ΒΛΑΒΗ ΔΙΧΑΣΜΟΥ Τεχνική πρόκληση ή Κλινική αναγκαιότητα

ΒΛΑΒΗ ΔΙΧΑΣΜΟΥ Τεχνική πρόκληση ή Κλινική αναγκαιότητα ΘΩΜΑΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ MD, PhD Επεμβατικός Καρδιολόγος Γενική Κλινική Euromedica Θεσσαλονίκη

ΟΡΙΣΜΟΣ ΒΛΑΒΗΣ ΔΙΧΑΣΜΟΥ ΒΛΑΒΗ ΣΤΟ ΚΥΡΙΩΣ ΑΓΓΕΙΟ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΚΟΝΤΑ Η ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΚΛΑΔΟ ΒΛΑΒΗ ΣΤΗΝ ΕΚΦΥΣΗ ΤΟΥ ΚΛΑΔΟ ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΚΛΑΔΟΣ - Διάμετρος > 2mm - Αιματώνει σημαντική περιοχή του μυοκαρδίου - Κλάδος που δεν πρέπει να χαθεί

Bifurcation branching laws D1 Murray s law D 1 3* = D2 3* + D3 3* D3 Finet s law D 1 = 0.67(D 2 + D3) D2 * 2.3

Συνηθισμένες βλάβες διχασμού Πρόσθιος κατιών/διαγώνιος Περισπώμενη/αμβλύς επιχείλιος Περιφερική Δεξιά στεφανιαία (οπίσθιος κατιών/κλάδος αριστερής κοιλίας)

Βλάβες διχασμού επίσης Βλάβες κατάφυσης αορτοστεφανιαίων μοσχευμάτων Διχασμός Στελέχους, μια ειδική περίπτωση βλάβης διχασμού

Οι βλάβες διχασμού δεν είναι όλες ίδιες 1,1,1

SYNTAX SCORE Οι ΒΛΑΒΕΣ ΔΙΧΑΣΜΟΥ είναι παράγοντας που αυξάνει την πολυπλοκότητα της Στεφανιαίας Νόσου No. & Dominance Location of lesion Calcification Left Main Thrombus SYNTAX SCORE 3 Vessel Bifurcation Tortuosity CTO Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227 Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081 Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459 BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63:285-299 Lesions classification ACC/AHA, Circ 2001;103:3019-3041 Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283 CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656

Βλάβες διχασμού-stents Παλαιότερα αποτελούσαν κριτήριο παραπομπής των ασθενών για Αορτοστεφανιαία παράκαμψη Η χρήση των stents (ενδοστεφανιαίες προθέσεις) αύξησε το ποσοστό επιτυχούς αντιμετώπισης με Αγγειοπλαστική Οι νεώτερες επικαλλυμμένες προθέσεις, τα γνωστά DES,βελτίωσαν περισσότερο τα αποτελέσματα

Maximal Expansion Capacity and Workhorse Designs Element Xience V Taxus Integrity Biomatrix Cypher 2.25 2.50 2.75 3.00 Very Small workhorse. max exp: 2.75mm Small workshorse (8 crowns, 2 cells) max expansion : 3.5mm Medium Workhorse (8 crowns, 2 cells) max expansion : 4.25mm 3.50 Large 4.00 Large workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion: 4.50 5.75mm Medium Workhorse (6 crowns, 3 cells) max. expansion: to 3.5mm workhorse: (9 crowns, 3 cells) max expansion : 4.5mm Small workshorse (2 cells) max expansion: 3.5mm Medium Workhorse (3 cells) max expansion: 4.25mm Large workhorse (3 cells) max expansion: 4.5mm Small workhorse (7crowns, 2 cells*) max expansion: 3.2mm *1.5 cell in Resolute Medium workhorse (10 crowns, 2 cells) max expansion : 4.4mm Medium workhorse (6 crowns, 2 cells) max expansion: 3.5mm Large workhorse (9 crowns, 3 cells) max expansion: 4.5mm Medium workhorse (6 cells) max expansion: 3.75mm Large workhorse (7 cells) max expansion: 4.75mm 5.00 Foin et al. EBC 2011

