Ανηιυπερηαζική αγωγή: Τι δεν ενδείκνυηαι; Μιχάλης Γούμας Παθολόγος Β ΠΠ Κλινική ΑΠΘ GW University, Washington, DC
Αζθενείς με ρικνούς νεθρούς είταν ζσνήθως «ζκληρά αγγεία» και καρδιακή σπερηροθία Richard Bright, M.D.F.R.S. 1789-1858 Father of Nephrology
Hypertension Prevalence (%) Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101. 80 Υπέρηαζη ζε τρόνια νεθρικά νοζήμαηα 70 60 50 40 30 20 10 0 MCN CIN IgA MGN APKD DN MPGN FSGN MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulonephritis
Prevalence of hypertension by GFR Doumas, Manes 2012
Η νεθρική νόζος είναι ζπάνια Είναι περίπλοκη Σσνεπώς.μόνο οι νεθρολόγοι μπορούν να ηην ανηιμεηωπίζοσν Άρα.όλοι οι αζθενείς πρέπει να παραπέμπονηαι Όηαν επιβεβαιωθεί νεθρική νόζος πρέπει να αναλαμβάνοσν οι νεθρολόγοι
Το μέλλον Αζθενείς Γενικοί ιαηροί Νεθρολόγοι Νεθρική νόζος ζηαδίοσ 2-3 Σσμβοσλεσηικός ρόλος Χειριζμός ηων αζθενών (ζσνεργαζία) πρωηόκολλο Σηάδιο 4 Άλλες ειδικόηηηες (πτ διαβηηολόγοι)
Παζνθπζηνινγία
Doumas, Manes 2012 Γηα ηνπο παιηνύο.. ηε δεθαεηία ηνπ 70 ε 80% ησλ ππεξηαζηθψλ, ειάηησζε ΑΠ, κε αληηκεηψπηζε ηεο ππεξνγθαηκίαο ε 20% ρξεηαδφηαλ ακθνηεξφπιεπξε λεθξεθηνκή.
Pathophysiology-Volume overload in renal failure Doumas, Manes 2012
Doumas, Manes 2012 Εθζεζεκαζκέλε αγγεηνζύζπαζε ΡΑ Ν βηνδηαζεζηκφηεηα NO ελδνζειίλεο λεθξηθέο πξνζηαγιαλδίλεο δηαηαζηκφηεηα αξηεξηψλ
Θεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε
Doumas, Manes 2012 Target bp < 130/80 < 125/75 ζε πξσηετλνπξία (>1g/L)
Doumas, Manes 2012 BP control KEEP program > 10,000 pts Aware: 80% Treated: 70% Controlled: 13.2% Αξξχζκηζηνη: θπξίσο ειηθησκέλνη, παρχζαξθνη
Μήπως κάνουμε το ίδιο???
Doumas, Manes 2012 Πεξηνξηζκόο ζε Πξωηεΐλεο - Κάιην GFR > 50ml/min: GFR 20-50ml/min: GFR < 15ml/min: 1g/kg/εκέξα 0.8g/kg/εκέξα 0.5g/kg/εκέξα
Doumas, Manes 2012 Με θαξκαθνινγηθή ζεξαπεία ΑΛΑΣΙ 1-2 gr (44-88 meq/εκέξα) < 60mmol/εκέξα Νεξφ: φζν θαη ε δηνχξεζε
Vogt, JASN 2008 ARBs+αιάηη 38pts Πξσηετλνπξία: 3.8gr Πεξηνξηζκφο άιαηνο: 196 ζε 92 meq/24σξν Διάηησζε πξσηετλνπξίαο: 22% Λνζαξηάλε: ειάηησζε 30% Λνζαξηάλε+αιάηη: ειάηησζε 70%
Φαξκαθεπηηθή ζεξαπεία
Doumas, Manes 2012 Γεληθά ζρόιηα Όιεο νη κεγάιεο κειέηεο ζηελ ππέξηαζε θαη ηελ θαξδηαγγεηαθή λφζν εμαηξνχλ ηε ρξφληα λεθξηθή λφζν, θαη γηα ηνπο ιίγνπο αζζελείο ζηαδίνπ 3 δελ δίλνπλ ζπλήζσο ζηνηρεία Παιαηφηεξα κφλν Scr, κφλν πξφζθαηα egfr
Doumas, Manes 2012 Γεληθά ζρόιηα Γηα ηα θάξκαθα πνπ απνβάιινληαη κέζσ ησλ λεθξψλ, ε άζξνηζε αξρίδεη ζε επίπεδα GFR πεξίπνπ 60ml/min. Η θιηληθά ζεκαληηθή άζξνηζε εμαξηάηαη απφ ηελ θάζε νπζία. Βέβαηα φηαλ GFR < 30ml/min ε άζξνηζε είλαη ζπλήζσο ζεκαληηθή.
