SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU

SMERNICE ZA ZDRAVLJENJE TUMORJEV GLAVE IN VRATU 1 (po NCCN* navodilih za zdravljenje v onkologiji 2008) KAZALO Rak etmoidnih sinusov 2 Rak maksilarnih sinusov 4 Rak slinavk 8 Rak ustnic 13 Rak ustne votline 17 Rak orofarinksa 22 Rak hipofarinksa 27 Rak neznanega izora 33 Rak glotisa 39 Rak supraglotisa 44 Rak nazofarinksa 53 Neoperabilni karcinom 56 Recidivi 57 Kemoterapija tumorjev glave in vratu 58 Kategorije konsensa NCCN 59 * National Comprihensive Cancer Network

2 TUMORJI ETMOIDNIH SINUSOV (ETM-1) Razen limfomov DIAGNOSTIKA Nezdravljen A&St Endoskopija Biopsija CT in/ MR (in vratu) Rtg p.c. UZ abd Glej Primarno zdravljenje in sledenje (ETM.-2) Etmoidni sinus: Planocelularni ca Nediferencirani ca Adenokarcinom Tu žlez slinavk Estezioneuroblastom Sarkom (ne rabdomiosarkom) Diagnoza z neradikalno ekscizijo A&St Endoskopija CT in/ MR (in vratu) Revizija histologije Rtg p.c UZ abd Glej Primarno zdravljenje in sledenje (ETM.-2)

TUMORJI ETMOIDNIH SINUSOV (ETM-2) 3 KLINIČNO STANJE PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE Novi T1, T2 Popolna resekcija (prednostno) radikalna RT Novi T3,T4, operabilni Novi, neoperabilni Diagnoza po nepopolni eksciziji - R2 Popolna resekcija RTKT a RT klin. študija RT, KRG (če je možna ima prednost) RT RTKT a ) RT, če neugodni dejavniki c pretehtaj RTKT a (kategorija 2B) RT na ležišče pretehtaj RTKT a (neugodni dejavniki c ) pretehtaj RTKT a (neugodni dejavniki c, kategorija 2B) Pregledi 1. leto vsakih 1-2 mesece 2. leto vsake 2-4 mesece 3. 5. leto vsakih 3-6 mesecev Rtg pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Diagnoza po nepopolni eksciziji - R1 a glej načela KT (KT-A) Recidiv. Glej REC c neugodni dejavniki: R1, perinevralna invazija, RT KRG (če je možna) RT

TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-1) 4 DIAGNOSTIKA HISTOPATOLOGIJA T1-2 N0 vse histologije Glej primarno zdravljenje (MAKS-2.) A&St, endoskopija, biopsija a CT glave in vratu in/ MR (s kontrastom) konzultacija s stomatologom RTG p.c. UZ abd - planocelularni ca - nedifernecirani ca - adenokarcinom - tumorji žlez slinavk - estezionevroblastom - sarkom (ne rabdomiosarkom) T3-4 N0 vsi T N+ vse histologije Glej primarno zdravljenje (MAKS.-3) a Biopsija: - želena transnazalna biopsija - sprejemljiva je tudi igelna biopsija - nesprejemljiva je punkcija fose kanine operacija po Caldwell-Luc-u

5 TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-2) OBSEG BOLEZNI PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE V zdravo T1 N0 vse histologije T2 N0 planocelularni, nediferencirani T2 N0 adenoidnocistični ca drugo Popolna resekcija Popolna resekcija Perinevralna invazija Robovi pozitivni Pretehtaj RT b RTKT c (kategorija 2B) Resekcija, če je mogoče V zdravo Pretehtaj RT b Perinevralna invazija Robovi pozitivni RT b RTKT c? (kategorija 2B) Resekcija, če je mogoče Popolna resekcija RT b Robovi negativni Robovi pozitivni Robovi negativni Robovi pozitivni Pretehtaj RT b KTRT c (kategorija 2B) RT b RTKT c (kategorija 2B) Pregledi 1. leto vsakih 1-2 meseca 2. leto vsake 2-4 mesece 3. 5. leto vsakih 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B) b glej načela RT (MAKS-A); c glej načela KT (KT-A)

6 TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS-3) OBSEG BOLEZNI PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE Neugodni dejavniki d RTKT c lokoreg. (kategorija 2B) T3 N0 operabilni T4 vse histologije T4 nenoperabilni vse histologije Vsi T N+ operabilni Popolna resekcija Klin. študija RT b RTKT c Resekcija + disekcija bezgavk na vratu Brez neugodnih dejavnikov d Neugodni dejavniki d RT lokoreg. (kategorija 2B za vrat) velja za planocelularne ca in nediferencirane tumorje RTKT c lokoreg. (kategorija 2B) Brez neugodnih dejavnikov d RT lokoreg. Pregledi 1. leto vsakih 1-2 mesece 2. leto vsake 2-4 mesece 3. 5. leto vsakih 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, če je bil obsevan vrat CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B) b glej načela RT (MAKS:-A); c glej načela KT (KT-A); d neugodni dejavniki: R1, ekstrakapsularni prodor, perinevralna invazija

TUMORJI MAKSILARNEGA SINUSA (MAKS.-A) 7 NAČELA RADIOTERAPIJE Radikalna RT Pooperativna RT Primarni tu in manifestne metastaze: 66 Gy (2Gy/dan) Vratu, nizko tveganje: 50 Gy (2Gy/dan) Ležišče: 60 Gy (2Gy/dan) Vrat: visoko tveganje: 60 Gy (2Gy/dan) nizko tveganje: 50 Gy (2Gy/dan)