Βλάβες διχασμού τεχνική πρόκληση ή κλινική αναγκαιότητα? Παρουσιάζουν στρατηγικές/τεχνικές δυσκολίες στην αντιμετώπιση τους Αυξάνουν το χρόνο της Επέμβασης,το χρόνο έκθεσης στην Ακτινοβολία, ποσό σκιαστικού Αφορούν συνήθως μέση-μεγάλη έκταση μυοκαρδίου Έχουν σχετικά υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών (απόφραξη, έμφραγμα, θρόμβωση) Έχουν σχετικά υψηλότερο ποσοστό επαναστένωσης

Microinfarction after minor SB occlusion Side branch < 1,5 mm / CK 260 U/l Ricciardi et al., Circulation 2001; 103: 2780

Απόφραξη του κλάδου Συµβαίνει στο 7-20% και οι συνέπειες εξαρτώνται από την έκταση της ισχαιµίας και/η του εµφράγµατος Αίτια είναι η μετατόπιση της καρίνας η μετατόπιση πλάκας Σημασία έχουν ο βαθµός και το µήκος της στοµιακής στένωσης στο παράπλευρο κλάδο βάσει της αγγειογραφίας Το αθηρωµατικό φορτίο, βάσει ενδοστεφανιαίου υπέρηχου Η γωνία έκφυσης του κλάδου

Peri-procedural MI is not as prognostic as spontaneous MI * N=7,773 patients with NSTE-ACS from ACUITY Study Hazard ratio for subsequent mortality Spontaneous MI: 7.5 (5.0-11.3, p=0.0001) Periprocedural MI: 1.3 (0.9-2.0, p=0.22) No information of level of enzyme elevation or infarct size Prasad A, JACC 2009

Stent Thrombosis Rate (%) Predictors of Stent Thrombosis 10 9 8 7 Multivariate predictors of stent thrombosis: Renal failure (OR=11.5), Bifurcation (7.2), Prior Brachy Rx (4.2), Diabetes (3.4), and Low LVEF (1.1). 8.7% 6 5.5% 5 4 3 2 1.3% 2.0% 2.6% 3.2% 3.5% 1 0 Unstable Thrombus Diabetes Unprot. Bifurcation Renal Prior Angina Left Main Failure Brachy Rx Stent Thrombosis in High Risk Groups occurred in 27/2229 patients (1.2% Treated with DES [SES or PES])

Low wall shear stress and atheroma in bifurcation

Restauration of initial flow (+ stent turbulences) WSS < 0.5 Pa = risk of restenosis Ku 1997, Malek et al. 1999

Pathological Findings at Bifurcation Lesions: Impact of Flow Distribution on Atherosclerosis and Arterial Healing After Stenting Nakazawa, J Am Coll Cardiol 2010;55:1679 87

Ταξινόμηση σε βλάβες διχασμού

MB (Proximal) 0, 1 Medina Classification στένωση>50% MB (Distal) 0, 1 SB 0, 1 1,1,1 1,1,0 1,0,1 0,1,1 1,0,0 0,1,0 0,0,1 Medina et al. Rev. Esp. Cardiol 2006; 59(2): 183-4

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΛΑΒΩΝ ΔΙΧΑΣΜΟΥ ΔΥΑΔΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑ MEDINA,(0,1) ΧΡΗΣΗ ΤΡΙΩΝ ΛΑΤΙΝΙΚΩΝ ΑΡΧΙΚΩΝ, PDS P=proximal,κυρίως αγγείο, D=distal, S=sidebranch Proximal-Distal 3mm κεφαλαίο (P,D),<3mm μικρό (p,d) S=sidebranch>2mm κεφαλαίο (S), 2mm μικρό (s) ΓΩΝΙΑ ΜΕΤΑΞΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΚΥΡΙΩΣ ΑΓΓΕΙΟΥ ΚΑΙ ΚΛΑΔΟΥ > 70 σύμβολο >, 70 σύμβολο Ύπαρξη ασβεστίου σύμβολο C, θρόμβου σύμβολο T, στέλεχος Αρ. στεφανιαίας σύμβολο LM, κλπ

