκητες) Υποτροπή μετά διακοπή αντιβιοτικών 44
Ενδείξεις προσπάθειας διάσωσης του καθετήρα (όλα) Δύσκολη αντικατάσταση Αρνητικές Κ/Α σε48 ώρες Οχι τοπική φλεγμονή Οχι σηπτικά έμβολα Δυνητικά θεραπεύσιμοι μικρο οργανισμοί Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής Ενδείξεις εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής Πάντα επί παραμονής του καθετήρα Μετά από αφαίρεση εάν: Καθετήρας PVC Σοβαρή σήψη Σηπτική θρομβοφλεβίτις Μεταστατική λοίμωξη Ανοσοκαταστολή Βαλβιδοπάθεια Ξένα σώματα Εμπειρική θεραπεία συνήθη παθογόνα 45
Αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται στην εμπειρική θεραπεία Βανκομυκίνη Πάντοτε εάν MRSA / επί MIC > 2 μg/ml daptomycin 4 ης γενιάς κεφαλοσπορίνη / καρβαπενέμη / pip tazo ± aminoglycoside MDR Ουδετεροπενία Σοβαρή σήψη / σηπτικό shock Νοσοκομειακή επιδημία Αντιμυκητιασικά TPN Μείζον χειρουργείο Αποικισμός με candida Ευρέως φάσματος αντιβιοτικά Σε κριτικά πάσχοντες = κάλυψη για gram + / gram - / candida CoNS Οι πιό συχνοί Σπάνια βαρειά σήψη Επί αφαιρέσεως του CVC 5 7 ημ θεραπεία Επί μη αφαιρέσεως 7 14 ημ αντιβιοτικά και 14 ημ τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών (lock) Επί αποτυχίας Τx / επιπλοκών αφαίρεση CVC Staph aureus Διάρκεια 14 ημ (όχι παράγοντες κινδύνου) έως 4 6 εβδ (παράγοντες κινδύνου) Κίνδυνος ενδοκαρδίτιδος Δι οισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς (ΤΕΕ) 5 7 ημ μετά την διαπίστωση βακτηριαιμίας Κίνδυνος αιματογενούς διασποράς Απομάκρυνση του καθετήρα / Σε μόνιμους καθετήρες απομάκρυνση εκτός επί αντένδειξης Επί ΤΕΕ ( ) και αφαιρέσεως 14 ημ αντιβιοτικά Επί μη αφαιρέσεως 4 εβδ. και 14 ημ τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών (lock) Επί αφαιρέσεως τοποθέτηση νέου μετα ( ) Κ/Α 46
Gram ( ) Απαραίτητη κάλυψη σε βαρέως πάσχοντες, ουδετεροπενικούς, εστία gram σήψης, μηριαίος καθετήρας Προσοχή για πιθ MDR Aπομάκρυνση καθετήρα και 10 14 ημ αντιμικροβιακή Tx Επί μη αφαιρέσεως 14 ημ αντιβιοτικά και 14 ημ τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών (lock) Η εμπειρική αγωγή να περιλαμβάνει πάντα αντιψευδομοναδικά αντιβιοτικά Επί παρατεταμένης βακτηριαιμίας μετά και αφαίρεση καθετήρα ΤΕΕ και Τx4 6 εβδ Candida albicans Ολοι οι ασθενείς με καντινταιμία πρέπει να θεραπεύονται Φλουκοναζόλη / εχινοκανδίνες / ambisome Διάρκεια > 14 ημ μετά την τελευταία (+) Κ/Α Πάντα απομάκρυνση του καθετήρα Antibiotic lock? Διατήρηση του καθετήρα με τοπική (ενδοαυλική) χρήση αντιμικροβιακών Antibiotic-lock technique Προσπάθεια μακράς χρήσης αντιβιοτικών (>20 ημ) 30% αποτυχία Διατήρηση τοπικά (στον αυλό) υψηλών συγκεντρώσεων αντιβιοτικού για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα ( Messing 1980s ) 1 5 mg/ml + 50 100 U heparine (σε όγκο 2 5 ml) για 12 ώρες Vanco1 5 mg/ml Genta 1 2 mg/ml Cipro 1 2 mg/ml 47