TUMORJI SLINAVK (SLIN-1) 8 OBSEG BOLEZNI DIAGNOSTIKA ZDRAVLJENJE Nezdravljen, klinično operabilen A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., CT/MR (tu > 4 cm/globoki lobus) glej SLIN-2 Klinično in slikovno negativno Adjuvantna RT b Tumor slinavk - parotis -submandibularis - male slinavke Predhodno neradikalno zdravljen A+St, UZ vratu CT/MR revizija histol. RTG p.c. Klinično slikovno makroskopsk. bolezen Operacija, če je operabilen neoperabilen Adjuvantna RT b Radikalna RT b RTKT (kategorija 2B) Sledenje (glej SLIN-4) aaa Nezdravljen, klinično neoperabilen A+St, UZ vratu, CP RTG p.c., CT/MR (pretehtaj) A= anamneza, St= Status, CT = računalniška tomografija, MR = Magnetna resonanca a lokzacija in stadij določajo način terapije b glej načela RT aaaa Radikalna RT b RTKT (kategorija 2B)

TUMORJI SLINAVK (SLIN-2) 9 DIAGNOSTIKA PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE Benignen nizek gradus Samo sledenje Nezdravljen operabilen tumor, <4cm (T1, T2) Popolna resekcija Adenoidnocistični RT (kategorija 2B za T1) na ležišče in bazo lobanje Vmesni visok gradus RT na ležišče in ipsilat. vrat Nezdravljen, operabilen tumor, >4 cm globoki lobus Resekcija Benigen Samo sledenje Mlg. tumorji parotis, drugih slinavk Glej zdravljenje svark-slin.-3

TUMORJI SLINAVK (SLIN-3) 10 PRIMARNO ZDRAVLJENJE Radikalna ekscizija Brez neugodnih dejavnikov IG a HG a adenoidnocistični tesni R1 rob perinervralna rast N+, limfni žilni trombusi Glej sledenje (SLIN.4) Adjuvantna RT b KTRT (kategorija 2B) Parotis Klinično N0 Parotidektomija Neradikalna ekscizija, makroskopski ostanek tu, nadaljnja krg. ni možna Radikalna RT b KTRT (kategorija 2B) Klinično N+ Parotidektomija + ND Tumorji drugih slinavk aaaaa Klinično N0 Klinično N+ Popolna ekscizija žleze ± ND aaaaa Popolna ekscizija žleze + ND aaaaa aaaaa b Glej načela radioterapije (SLIN.-A); a IG, intermediarni gradus; HG, visoki gradus Za sledenje in recidiv glej SLIN-4

11 TUMORJI SLINAVK (SLIN-4) SLEDENJE RECIDIV ZDRAVLJENJE Operabilen, loko-regionalno oddaljeno Resekcija ± ND RT Klinični pregled 1. leto na 1 2 meseca 2. leto na 2 4 mesece 3. 5. leto na 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6 12 mesecev (če je bil obsevan vrat) CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH, kategorija 2B) Neoperabilen, loko-regionalno RT b RTKT samo KT samo podporno zdravljenje aaaaaaaaaaaa aaaaaaaaaaaa aaaa b glej načela radiotrapije (SLIN. A)

NAČELA RADIOTERAPIJE (SLIN-A) 12 Radikalna RT Neresektabilni tumorji makroskopski ostanek Fotoni/elektroni Doza: - primarni tu in manifestne metastaze: 70 Gy (1,8 2Gy) 1 - vrat, elektivno: 45 54 Gy (1,8 2Gy) 1 Pooperativna RT Fotoni/elektroni Doza: - ležišče tumorja: 60 Gy (1,8 2Gy) 1 - vrat, visoko tveganje: 60 Gy (1,8 2Gy) - vrat, nizko tveganje: 50 56 Gy (1,8 2Gy) 1 1 Višina doze temelji na gradusu/naravnem poteku bolezni (n.pr., 1,8 Gy se lahko uporablja pri počasi rastočih tumorjih) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno

RAK USTNIC (USTN-1) 13 PREISKAVE KLINIČNI STADIJ T1-2, N0 Glej USTN-2 Primerni za Glej USTN-3 A & St Operacijo Biopsija RTG pc Po potrebi (za oceno Resektabilni primarnega tumorja) T3, T4, N0 - Ortopan Vsi T, N+ - CT/MR UZ vratu Radikalna RT a RT: pregled zobovja Neprimerni tumorja in bezgavk Sledenje za operacijo RTKT b Neresektabilni Glej ZDRAVLJENJE RAKA a Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A).

RAK USTNIC (USTN-2) 14 KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJNJE Reekscizija RT a Pozitiven rob RTKT b (dokaz kategorije 3) RT a Pregledi: Kirurška ekscizija Perineuralna/žilna/ 1. leto, limfatična invazija RTKT b na 1-2 mesece (dokaz kategorije 3) 2. leto, na 2-4 mesece 3-5. leto, na 3-6 mesecev Brez neugodnih RTG p.c. na 1 leto T1-2, N0 patoloških dejavnikov RT 50 Gy +Brahi-RT Ostanek Ali samo ponovitev tumorja KRG/rekonstrukcija Brahi-RT po RT RT 66 Gy a Glej Smernice za radioterapijo (USTNICA-A). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A). Pri T1 tumorjih RT primarnega tumorja; pri T2 tumorjih RT primarnega tumorja in področno.

RAK USTNIC (USTN-3) 15 KLINIČNI STADIJ: ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTO SLEDENJE RESEKTABILNI T3, T4, N0; vsak T, N+ ZDRAVLJENJE Ekscizija N0 N0 primarnega TU ± 1 pozitivna lgl uni bilateralna ND brez neugodnih Možna dejavnikov c,d RT a KRG Visoko c tveganje RTKT b RT a Ekscizija N+ primarnega TU, Neugodni RTKT b uni bilateralna ND dejavniki Nizko d Primerni za tveganje operacijo Ostanek ND Prim. TU: na vratu popoln odgovor Popoln Opazovanje RT a ± odgovor Brahi-RT na vratu RTKT Prim. TU: Rešilna nepopoln KRG ± odgovor ND Pregledi: 1. leto, na 1-2 mesece 2. leto, na 2-4 mesece 3-5. leto, na 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) a Glej Smernice za radioterapijo (USTN-A,). b Glej Smernice za kemoterapijo (KT-A). Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno c Visoko tveganje: prehod preko kapsule in/ pozitiven rob. d Nizko tveganje: več pozitivnih bezgavk (brez prehoda reko kapsule) prineuralna/limfatična/žilna invazija.