0,1> PDS ταξινόμηση 1,0,1>Pds (Βλάβη στο εγγύς κυρίως αγγείο και τον κλάδο, μέγεθος εγγύς 3mm, περιφερικού <3mm, κλάδου 2mm. Γωνία περιφερικού αγγείου με κλάδο >70 ) 0,1,1 PDS,C (Βλάβη στο περιφερικό αγγείο και τον κλάδο, μέγεθος εγγύς και περιφερικού κυρίως αγγείου 3mm,μέγεθος κλάδου >2mm, γωνία 70, ύπαρξη ασβεστίου στη βλάβη) 1,1,1 PdS

0.1-P,p MB proximal MB distal 3mm 1,1,1 PDS o 2mm SB 3mm <2mm 3mm 1,1,0 Pds o 3mm 0.1 D,d 3mm 1,0,1> PDs o < 2mm 70 o 0.1,S,s o > 70 3mm 0,1,1> Pds 3mm o <2mm 3mm 3mm 3mm o < 2mm < 2mm < 2mm 3mm 1,0,1> PDs 3mm 0,1,1>PDs 3mm 0,0,1 pds 1. Main Branch proximal lesion > 50%:0 or 1 2. Main Branch distal lesion > 50%:0 or 1 3. Side Branch lesion > 50%:0 or 1 4. Angle Side / Distal Branch > 70 >, : 1,1,1 1,1,0 1,0,1 0,1,1 1,0,0 0,1,0 0,0,1

MADS classification of bifurcation stenting techniques Y. Louvard, CCI 2008 Feb 1;71(2):175-83.

Στρατηγικές-Τεχνικές προκλήσεις Απλή (Provisional) vs. Σύμπλοκη (Two-Stent) SIMPLE Strategy Stenting of the main branch only. Side branch stenting for suboptimal result. Routine stenting of both the main & side branch COMPLEX Crush Culotte T-stenting Others

Περιορισμοί τεχνικής με 2 stent Περισσότερο σύμπλοκη Ποιο δύσκολη χρήση συρμάτων Τελική ταυτόχρονη έκπτυξη δύο μπαλλονιών, πιο δύσκολη Αλληλεπικάλυψη (καθυστερημένη ενδοθηλιοποίηση, άλλα προβλήματα) Μη πλήρης έκπτυξη των stent Η ρεολογία δέν είναι άριστη Μεγαλύτερο ποσοστό καταγμάτων των stent

More stent thrombosis with complex techniques? Nakamura, EBC 2009

Simple or Complex Stenting for Bifurcation Coronary Lesions : A Patient-Level Pooled-Analysis of Nordic 1 and BBC Procedure Characteristics Behan Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:57-64

Many RCTs & Registries for Bifurcation Lesion 25 20 15 Simple strategy Complex strategy 14,8 17,9 10 5 6,06,2 2,0 10,0 5,4 8,9 1,9 1,9 6,8 6,2 7,2 5,6 2,52,1 0 6-mo ISR SIRIUS Bifurcation 1 6-mo ISR Pan 2 9-mo TLR Ge 3 6-mo TVR NORDIC 4 6-mo TVR CACTUS 5 6-mo TLR THUEBIS 6 9-mo TVF BBC One 7 6-mo MACE NORDIC III 8 1. Colombo A, Circulation 2004 2. Pan M, AHJ 2004 3. Ge, Colombo, Heart 2005 4. Steigen, Circulation 2006 5. Colombo A, Circulation 2009 6. Korn HV, 2009 Circ CVI 7. Hildick-Smith D. Circulation 2010 8. Niemela M, Circulation 2011

Double Vs Single Stenting for (non LM) Coronary Bifurcation Lesions Kastritsis Circ Cardiovasc Intervent. 2009;2:00-00

Late ThrombosisAfter 2 / 1 DES in the Treatment of Coronary Bifurcations. Meta-analysis Zimarino J Am Coll Cardiol Intv 2013

US guidelines: bifurcation ACCF, AHA, SCAI 2011

EBC 2009 Recommendations When to use a two stents approach? Large side branches with ostial disease extending > 5 mm from the carina are likely to require a two-stents strategy. Side branches whose access is particularly challenging should be secured by stenting once accessed. Poor side branch result despite final kissing balloon inflation.

Simple or Complex Stenting for Bifurcation Coronary Lesions : A Patient- Level Pooled-Analysis of Nordic 1 and BBC Primary outcome for individual subgroups Behan Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:57-64

Figure 1 Patient flowchart. COBIS, COronary BIfurcation Stent; SB, side branch. *Performed from January 2004 and June 2006. Pil Sang Song, Young Bin Song, Jeong Hoon Yang, Joo-Yong Hahn, Seung-Hyuk Choi, Jin-Ho Choi, Bon-Kwon Koo,... The Impact of Side Branch Predilatation on Procedural and Long-term Clinical Outcomes in Coronary Bifurcation Lesions Treated by the Provisional Approach Revista Española de Cardiología (English Edition), Volu e 6, Issue 1, 2 14, 8 4-812 http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2014.01.032

Figure 2 Kaplan-Meier curves for target vessel failure in the side branch predilatation group vs the nonpredilatation group. A: in the overall population. B: in the propensity score-matched population. TVF, target vessel failure. Pil Sang Song, Young Bin Song, Jeong Hoon Yang, Joo-Yong Hahn, Seung-Hyuk Choi, Jin-Ho Choi, Bon-Kwon Koo,... The Impact of Side Branch Predilatation on Procedural and Long-term Clinical Outcomes in Coronary Bifurcation Lesions Treated by the Provisional Approach Revista Española de Cardiología (English Edition), Volu e 6, Issue 1, 2 14, 8 4-812 http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2014.01.032

Baseline Final Result 11186/0 2 Treatment of Bifurcation Lesion with two stents Can you really use one stent?

E.D.S. for non left main bifurcations. Pt selection D.E.S. is considered default strategy for E.D.S.technique. Should undergo at least 12 mnth antiplatelet treatment. So avoided in pts non compliant with medications and at high risk for bleeding.

Techniques E.D.S

Mandatory final kissing in complex techniques

(Re)stenosis: Ostial Side Branch % 15.4% 7.9% p=0.039 Binary Restenosis: 50% diameter stenosis at follow-up Nordic III, EBC

Nordic II Rate of main vessel and/or side branch in-stent diameter stenosis >50% at 8 months follow-up 14 12 10 8 10.5 p=0.046 6 4 2 0 CRUSH 4.5 CULOTTE Gunnes ACC 2008

Treatment for Distal LM Bifurcation Leson

Left Main Bifurcation: Is it a different animal? Left main bifurcation versus Non-left main bifurcation A large side branch diameter A large amount of subtended myocardium Wider branching angle Many unresolved issues to optimally treat Simple or provisional stenting strategy is still working?? More aggressive approach (e.g. 2-stent technique) may result in the better outcomes?