Θεραπεία λοιμώξεων ενδαγγειακών καθετήρων Θεραπευτικοί αλγόριθμοι 2007 48
IDSA guidelines 2009 CID 2009:49 007 49
IDSA guidelines 2009 CID 2009:49 ΚΕΕΛΠΝΟ 2007 IDSA guidelines 2009 CID 2009:49 50
IDSA guidelines 2009 CID 2009:49 51
Πρόληψη λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες Προγράμματα εκπαίδευσης προσωπικού Ασηψία κατά την τοποθέτηση Χρήση chlorhexidine αντί povidone iodine Αφαίρεση καθετήρα όταν δεν χρειάζεται Συνεχής αξιολόγηση των MEΘ Πρόληψη λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες Συνεχής εκπαίδευση προσωπικού Αποφυγή μείωσης αναλογίας προσωπικού/ασθενών Σημείο εισαγωγής Κίνδυνος λοίμωξης καρπό, αντιβράχιο > άκρα χείρα Ενήλικες: κίνδυνος λοίμωξης κάτω άκρα Πυκνότητα δερματικής χλωρίδας Κίνδυνος έσω σφαγίτιδα, μηριαία > υποκλείδιος Μηριαία: DVT 52
Υλικό καθετήρα Κίνδυνος λοίμωξης PVC,πολυαιθυλένιο>Teflon, πολυουραιθάνιο Μεταλλικές βελόνες: λοίμωξη, μηχανικές επιπλοκές Μέγιστα μέτρα ασηψίας σε PICCs, CVCs (σκουφάκι, μάσκα, μεγάλη αποστειρωμένη ποδιά, αποστειρωμένα γάντια) Υγιεινή χεριών Περιφερικοί καθ: αλκοολούχο διάλυμα ή αντιβακτηριδιακό σαπούνι + αποστειρωμένα γάντια (απλά γάντια μίας χρήσης + no touch technique?) Έλεγχος επιπέδων Glc σε Σ.Δ. Προετοιμασία δέρματος με αντισηπτικό Ιωδιούχο δ/μα, αλκοολούχο δ/μα 70%, χλωρεξιδίνη 2% Μικρές διαφορές Ελαφρά αποτελεσματικότερη χλωρεξιδίνη αποφυγή σε νεογνά <2kg Επικάλυψη σημείου εισόδου καθετήρα Τοπικές επαλείψεις με αντιβιοτικά/αντισηπτικά Ιωδιούχος ποβιδόνη αποικισμός λοίμ σημείου εξόδου CRBSI Κίνδυνος λοιμώξεων από μήκυτες μόνο σε χρόνια αιμοδιάλυση Mupirocin ενδορρινικά φορεία S.aureus Κίνδυνος αντοχής Προφύλαξη με συστηματικά αντιβιοτικά Όχι μελέτες VA νεογνά CRBSI αλλά όχι θνητότητας 53
Σύσταση ειδικής ομάδας για εισαγωγή και συντήρηση ολικής παρεντερικής διατροφής Συσκευές διασφάλισης θέσης καθετήρων Αναποτελεσματικές στην πρόληψη λοίμωξης Ενδοαυλικά φίλτρα Θεωρητικά πλεονεκτήματα Δοχεία περιέχοντα πολλαπλά διαλύματα Πολλαπλές διατρήσεις κίνδυνος επιμόλυνσης όμως % θνητότητα Επικάλυψη καθετήρων με αντιβιοτικό FDA:έγκριση για όλους τους ασθενείς >3kg για 3πλού αυλού, nontunneled, εφαρμογή <30ημέρες Chlorexidine/sulfadiazine Εμφανή πλεονεκτήματα μετά την 14ηημέρα 2ης γενιάς: Εσωτερική(c) + εξωτερική(c+s.s.) επιφάνεια Πιθανός αποικισμός ανθεκτικών μ/ο Αναφυλαξία (Ιαπωνία) κόστος Πιθανώς cost effective σε ΜΕΘ, μον.εγκαυμάτων, ουδετεροπενικούς όπου κίνδυνος >3.3/1000 ημ.καθ. Platinum/Silver coated Ευρώπη και Αμερική Μελέτες? Minocycline/Rιfampin Χαμηλότερα ποσοστά CRBSI από C/S 1ης γενιάς Όχι ανάπτυξη αντοχής ίσως μόνο staphylococcus Εμφανή πλεονεκτήματα μετά την 6η ημέρα Τ in vivo αντιμικροβιακής δράσης >C/S Silver cuffs Αντιμικροβιακό+μηχανικός φραγμός Αποτυχία CRBSI αν >20 ημέρες Αντιπηκτικά ηπαρίνη+βαρφαρίνη DVT Όχι επίδραση σε ποσοστά CRBSI 54
