ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Η αποτελεσματικότητα των μεταθεραπευτικών οδηγιών στη θεραπεία του καλοήθη παροξυσμικού ιλίγγου μετάθεσης κεφαλής του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα Διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη Γιώργος Ι. Φύρμπας Επιβλέπων: Μιλτιάδης Τσαλιγόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Α ΩΡΛ Πανεπιστημιακή Κλινική ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2007

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η παρούσα μελέτη δεν θα ήταν δυνατόν να πραγματοποιηθεί χωρίς την ενεργό συμμετοχή και τις γόνιμες παρατηρήσεις των συναδέρφων μου: Δημήτρη Ραχωβίτσα, Anna Bettina Haidich τους οποίους και ευχαριστώ. Ευχαριστώ τα μέλη της συμβουλευτικής επιτροπής Στέφανο Τριαρίδη και Ιωάννη Κωνσταντινίδη. Ευχαριστώ ιδιαιτέρως τον κ. Τσαλιγόπουλο, όχι μόνον για την επιστημονική επίβλεψη και ενεργό συμμετοχή στη μελέτη, αλλά και για την όαση ηρεμίας και αποδοχής που μου πρόσφερε απλόχερα και ανοιχτόκαρδα

Νομίσματα Νομίσματα με ινδικές επιγραφές. Είναι κραταιοτάτων μοναρχών, του Εβουκρατιντάζα, του Στρατάγα, του Μεναντράζα, του Εραμαϊάζα. Έτσι μας αποδίδει το σοφό βιβλίον, την ινδική γραφή τής μιας μεριάς των νομισμάτων. Μα το βιβλίο μας δείχνει και την άλλην που είναι κιόλας κ η καλή μεριά με την μορφή του βασιλέως. Κ εδώ πώς σταματά ευθύς, πώς συγκινείται ο Γραικός ελληνικά διαβάζοντας, Ερμαίος, Ευκρατίδης, Στράτων, Μένανδρος. Κ.Π. Καβάφης, Κρυμμένα Ποιήματα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ENGLISH ABSTRACT ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΣ Πρωτοτυπία Πληθυσμός μελέτης Τύπος μελέτης Αρμοδιότητες ερευνητών Κατανομή στα θεραπευτικά σκέλη Παρέμβαση Μέτρα έκβασης Απόκρυψη θεραπείας Συγκατάθεση αρρώστων Στατιστική ανάλυση ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Χαρακτηριστικά αρρώστων Αποτελέσματα συνολικού πληθυσμού μελέτης Αποτελέσματα από τη σύγκριση των δύο ομάδων οδηγιών ΣΥΖΗΤΗΣΗ Επιλογή μεθόδου κατανομής στη θεραπεία Ερμηνεία αποτελεσμάτων ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Οι φωτογραφίες του παρόντος πονήματος προέρχεται από το βιβλίο του κ. M. Τσαλιγόπουλου Εφαρμοσμένη Μορφολογία και Λειτουργία του Αιθουσαίου Λαβυρίνθου εκδόσεις University Studio Press.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός μελέτης: Να εξεταστεί η βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα των οδηγιών, για περιορισμό των κινήσεων κεφαλής και σώματος, ύστερα από ένα χειρισμό Epley, σε αρρώστους με καλοήθη παροξυσμικό ίλιγγο μετάθεσης της κεφαλής (ΚΠΙΜΚ) του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Σχεδιασμός: Διπλή, τυφλή μελέτη με ομάδα ελέγχου οδηγιών για ελεύθερες κινήσεις. Η κατανομή στη θεραπεία έγινε με τη μέθοδο της ελαχιστοποίησης. Τόπος: Το Ιατρείο Ιλίγγου του Νευροωτολογικού εργαστηρίου της Α Ωτορινολαρυγγολογικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Συμμετέχοντες: Εξηντατέσσερεις άρρωστοι, 40 γυναίκες και 24 άνδρες, μέση ηλικία 59 έτη, με πρώτο ή υποτροπιάζον επεισόδιο ΚΠΙΜΚ. Κριτήρια αποκλεισμού: Αναφερόμενη, σοβαρή, νευρολογική ή καρδιολογική νόσος ή νόσος που περιορίζει σημαντικά την κινητικότητα των αρρώστων, ΚΠΙΜΚ οριζοντίου ημικυκλίου σωλήνα, αμφοτερόπλευρος ΚΠΙΜΚ, κυπελλιολιθίαση. Οι άρρωστοι υποβάλλονταν σε ένα χειρισμό Epley και στη συνέχεια έπαιρναν οδηγίες, διάρκειας 48h, είτε για περιορισμό κινήσεων είτε για ελεύθερες κινήσεις. O επανέλεγχος γινόταν εντός 7 ημερών. Μέτρα έκβασης: α) Dix-Hallpike test β) ένταση ιλίγγου κατά την εκτέλεση της δοκιμασίας Dix-Hallpike επανελέγχου γ) εντύπωση των αρρώστων σχετικά με τη βελτίωση λόγω θεραπείας δ) επιπλοκές Αποτελέσματα: Εικοσιεπτά άρρωστοι (90%) με περιορισμό κινήσεων και 23 άρρωστοι (74,2%) με ελεύθερες οδηγίες είχαν αρνητική δοκιμασία Dix-Hallpike στον επανέλεγχο. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική (p=0,108) (ΟR: 3,13 με 95%CI:0,74-13,20). H ένταση ιλίγγου ελαττώθηκε από 6,07 και 5,97 σε 1,18 και 2,86 αντίστοιχα αλλά η διαφορά δεν ήταν σημαντική (p=0,122). Oι άρρωστοι της ομάδας χωρίς περιορισμούς κινήσεων, ανέφεραν μικρή ή καμία βελτίωση με τη θεραπεία σε σχέση με τους αρρώστους που έλαβαν οδηγίες περιορισμού (p=0,007). Δύο άρρωστοι από την ομάδα ελεύθερων κινήσεων ανάπτυξαν ΚΠΙΜΚ του οριζοντίου σωλήνα. Συμπεράσματα: Παρατηρήσαμε κλινική διαφορά στην αποτελεσματικότητα, υπέρ των οδηγιών περιορισμού, η οποία δεν είναι στατιστικώς σημαντική. Οι άρρωστοι που παίρνουν οδηγίες για ελεύθερες κινήσεις, αναφέρουν μικρότερη ικανοποίηση από τη θεραπεία. Το γεγονός αποδίδεται στο ότι οι άρρωστοι αυτοί εκτίθενται σε κινήσεις που τους προκαλούν ζάλη και όχι λόγω διαφοράς στην αποτελεσματικότητα των οδηγιών. Οι άρρωστοι μπορούν να ακολουθούν οδηγίες περιορισμού μετά το χειρισμό Epley εφόσον δεν τους προκαλείται δυσφορία.

ABSTRACT Objective: To assess the short term efficacy of head and body movement limitations after a single Epley maneuver in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) of the posterior semicircular canal. Design: Prospective, controlled trial using minimization for treatment allocation. Setting: University Dizziness Clinic Participants: Sixty four adult patients, 40 women and 24 men, median age 59, with a single or recurrent episode of posterior canal BPPV, undergoing a single Epley maneuver. Exclusion criteria: a) disabling neurological, cardiovascular or musculoskeletal diseases b) bilateral posterior or horizontal canal BPPV c) BPPV due to cupulolithiasis. Patients were allocated either to instructions for head and body movement restrictions or free movements for the next 48h. Follow up visit was arranged within the first week after treatment. Main outcome measures: a) Dix-Hallpike test b) vertigo intensity during post treatment Dix Hallpike c) patients assessment of improvement d) complications Results: Ninety percent of patients with movement restrictions and 74.2% of patients without restrictions were treated successfully but the difference was not significant (OR: 3.1, 95% CI: 0.76-13.20, p=0.108). Vertigo intensity, measured in a 10-point scale, was reduced from 6.07 and 5.97 to 1.18 and 2.86 respectively but the difference was not significant (p=0.122). Patients without postural restrictions reported little or no improvement after treatment (p=0.007). Three patients with postural restrictions experienced neck stiffness and 2 patients without restrictions developed horizontal canal BPPV. Conclusions: Despite a trend for better outcomes after postural restrictions, there is insufficient statistical evidence to support their efficacy. Patients without postural limitations are less satisfied after treatment. Patients may follow instructions for limited head and body movements for a short period after a single Epley maneuver if discomfort is acceptable.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος μετάθεσης της κεφαλής (ΚΠΙΜΚ) είναι η συνηθέστερη αιτία περιφερικού ιλίγγου και η επίπτωσή του ανέρχεται σε 10,7-95,8 νέες περιπτώσεις /100000/έτος 1,2. Η συχνότητα του αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Ένα στα τρία άτομα του γενικού πληθυσμού θα προσβληθεί από ΚΠΙΜΚ μία φορά μέχρι την ηλικία των 70 ετών 3. Έχουν αναπτυχθεί δύο θεωρίες σχετικά με την παθοφυσιολογία του συνδρόμου, η καναλολιθίαση (canalolithiasis) 4 και η κυπελλιολιθίαση (cupulolithiasis) 5. Σύμφωνα με την πρώτη θεωρία, σωματίδια (ωτόλιθοι) που έχουν αποσπαστεί από την ωτολιθοφόρο μεμβράνη του ελλειπτικού κυστιδίου, εισέρχονται στον ημικύκλιο σωλήνα. Οι ωτόλιθοι κινούνται ελεύθερα μέσα στην ενδόλεμφο. Η αλλαγή της θέσης της κεφαλής σε σχέση με τη διεύθυνση της βαρύτητας προκαλεί τα εξής διαδοχικά ΕΙΚΟΝΑ 1:Διάγνωση ΚΠΙΜΚ με τη δοκιμασία Dix Hallpike. Α) Ο εξεταστής εξηγεί στον εξεταζόμενο αυτό που πρόκειται να φαινόμενα: μετακίνηση ωτολίθων, κάνει. Έπειτα στρέφει την κεφαλή του εξεταζόμενου 30-45 προς την πάσχουσα πλευρά και ζητά από τον άρρωστο να ξαπλώσει ενδολεμφικό ρεύμα με φορά γρήγορα προς τα πίσω. Β) Η κεφαλή σχηματίζει γωνία 30 με το οριζόντιο επίπεδο και η υποστήριξή της διατηρείται καθόλη τη προς το κατώτερο σημείο του διάρκεια της δοκιμασίας. Ο εξεταστής ζητά από τον άρρωστο να κρατά τα μάτια του ανοικτά και να προσέχει προς ένα σταθερό ημικύκλιου σωλήνα και κάμψη σημείο ενώ αυτός παρατηρεί για την εμφάνιση νυσταγμού. Με το πέρας της δοκιμασίας, ο άρρωστος φέρεται αργά στην καθιστή θέση. του τελικού κυπελλίου. Ο μηχανισμός αυτός εξηγεί την εκδήλωση συμπτωμάτων και νυσταγμού για λίγα δευτερόλεπτα, όσο δηλαδή διαρκεί η κίνηση των ωτολίθων μέσα στον ημικύκλιο σωλήνα. Αντίθετα, με τη θεωρία της κυπελλιολιθίασης, οι αποσπασμένοι ωτόλιθοι προσκολλώνται στο τελικό κυπέλλιο, και αυξάνουν το ειδικό βάρος του κυπελλίου σε σχέση με την ενδόλεμφο. Η αλλαγή της θέσης της κεφαλής προκαλεί κάμψη και ερεθισμό του τελικού κυπελλίου προς τη φορά διεύθυνσης της βαρύτητας για όσο χρόνο διατηρείται η ίδια θέση. Ο δεύτερος μηχανισμός εξηγεί το νυσταγμό μεγαλύτερης διάρκειας που παρατηρείται κατά τη δοκιμασία μετάθεσης της κεφαλής, η οποία ανακοινώθηκε για πρώτη φορά από τους Dix και Hallpike 6 το 1952. Όλοι οι ημικύκλιοι σωλήνες μπορεί να προσβληθούν είτε μεμονωμένα

(ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα) είτε σε συνδυασμό. Ο ημικύκλιος σωλήνας που προσβάλλεται συχνότερα είναι ο οπίσθιος κάθετος και ακολουθούν ο οριζόντιος και ο πρόσθιος κάθετος. Η θεραπεία του ΚΠΙΜΚ ΕΙΚΟΝΑ 2: Ο χειρισμός Epley. βασίζεται σε χειρισμούς που Θέση 1: εκτελείται η δοκιμασία Dix Hallpike προς την πάσχουσα αποσκοπούν στην έξοδο των πλευρά. Θέση 2: στροφή της κεφαλή ωτολίθων από τους ημικύκλιους κατά 90 προς το αντίθετο πλάγιο και παραμονή μέχρι να σωλήνες προς το ελλειπτικό παρέλθει ο ίλιγγος και ο νυσταγμός. κυστίδιο. Οι δύο καθιερωμένοι Θέση 3: στροφή του σώματος χειρισμοί απομάκρυνσης ωτολίθων κατά 90 σύστοιχα. Η στροφή της κεφαλής διατηρείται οπότε ο άρρωστος κοιτάζει προς τα κάτω για τη θεραπεία του ΚΠΙΜΚ των Θέση 4: ο άρρωστος σηκώνεται κάθετων ημικύκλιων σωλήνων, αργά, με την κεφαλή να είναι στραμμένη προς το αντίθετο επινοήθηκαν από τους Epley 7 και πλάγιο Semont 8. Διάφορες Θέση 5: η κεφαλή φέρεται εμπρός και στρέφεται 20 προς τα κάτω παραλλαγές του χειρισμού Η κάθε θέση διατηρείται μέχρι να Epley έχουν αναπτυχθεί για να παρέλθει ο ίλιγγος και ο νυσταγμός. Στην περίπτωση που αυξήσουν την αποτελεσματικότητα δεν εμφανιστεί νυσταγμός, ο χρόνος διατήρησης στη θέση της μεθόδου και να αυτή προκύπτει από το άθροισμα του λανθάνοντο χρόνου εμφάνισης του ελαττώσουν τη δυσφορία του νυσταγμού και της διάρκειας του νυσταγμού στη θέση 1. αρρώστου 9. Οι εναλλακτικές ασκήσεις μετάθεσης κατά Brandt-Daroff βοηθούν σε ανθεκτικές ή ατελώς θεραπευμένες περιπτώσεις ΚΠΙΜΚ του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Ο ΚΠΙΜΚ του οριζοντίου σωλήνα αντιμετωπίζεται με τον χειρισμό Barbeque κατά τον οποίο ο άρρωστος ξαπλώνει σε οριζόντια θέση και στη συνέχεια περιστρέφεται γύρω από τον κατακόρυφο άξονά του κατά 360. Η φαρμακευτική αγωγή προσφέρει συμπτωματική, μόνον, ανακούφιση ενώ η χειρουργική παρέμβαση (απόφραξη του οπίσθιου σωλήνα ή διατομή του μονήρους νεύρου) έχει σπάνια ένδειξη σε περιπτώσεις επίμονου ΚΠΙΜΚ που προκαλεί σημαντικό περιορισμό των δραστηριοτήτων του αρρώστου 10. Η αποτελεσματικότητα των χειρισμών απομάκρυνσης ωτολίθων στη θεραπεία του ΚΠΙΜΚ έχει αποδειχθεί με συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων μελετών (επίπεδο τεκμηρίωσης V) 11-14. Άρρωστοι που υποβάλλονται σε χειρισμό Epley, έχουν 4,6 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να βελτιωθούν στην σε σχέση με τους

αρρώστους που δε υποβάλλονται σε θεραπεία 13. To θεραπευτικό όφελος των χειρισμών πρέπει να εκτιμάται, λαμβάνοντας υπόψη το υψηλό ποσοστό αυτόματης βελτίωσης. Ο Brandt 3 υποστηρίζει ότι το 75% των αρρώστων θα βελτιωθούν χωρίς καμία θεραπεία. Η αυτόματη βελτίωση μπορεί να συμβεί μέσα σε 24 ώρες ή ύστερα από μήνες, συνήθως όμως μέσα στις τρεις πρώτες εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων 12. Παρόλα αυτά, η ευκολία εκτέλεσης, η ελάχιστη παρεμβατικότητα και η άμεση ανακούφιση του αρρώστου χωρίς επιπλοκές καθιστά τους χειρισμούς απομάκρυνσης ωτολίθων πρόσφορη θεραπεία για όλους τους αρρώστους με ΚΠΙΜΚ. Ο ρόλος των μεταθεραπευτικών οδηγιών Πρώτος ο Epley συμβούλευε τους αρρώστους του να κρατούν την κεφαλή τους όρθια για 48 ώρες μετά από κάθε θεραπευτική συνεδρία ώστε να αποφευχθεί η επανείσοδος των ωτολίθων στους ημικύκλιους σωλήνες 7. Παρόμοιες οδηγίες για περιορισμό των κινήσεων συστήνονται από διάφορους ερευνητές αλλά η αποτελεσματικότητα τους δεν έχει αποδειχθεί 15-24. Μία, μόνο, μελέτη με μεγάλο αριθμό αρρώστων, δείχνει θεραπευτικό όφελος για τους αρρώστους που ακολούθησαν οδηγίες περιορισμού 25. Η συμμόρφωση με τις οδηγίες δεν είναι εύκολη ειδικά όταν οι άρρωστοι πάσχουν από μυοσκελετικά προβλήματα. Επιπλέον η διατήρηση του αυχένα και του σώματος σε μία στάση με ή χωρίς αυχενικό κηδεμόνα για μέρες, είναι άβολη 24 και μπορεί να ενισχύσει την τάση που έχουν οι άρρωστοι με ΚΠΙΜΚ να περιορίζουν την κινητικότητά τους 17. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Ο σκοπός της μελέτης είναι διττός: α) να μελετηθεί η συμβολή των οδηγιών περιορισμού των κινήσεων σώματος-κεφαλής στη βραχυχρόνια αποτελεσματικότητα ενός χειρισμού Epley σε αρρώστους με ΚΠΙΜΚ - καναλολιθίαση του οπισθίου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα β) να μελετηθεί η αποτελεσματικότητα των οδηγιών ύστερα από πολλαπλές συνεδρίες χειρισμών απομάκρυνσης και η συμβολή τους στην αποφυγή υποτροπών.