RAK USTNIC (USTN-A) 16 NAČELA RADIOTERAPIJE Radikalna radioterapija Primarni tumor in klinično manifestne regionalne metastaze: 66 Gy (2 Gy/dan) teleradioterapija z γ-žarki 50 Gy + brahiradioterapija samo brahiradioterapija Vrat, elektivno: 50 Gy Pooperativna radioterapija Ležišče tumorja: 60 Gy (2 Gy/dan) Vrat : - visoko tveganje 60 Gy (2 Gy/dan) - nizko tveganje 50 Gy (2 Gy/dan)

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-1) 17 DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI T1-2, N0 Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV 2) - A&St - biopsija - RTG p.c ± CT a toraksa - po potrebi ortopan - po potrebi CT/MR - UZ vratu, trebuha - direktoskopija - sanacija zobovja - ocena govora in hranjenja Operabilen T3, N0 Operabilen T1-3, N+ Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV 2) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV 3) Operabilen T4, vsi N Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (UV 4) Neoperabilen Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV 1) a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-2) 18 OBSEG BOLEZNI PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE T1-2 N0 T3 N0 operabilni Teleterapija ± brahiterapija Ekscizija prim. tu. (prednost) b ± unilateralna bilateralna ND Resekcija prim tu. ± rekonstrukcija uni- bil. ND, Brez ostanka ostanek Brez neugodnih dejavnikov b c N1 brez neugodnih dejavnikov b,c N1-3 Brez neugodnih dejavnikov b nizko tveganje Visoko Tveganje b KRG Pretehtaj RT d (kategorija 2B) Visoko tveganje b Nizko tveganje c RT RTKT d e (kategorija 1) RT d RTKT d e (kategorija 1) Pregledi 1. leto na 1-2 meseca 2. leto na 2-4 mesece 3. 5. leto na 3-6 mesecev RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); Ocena govora In požiranja ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) b Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4 tumorji, metastaze v regijah IV V d glej načela RT (UV-A); e glej načela KT (KT-A);

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV-3) 19 OBSEG BOLEZNI PRIMARNO ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE T1-3 N1-3 T4a N0-3 operabilni OP N0, N1, N2a,b N3 N2c OP primarnega tumorja + istostranska ND ± drugostranska ND ± rekonstrukcija OP primarnega tumorja bilateralna ND ± rekonstrukcija Brez neugodnih dejavnikov b,c Z neugodnimi dejavniki Visoko tveganje b Nizko tveganje c pretehtaj RT d RTKT d,e (kategorija 1) RT d Pregledi 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3. 5. leto na 4-6 mesecev >5 let vsakih 6-12 mesecev RTG p.c. po potrebi TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); Ocena govora In požirannja ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) b Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4 tumorji, metastaze v regijah IV V d glej načela RT (UV-A); e glej načela KT (KT-A);

KARCINOM USTNE VOTLINE (UV A) 20 NAČELA RADIOTERAPIJE Radikalna radioterapija Primarni tumor in manifestne bezgavke: 70 Gy (2Gy/dan) tele RT 50 Gy ± brahiradiotherapija Vrat, elektivno: 50 Gy (2Gy/dan) Pooperativna RT Ležišče TU 60 Gy (2Gy/dan) Vrat - neugodni dejavniki a : 60 Gy (2Gy/dan) - ost b : 50 Gy (2Gy/dan) Pooperativna RTKT (neugodni dejavniki a ) Sočasna aplikacija cisplatina a Neugodni dejavnik (visoko tveganje)i: R1/R2, ekstrakapsularni prodor b >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4 tumorji, metastaze v regijah IV V Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno

21 RAK OROFARINKSA (OF-1) - A&St - endoskopija z biopsijo - testiranje na HPV - RTG p.c. a - CT MR s kontrastom UZ vratu - ortopan p.p. - UZ trebuha - sanacija zob - ocena govora in hranjenja T1-2, N0-1 Glej zdravljenje ORF-2 T3-4, N0 Glej zdravljenje ORF-3 Vsi T, N2-3 Glej zdravljenje ORF-4 T3-4, N+ Neoperabilni Glej zdravljenje tumorjev glave in vratu (ADV-1) a CT pljuč pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze

RAK OROFARINKSA (OF-2) 22 STADIJ ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE T1-2 N0-1 Radikalna RT b (kategorija 2B) RTKT samo T1-2 N1 (kategorija 3) ekscizija primarnega tu + enostranska obojestranskastra ND Primarni tu ozdravljen Ostanek Primarni tu ozdravljen Ostanek T1 N0-1 brez neugodnih dejavnikov c,d Neugodni dejavniki Visoko tveganje c Nizko Tveganje operacija operacija pretehtati RT b RTKT b,e (kategorija 1) RT b Pregledi 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3. 5. leto na 4-6 mesecev >5 let vsakih 6-12 mesecev RTG p.c. po potrebi TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); Ocena govora in požiranja ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) b glej načela RT (OF-A) b Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor c Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4, pn2-3 e glej načela KT