Antibiotic lock prophylaxis Πλύσεις αυλού καθετήρα με αντιβιοτικά Χρήσιμο σε ουδετεροπενικούς με long term VA+hep±cipro VRE Minocycline+EDTA ( ) biofilm gram + gram Candida αντιπηκτικό Taurolidine Ανάλογο ταυρίνης S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, E.faecalis, C.albicans Συνδυασμός με κιτρικό (αντιπηκτικό) ( ) biofilm σε πειραματικές συσκευές σιλικόνης Αντικατάσταση καθετήρων Επιδέσεις, γάζες Μαζί με την αντικατάσταση του καθετήρα Όταν είναι βρεγμένες, χαλαρές, ρυπαρές και για επισκόπηση Μικροί περιφερικοί φλεβικοί Φλεβίτιδα, λοίμωξη >72ώρες μετά Αντικατάσταση κάθε 72 96ώρες Επείγουσες τοποθετήσεις εντός 48 ωρών Παιδιά: αντικατάσταση μόνο σε ύπαρξη κλινικών σημείων Μέσου μήκους φλεβικοί Φλεβίτιδα < περιφερικοί CRBSI < CVC Κάθε 72 ώρες Περιφερικοί αρτηριακοί RR 2.9/1000 ημέρες καθ.~ CVCs μικρής διάρκειας Αντικατάσταση δεν επηρεάζει CVC, PICC Καμία μείωση % με αντικατάσταση ή με οδηγό σύρμα Μόνο σε δυσλειτουργία και αλλαγή πνευμονικού καθ. με CVC Χρ.αιμοκάθαρση CRBSI: το συχνότερο αίτιο βακτηριαιμίας (RR: 7Χ > ασθενείς με Α Φ συρίγγιο) CDC 1999 βακτηριαιμία/100 μήνες νοσηλείας AVF 0.2 μόσχευμα 0.5 cuffed 5.0 noncuffed 8.5 55
Πνευμονική αρτηρία + ηπαρίνη RR 2.6/1000 ημέρες καθ. ηπαρίνη RR 5.5/1000 ημέρες καθ. Αντικατάσταση κάθε 7 ημέρες CRBSI όταν παραμένει μέσα στο πλαστικό προστατευτικό Συσκευές χορήγησης υγρών Κάθε 72 96 ώρες Γαλακτώματα λιπιδίων, παράγωγααίματος εντός 24 ωρών Ομφαλικοί καθετήρες Όχι απαραίτητη η αντικατάσταση Πρόληψη λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες CDC Guidelines, 2002 Παθογένεια Λιγότερες δυνατοί έξοδοι / αυλοί Εμφυτευμένοι CVC για μακρά χρήση Είσοδος καθετήρα Προτιμότερη η υποκλείδιος οδός Ασηπτη τεχνική Κάλυμα κεφαλής, γάντια, μάσκα, χειρ πεδίο 2% διάλυμα χλωροεξιδίνης Κόψιμο τριχών με ψαλίδι αντί ξυρίσματος Καθετήρες με ενσωματωμένα αντισηπτικά Χλωροεξιδίνη/σουλφαδιαζίνη μινοκυκλίνη/ριφαμπικίνη Σε καθετήρες > 5 7 ημέρες Σταθεροποίηση / τοπική περιποίηση Μη χρήση τοπικών αντιμικροβιακών αλοιφών Αντικατάσταση καθετήρα Οχι συνεχής αντικατάσταση Σε μικρές φλέβες κάθε 72 96 ώρες Οχι αντικατάσταση με βάση μόνο τον πυρετό Αλλαγή με χρήση οδηγού σύρματος? Μελλοντικές στρατηγικές Βιολογικά υλικά που παρεμποδίζουν την προσκόλληση Ηπαρίνη, polyethylene oxide Καθετήρες με ενσωματωμένα αντιμικροβιακά exidine / silver sulfadiazine Minocycline / rifampin Ηλεκτρικά φορτισμένοι καθετήρες Παραγωγή υπεροξειδίων Υλικά αποκλείοντα την ανάπτυξη Biofilm ΑBs έναντι φιμπρονεκτίνης Γενετική τροποποίηση Quorum sensing / genes 56
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας