Πολυανθεκτική φυματίωση στην Ευρώπη της μετανάστευσης

Πολυανθεκτική φυματίωση στην Ευρώπη της μετανάστευσης Δ. Παπαβέντσης Ιατρός Βιοπαθολόγος, Επιμελητής A ΕΣΥ, Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Δήλωση μη Σύγκρουσης Συμφερόντων Δεν βρίσκομαι σε κατάσταση σύγκρουσης συμφερόντων

Δομή παρουσίασης Πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB) Μετανάστες/πρόσφυγες & MDR-TB: Επιδημιολογικά δεδομένα Διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο; Στρατηγικές διάγνωσης και προσυμπτωματικού ελέγχου Θεραπευτικά αποτελέσματα Θεραπεία και πρόληψη: επιπτώσεις στη διαχείριση πόρων Συμπεράσματα και προτάσεις δράσης

Drug-resistant TB A dangerous variant.

Multidrug-resistant TB (MDR TB), EU/EEA, 2016 1 322 MDR TB cases notified in 30 EU/EEA countries 3.7% of all TB cases (range 0 20.3%) 10-50 Proportion of cases 50-1000 50-1000 1000-10.000 >10.000 MDR-TB < 1% 1 to 1.9% 2 to 4.9% 5 to 9.9% 10% Not reporting 50-1000 10-50 10-50 Source: ECDC/WHO (2018). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2018 2016 data

MDR-TB: previously treated PTB, EU/EEA, 2016 17.2% (0 51.4%) of previously treated pulmonary TB cases with DST* results had MDR TB Proportion of cases < 1% 1 to 4.9% 5 to 14.9% 15 to 24.9% 25% Not reporting Source: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. TB surveillance and monitoring in Europe, 2017 * DST drug susceptibility results reported for at least isoniazid and rifampicin

Comas et al. Nat Genetics; 2013

Share of non-nationals in the resident population, 1 January 2016 35.000.000 από χώρες εκτός ΕΕ 21.000.000 από χώρες της ΕΕ

Tuberculosis (TB) and multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in migrants in Europe 0 88.7% 0 100% van der Werf et al. CMI; 2017

Hargeaves et al. CMI; 2017

Lillebaek et al. J Clin Microb; 2001

39 περιπτώσεις (13 clusters) 26 περιπτώσεις τοπικής μετάδοσης ασθενείς από χώρες υψηλής επίπτωσης: επανενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης που αποκτήθηκε πριν την είσοδο στη χώρα (2-5 πρώτα χρόνια) δεν μεταδίδουν σε τοπικό επίπεδο περιθωριοποίηση, κακές συνθήκες διαβίωσης, δυσκολίες πρόσβασης στο υγειονομικό σύστημα γηγενής πληθυσμός: πνευμονική εντόπιση τοπική μετάδοση

Dhavan et al. IJTLD; 2017

3000 M/XDR-TB patients live in conflict-affected areas without salaries/social support and with poor access to medications!!! Dudnyk et al. IJTLD; 2015 MDR-TB in new cases 40%

Dhavan et al. IJTLD; 2017

Before-and-After pictures reveal what war did to the largest city in Syria

Methods for TB genotypic DST Gene Xpert MTB/RIF Ανίχνευση MTBC DNA (rpob) αντοχή στη ριφαμπικίνη Line Probe Assay MTBDRplus (rpob, katg, inha) MTBDRsl (gyra, rrs, eis, embb) Whole Genome Sequencing 4,000,000bp, 4000 genes (clustering, moldst, phylogenetics )

Molecular surveillance of MDR/XDR-TB in the EU/EAA, 2007-2012 και...ελληνικά δεδομένα Επικράτηση Beijing (77.2% vs.16.9% non-beijing) - Διασυνοριακή μετάδοση μολυσματικού cluster από τις χώρες της Βαλτικής 46 MIRU-VNTR patterns / 54 MDR/XDR στελέχη ΜΤΒ Άνδρες (80%) - επαναπατρισθέντες από πρώην ΕΣΣΔ (70%) Ομαδοποίηση σε European cluster (90%) 80% Beijing (μετανάστες/επαναπατρισθέντες) - High-risk: προηγηθείσα θεραπεία, επαφή, ανοσοκαταστολή, HCW 2 μοναδικά ελληνικά clusters De Beer et al. Eurosurv; 2014 Ioannidis et al. CMI; 2017 Mokrousov I. CMR; 2013

( ) Our data suggest that source cases are linked to an M. tuberculosis clone circulating in northern Somalia or Djibouti and that transmission probably occurred en route before arrival in Europe. We hypothesise that the shared capreomycin resistance-associated tlya mutation is a drug resistance mutation and phylogenetic marker, the first of its kind in M. tuberculosis sensu stricto Walker et al. Lancet ID; 2018