RAK OROFARINKSA (OF-3) 23 STADIJ ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE Primarni tu ozdravljen T3-4a N0 RTKT b,e priporočeno (kategorija 1) Operacija Indukcijska KT, ki ji sledi RTKT (kategorija 3) Ostanek Brez neugodnih dejavnikov c,d Z neugodnimi dejavniki Primarni tu ozdravljen Ostanek Visoko tveganje c Nizko tveganje d Rešilna operacija RT b RTKT b,e (kategorija 1) RT b rešilna operacija Pregledi 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3. 5. leto na 4-6 mesecev >5 let vsakih 6-12 mesecev RTG p.c. po potrebi TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); Ocena govora In požiranja ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Klinične raziskave z evaluacijo funkcije b glej načela RT (OF-A) c Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor d Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4, pn2-3 e glej načela KT

RAK OROFARINKSA (OF-4) 24 ADJUVANTNNO STADIJ ZDRAVLJENJE ZDRAVLJENJE T3-4a N+ vsak T N2-3 RTKT b,e priporočeno (kategorija 1) Indukcijska KT, ki ji sledi RTKT (kategorija 3) Operacija lokalno in na vratu Klinične raziskave z evaluacijo funkcije Primarni tu ozdravljen Ostanek Brez neugodnih dejavnikov nizko tveganje d Visoko tveganje c Ostanek na vratu Brez ostanka na vratu ND Operacija RT b RTKT b,e (kategorija 1) Pregledi 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3. 5. leto na 4-6 mesecev >5 let vsakih 6-12 mesecev RTG p.c. po potrebi TSH na 6-12 mesecev, (če je bil obsevan vrat); Ocena govora In požiranja ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) b glej načela RT (OF-A) c Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor d Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4, pn2-3 e glej načela KT

25 RAK OROFARINKSA (OF-A) NAČELA RADIOTERAPIJE Radikalna RT - izbrani T1-2, N0-1 Konvencionalna frakcionacija (70 Gy, 2Gy/dan) Konkomitantni boost (72 Gy/6 tednov: 1,8 Gy/fr velika polja in 1,5 Gy boost zadnjih 12 frakcij) Hiperfrakcionacija (81,6 Gy/7 tednov: 1,2 Gy/fr 2x/dan) Akcelerirana RT (70 Gy, 6 fr/teden, 2 Gy/dan) Radikalna RT - T2-4 N0-3 Primarni tumor in metastaze na vratu: 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat, elektivno: 50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna RT TU ležišče 60 Gy (2Gy/dan) Vrat - pn+: 60 Gy (2Gy/dan) - cn0 pn0: 50 Gy (2Gy/dan) Pooperativna RTKT (viskoko tveganje) Sočasna aplikacija cisplatina med RT

26 PREISKAVE KLINIČNI STADIJ RAK HIPOFARINKSA (HIPO-1) A & St Zgodnji T-stadij, ki ne zahteva TLE Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (HIPO-2) RTG p.c. CT a večina T1 UZ vratu majhni T2 CT MR s kontrastom Endoskopija Biopsija T1, N2-3; Glej Zdravljenje primarnega UZ trebuha Operabilni napredov rak, T2-3, vsi N tumorja in vratu (HIPO-3) RT: pregled zob Ocena govora in hranjenja ki zahteva TLE T1 N+; T2-4a, vsi N T4, vsi N Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (HIPO-4) Neoperabilni Glej Zdravljenje primarnega tumorja in vratu (ADV-1) a CT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze. TLE- Totalna laringektomija

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-2) 27 KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO ZDRAVLJENJE SLEDENJE Primarni TU: popoln odgovor Ostanek na vratu Popoln odgovor na vratu ND Opazovanje Radikalna RT b Pregeldi: 1. leto Primarni TU: KRG na 1-2 mesece Zgodnji T-stadij ostanek ± ND 2. leto (ne zahteva TLE) na 2-4 mesece Večina T1N0-1 3-5. leto Majhni T2N0-1 na 3-6 mesecev KRG: parcialna (laringo)faringektomija + ipsi- bilateralna ND RTG pc na 1 leto Brez neugodnih dejavnikov c,d TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan Neugodni dejavniki Visoko tveganje c RTKT b,e (kategorija 1) vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH Nizko tveganje d RT b b Glej Smernice za radioterapijo c Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor d Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4, pn2-3 e Glej Smernice za kemoteraijo. TLE Totalna laringektomija

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-3) KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ ZDRAVLJENJE Indukcijska KT e x 2 Glej Odgovor na kroga (kategorija 1) Indukcijsko KT 28 T1 N2-3; T2-N2-3, T3, vsi N (če je potrebna TLE) Parcialna (larigo)faringektomija faringolaringegtomija Brez neugodnih RT b dejavnikov c,d + ND Visoko tveganje c Neugodni dejavniki Nizko tveganje d RTKT b,e (kategorija 1) RT b Primarni Ostanek ND TU: na vratu popoln odgovor Popoln odgovor Opazovanje Konkomitatntna na vratu RTKT (kategorija 2B) Primarni TU: KRG ± ND ostanek Pregeldi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 4-6 mesecev >5 let na 6-12 mesecev RTG p.c. glede na klinično stanje TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Klinične raziskave z oceno funkcije b Glej Smernice za radioterapijo. c Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor d Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4, pn2-3 e Glej Smernice za kemoteraijo. TLE Totalna laringektomija

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-4) 29 ODGOVOR NA INDUKCIJSKO KT ADJUVANTNO SLEDENJE ZA T1 N+; T2-3 VSI N ZDRAVLJENJE Primarni TU: Radikalna RT b popoln (kategorija 1) odgovor Ostanek na vratu Popoln odgovor Opazovanje Pregledi: Primarni TU: na vratu 1. leto popoln na 1-3 mesece Primarni TU: odgovor 2. leto delen odgovor KT Popoln Opazovanje na 2-4 mesece (za oceno ev. +1 krog odgovor 3-5. leto endoskopija) Primarni TU: KTRT na 3-6 mesecev delni odgovor (kateg.2b) Ostanek Rešilna RTG pc na 1 leto operacija TSH na 6-12 Primarni TU mesecev <delni odgovor Brez neugodnih RT b (če je obsevan dejavnikov c,d vrat) Visoko RTKT b,e ± CT/MR za tveganje c (kategorija 1) kasnejšo Primarni TU: primerjavo (3 mes <delen (50%) KRG Neugodni po koncu TH) odgovor dejavniki Nizko tveganje d ND RT b b Glej Smernice za radioterapijo. c Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor d Nizko tveganje neugodni dejavniki: >N1 brez neugodnih dejavnikov, perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt3 pt4, pn2-3 e Glej Smernice za kemoteraijo.