ΜΕΘΟΔΟΣ ΠΡΩΤΟΤΥΠΙΑ Το πρωτόκολλο της παρούσας μελέτης σχεδιάστηκε με τέτοιο τρόπο ώστε να αποφευχθούν συστηματικά σφάλματα (bias). Για την κατανομή των αρρώστων στα θεραπευτικά σκέλη χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της ελαχιστοποίησης (minimization). Προγνωστικοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την ανταπόκριση των αρρώστων στη θεραπεία ή να επηρεάσουν την απάντηση τους κατά την καταγραφή των μέτρων έκβασης κατανεμήθηκαν ομοιόμορφα στις δύο θεραπευτικές ομάδες. Έγινε προσπάθεια απόκρυψης της κατανομής της θεραπείας από τους ερευνητές και από τους αρρώστους (blinding). Η επιτυχία των οδηγιών μετά τον χειρισμό Epley αξιολογήθηκε με μέτρα έκβασης που καθορίζονται τόσο από τον εξεταστή όσο και από τον εξεταζόμενο. ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Α) Κριτήρια εισόδου: Όλοι οι άρρωστοι άνω των 18 ετών με ΚΠΙΜΚ του οπισθίου κάθετου σωλήνα που προσήλθαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και το Ιατρείο Ιλίγγου της Α Πανεπιστημιακής Κλινικής Ωτορινολαρυγγολογίας Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου του ΑΠΘ, στο χρονικό διάστημα μεταξύ Νοεμβρίου 2006-Αυγούστου 2007. Μετά τη λήψη ιστορικού ακολουθούσε νευροωτολογική εξέταση που περιλάμβανε έλεγχο για ΚΠΙΜΚ όλων των ημικυκλίων σωλήνων και κατά περίπτωση ακοολογικό έλεγχο. Εάν υπήρχε ένδειξη κεντρικής νευρικής βλάβης, ακολουθούσε πλήρης νευρολογική εκτίμηση, απεικονιστικός έλεγχος και επί θετικών ευρημάτων, ο άρρωστος αποκλειόταν από τη μελέτη. Η διάγνωση του ΚΠΙΜΚ ετίθετο με τη δοκιμασία Dix-Hallpike. Έπρεπε να πληρούνται τα κριτήρια διάγνωσης κατά Brandt 3, δηλαδή: Κυκλικός νυσταγμός με φορά προς τα κάτω στην πρόσθια ή στην πλάγια, προς το πάσχον αυτί, βλεμματική θέση ο οποίος γίνεται γραμμικός προς τα άνω όταν το βλέμμα στρέφεται προς το αντίθετο πλάγιο. Διάρκεια νυσταγμού λιγότερο από ένα λεπτό, λανθάνουσα φάση λίγων δευτερολέπτων και αναστροφή της διεύθυνσης της φοράς του κατά την ανάληψη της όρθιας θέσης από τον άρρωστο. Στη συνέχεια, ο άρρωστος υποβαλλόταν σε έναν χειρισμό Epley, ενημερωνόταν για τη μελέτη και έδινε τη έγγραφη συγκατάθεσή του. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίστηκε ότι όλοι οι άρρωστοι θα υποβάλλονταν στην ίδια θεραπεία.

Β) Κριτήρια αποκλεισμού: άρρωστοι με αναφερόμενη, σοβαρή νευρολογική ή καρδιολογική νόσο ή εν γένει νόσο που περιορίζει σημαντικά την κινητικότητα των αρρώστων (π.χ πρόσφατο κάταγμα, νευροεκφυλιστική νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο με κινητικό έλλειμμα, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια). Οι άρρωστοι αποκλείονταν από τη μελέτη εάν έπασχαν από σοβαρή δυσκαμψία/νόσο του αυχένα, ΚΠΙΜΚ οριζοντίου ημικυκλίου (κλινικά κριτήρια διάγνωσης), αμφοτερόπλευρο ΚΠΙΜΚ, κυπελλιολιθίαση (διάρκεια του νυσταγμού >60s). Οι περιπτώσεις ΚΠΙΜΚ με κυπελλιολιθίαση είναι συνήθως ανθεκτικές και αντιμετωπίζονται καλύτερα με τον χειρισμό του Semont 26. ΤΥΠΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Ακολουθήθηκε ο παράλληλος σχεδιασμός με δύο ομάδες αρρώστων. Η μία ομάδα λάμβανε τυποποιημένες οδηγίες για περιορισμό των κινήσεων και η ομάδα ελέγχου είχε ελευθερία κινήσεων. ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΕΣ ΕΡΕΥΝΗΤΩΝ Ο πρώτος ερευνητής έπαιρνε ιστορικό, εξέταζε τους αρρώστους, έθετε τη διάγνωση του ΚΠΙΜΚ, έλεγχε αν πληρούνταν τα κριτήρια εισόδου στη μελέτη, ενημέρωνε τους αρρώστους σχετικά με τη μελέτη και έπαιρνε την έγγραφη συγκατάθεσή τους. Έπειτα εκτελούσε ένα χειρισμό Epley και καλούσε τον δεύτερο ερευνητή. Ο δεύτερος ερευνητής εισήγε τα χαρακτηριστικά των αρρώστων στο πρόγραμμα Minim, εξηγούσε στους αρρώστους τις οδηγίες και τους επισήμανε ότι δεν έπρεπε να γνωστοποιήσουν τον τύπο των οδηγιών στον επόμενο ερευνητή. Ο τρίτος ερευνητής εξέταζε τους αρρώστους στον επανέλεγχο και κατέγραφε το αποτέλεσμα της θεραπείας. Εάν κάποιος άρρωστος δεν είχε θεραπευθεί, ο τρίτος ερευνητής επικοινωνούσε με τον πρώτο, ώστε ο άρρωστος να υποβληθεί σε νέο χειρισμό Epley. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΣΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΚΕΛΗ Η κατανομή των αρρώστων στα θεραπευτικά σκέλη έγινε με βάση τη μέθοδο της ελαχιστοποίησης (minimization). Η μέθοδος αυτή εξασφαλίζει την εξισορρόπηση χαρακτηριστικών μεταξύ δύο ή περισσότερων θεραπευτικών σκελών ώστε να αποφεύγεται η συγκέντρωση αρρώστων με σοβαρότερη νόσο ή χειρότερη πρόγνωση σε μία ομάδα (σφάλμα επιλογής-selection bias). Η διαστρωματωμένη

τυχαιοποίηση ή η τυχαιοποίηση κατά block επιτυγχάνουν ισόρροπη κατανομή γνωστών και άγνωστων συγχυτικών μεταβλητών (confounders) και μη προβλεψιμότητα κατανομής όταν το δείγμα των αρρώστων είναι μεγάλο 27. Αντιθέτως, για μελέτες με μικρό αριθμό συμμετεχόντων, η ελαχιστοποίηση αποτελεί κατάλληλη εναλλακτική μέθοδο 28,29. Η εφαρμογή της γίνεται ως εξής: αρχικά, ο πρώτος άρρωστος λαμβάνει μία από τις δύο θεραπείες. Οι επόμενοι άρρωστοι κατανέμονται σε θεραπεία η οποία να οδηγεί σε ελαχιστοποίηση της διαφοράς προγνωστικών μεταβλητών μεταξύ των δύο ομάδων. Η εισαγωγή τυχαίου στοιχείου στη διαδικασία επιτρέπει την εφαρμογή της αρχής της ελαχιστοποίησης αλλά όχι με απόλυτο τρόπο. Για παραδείγμα, ένας άρρωστος που πρέπει να λάβει τη θεραπεία Α ώστε να υπάρξει εξισορρόπηση σύμφωνα με το άθροισμα των προγνωστικών παραγόντων, τελικά κατανέμεται στην θεραπεία Β. Με τον τρόπο αυτό η κατανομή στη θεραπεία γίνεται λιγότερο προβλέψιμη. Στην παρούσα μελέτη, η ελαχιστοποίηση εφαρμόστηκε με τη βοήθεια του προγράμματος Minim (έκδοση 1.5/28-3-90, συγγραφείς: Stephen Evans, Simon Day, Patrick Royston, Department of Clinical Epidemiology, The London Hospital Medical College). Το πρόγραμμα σχεδιάστηκε ώστε να δίνει μεγαλύτερη προτεραιότητα (weighting) κατά την εξισορρόπηση στους παράγοντες α) συνοδές καταστάσεις που σχετίζονται με την παρουσία ΚΠΙΜΚ ( αιτιολογία : ιδιοπαθές ή δευτεροπαθές) και β) προηγούμενοι χειρισμοί απομάκρυνσης. Στην πρώτη περίπτωση οι δευτεροπαθείς περιπτώσεις (π.χ ύστερα από τραύμα κεφαλής ή αιθουσαία νευρίτιδα) θεωρούνται ανθεκτικότερες 30-34 και συνεπώς είναι σκόπιμο να αποφεύγονται διαφορές ως προς τον παράγοντα αυτό. Στη δεύτερη περίπτωση η γνώση των οδηγιών θα μπορούσε να επηρεάσει τη συμμόρφωση των αρρώστων που κατανέμονται σε οδηγίες διαφορετικές από αυτές που έλαβαν σε προηγούμενους χειρισμούς απομάκρυνσης. Οι υπόλοιποι παράγοντες ως προς τους οποίους έγινε εξισορρόπηση ήταν: φύλο, ηλικία, πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή (σύμφωνα με την αναφορά του αρρώστου), διάρκεια του πρώτου επεισοδίου (<7 ημέρες, 1-3 εβδομάδες, >3 εβδομάδες) και λήψη φαρμάκων που καταστέλλουν τον λαβύρινθο (επηρεασμός της απάντησης των αρρώστων στην εκτίμηση της έντασης του ιλίγγου). Οι παράγοντες που επιλέχθηκαν για το πρόγραμμα Minim και οι λόγοι για την επιλογή αυτή, φαίνονται στον πίνακα Ι.

ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Οι οδηγίες που χορηγούνταν για περιορισμό κινήσεων ήταν τυποποιημένες (Πίνακας ΙΙ). Οι άρρωστοι καλούνταν να μην αποκαλύψουν το είδος των οδηγιών στον τρίτο ερευνητή κατά την επανεξέταση. Όσοι δεν θεραπεύτηκαν με την πρώτη συνεδρία χειρισμού Epley, υποβάλλονταν μέχρι τρεις επιπλέον συνεδρίες ακολουθώντας τις αρχικές οδηγίες. Εάν δεν υπήρχε βελτίωση έπαιρναν οδηγίες για περιορισμό των κινήσεων ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΞΙΣΟΡΡΟΠΗΣΗΣ ΒΑΘΜΟΣ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ ΛΟΓΟΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Φύλο άρρεν/θήλυ 2 Πιο συχνή πάθηση στις γυναίκες Γυναίκες μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής Βασικός επιδιομιολογικός παράγοντες Ηλικία 18-29 50-59 2 Οι άνω των 70 έχουν 30-39 60-69 μεγαλύτερη πιθανότητα 40-49 >70 υποτροπής από τους άνω των 60 Βασικός επιδημιολογικός παράγοντας Αιτιολογία Ιδιοπαθές/δευτεροπαθές 4 Μετατραυματικός ΚΠΙΜΚ ή μετα από αιθουσαία νευρίτιδα, ν.meniere είναι ανθεκτικότερος στη θεραπεία και υποτροπιάζει συχνότερα Προηγούμενοι Ναι/Οχι 4 Η γνώση των χειρισμοί χειρισμών/οδηγιών μπορεί να επηρεάσει τη συμμόρφωση των αρρώστων Επεισόδιο Υποτροπιάζον Πρώτο, διάρκεια <7 ημερών Πρώτο, διάρκεια 1-3 εβδομάδες Πρώτο, διάρκεια >3 εβδομάδων 3 Η αυτόματη υποχώρηση εντός μηνός από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι συνήθης ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Brandt 2006 Korres 2006 Macias 2000 Nunez 2000 Brandt 2006 Korres 2006 Macias 2000 Nunez 2000 Katsarkas 1999 Monobe 2001 Del Rio 2004 Macias 2000 Brandt 1999 Imai 2005 Nunez 2000 Korres 2006 Λήψη Ναι/Οχι 1 κατασταλτικών του λαβυρίνθου ΠΙΝΑΚΑΣ Ι: Παράγοντες που περιελήφθησαν στο πρόγραμμα MINIM.Με πλάγια, μικρά γράμματα σημειώνονται οι συγγραφείς που δε έχουν καταλήξει στα ίδια συμπεράσματα. Δευτεροπαθής ΚΠΙΜΚ θεωρείται αν συνυπάρχει ωτολογική πάθηση/επέμβαση ή πρόσφατο τραύμα κεφαλής.

ΜΕΤΡΑ ΕΚΒΑΣΗΣ Οι άρρωστοι καλούνταν για επανέλεγχο 48-72h από τη λήψη των οδηγιών. Η καταγραφή των μέτρων έκβασης γινόταν από τρίτο εξεταστή ο οποίος αγνοούσε το είδος των οδηγιών που έλαβαν οι άρρωστοι, την πλευρά της βλάβης και άλλα στοιχεία από το ιστορικό (blinding). ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ Για να πετύχει η θεραπεία, σήμερα το μεσημέρι και το βράδυ θα κοιμηθείτε καθιστός. Μπορείτε να βάλετε πολλά μαξιλάρια στην πλάτη, στο κρεβάτι ή στην πολυθρόνα και ένα σκαμνί για να μην κρεμάτε τα πόδια και κουράζεστε. Αύριο μπορείτε να πλαγιάσετε μόνο στο (αριστερό/δεξιό) πλευρό (το καλό αυτί). Μεθαύριο κοιμηθείτε όπως θέλετε. Σήμερα και αύριο, το κεφάλι μπορείτε να το στρίβετε δεξιά και αριστερά. Δεν θέλω να πάει πίσω ή μπροστά, σαν να φοράτε κολάρο. Σηκώνεστε από την καρέκλα έτσι (επίδειξη). Πιάνετε κάτι από κάτω έτσι (επίδειξη). Την... (την τρίτη ημέρα από σήμερα) κινηθείτε φυσιολογικά. Θέλω έντονη φυσική δραστηριότητα χωρίς να φοβάστε. Θα πάτε σπίτι και θα κινήστε φυσιολογικά, χωρίς κανένα περιορισμό. Αν τις επόμενες 2 ημέρες σαν ζαλισμένοι, μην ανησυχείτε γιατί θα περάσει. Είναι αναμενόμενο μετά τη θεραπεία. Την...(48 ώρες από σήμερα) ελάτε για να σας δούμε ξανά (οδηγίες για επικοινωνία). Αν τις επόμενες 2 ημέρες είστε σαν ζαλισμένοι,μη ανησυχείτε γιατί θα περάσει. Είναι αναμενόμενο μετά τη θεραπεία. Την...(48 ώρες από σήμερα) ελάτε για να σας δούμε ξανά (οδηγίες για επικοινωνία). ΠΙΝΑΚΑΣ IΙ: Οι οδηγίες που δινόταν στους αρρώστουςς για 48 ώρες μετά την εφαρμογή του χειρισμού Epley. Πρωτεύον μέτρο έκβασης: Δοκιμασία κατά Dix-Hallpike στον επανέλεγχο. Ο άρρωστος υποβαλλόταν σε έλεγχο των καθέτων σωλήνων και έπειτα των οριζοντίων. Ως θετική απάντηση λαμβανόταν η εμφάνιση νυσταγμικών κινήσεων στο επίπεδο που αντιστοιχεί στον οπίσθιο κάθετο σωλήνα με/χωρίς συνύπαρξη συμπτωμάτων. Οι περιπτώσεις αρρώστων που ανέφεραν συμπτώματα χωρίς νυσταγμό ή είχαν νυσταγμό χωρίς συμπτώματα κατά τη δοκιμασία μετάθεσης κεφαλής θεωρούνταν ασαφείς. Έχει παρατηρηθεί ότι παρά την έλλειψη νυσταγμού στην δοκιμασία μετάθεσης κεφαλής, αν επιχειρηθεί έλεγχος των οριζοντίων σωλήνων και στη συνέχεια νέα δοκιμασία μετάθεσης κεφαλής ενδέχεται να εμφανιστεί νυσταγμός, χαρακτηριστικός για ΚΠΙΜΚ του οπίσθιου σωλήνα 35. Για το λόγο αυτό, οι άρρωστοι με ασαφή πρώτη δοκιμασία Dix-Hallpike, υποβάλλονταν σε νέο κύκλο ελέγχου όλων των ημικυκλίων σωλήνων μετά 15 λεπτά. Εάν η δοκιμασία Dix-Hallpike ήταν πάλι

αρνητική, οι άρρωστοι καλούνταν το επόμενο πρωΐ για νέο επανέλεγχο οπότε και ετίθετο οριστική διάγνωση. Εάν ο άρρωστος είχε πάρει κατασταλτικά του λαβυρίνθου γινόταν διακοπή και επανέλεγχος την επόμενη ημέρα. Η υποτροπή του ΚΠΙΜΚ εντός της πρώτης εβδομάδας από τον επανέλεγχο θα θεωρούνταν θεραπευτική αποτυχία. Δευτερεύοντα μέτρα έκβασης: 1) εντύπωση των αρρώστων σχετικά με τη βελτίωση λόγω θεραπείας κατά τη διάρκεια των οδηγιών. Οι άρρωστοι απαντούσαν στην ερώτηση: Είδατε βελτίωση με τη θεραπεία; με μία από τις παρακάτω κατηγορίες: α) καμία βελτίωση ή χειρότερα β) μικρή βελτίωση γ) μεγάλη βελτίωση αλλά όχι εντελώς καλά δ) εντελώς καλά. 2) ένταση ιλίγγου κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Dix-Hallpike. Οι άρρωστοι ανέφεραν πόσο ζαλίστηκαν σε μία δεκαβάθμια κλίμακα, όπου το 1 αντιστοιχούσε σε καθόλου ζάλη και το 10 σε πολύ ζάλη. Διευκρινιζόταν ότι ο όρος ζάλη αναφερόταν στο αίσθημα που ένιωσαν οι άρρωστοι όταν υποβλήθηκαν για πρώτη φορά στη δοκιμασία Dix Hallpike. 3) αριθμός χειρισμών που απαιτήθηκαν για την επιτυχή θεραπεία του ΚΠΙΜΚ 4) Επιπλοκές όπως οριζόντιος ΚΠΙΜΚ. ΑΠΟΚΡΥΨΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (BLINDING) Είναι γνωστό ότι οι προσωπικές πεποιθήσεις των ερευνητών για την αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας μπορεί να επηρεάσουν την εφαρμογή της, να οδηγήσουν σε επιλεγμένη χορήγηση άλλων θεραπευτικών μέσων και να αλλοιώσουν την καταγραφή των αποτελεσμάτων 36. Επιπλέον, η γνώση της χορηγούμενης θεραπείας μπορεί να επηρεάσει την απάντηση των αρρώστων σε υποκειμενικά μέτρα έκβασης, όπως στην παρούσα μελέτη, η ένταση ιλίγγου κατά τη δοκιμασία Dix Hallpike. Προκειμένου να αποφευχθούν συστηματικά σφάλματα από τη γνώση των οδηγιών που χορηγούνταν, οι άρρωστοι δεν γνώριζαν ακριβείς λεπτομέρειες για τις ομάδες οδηγιών. Ο ερευνητής που χειριζόταν το πρόγραμμα κατανομής στη θεραπεία (Minim) ήταν ανεξάρτητος από τον ερευνητή που εισήγαγε τους αρρώστους στη μελέτη και εφάρμοζε τον χειρισμό Epley. Ο ερευνητής που εξέταζε την έκβαση των χειρισμών αγνοούσε το σκέλος της θεραπείας του αρρώστου.

ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΡΡΩΣΤΩΝ Οι άρρωστοι ενημερωνόταν σχετικά με τη μελέτη, λάμβαναν ενημερωτικό φυλλάδιο σε απλή γλώσσα και έδιναν έγγραφη συναίνεση (Παράρτημα Ι). Στο έντυπο συγκατάθεσης αναφερόταν, μεταξύ άλλων, η δυνατότητα αποχώρησης από την έρευνα χωρίς καμία συνέπεια για τον άρρωστο. Η μελέτη πήρε έγκριση από την Επιτροπή Βιοηθικής και Δεοντολογίας και το Επιστημονικό Συμβούλιο του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ (Παράρτημα Ι). ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Το δείγμα της μελέτης ορίστηκε στους 62 αρρώστους (για το κύριο μέτρο έκβασης) και ο υπολογισμός του έγινε με τη βοήθεια του προγράμματος NCSS-PASS. Για τον υπολογισμό του δείγματος ελήφθη υπόψη το ποσοστό βελτίωσης (63%) που αναφέρει ο Simoceli 22 για αρρώστους που έχουν υποβληθεί σε έναν χειρισμό Epley και δεν έχουν λάβει οδηγίες για περιορισμό των κινήσεων κεφαλής-σώματος. Για να ανιχνευθεί διαφορά 30% χρειάζονται 31 άρρωστοι σε κάθε ομάδα (p=0.05, ισχύς=80%, 2-sided test). Για τις κατηγορικές μεταβλητές (δοκιμασία Dix Hallpike, εντύπωση των αρρώστων σχετικά με τη βελτίωση λόγω θεραπείας, επιπλοκές) χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ2 και η δοκιμασία Fisher s exact test όταν οι αναμενόμενες συχνότητες σε ένα κελί ήταν κάτω του 5. Οι συνεχείς μεταβλητές που δεν ακολουθούσαν κανονική κατανομή, περιγράφηκαν με τη διάμεσο και το interquartile range και αναλύθηκαν με τη δοκιμασία Mann- Whitney U test. Για τη μεταβλητή Ένταση ιλίγγου κατά τη δοκιμασία Dix Hallpike επανελέγχου ελέγχθηκε πιθανή διαφορά των δύο ομάδων οδηγιών ως προς την μεταβλητή πριν τη θεραπεία (baseline measurement). Με τον τρόπο αυτό αποφεύχθηκε τo φαινόμενο της παλινδρόμησης στο μέσο όρο (regression to the mean).. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ετέθη στο 0.05. Επίσης για το κύριο μέτρο έκβασης εκτελέστηκε λογαριθμιστική παλινδρόμηση. Οι συσχετίσεις μεταβλητών έγιναν με τη δοκιμασία Spearman s correlation coefficient r s. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έγινε με τη βοήθεια του στατιστικού πακέτου SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΡΡΩΣΤΩΝ Το συνολικό δείγμα της ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ P ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΟΔΗΓΙΕΣ μελέτης περιέλαβε 64 ΦΥΛΟ Άνδρες 12(37.5%) 12(37.5%) αρρώστους με μέση ηλικία Γυναίκες 20(62.5%) 20(62.5%) (διάμεσος τιμή) 59 έτη (εύρος 37-82 έτη) εκ των οποίων, 24 άνδρες και 40 γυναίκες (αναλογία 1:1,7). Η κατανομή των χαρακτηριστικών των αρρώστων στις δύο ομάδες φαίνεται στον πίνακα ΙΙΙ. Εικοσιοκτώ άρρωστοι είχαν για πρώτη φορά επεισόδιο ιλίγγου και 36 άρρωστοι υπέφεραν από υποτροπιάζοντα επεισόδια ιλίγγου στο παρελθόν. Δεκατρείς από τους αρρώστους αυτούς είχαν υποβληθεί σε χειρισμούς απομάκρυνσης. Η διάρκεια των συμπτωμάτων των αρρώστων με πρώτο επεισόδιο (διάμεση τιμή) ήταν 10 ημέρες (μέσος όρος 18, εύρος 3-120). Άρρωστοι με υποτροπιάζοντα επεισόδια που είχαν υποβληθεί σε χειρισμούς απομάκρυνσης είχαν συμπτώματα (διάμεση τιμή) για 10 ημέρες (μέσος όρος 15,3 και εύρος 2-60). Άρρωστοι με υποτροπιάζοντα επεισόδια ιλίγγου που προσέρχονταν για πρώτη φορά, είχαν διάρκεια συμπτωμάτων (διάμεση τιμή) 17,5 ημέρες (μέσος όρος 27,8 και εύρος 1-90). Συνοδές καταστάσεις που ενδέχεται να σχετίζονται με την παρουσία ΚΠΙΜΚ ανέφεραν 2 άρρωστοι (1 αναβολοτομή προ ετών και 1 νόσο Meniere). Ένας άρρωστος είχε παρουσιάσει πάρεση προσωπικού νεύρου και 1 είχε υποβληθεί σε διάνοιξη του σφηνοειδούς κόλπου προ εβδομάδων προκειμένου να αντιμετωπιστεί η ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Δεκαπέντε άρρωστοι είχαν λάβει κατασταλτικά του λαβυρίνθου (π.χ. κιναριζίνη) μερικές ώρες πριν την πρώτη εξέταση. Ο ΚΠΙΜΚ αφορούσε στη δεξιά πλευρά σε 42 περιπτώσεις και την αριστερή πλευρά σε 24 περιπτώσεις (αναλογία περίπου 2:1). Σε καμία περίπτωση δεν υπήρξε ταυτόχρονη προσβολή του οπίσθιου κάθετου και του σύστοιχου 1.00 0 ΜΕΣΗ ΗΛΙΚΙΑ- Έτη 56 60.146 Εύρος 37-77 37-82 ΠΑΣΧΟΝ ΑΥΤΙ Δεξί 21(65.6%) 21(65.6%) 1.00 0 Αριστερό 11(34.4%) 11(34.4%) 1.00 0 ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Πρώτο 16(50%) 12(37.5%) Υποτροπιάζον 16(50%) 20(62.5%).313 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ 5(15.6%) 8(25%).312 ΣΥΝΟΔΟΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 1(3.1%) 1(3.1%) 1.00 0 ΧΡΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΛΑΒΥΡΙΝΘΟΥ 8(25%) 7(21.9%).711 ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Ημέρες 10 11.901 Εύρος 1-180 3-150 ΧΡΟΝΟΣ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΥ Ημέρες 4 4.871 Εύρος 2-41 2-9 ΠΙΝΑΚΑΣ IΙΙ: Κατανομή χαρακτηριστικών των αρρώστων στις δύο θεραπευτικές ομάδες

οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα. Δεν βρέθηκε ΚΠΙΜΚ του πρόσθιου κάθετου ημικύκλιου σωλήνα. Δύο περιπτώσεις με αμφοτερόπλευρο ΚΠΙΜΚ αποκλείστηκαν σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης.ο χρόνος επανελέγχου των αρρώστων (διάμεση τιμή) ήταν 4 ημέρες (μέσος όρος 5 και εύρος 2-41). ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΡΟΗΣ ΑΡΡΩΣΤΩΝ CONSORT 2005 Άρρωστοι με ΚΠΙΜΚ που αξιολογήθηκαν για συμμετοχή στη μελέτη ν= 69 Συμμετοχή στη μελέτη ν= 64 Κατανομή στη θεραπεία με τη βοήθεια του προγράμματος Minim Αποκλείστηκαν ν= 5 1 λόγω σοβαρής αυχενικής δυσκαμψίας 2 λόγω αμφοτερόπλευρου ΚΠΙΜΚ 2 αρνήθηκαν Οδηγίες περιορισμού έλαβαν ν=32 Ελεύθερες οδηγίες έλαβαν ν=32 Απώλειες επανελέγχου ν= 2 Και οι δύο για προσωπικούς λόγους Απώλειες επανελέγχου ν= 1 Λόγω γρίππης Αναλύθηκαν ν=30 Αναλύθηκαν ν=31

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣ Η επιτυχία ενός χειρισμού Epley με μέτρο έκβασης την αρνητική δοκιμασία Dix- Hallpike ήταν 64,1% (41/61 άρρωστοι) χωρίς να υπολογιστούν οι αμφίβολες περιπτώσεις. Υπό τον όρο αυτό χαρακτηρίστηκαν άρρωστοι για τους οποίους η επαναληπτική δοκιμασία Dix Hallpike ή η δοκιμασία περιστροφής για έλεγχο του οριζοντίου σωλήνα δεν ήταν σαφής ή υπήρχε ασυμφωνία των ευρημάτων μεταξύ της δοκιμασίας ΑΡΡΩΣΤΟΙ ΛΟΓΟΣ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ 4 Συμπτώματα κατά τη δοκιμασία Dix Hallpike/ 2 θετικοί και των roll test χωρίς νυσταγμό 3 Καμία/μικρή βελτίωση από τη θεραπεία - απαντήσεων των 5 Άτυπος νυσταγμός 1 θετικός (κυκλικός,κάθετος,οριζόντιος) χωρίς σαφή αρρώστων. Από συμπτώματα κατά τη δοκιμασία Dix Hallpike/ roll test τις 12 ΠΙΝΑΚΑΣ ΙV: Ασθενείς με ασαφή αρχική έκβαση που υποβλήθηκαν σε νέο κύκλο δοκιμασιών για ΚΠΙΜΚ περιπτώσεις οι 3 αποδείχθηκαν μη θεραπευμένες (Πίνακας ΙV). Δύο ασθενείς είχαν αρχικώς αρνητική δοκιμασία Dix Hallpike η οποία έγινε θετική ύστερα από νέο κύκλο ελέγχου των ημικυκλίων σωλήνων και στις δύο πλευρές. Η τελική επιτυχία ενός χειρισμού Epley ανήλθε στο 82% (50/61 άρρωστοι). Από τους 11 αρρώστους που δεν θεραπεύθηκαν με μία συνεδρία, οι 9 υποβλήθηκαν σε νέους χειρισμούς (Πίνακας V). Οκτώ άρρωστοι ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΧΕΙΡΙΣΜΩΝ ΑΡΡΩΣΤΟΙ 0* 2 θεραπεύθηκαν, μία δεν βελτιώθηκε 1 5 2 3 παρά τις επανειλλημένες συνεδρίες >3** 1 ΠΙΝΑΚΑΣ V: Άρρωστοι που αντιμετωπίστηκαν και δύο ιάθηκαν αυτόματα. Η επιτυχής με επιπρόσθετους χειρισμούς Epley. *αυτόματη ίαση έκβαση του χειρισμού Epley ανήλθε ** δεν υπήρξε βελτίωση στο 98,3% (59/64 άρρωστοι). Τέσσερεις άρρωστοι δεν προσήλθαν για επανέλεγχο. Η άρρωστη με επίμονο ΚΠΙΜΚ υποβλήθηκε σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για να αποκλειστεί η κεντρική νευρική βλάβη. Από όλους τους αρρώστους που υποβλήθηκαν σε θεραπεία οι 43 (67,2%) ανέφεραν μεγάλη βελτίωση ή πλήρη αποκατάσταση με τους χειρισμούς και οι 12 (21,8%) καμία ή μικρή βελτίωση ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία για 9 αρρώστους (14,1%). Η διάμεση τιμή της έντασης ιλίγγου που ανέφεραν οι άρρωστοι κατά τη δοκιμασία Dix Hallpike πριν τη θεραπεία ήταν 6 (IQR = 5-7) και μετά τη θεραπεία 1 (IQR = 1-2). Η συσχέτιση των μέτρων έκβασης δείχνει ότι το αποτέλεσμα της δοκιμασίας Dix-Hallpike, όπως εκτιμάται από τον εξεταστή, συμφωνεί α) με την αναφορά των αρρώστων σχετικά με την ένταση ιλίγγου κατά τη δοκιμασία, σε μεγάλο βαθμό (r s =0.607, p<0.005) και

β) με την εντύπωση των αρρώστων σχετικά με τη βελτίωση λόγω θεραπείας αλλά σε μικρότερο βαθμό (r s = -0,410, p<0.002) (Πίνακας VI). Στατιστικές παράμετροι Ένταση ιλίγγου κατά την Dix Hallpike επανελέγχου εντύπωση των αρρώστων σχετικά με τη βελτίωση λόγω θεραπείας Dix-Hallpike επανελέγχου r s,607 -,410 p,000,002 ν 59 55 ΠΙΝΑΚΑΣ VI: Συσχετίσεις μέτρων έκβασης. Βαθμός συσχέτισης r s =.10-.29: μικρός, r s =.30-.49: μέτριος, r s =.50-1.0: μεγάλος (το αρνητικό πρόσημο υποδηλώνει αρνητική συσχέτιση). Επεξηγήσεις :r s = συντελεστής συσχέτισης Speraman, p=το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας τέθηκε στο 0.05, ν= αριθμός αρρώστων με επαρκή στοιχεία Οι συχνότερες επιπλοκές της θεραπείας ήταν η μυϊκή τάση αυχένα (3 άρρωστοι), η μετάπτωση σε ΚΠΙΜΚ του οριζοντίου σωλήνα (2 άρρωστοι-3,1%), έμετοι (2 άρρωστοι, ο ένας λόγω αποτυχίας της θεραπείας και ο άλλος λόγω ελεύθερων κινήσεων) και αστάθεια (1 άρρωστος). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΥΟ ΟΜΑΔΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ Οι άρρωστοι που έλαβαν οδηγίες χωρίς περιορισμούς κινήσεων, ανέφεραν συχνότερα ότι δεν διαπίστωσαν όφελος από τη θεραπεία σε σχέση με τους αρρώστους της ομάδας που έλαβε οδηγίες για περιορισμό κινήσεων (Fisher s exact test, p=0,007). Μεταξύ των δύο ομάδων οδηγιών δεν υπήρξε σημαντική διαφορά ως προς την έκβαση της θεραπείας κατά τον επανέλεγχο (χ 2 = 2,577,p=0,108) (Πίνακας VII). Επίσης η ένταση ιλίγγου που ανέφεραν οι άρρωστοι κατά την εκτέλεση της επαναληπτικής δοκιμασίας Dix Hallpike δεν διέφερε σημαντικά στις δύο ομάδες (Mann Whitney U test, p= 0,122) (Πίνακας VIII). Δύο άρρωστοι της ομάδας χωρίς περιορισμούς κινήσεων εμφάνισαν ΚΠΙΜΚ του οριζοντίου σωλήνα χωρίς το εύρημα να είναι στατιστικώς σημαντικό (Fisher s exact test, p=0,254). Η ανάλυση των αποτελεσμάτων για τους αρρώστους που επανεξετάστηκαν μόνον εντός της πρώτης εβδομάδας από τους χειρισμούς (ν = 57/64) δεν έδειξε διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων οδηγιών ως προς το κύριο μέτρο έκβασης (χ 2 = 2,208, p=0,137). Η ανάλυση υποομάδων ως προς την ηλικία (<>65 ετών), επεισόδιο (υποτροπιάζον/πρώτο), προηγούμενους χειρισμούς απομάκρυνσης (ναι/όχι) επίσης δεν έδειξε στατιστικώς σημαντικές διαφορές για το κύριο μέτρο έκβασης. Ο αριθμός των χειρισμών Epley που απαιτήθηκαν προκειμένου να υπάρξει ίαση δεν διέφερε στις δύο ομάδες. Δύο χειρισμοί χρειάστηκαν σε 4 αρρώστους (2 από

κάθε ομάδα). Τρεις χειρισμοί χρειάστηκαν σε έναν άρρωστο της ομάδας με οδηγίες για περιορισμό κινήσεων και σε δύο αρρώστους της ομάδας χωρίς περιορισμούς κινήσεων. Δύο άρρωστοι είχαν αυτόματη βελτίωση μετά τον πρώτο αποτυχημένο χειρισμό. Η αξιολόγηση των υποτροπών δεν ήταν στους κύριους στόχους της μελέτης. Οι άρρωστοι κλήθηκαν να επιστρέψουν στην περίπτωση που τα συμπτώματα υποτροπίαζαν. Η μέση διάρκεια του χρόνου που μεσολάβησε από την ημερομηνία διάγνωσης μέχρι την ημέρα που έκλεισε η μελέτη, ήταν 158,6 ημέρες (95%CI:143,8-173,3). Δύο άρρωστοι της ομάδας ελεύθερων οδηγιών είχαν υποτροπή του ΚΠΙΜΚ οπισθίου κάθετου σωλήνα, 1 στην ίδια πλευρά μετά 3 εβδομάδες από το πρώτο επεισόδιο και 1 ύστερα από ένα μήνα στην αντίθετη πλευρά. Dix Hallpike test Αρνητικό Θετικό Με περιορισμούς κινήσεων ν (%) 27 (90,0) 3 (10,0) Ομάδα οδηγιών Χωρίς περιορισμούς κινήσεων ν (%) 23 (74,2) 8 (25,8) OR (95%CI) 3,13 (0,74-13,20) 1,0 p-value a 0,108 ΠΙΝΑΚΑΣ VII: Σύγκριση ομάδων θεραπευτικών οδηγιών με μέτρο έκβασης τη δοκιμασία Dix Hallpike επαναλέγχου. OR: Odds ratio, CI: confidence interval, a Chi-square test

Ομάδα οδηγιών Με περιορισμούς Χωρίς περιορισμούς p-value κινήσεων κινήσεων Αριθμός αρρώστων 29 30 Διάμεση τιμή έντασης ιλίγγου, (IQR) 1 (1 2) 1 (1 4) 0,122 a Μέση ένταση ιλίγγου, (95%CI) 1,90 (1,18 2,62) 2,86 (1,79 3,93) Βελτίωση αρρώστων ν(%) 0,007 b καμία ή επιδείνωση 1 (3,6) 6 (22,2) μικρή 0 (0) 5 (18,5) μεγάλη αλλά όχι εντελώς καλά 15 (53,6) 8 (29,6) πλήρης 12 (42,8) 8 (29,6) Συνολικός αριθμός αρρώστων 28 27 ΠΙΝΑΚΑΣ VIII: Σύγκριση ομάδων θεραπευτικών οδηγιών με μέτρα έκβασης: α) την ένταση ιλίγγου που αναφέρουν οι άρρωστοι κατά τη δοκιμασία Dix-Hallpike επαναλέγχου και β) τη βελτίωση που αναφέρουν οι άρρωστοι ως αποτέλεσμα της θεραπείας. IQR: Interquartile range, CI: confidence interval. a Mann-Whitney U test b Fisher s exact test ΣΥΖΗΤΗΣΗ Επιλογή μεθόδου κατανομής στη θεραπεία Η ελαχιστοποίηση, παρά το πλεονεκτήματα της ισόρροπης κατανομής προγνωστικών παραγόντων όταν ο συνολικός αριθμός των αρρώστων είναι μικρός, μειονεκτεί στο ότι δεν είναι αμιγώς τυχαιοποιημένη μέθοδος και η κατανομή στη θεραπεία μπορεί να είναι προβλέψιμη. Επίσης υπάρχει σκεπτικισμός σχετικά με τη χρήση στατιστικών μεθόδων που προϋποθέτουν τυχαιοποιημένη κατανομή στη θεραπεία όταν αναλύονται αποτελέσματα μελετών με μη τυχαιοποιημένη κατανομή 29. Στην παρούσα μελέτη η ελαχιστοποίηση δεν φάνηκε χρήσιμη ως προς την ισόρροπη κατανομή του παράγοντα αιτιολογία ΚΠΙΜΚ λόγω 2 μόνον περιπτώσεων. Οι επιλεγμένοι προγνωστικοί παράγοντες είναι υποκειμενικοί και βασίζονται στο ιστορικό των αρρώστων και στην κρίση του εξεταστή (π.χ χαρακτηρισμός επεισοδίου, ιστορικό αιθουσαίας νευρίτιδας). Επίσης η βαρύτητα (weighting) που δόθηκε στους παράγοντες δεν βασίζεται σε αδιαμφισβήτητα