Στρατηγικές διάγνωσης και προσυμπτωματικού ελέγχου-μετανάστες Ποιόν; (μετανάστες, πρόσφυγες, αιτούντες άσυλο, ηλικία, χώρα) Γιατί; (σχεδιασμός πολιτικών, ενσωμάτωση, άρνηση εισόδου, επανεγκατάσταση) Πού; (πριν μετανάστευση, κατά την είσοδο, κέντρα κράτησης, προσφυγικούς καταυλισμούς, κοινότητα υποδοχής, φυλακές) Ποιος; (πχ. ΚΕΕΛΠΝΟ-PHILOS, ΕΣΥ, ΜΚΟ, ΔΟΜ) Τι; (ενεργός, λανθάνουσα, + άλλες λοιμώξεις) Με τι; (AFB, κ/α, μοριακά, mantoux, IGRAs, X-Ray, triage) Κόστος; (δωρεάν, μετανάστες-πρόσφυγες, εργοδότες) MDR-TB;

Dara et al. ERJ; 2016

ΕΝΕΡΓΟΣ ΤΒ Aldridge et al. Lancet ID; 2014

ΕΝΕΡΓΟΣ ΤΒ

2015: 365 active TB / 9 MDR cases among asylum seekers 3x increase vs. 2014 detection rate 0.22% - 0.38% West. Africa (Nigeria, Senegal, Sierra Leone) / Eastern Africa (Eritrea, Ethiopia, Somalia) / South-central Asia (Afghanistan, Pakistan) not statistically significant ΕΝΕΡΓΟΣ ΤΒ Akermann et al. Eurosurv; 2018

Mantoux vs. Μεθοδολογίες IGRAs QuantiFERON-TB Gold (QFT) T SPOT-TB

2018 In countries with a low TB incidence, systematic testing for and treatment of LTBI may be considered for prisoners, health workers, immigrants from countries with a high TB burden, homeless people and people who use illicit drugs. (Conditional recommendation, low very low-quality evidence. Existing recommendation) Getahun et al. ERJ; 2015

2012 ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΤΒ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ!!!

2018 ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΤΒ

MDR-TB Faustini et al. ERJ; 2005

Unsuccessful outcomes have been associated with socially excluded groups, such as immigrants, asylum seekers, homeless persons, injecting drug users and alcoholics, and therefore data on these marginalised subgroups are relevant for TOM analysis van Hest et al. ERJ; 2013

Anderson et al. Eurosurv; 2015

Kuehne et al. Eurosurv; 2018

258 $ 14659 $ 1218 $ 83365 $ Laurence et al. PharmaEcon; 2015

Schwartzman, et al. NEJM; 2005

39654 $ (outpatient) vs. 95612 $ (inpatient) Μείωση κόστους 20-75% Μετανάστες; Πρόσφυγες; Fitzpatrick, et al. PharmaEcon; 2012

Pareek et al. BMC Med; 2016

Συμπερασματικά MDR-TB ΜΕΙΖΟΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΔΥ παγκοσμίως Σημαντικότερη διασυνοριακή απειλή στην Ευρώπη Συχνότερη στους μετανάστες vs. γενικό πληθυσμό Μετανάστευση από περιοχές με μέση / υψηλή επίπτωση οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση (όχι μετάδοση τοπικά) Μέθοδος προσυμπτωματικού ελέγχου λανθάνουσας MDR-TB? Κακές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και περιορισμοί στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας αυξάνουν το κίνδυνο μετάδοσης / υποτροπής/ διακοπής θεραπείας και εμποδίζουν αποτελεσματική ανίχνευση και θεραπεία μεταναστών με MDR- TB, τόσο στη χώρα προέλευσης όσο και στη χώρα προορισμού

Σημεία δράσης Πρόσβαση στο Υγειονομικό Σύστημα Διευκόλυνση δωρεάν πρόσβασης σε ταχεία διάγνωση και θεραπεία μεταναστών Αντιμετώπιση πολιτικών περιορισμού πρόσβασης στα υγειονομικά συστήματα Ανάπτυξη μηχανισμών κοινωνικής και οικονομικής υποστήριξης μεταναστών Συνέργειες με προγράμματα HIV, HBV, HCV

Σημεία δράσης (2) Κατ. Οδηγίες διάγνωσης + θεραπείας Σημαντικές διαφορές στις στρατηγικές προσυμπτωματικού ελέγχου και διάγνωσης MDR-TB στους μετανάστες στην Ευρώπη λόγω έλλειψης δεδομένων και κεντρικού σχεδιασμού Απαιτείται εναρμόνιση πολιτικών - πρακτικών και ανάπτυξη κατευθυντήριων οδηγιών βασισμένων στην Ιατρική των Αποδείξεων Περαιτέρω έρευνα MDR-TB μετανάστες