RAK HIPOFARINKSA (HIPO-5) 30 KLINIČNI ZDRAVLJENJE ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE KRG + ND RT RTKT b,e (priporočeno) Ostanek ND na vratu Indukcijska KT, Primarni TU: ki ji sledi KTRT popoln RT (kateg. 3) odgovor Popoln odgovor Opazovanje T4a vsi N Konkomitantna na vratu RTKT (kategorija 3) Primarni TU: ostanek KRG ± ND Pregledi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 3-6 mesecev RTG pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat) ±CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Klinične raziskave z oceno funkcije b Glej Smernice za radioterapijo. e Glej Smernice za kemoteraijo.

RAK HIPOFARINKSA (HYPO-a) 31 SMERNICE ZA RADIOTERAPIJO Radikalna RT Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke: 70 Gy (2.0 Gy/dan) Vrat, elektivno: 50 Gy (2.0 Gy/dan) Pooperativna RT Primarni tumor: 60 Gy (2 Gy/dan) Vrat - Bezgavčne lože z visokim tveganjem: 60 Gy (2.0 Gy/dan) - Bezgavčne lože z nizkim tveganjem: 50 Gy (2.0 Gy/dan) (katerikoli izmed dejavnikov nizkega tvegaja: več pozitivnih bezgavk in brez prehoda preko kapsule perinevralna/limfatična/vaskularna invazija) Pooperativna kemoradioterapija za patološke dejavnike visokega tveganja 1,2,3 Eden več dejavnikov visokega tveganja: Prehod preko kapsule in/ pozitiven rob. Priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.

RAK NEZNANEGA IZVORA (NI-1) 32 KLINIČNI STATUS DIAGNOSTIKA Tumor na vratu Aspiracijska biopsija s tanko iglo a Ploščatocelični Ca AdenoCa Anaplastični epitelni tumorji b ORL pregled, pozor koža Endoskopija vključno z nazofaringoskopijo RTG p.c. CT MR s kontrastom (od baze lobanje do torakalne aperture) PET (pred ev. biopsijo) Testiranje na HPV in EBV (pri ploščatoceličnem nediferenciranem Ca) Glede na ugotovitev primarnega tumorja Ca ščitnice Glej navodila za Ca ščitnice Melanom Glej navodila za melanom Glej zdravljenje melanoma a Ponoviti citološko punkcijo probatorno ekscizijo v primeru nejasne histologije. Pri tem mora biti bolnik pripravljen na ND, če bi bila ta potrebna. b Opredeljeno z imunohistokemičnim barvanjem

RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-2) 33 PATOLOGIJA DIAGNOSTIKA PRIMARNO ZDRAVLJENJE Področja obolelih bezgavk: I,II,III in V zgoraj Področji obolelih bezgavk: IV in V spodaj c Glej načela RT (RNI-A) d Glej načela KT (RNI-A) endoskopske preiskave v narkozi s palpacijo & inspekcijo biopsija sumljivih predelov vključno s tonzilektomijo direktna laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija CT pjluč, trebuha in medenice Adenokarcinom Ploščatocelični Ca Slabo diferenciran neporoženevajoči ploščatocelični Ca nediferenciran Ca anaplastični Ca (ne ščitnični) Primarni tumor najden Regije I-III Regije IV-V, tireoglobulin neg. ND RT c (kategorija 3) RTKT c,d (kategorija 3) Indukcijska KT d + RTKT d RT (kategorija 3) ND +parotidekt., če je indikacija ND Zdravljenje glede na predpisani protokol za posamezno lokzacijo N1 z TIAB N1 z odprto biopsijo Ekstrakapsularni prodor N2, N3 Ni ostanka bolezni Ostanek bolezni RT vratu ± parotidne regije Iskanje origa infraklavikularno Pretehtati RT (kot v RNI-3) RT (glej RNI-3) (glej RNI-4) Opazovnje ND

RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-3) 34 Regija I RT c samo vratu (kategorija 3) RT c ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa obeh strani vratu (ščiti grlo) N1 z odprto biopsijo Regija II, III, V zgoraj Regija IV RT c samo vratu (kategorija 3) RT c nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa, grla, obeh strani vratu RT c samo vratu (kategorija 3) RT c Waldayerjevega obroča, grla, hipofarinksa, obeh strani vratu C glej načela radioterapije (RNI-A) Regija V spodaj RT c samo vratu (kategorija 3) RT c grla, hipofarinksa, obeh strani vratu

METASTAZE NA VRATU NEZNANEGA IZVORA (RNI-4) 35 Regija I RT c ustne voltine, Waldayerjevega obroča, orofarinksa, obeh strani vratu (ščiti grlo) RTKT d (kategorija 2B) RT c samo vratu (kategorija 3) Ekstrakapsularni prodor N2,N3 Regija II, III, V zgoraj Regija IV RT c nazofarinksa, orofarinksa, hipofarinksa, grla, obeh strani vratu RTKT d (kategorija 2B) RT c samo vratu (kategorija 3) RT Waldayerjevega obroča, orofarinksa, hipofarinksa, grla, obeh strani vratu RTKT d (kategorija 2B) RT c samo vratu (kategorija 3) C Glej načela radioterapije (RNI-A) d Glej načela kemoterapije (RNI-A) Regija V spodaj RT c na larinks, hipofarinks, obe strani vratu RTKT d (kategorija 2B) RT c samo vratu (kategorija 3)