βιβλιογραφικά δεδομένα. Τέλος, αποδείχθηκε δύσκολο να ελεγχθεί η αλληλεπίδραση μεταξύ των παραγόντων (interactions). Ερμηνεία αποτελεσμάτων Η μέση ηλικία, ο μεγαλύτερος αριθμός πασχουσών γυναικών σε σχέση με τους άντρες και η συχνότερη προσβολή του δεξιού αυτιού (πιθανόν λόγω της τάσης των αρρώστων να κοιμούνται στο δεξιό πλευρό) στην παρούσα μελέτη, συμφωνεί με τα διεθνή δεδομένα 2, 37. Η αποκάλυψη της κατανομής στη θεραπεία από τους αρρώστους συνέβη σε τρεις μόνον περιπτώσεις. Αρκετοί άρρωστοι που έλαβαν ελεύθερες οδηγίες ανέφεραν μη βελτίωση με τη θεραπεία. Αυτό είναι ένα έμμεσο στοιχείο με το οποίο ο εξεταστής μπορεί να υποψιαστεί την κατανομή της θεραπείας του αρρώστου και το οποίο έγινε αντιληπτό μόνον μετά το πέρας της μελέτης. Ένας άρρωστος από την ομάδα ασαφείς περιπτώσεις ανέφερε συμπτώματα χωρίς νυσταγμό κατά την επαναληπτική δοκιμασία Dix-Hallpike. Ο άρρωστος εμφάνισε τυπικό νυσταγμό ΚΠΙΜΚ, ύστερα από εκτέλεση νέου κύκλου δοκιμασιών την επόμενη ημέρα, επιβεβαιώνοντας το φαινόμενο της κόπωσης του νυσταγμού. Άλλος άρρωστος της κατηγορίας ασαφείς περιπτώσεις παρά την έλλειψη συμπτωμάτων και νυσταγμού, εμφάνισε τυπική σημειολογία ΚΠΙΜΚ ύστερα από επανάληψη των δοκιμασιών. Το φαινόμενο αυτό αποδίδεται στη συγκέντρωση κρίσιμης μάζας ωτολίθων όταν επαναλαμβάνονται οι δοκιμασίες 35. Οι παραπάνω περιπτώσεις υπογραμμίζουν την ανάγκη για επανάληψη των δοκιμασιών μετάθεσης κεφαλής όταν δεν υπάρχουν τυπικά κλινικά σημεία αλλά τα συμπτώματα των ασθενών επιμένουν. Με ένα χειρισμό Εpley αντιμετωπίστηκε επιτυχώς το 82% των αρρώστων. Με περισσότερες συνεδρίες του ενός χειρισμού θεραπεύθηκε το 98,3% των αρρώστων. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με την υψηλή αποτελεσματικότητα ενός χειρισμού Epley (57-84%) η οποία παρατηρήθηκε σε άλλες μελέτες 24, 31, 38-40. Αν και η ομάδα των αρρώστων που έλαβαν περιοριστικές οδηγίες είχε καλύτερη έκβαση από την ομάδα ελεύθερων οδηγιών, η κλινικώς παρατηρούμενη διαφορά δεν έφτασε το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας. Οι άρρωστοι που έλαβαν οδηγίες περιορισμού, είχαν 3,1 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα (Odds) για αρνητική δοκιμασία Dix-Hallpike στον επανέλεγχο, από τους αρρώστους στην ομάδα

ελεύθερων οδηγιών. Η ύπαρξη στατιστικού σφάλματος τύπου ΙΙ λόγω μικρού δείγματος είναι πιθανή. Κατά τον αρχικό σχεδιασμό της μελέτης, ως ελάχιστη διαφορά έκβασης των δύο ομάδων τέθηκε το 30% και ποσοστό επιτυχίας των ελεύθερων οδηγιών 60% με βάση τα στοιχεία από τη μελέτη των Simoceli et al 22. Στην παρούσα μελέτη οι άρρωστοι με ελεύθερες οδηγίες βελτιώθηκαν σε ποσοστό 74,2% και οι άρρωστοι με οδηγίες περιορισμού 90%. Για να ανιχνευθεί διαφορά 16,8%, χρειάζεται πολύ μεγαλύτερος αριθμός αρρώστων (97 άρρωστοι σε κάθε σκέλος, ισχύς 80%, a=0.05). Ερευνητές που μελέτησαν το ρόλο των μεταθεραπευτικών οδηγιών με τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, δεν βρήκαν στατιστικώς σημαντικό όφελος για τις οδηγίες περιορισμού. Οι Massoud et al 21 σύγκριναν ομάδες στις οποίες οι άρρωστοι υποβαλλόταν σε 1 ή 2 χειρισμούς Epley ή Semont και λάμβαναν οδηγίες για 1 εβδομάδα. Οι άρρωστοι που αντιμετωπίστηκαν, αμιγώς, με χειρισμούς Epley ήταν 46 και η επιτυχής έκβαση ξεπερνούσε το 90% και στις δύο ομάδες. Οι συγγραφείς δεν διευκρινίζουν πόσες συνεδρίες απαιτήθηκαν σε κάθε ομάδα αρρώστων, προκειμένου η έκβαση να είναι επιτυχής. Επίσης ο μέσος όρος διάρκειας των συμπτωμάτων των αρρώστων (24,5 μήνες) είναι πολύ μεγαλύτερος από ό,τι στη δική μας μελέτη (10 ημέρες). Οι Simoceli et al 22 υπέβαλαν 50 αρρώστους σε μία συνεδρία δύο χειρισμών Epley και παρατήρησαν κλινική, αλλά όχι στατιστική διαφορά υπέρ της ομάδας περιοριστικών οδηγιών. Οι Cohen et al 17 μελέτησαν 76 αρρώστους, χωρισμένους σε τρεις ομάδες (χειρισμός Epley χωρίς οδηγίες, επαυξημένος χειρισμός Epley, χειρισμός Epley με οδηγίες), χωρίς να βρουν διαφορά υπέρ των περιοριστικών οδηγιών. Οι Cananca et al 16 μελέτησαν 58 αρρώστους που είχαν υποβληθεί σε έναν χειρισμό Epley και η μικρή διαφορά υπέρ των οδηγιών περιορισμού (82,1% vs 73,3%) δεν ήταν σημαντική. Οι Tusa et al 15 σύγκριναν ομάδες αρρώστων που έλαβαν οδηγίες για 1,2,3 ημέρες, χωρίς να βρουν διαφορά. Η σύγκριση όμως δεν αφορούσε ομάδα οδηγιών και ομάδα χωρίς οδηγίες αλλά μόνον ομάδες με οδηγίες περιορισμού. Οι Roberts et al 41 ανέλυσαν 42 αρρώστους, εκ των οποίων απέτυχαν να βελτιωθούν 1 στην ομάδα οδηγιών και 1 στην ομάδα χωρίς οδηγίες. Μόνον οι Cakir et al 25, που περιέλαβαν μεγάλο αριθμό αρρώστων (119), διαπίστωσαν όφελος υπέρ των μεταθεραπευτικών οδηγιών. Όμως, η διαφορά στην έκβαση 90,3%-78,9%=11,4% είναι πολύ μικρή για να ανιχνευθεί με τον παραπάνω αριθμό αρρώστων (διαφορά 10%, 80% για την ομάδα ελέγχου και 90% για την ομάδα παρέμβασης ανιχνεύεται με 199 2 άτομα).