Doumas, Manes 2012 Γεληθά ζρόιηα Κιηληθά ζεκαληηθή ηελφ ζεξαπεπηηθφ παξάζπξν Αχμεζε ηνπ αληηυπεξηαζηθνχ απνηειέζκαηνο ππφηαζε επηδείλσζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Αχμεζε ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ φηαλ είλαη δνζνεμαξηψκελεο
Δηνπξεηηθά
Doumas, Manes 2012 Δηνπξεηηθά GFR > 50ml/min Θεηαδηδηθά θαη ζην άπσ (ακηινξίδε, ηξηακηεξέλε, ζπεηξνλνιαθηφλε) GFR < 30ml/min Αγθχιεο (θνπξνζεκίδε, βνπκεηαλίδε, ηνξζεκίδε)
Doumas, Manes 2012 Θεηαδηδηθά Τςειέο δφζεηο ζα πξνθαιέζνπλ αξρηθά δηνχξεζε Οπζηαζηηθά δελ ππάξρεη αλζεθηηθφηεηα αιιά αλαπνηειεζκαηηθφηεηα ιφγσ ησλ απμεκέλσλ αλαγθψλ ζηε ΥΝΑ
Doumas, Manes 2012 Φνπξνζεκίδε Πξνζνρή ζηελ απνξξφθεζε Πεξίπνπ 50% Αιιά 10-100% Δηδηθά ζε ΚΑ πνιχ ρακειή Βνπκεηαλίδε, ηνξζεκίδε: 80-100%
Doumas, Manes 2012 Δνζνινγηθό ζρήκα Μηθξή εκηπεξίνδνο δσήο Οη λεθξψλεο δηςνχλ γηα λάηξην κεηά ην ηέινο ηεο δφζεο Αληηλαηξηνπξεηηθή δξάζε Αδξαλνπνίεζε ηνπ απνηειέζκαηνο
Doumas, Manes 2012 ε ζνβαξή ΧΝΑ GFR < 20ml/min κφλν 5-10% δηνπξεηηθψλ ηεο αγθχιεο Άξα απαηηνχληαη κεγάιεο δφζεηο Δμαηνκίθεπζε, ηηηινπνίεζε Έσο 160-200mg x 3 ή 4 Έπεημε πξνο αθφδεπζε (IV ζε 20-30 min)
Doumas, Manes 2012 Μαληηόιε Όρη ζε ΥΝΑ Αχμεζε ελδαγγεηαθνχ φγθνπ Τπνλαηξηαηκία Τπεξθαιηαηκία ΟΝΑ ιφγσ αγγεηνζχζπαζεο ζηνλ πξνζαγσγφ
Doumas, Manes 2012 Καιηνζπληεξεηηθά Μεγάιε πξνζνρή ιφγσ θηλδχλνπ ππεξθαιηαηκίαο Δηδηθά ζε δηαβεηηθνχο ιφγσ ππνξεληλαηκηθνχ-ππναιδνζηεξνληζκνχ
Doumas, Manes 2012 Ακηινξίδε Οξγαληθφ θαηηφλ Αχμεζε ηνπ ρξφλνπ εκίζεηαο δσήο ζε ΥΝΑ GFR < 50ml/min 1/2 δφζε
πεηξνλνιαθηόλε Αλζεθηηθή ππέξηαζε Nishizaka, Am J Hypertens 2003
Resistant hypertension ASCOT trial Chapman, Hypertension 2007
Adverse effects - Hyperkalemia Juurlink, NEJM 2004
Doumas, Manes 2012 πεηξνλνιαθηόλε Οδεγφο ην θάιην θαη ε πηζαλή επηδείλσζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο
Doumas,2011 Hyperkalemia Renal function Check serum potassium at 3d, 1w, 3w, 3 to 6m according to potassium levels Check serum creatinine at the same timepoints Extreme caution when GFR<30 or Creatinine >2.5mg/dl or potassium >4.8 Stop if creatinine >4 or potassium >6mg/dl
Φάξκαθα ηνπ άμνλα ΡΑΑ
Doumas, Manes 2012 ΡΑΑ-απνθιεηζηέο - πνιύ ζπρλή ρξήζε κείωζε ΑΠ, θαξδηνλεθξηθή πξνζηαζία Μεησκέλε απνηειεζκαηηθφηεηα ζε ππέξηαζε φγθνπ (φπσο ΥΝΑ) γη απηφ πξνζζήθε δηνπξεηηθνχ Αιιά: αχμεζε Κ +, κείσζε λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο ε παξαηεηακέλε κείσζε ΑΠ δηαθνπή θαη επαλαρνξήγεζε ζε κηθξφηεξε δφζε
Doumas, Manes 2012 α-μεα Κπξίσο λεθξηθή θάζαξζε (δηήζεζε θαη ζσιελαξηαθή έθθξηζε). Γηπιή νδφο κεηαβνιηζκνχ γηα ηα ελεξγά δηνμείδηα (θνζηλνπξίιε, ηξαλδνιαπξίιε) Παξά ηε ζπζζψξεπζε ησλ α-mea δελ απμάλνληαη νη εηδηθέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο Βήραο;;;
Κιηληθή πξνζέγγηζε Doumas, Manes 2012
Doumas, Manes 2012 ARBs o.k γεληθά
Doumas, Manes 2012 ARBs Mega-doses??? Combo ACE ARB???
Αληαγωληζηέο αζβεζηίνπ
Αληαγωληζηέο αζβεζηίνπ Doumas, Manes 2012
Doumas, Manes 2012 Αληαγωληζηέο Ca-Πνιύ ζπρλή ρξήζε-ιόγω ηεζάγρεο, ππέξηαζεο Αγγεηνδηαζηνιή ζην πξνζαγσγφ Αχμεζε ελδνζπεηξακαηηθήο πίεζεο Αχμεζε πξσηετλνπξίαο εάλ απμεζεί ε ΑΠ Γηιηηαδέκε θαη βεξαπακίιε >> απφ DHP Μαληδηπίλε θαη αγγεηνδηαζηνιή απαγσγνχ
Doumas, Manes 2012 Αληαγωληζηέο αζβεζηίνπ Μελ μερλάκε φκσο φηη: Έρνπλ θαη λαηξηννπξεηηθή δξάζε Δίλαη πνιχ απνηειεζκαηηθά αληηππεξηαζηθά Έρνπλ δείμεη ππεξνρή θαη ζε δηαβεηηθνχο (ACCOMPLISH) Πξνζνρή ζηε δπζθνηιηφηεηα ΥΝΑ+Ca-ant ε πεξίπησζε νηδήκαηνο - ΓΓ: δχγηζκα
β-απνθιεηζηέο
Κιηληθή πξνζέγγηζε Doumas, Manes 2012
Doumas, Manes 2012 β-απνθιεηζηέο πρλή ρξήζε-θπξίσο ιφγσ ησλ CV αιιά θαη ηεο δπζξχζκηζηεο ππέξηαζεο Πξνζνρή γηα ηνλ θίλδπλν ζπζζψξεπζεο Αχμεζε ηεο εκθάληζεο αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ Όρη ζπγρνξήγεζε κε βεξαπακίιε, δηιηηαδέκε, δηγνμίλε Μείσζε δφζεο Αλλαγή σε b-blocker με ηπατικό μεταβολισμό
Λνηπά αληηππεξηαζηθά