RAK NEZNANEGA IZVORA (RNI-5) 36 PRIMARNO ZDRAVLJENJE ZA NEZNANI IZVOR - MELANOM Regija V, okcipitalne bezgavke Vse druge bezgavčne regije Posteriorna lateralna disekcija bezgavk MRND ±RT na ležišče bezgavk ±Adjuvantna sistemska terapija (Glej NCCN navodila za melanom)

METASTAZE NA VRATU NEZNANEGA IZVORA (RNI-A) 37 NAČELA RADIOTERAPIJE (RNI A) Sluznica 50 60 Gy (2 Gy /dan) na sluznico, odvisno od velikosti polja in ev. dodatka kemoterapije. Pretehtati boost do 60 64 Gy na sumljiva področja Vrat Neprizadeta bezgavčna področja: 50 Gy (2 Gy/dan) Prizadeta bezgavčna področja: 60 66 Gy* (2 Gy/dan) *Do 70 Gy v primeru, če je bila narejena zgolj ekscizija N1

RAK GLOTISA (GLOT-1) 38 PREISKAVE a KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU A & St RTG p.c. CT b Priporočen CT MR tumorja in vratu s kontrastom in tankimi rezi v področju grla c UZ vratu (pri T>2) Pregled v splošni anesteziji z endoskopijo in biopsijo UZ trebuha (pri T>2) RT: pregled zobovja (pri T>2) Ocena požiranja in govora Karcinom in situ Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2) TLE ni potrebna Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-2) večina T1-2, Resektabilni Potrebna TLE Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-3) Večina T3, vsi N T4a Glej zdravljenje in sledenje (GLOT-4) Neresektabilni Glej zdravaljenje raka glave in vratu (ADV-1) a Vse navedene preiskave niso potrebne pri stadiju Tis, T1. b CT prsnega koša pri bolnikih z visokim tveganjem za pljučne metastaze. c Obvezno pri napredovalem karcinomu glotisa in pri zajetosti sprednje komisure tudi pri nižjih stadijih. TLE Totalna laringektomija

RAK GLOTISA (GLOT-2) 39 KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU SLEDENJE Karcinom in situ RT c RT TLE ni potrebna Večina T1-2 PLE Endoskopska KRG (dekorttikacija/laser) N0 Opazovnje Pregledi: 1. leto na 1-2 mesece 2. leto na 2-4 mesece 3-5. leto na 3-6 mesecev RTG pc na 1 leto TSH na 6-12 mesecev (če je obsevan vrat) Po potrebi ocena in rehabilitacija govora, požiranja N+ (redko) ND in/ RT c c Glej smernice za radioterapijo. TLE Totalna laringektomija PLE Parcialna larigektomija

40 RAK GLOTISA (GLOT-3) KLINIČNI STADIJ ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE SLEDENJE ADJUVANTNO Priporočena konkomitantna RTKT b,c s cisplatinom (kategorija 1) Ostanek ND Primarni TU: na vratu popoln odgovor Popoln odgovor na vratu Primarni TU: KRG Resektabilen, ostanek ± ND Potrebna TLE Večina T3, vsi N Brez neugodnih dejavnikov Opazovanje Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje TLE ± ND Neugodni dejavniki Visoko RTKT b,c tveganje d (kategorija 1) Nizko RT b tveganje d pretehtaj RTKT b,c b Glej smernice za radioterapijo. c Glej smernice za kemoterapijo. d Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor d Nizko tveganje neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt4, pn2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda TLE Totalna laringektomija

GLOTIS (GLOT-4) 41 KLINIČNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE STADIJ ZDRAVLJENJE Ostanek ND Primarni TU: na vratu popoln Možnosti: odgovor Konkomitantna RTKT b,c Izbrani Ali Popoln T4a Klinična raziskava odgovor Opazovanje funkcijo ohranjujočega na vratu zdravljenja (kirurškega nekirurškega) Primarni TU: KRG Stadij ostanek ± ND T4 Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje T4a, vsi N TLE± ND RTKT b,c (kategorija 1) b Glej smernice za radioterapijo. c Glej Smernice za kemoteraijo. TLE Totalna laringektomija

RAK GLOTISA (GLOT-5) 42 SMERNICE ZA RADIOTERAPIJO Radikalna RT Primarni tumor in makroskopsko povečane bezgavke: T1, N0 63-66 Gy (2,25-2,0 Gy/dan) T2 in povečane bezgavke 70 Gy (2 Gy/dan) v 7 tednih 72 Gy v 6 tednih (konkomitantni boost 1,8 Gy veliko polje, 1,5 Gy kot boost v drugi dnevni frakciji v času zadnjih 12 dni zdravljenja) 79.2-81.6 Gy (hiperfrakcionacija 1.2 Gy/frakcijo, 2 frakciji/dan) Elektivno obsevanje na vrat: 50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna RT Ležišče primarnega tumorja: 60 Gy (2 Gy/dan) Vrat: - Bezgavčne lože z (dstranjenimi) metastazami: 60 Gy (2.0 Gy/dan) - Bezgavčne lože brez metastaz: 50 Gy (2.0 Gy/dan) Pooperativna kemoradioterapija v primerih z negativnimi dejavniki tveganja: prehod preko kapsule in/ pozitiven rob. priporočilo: konkomitantna aplikacija cisplatina.