Εκτός από την πιθανότητα σφάλματος τύπου ΙΙ λόγω ανεπαρκούς δείγματος, η έλλειψη οφέλους από τις οδηγίες περιορισμού μπορεί να οφείλεται και σε άλλους παράγοντες. Ουσιαστικά δεν γνωρίζουμε πως συμμορφώνονται οι άρρωστοι στις οδηγίες. Είναι γνωστό ότι οι άρρωστοι, παρόλο που βρίσκουν τους περιορισμούς κινήσεων άβολους και τη χρήση αυχενικού κηδεμόνα δύσκολη, αποφεύγουν κινήσεις που προκαλούν συμπτώματα. Συνεπώς, ενώ τους ζητείται να κινούνται ελεύθερα, μπορεί να μην το πράττουν. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μειώνεται η διαφορά στη θεραπεία (treatment effect) μεταξύ των δύο ομάδων οδηγιών και η ανίχνευσή της να είναι στατιστικώς δύσκολη. Η έλλειψη αποτελεσματικότητας των οδηγιών περιορισμού, όπως προκύπτει στις περισσότερες μελέτες, μπορεί να σχετίζεται με τον αριθμό των χειρισμών απομάκρυνσης ανά συνεδρία. Θα πρέπει 1 Αριθμός χειρισμών απομάκρυνσης ανά συνεδρία (αποτέλεσμα για τις οδηγίες περιορισμού) >1 να εξεταστεί το ενδεχόμενο να υπάρχει Cakir (+) Massoud (-) διαφορά στην αποτελεσματικότητα Cananca (-) Simoceli (-) μεταξύ ενός και περισσότερων χειρισμών Roberts (-) Cohen (-) Epley ανά συνεδρία. Σε μία μελέτη 42 με 125 αρρώστους, δεν βρέθηκε διαφορά Gordon (-) Tusa (-) στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας μεταξύ των 3 ομάδων: α) ένας χειρισμός χωρίς οδηγίες β) ένας χειρισμός με οδηγίες γ) μία συνεδρία με περισσότερους χειρισμούς χωρίς οδηγίες (αποτελεσματικότητα 80%, 84%, 92% αντίστοιχα). Σε άλλη μελέτη 38, η αποτελεσματικότητα μεταξύ ενός χειρισμού με οδηγίες και πολλαπλών χειρισμών με οδηγίες ήταν 57% και 92% αντίστοιχα, αν και οι συγγραφείς δεν θεώρησαν τη διαφορά σημαντική. Η υπόθεση που μπορεί να τεθεί, είναι η εξής: οι οδηγίες για περιορισμό των κινήσεων έχουν ευεργετική δράση όταν ο άρρωστος υποβάλλεται σε ένα χειρισμό Epley ενώ δεν βοηθούν στην περίπτωση κατά την οποία ο άρρωστος υποβάλλεται σε πολλαπλούς χειρισμούς ανά συνεδρία. Οι άρρωστοι της ομάδας χωρίς περιορισμούς κινήσεων ανέφεραν συχνότερα ότι δεν βελτιώθηκαν με τη θεραπεία. Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί να έχει τις παρακάτω πιθανές ερμηνείες: α) δεν υπάρχει πληρότητα δεδομένων για το 14,1% των αρρώστων. Ενδεχομένως, οι απαντήσεις των αρρώστων να άλλαζαν το

παρατηρούμενο αποτέλεσμα. Συνήθως όμως, τα αποτελέσματα καθίστανται αναξιόπιστα όταν οι ελλείψεις δεδομένων ξεπερνούν το 20% του συνόλου β) οι άρρωστοι που λαμβάνουν οδηγίες περιορισμού, μπορεί να νομίζουν ότι ο θεραπευτής τους φροντίζει περισσότερο οπότε υποβαθμίζουν τη σημασία επίμονων συμπτωμάτων και παρουσιάζονται πιο ικανοποιημένοι (placebo effect) γ) άρρωστοι με ΚΠΙΜΚ έχουν συχνά συνοδές διαταραχές του αιθουσαίου συστήματος που δε βελτιώνονται με την επιτυχή αντιμετώπιση του ΚΠΙΜΚ 39. Οι άρρωστοι της παρούσας μελέτης δεν υποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο των λαβυρίνθων (π.χ για να ανιχνευθεί μονόπλευρη αιθουσαία υπολειτουργία). Πιθανή διαφορά των δύο ομάδων οδηγιών ως προς τον παράγοντα αυτό, να εξηγεί τη διαφορετική εντύπωση που έχουν οι άρρωστοι για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας δ) οι οδηγίες περιορισμού μπορεί πράγματι να είναι αποτελεσματικές παρά την έλλειψη στατιστικής σημαντικότητας ε) οι άρρωστοι που έχουν υποβληθεί με επιτυχία σε χειρισμούς απομάκρυνσης, βιώνουν αστάθεια (αίσθηση ότι περπατούν πάνω σε μαξιλάρια) για μερικές ημέρες ή εβδομάδες. Το φαινόμενο αυτό έχει αποδοθεί στην απότομη διαφορά βάρους των ωτολιθοφόρων μεμβρανών των ελλειπτικών κυστιδίων από την αιφνίδια είσοδο των ωτολίθων (ωτολιθικός ίλιγγος) 3. Η παραπάνω εξήγηση υποστηρίζεται από τη συσχέτιση μεταξύ των μέτρων έκβασης. Ενώ το αποτέλεσμα της δοκιμασίας Dix-Hallpike συσχετιζόταν σε μεγάλο βαθμό με την ένταση ιλίγγου που ανέφεραν οι άρρωστοι κατά τη δοκιμασία, η βελτίωση που ένιωθαν συσχετιζόταν σε μικρότερο βαθμό. Αυτό δείχνει ότι η εντύπωση των αρρώστων για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, δεν συνέπιπτε με το πραγματικό αποτέλεσμα της θεραπείας. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η στρατηγική ένας χειρισμός Epley και μετα-θεραπευτικές οδηγίες για περιορισμό των κινήσεων σε αρρώστους με ΚΠΙΜΚ του οπισθίου σωλήνα δεν είναι αποτελεσματικότερη από έναν χειρισμό Epley χωρίς ιδιαίτερες οδηγίες. Οι άρρωστοι που λαμβάνουν οδηγίες για ελεύθερες κινήσεις, αντιλαμβάνονται μικρότερη βελτίωση από τη θεραπεία, πιθανώς, λόγω της μεγαλύτερης έκθεσής τους

σε κινήσεις που προκαλούν ζάλη και αστάθεια. Οι συγγραφείς της παρούσας εργασίας θεωρούν ότι η χορήγηση οδηγιών για περιορισμό συγκεκριμένων κινήσεων κεφαλής και σώματος μπορεί να προτείνονται στον άρρωστο ως επιβοηθητικό μέσο. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΡΕΥΝΑ Α) σχεδιασμός μελέτης με ικανό αριθμό συμμετεχόντων με την οποία θα εξετάζεται η αποτελεσματικότητα των μεταθεραπευτικών οδηγιών σε συνδυασμό με τον αριθμό των χειρισμών απομάκρυνσης ανά συνεδρία που απαιτούνται για επιτυχή έκβαση. Β) μελέτη η οποία θα εξετάζει τη συμπεριφορά των αρρώστων μέχρι τον πρώτο επανέλεγχο και τη συμμόρφωσή τους με τις οδηγίες περιορισμού Γ) μετα-ανάλυση ήδη υπαρχουσών τυχαιοποιημένων μελετών που εξετάζουν τη συμβολή των μεταθεραπευτικών οδηγιών στη θεραπεία του ΚΠΙΜΚ, με έλεγχο του παράγοντα αριθμός χειρισμών απομάκρυνσης/συνεδρία. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αυξηθεί η ισχύς μελετών με μικρό αριθμό αρρώστων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Mizukoshi K, Watanabe Y, Shojaku H, Okubo J, Watanabe I. Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo in japan. Acta Otolaryngol Suppl. 1988; 447:67-72. 2. Caruso G, Nuti D. Epidemiological data from 2270 PPV patients. Audiological Medicine. 2005; 3(1):7-11. 3. Brandt T. Vertigo.its Multisensory Syndromes. 2nd ed. Heidelberg: Springer, 1999. 4. Hall SF, Ruby RR, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol. 1979; 8(2):151-158. 5. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol. 1969; 90(6):765-778.

6. DIX MR, HALLPIKE CS. The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med. 1952; 45(6):341-354. 7. Epley JM. The canalith repositioning procedure: For treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 107(3):399-404. 8. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol. 1988; 42:290-293. 9. Herdman SJ, Tusa RJ. Revolutions in treatment of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Audiological Medicine. 2005; 3(1):37-44. 10. Leveque M, Labrousse M, Seidermann L, Chays A. Surgical therapy in intractable benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136(5):693-698. 11. von Brevern M, Seelig T, Radtke A, Tiel-Wilck K, Neuhauser H, Lempert T. Short-term efficacy of epley's manoeuvre: A double-blind randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006; 77(8):980-982. 12. White J, Savvides P, Cherian N, Oas J. Canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol. 2005; 26(4):704-710. 13. Woodworth BA, Gillespie MB, Lambert PR. The canalith repositioning procedure for benign positional vertigo: A meta-analysis. Laryngoscope. 2004; 114(7):1143-1146. 14. Hilton M, Pinder D. The epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2)(2):CD003162. 15. Tusa RJ, Herdman SJ. Canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. American Academy of Neurology: 1996.

16. Gananca FF, Simas R, Gananca MM, Korn GP, Dorigueto RS. Is it important to restrict head movement after epley maneuver? Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2005; 71(6):764-768. 17. Cohen HS, Kimball KT. Treatment variations on the epley maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Am J Otolaryngol. 2004; 25(1):33-37. 18. Nuti D, Nati C, Passali D. Treatment of benign paroxysmal positional vertigo: No need for postmaneuver restrictions. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122(3):440-444. 19. Marciano E, Marcelli V. Postural restrictions in labyrintholithiasis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2002; 259(5):262-265. 20. Moon SJ, Bae SH, Kim HD, Kim JH, Cho YB. The effect of postural restrictions in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005; 262(5):408-411. 21. Massoud EA, Ireland DJ. Post-treatment instructions in the nonsurgical management of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngol. 1996; 25(2):121-125. 22. Simoceli L, Bittar RS, Greters ME. Posture restrictions do not interfere in the results of canalith repositioning maneuver. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2005; 71(1):55-59. 23. Lynn S, Pool A, Rose D, Brey R, Suman V. Randomized trial of the canalith repositioning procedure. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 113(6):712-720. 24. Gordon CR, Gadoth N. Repeated vs single physical maneuver in benign paroxysmal positional vertigo. Acta Neurol Scand. 2004; 110(3):166-169. 25. Cakir BO, Ercan I, Cakir ZA, Turgut S. Efficacy of postural restriction in treating benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132(5):501-505.