Doumas, Manes 2012 α-απνθιεηζηέο Πξαδνζίλε, Σεξαδνζίλε, Γνμαδνζίλε Υσξίο πξνβιήκαηα Ηπαηηθφο κεηαβνιηζκφο Πξνζνρή: αχμεζε ελδαγγεηαθνχ φγθνπ
Doumas, Manes 2012 Κεληξηθώο δξώληα Χωξίο πξνβιήκαηα Κινληδίλε: Μηθξνχ βαζκνχ λεθξηθή θάζαξζε Αχμεζε ρξφλνπ εκηδσήο Όρη rebound ιφγσ αξγήο λεθξηθήο θάζαξζεο Πξνζνρή γηα βξαδπθαξδία, ηδηαίηεξα ζε δηαηαξαρέο ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ θιεβνθφκβνπ
Μνμνληδίλε vs ληηξελδηπίλε Vonend, J Hypertens 2003
Doumas, Manes 2012 Μηλνμηδίιε Πνιχ απνηειεζκαηηθή αιιά Πεξηθαξδίηηδα Αχμεζε πξσηετλνπξίαο παξά ηελ κείσζε ηεο ΑΠ
Το μέλλον Αζθενείς Γενικοί ιαηροί Νεθρολόγοι Νεθρική νόζος ζηαδίοσ 2-3 Σσμβοσλεσηικός ρόλος Χειριζμός ηων αζθενών (ζσνεργαζία) πρωηόκολλο Σηάδιο 4 Άλλες ειδικόηηηες (πτ διαβηηολόγοι)
Ση λα θάλνπκε
Doumas, Manes 2012 Θεξαπεπηηθόο αιγόξηζκνο ΡΑ αλαζηνιέαο Γηνπξεηηθά Αγθχιεο Θεηαδηδηθά Αληαγσληζηέο Ca β-απνθιεηζηέο Μνλνμηδίλε, α-απνθιεηζηέο Νπθηεξηλή αηκνδηάιπζε (ζε ΣΥΝΑ)
Placement
Renal sympathetic denervation Schematic representation
Renal sympathetic denervation
Prochnau, Int J Cardiol 2012
RSD in moderate-severe CKD Hering, JASN 2012
Αίηηα λεθξνπαξεγρπκαηηθήο ππέξηαζεο Doumas, Manes 2012
πρλόηεηα ππέξηαζεο ζε λεθξνπαξεγρπκαηηθή λόζν Doumas, Manes 2012
Prevalence of hypertension vs other complications Doumas, Manes 2012
Κιηληθή πξνζέγγηζε
Doumas, Manes 2012 Κιηληθή πξνζέγγηζε Πξφιεςε επηδείλσζεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο Οιηζηηθή πξνζέγγηζε Σν βάξνο ηεο πξνζπάζεηαο ελαπφθεηηαη ζηελ πξσηνβάζκηα πγεία
Κιηληθή πξνζέγγηζε Doumas, Manes 2012
Κιηληθή πξνζέγγηζε Doumas, Manes 2012
Doumas, Manes 2012 Παζνθπζηνινγία ζε ΧΝΑ Η θακπχιε πίεζεο-λαηξηνχξεζεο κεηαηνπίδεηαη πξνο ηα δεμηά Δθζεζεκαζκέλε λαηξην-επαηζζεζία ε θπζηνινγηθή egfr: πξφζιεςε λάηξηνπ ε ρακειή egfr: πξφζιεςε λάηξηνπ RNA & SNS ζρεηηθά PRA, SNS
Doumas, Manes 2012 Παζνθπζηνινγία ζε ΧΝΑ ε θάπνηεο κνξθέο λεθξνπάζεηαο λαηξηνεπαηζζεζία αθφκε θαη ζε θπζηνινγηθή GFR Πνιπθπζηηθνί λεθξνί ΔΛ IgA λεθξνπάζεηα Γηαβεηηθή λεθξνπάζεηα