RAK SUPRAGLOTISA (SPG 1) 43 DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI - operabilen - ni potrebna TLE - večina T1-2, N0 Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG 2) A & St RTG p.c. CT a Priporočen CT MR tumorja in vratu s kontrastom in tankimi rezi v področju grla UZ vratu Pregled v splošni anesteziji z endoskopijo in biopsijo UZ trebuha RT: pregled zobovja Ocena požiranja in govora - operabilen - potrebna TLE - T3, N0 - T4a, N0 - brez destrukcije hrustancev - majhna zajetost korena jezika - operabilen - T4a, N0 - destrukcija hrustanca - zajetost kože - obsežna zajetost korena jezika Metastaze v bezgavkah Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG 3) Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG 4) Glej (SPG 5) Neoperabilen Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV 1) a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG 2) 44 OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE - operabilen - ni potrebna TLE - večina T1-2, N0 Parcialna LE ± ND Kurativna RT b N1 brez neugodnih dejavnikov R1/2 Ekstrakapsularni prodor Pretehtati RT b Reoperacija RT b RTKT (kat.2b) RTKT b,c (kategorija 2B) Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje b Glej načela radioterapije (SPG-A) c Glej načela kemoterapije (SPG-A)

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG 3) 45 OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE - operabilni - potrebna je TLE - T3, N0 - T4a, N0 - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika TLE + ND Priporočeno: konkomitantna RTKT c (c isplatin, kategorija 1) N0 N1 brez neugodnih dejavnikov Ekstrakapslarni prehod, R1/R2 d Ost e Primarni tumor: popolni odgovor Primarni tumor: ostanek Pretehtaj RT b KTRT b,c (kategorija 1) RT b Operacija ± ND Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje b Glej načela radioterapije (SPG-A) c Glej načela kemoterapije (SPG-A) d Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor e Nizko tveganje neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt4, pn2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda TLE Totalna laringektomija

46 KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG 4) OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA ADJUVANTNO SLEDENJE TUMORJA IN VRATU ZDRAVLJENJE - operabilen - T4a, N0 - destrukcija hrustanca - zajetost kože - obsežna zajetost korena jezika TLE + ND klinična študija RT b RTKT b,c (kategorija 1) Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje b Glej načela radioterapije (SPG-A) c Glej načela kemoterapije (SPG-A) Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG 5) 47 DIAGNOSTIKA OBSEG BOLEZNI - operabilen - ni potrebna TLE - T1-2 N+ in izbrani T3-4a Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG 6) N+ - operabilen - potrebna je TLE - večina T3-4a N+ - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG 7) - T4a N+ - destrukcija hrustanca - infiltracija kože - obsežna zajetost korena jezika Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (SPG 8) - neoperabilen Glej zdravljenje raka glave in vratu (ADV 1)

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG 6) OBSEG ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE BOLEZNI ZDRAVLJENJE 48 - operabilen - ni potrebna TLE - T1-2 N+ in izbrani T3-4a Kurativna RT b sočasna RTKT c s cisplatinom Parcialna supraglotisna LE + ND Primarni tumor: popoln odgovor Primarni tumor: ostanek Brez neugodnih dejavnikov d Ostanek na vratu Ni ostanka na vratu Operacija ± ND ND Opazovanje Opazovanje Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje b Glej načela radioterapije (SPG-A) c Glej načela kemoterapije (SPG-A) d Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor e Nizko tveganje neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt4, pn2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda TLE Totalna laringektomija Z neugodnimi dejavniki d Visoko tveganje Nizko tveganje RTKT b,c (kategorija 1) RT b

RAK SUPRAGLOTISA (SPG 7) 49 OBSEG ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE BOLEZNI ZDRAVLJENJE - operabilni - potrebna je LE - večinat3, T4a, N+ - brez destrukcije hrustanca - majhna zajetost korena jezika Priporočena: RTKT b,c (kategorija 1) TLE + ND V izbranih primerih N2,N3: indukcijska KT c in sočasna KT-RT b,c Lokalno: popolni odgovor Lokalno: ostanek Brez neugodnih dejavnikov Z neugodnimi dejavniki Ostanek na vratu Brez ostanka na vratu Rešilna operacija ± ND Visoko tveganje d Nizko tveganje e RT b ND Opazovanje RTKT b,c (kategorija1) RT b Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje b Glej načela radioterapije (SPG-A) c Glej načela kemoterapije (SPG-A) d Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor e Nizko tveganje neugodni dejavniki: perinevralna/vaskularna/limfatična invazija, pt4, pn2-3 brez ekstrakapsularnega prehoda TLE Totalna laringektomija

KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG 8) 50 OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE PRIMARNEGA TUMORJA IN VRATU ADJUVANTNO SLEDENJE ZDRAVLJENJE - operabilen - obsežen T4, N+ - destrukcija hrustanca - zajetost kože TLE + ND klinična raziskava RTKT b,c (kategorija 1) Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes (če je obsevan vrat) ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje b Glej načela radioterapije (SPG-A) c Glej načela kemoterapije (SPG-A)

51 KARCINOM SUPRAGLOTISA (SPG A) NAČELA RADIOTERAPIJE Kurativna radioterapija Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu: 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat elektivno: 50 Gy (2 Gy/dan) Pooperativna radioterapija Ležišče tumorja: 60 Gy (2Gy/dan) Vrat: - prizadete bezgavčne lože: 60 Gy (2Gy/dan) - neprizadete bezgavčne lože: 50 Gy (2Gy/dan) Pri neugodnih dejavnikih visoko tveganje d priključiti RTKT. Priporočena konkomitantna monokemoterapija s cisplatinom. d Visoko tveganje neugodni dejavniki: R1/R2, ekstrakapsularni prodor Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno

KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-1) 52 DIAGNOSTIKA STADIJI - A&St (s pregledom možganskih živcev) - Lokalni status z endoskopijo in biopsija - MR nazofarinksa od baze lobanje do ključnic s kontrastom in/ CT s kontrastom - RTG p.c. CT a toraksa - UZ trebuha - Sanacija zob p.p - Ocena govora in požiranja p.p - Tumorji WHO tip II/III oz. N2-3:, scintigrafija skeleta, p.p. biopsija KM, PET T1, N0, M0 T2a, N0, M0 T1-2a, N1-3 T2b - T4, vsi N Vsi T, vsi N, M1 Glej zdravljenje primarnega tumorja in vratu (NF-2) a CT toraksa le pri bolnikih z visokim tveganjem za M+

KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-2) 53 OBSEG BOLEZNI ZDRAVLJENJE SPREMLJANJE T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1-2a, N1-3; T2b-T4, vsi N Vsi T, vsi N, M1 Kurativna RT a nazofarinksa in elektivna RT vratu Cisplatin, 100mg/m 2 1., 22.,43. dan + RT ( 70 Gy) na primarni tumor in na manifestne metastaze (kategorija 1) in 50 Gy na obe strani vratu Na platinolu temelječa kombinirana KT a Glej načela radioterapije za nazofarinks Cisplatin 80 mg/m 2 1. dan + 5-FU, 1000 mg/m 2 1-4. dni; na 4 tedne, 3 krogi Popoln odgovor Vrat: ostanek Vrat: Ni ostanka Kurativna RT na primarni tumor in vrat Disekcija bezgavk na vratu opazovanje Pregledi Pregled: 1. leto, na 1-2 mes 2. leto, na 2-4 mes 3-5. leto, na 3-6 mes >5 let, na 6-12 mes RTG p.c. na 1 leto TSH na 6-12 mes ± CT/MR za kasnejšo primerjavo (3 mes po koncu TH) Ocena funkcije požiranja/govora in rehabilitacija glede na klinično stanje

KARCINOM NAZOFARINKSA (NF-A) 54 NAČELA RADIOTERAPIJE Kurativna radioterapija Primarni tumor in manifestne metastaze na vratu: 70 Gy (2 Gy/dan) Vrat elektivno: 50 Gy (2 Gy/dan)

NEOPERABILNI KARCINOM 55 DIAGNOZA ZDRAVLJENJE Neresektabilen tumor M0: T4b, vsi N neresektabilne bezgavke Priporočeno: klinična raziskava Standardno zdravljenje Zmogljivost 0-1 Zmogljivost 2 Sočasna KT-RT a,b s cisplatinom karboplatinom (kategorija 1) indukcijska KT b in KT-RT (kategorija 3) Indukcijska KT a in KT-RT a radikalna RT a ± sistemska KT b Ostanek na vratu: pretehtati ND (če je primarni tumor kontroliran) Zmogljivost 3 Radikalna RT a podporno zdravljenje a Glej načela RT b Glej načela KT

56 RECIDIVI TUMORJEV GLAVE IN VRATU (REC) DIAGNOZA ZDRAVLJENJE Loko-regionalno brez poprejšnje RT Operabilen Neoperabilen Operacija ± RT b Ali RT-KT b,c Glej zdravljenje tumorjev G&V Recidiv Loko-regionalno nov primarni tu s poprejšnjo RT Oddaljenje metastaze Operabilen Neoperabilen Priporočeno: klinična raziskava Zmogljivost 0-1 Operacij ± rert, klinična raziskava (priporočeno) Reiradiacija, klinična raziskava (priporočeno) KT c (glej oddaljene metastaze) Kombinirana KT MonoKT Kemoterapija (klinična raziskava) simptomatsko zdravljenje Standardno zdravljenje d Zmogljivost 2 MonoKT simptomatsko zdravljenje Simptomatsko zdravljenje Zmogljivost 3 Simptomatsko zdravljenje b Glej načela RT c Glej načela KT

KEMOTERAPIJA TUMORJEV GLAVE IN VRATU (KEM) 57 Izbor zdravljenja temelji na individualni oceni bolnika NAVODILO ZA SOČASNO KEMOTERAPIJO Z OBSEVANJEM Ploščatocelični karcinom (nosna in obnosne votline, ustnica, ustna votlina, orofarinks, hipofarinks, glotis, supraglotis, origo ignota) Mitomicin C 15 mg /m 2 1 aplikacija po 10 12 Gy Bleomycin 5 mg 2x tedensko vsaj do 35 mg. Cisplatin 100 mg / m 2 / 3 tedne 2-3x (tudi za rak nazofarinksa) Cisplatin 30 mg/m 2 tedensko med obsevanjem (minimum 200 mg/m 2 ) Carboplatin AUC 1,5 tedensko v času RT (okrnjena ledvična funkcija) Za bolnike, ki niso primerni za kemoterapijo: Cetuximab 400 mg/m 2 1 teden pred pričetkom RT, nato 200 mg/m 2 tedensko v času RT Verukozni karcinom: Vinblastin 2mg (dan 1), methotrexate (dan 2), bleomycin (dan 2 in 3) v infuziji, ponoviti na 2-3 tedne Nazofaringealni karcinom RTKT, ki ji sledi adjuvantna KT cisplatin + RT, ki mu sledi adjuvantna KT cisplatin 5-FU Recidiv karcinoma Kombinirana kemoterapija Cisplatin carboplatin + 5-FU Cisplatin carboplatin + taxane Monokemoterapija Paclitaxel Docetaxel 5-FU Methotrexate Ifosfamide Bleomycin Vsa priporočila so kategorije 2A, razen tam, kjer je to posebaj navedeno

58 NCCN* KATEGORIJE KONSENZA Kategorija 1 Obstaja soglasen NCCN konsenz na podlagi zelo pomembnih (high level) dokazov, da je priporočilo primerno. Kategorija 2A Obstaja konsenz uniformni (usklajen) NCCN konsenz osnovan na dokazih nižje ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno. Kategorija 2B Uniformnega (usklajenega) NCCN konsensa ni, vendar tudi ne pomembnejšega nestrinjanja; obstajajo pa dokazi na nižji ravni, vključno s kliničnim izkušnjo, da je priporočilo primerno. Kategorija 3 Obstaja veliko nesoglasje NCCN glede primernosti priporočila * National Comprihensive Cancer Network