Stent Strategy for Distal LM Bifurcation Stent Cross Over Two Stent Normal Ostial LCX (Medina 1.1.0., 1.0.0) Normal or Diminutive LCX Small LCX with < 2.5 mm in diameter Focal disease in distal LCX Diseased LCX (Medina 1.1.1., 1.0.1) Large LCX with 2.5 mm in diameter Diseased left dominant coronary system Concomitant diffuse disease in distal LCX Park SJ, Kim YH. Colombo A, Issam D. Moussa et al. Textbook of Bifurcation Stenting 2007

Percent (%) Distal LM Stent Technique Stent Crossover Increased P=0.14 100 80 60 40.4 33.3 Two stent Single Stent cross over 40 66.7 20 59.6 0 Before Routine Use of FFR After Routine Use of FFR

Fractional Flow Reserve 1.0 Significant Post Stenting SB Stenosis: QCA vs FFR (jailed side) branch lesions, n=94).9.8 r = - 0.464 p < 0.001.7.6.5 40 50 60 70 80 90 100 Functionally significant stenosis 38 % of lesions Percent Stenosis (%) Bon-Kwon Koo et al JACC 2005; 46: 633-7

Restenosis at 2 year Pooled Analysis in 403 Patients with LM PCI Using SES % 30 Ostial and Shaft Bifurcation PCI 25,4 25 Stent 20 Crossover Is Clearly Better! 15 10 4,5 6,3 5 0 3/67 14/222 29/114 Single Two stent Kang et al. Circ Cardiovasc Interv 2011;4:1168-74

COBIS II (N=5,155) 2003. 1 2009. 12. N= 2,897 Exclusion populations Side branch < 2.3mm (N=1276) Trifurcation (N=113) RCA-RV (N=44) LAD-Sepal (N=31) Branch bifurcation (N=23) Non-bifurcation lesion (N=255) No crossover stent (N=197) Not available data (N=319) Left main (N=853 ) Non-Left main (N=2044) One stent technique (N=509) Two stent technique (N=344) One stent technique (N=1618) Two stent technique (N=426)

Primary outcome Cardiac death or MI Secondary outcome Target lesion failure (TLF) = cardiac death, MI, or TLR

Target lesion revascularization Non-LM bifurcation LM bifurcation Median FU 36 months [29-45] TCT 2012

Target lesion failure Non-LM bifurcation LM bifurcation Median FU 36 months [29-45] TCT 2012

Cardiac death or MI Non-LM bifurcation LM bifurcation Median FU 36 months [29-45] TCT 2012

1 Stent or 2 Stents? IVUS Evaluation for both LAD and LCX Is Crucial!

If You Want To Treat LCX Ostium? Consider FFR First!

Outcome Changes, After Routine Use of IVUS (98%) and FFR (52%) For LM Disease Treatment, AMC Data 2014

THE DEFINITION STUDY Impact of the Complexity of Bifurcation Lesions Treated With Drug-Eluting Stents

Tuesday, March 10, 15 DEFINITION µελέτη Προσπάθεια διαστρωµάτωσης κινδύνου διχασµών σε απλούς και σύµπλοκους

Tuesday, March 10, 15 Παράγοντες σχετιζόµενοι µε σοβαρά καρδιακά συµβάµατα

Tuesday, March 10, 15 2 stent vs 1 stent provisional σε απλούς διχασµούς

Tuesday, March 10, 15 2 stent vs 1 provisional σε σύνθετους διχασµούς

Future of bifurcation stenting? - Dedicated bifurcation stent systems remain limited but are likely ultimately to prevail (David Hildick-Smith)(BBC 1). - Bifurcation treatment without permanent implants = No discussions on bifurcation techniques (Biodegradable stents)(leif Thuesen)(NORDIC)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι βλάβες διχασμού αποτελούν είδος βλαβών των στεφανιαίων αγγείων με αυξημένη πολυπλοκότητα και αυξημένο κίνδυνο συμβαμάτων Η πιο κατάλληλη προσέγγιση είναι η απλοποιημένη προσέγγιση στην οποία τοποθετείται πρόθεση στον κλάδο όταν αυτό κριθεί αναγκαίο.

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ Ιπποκρατειες Ημέρες Καρδιολογίας 2015

Figure 1 Patient Flow Chart and Enrollment Intention-to-treat population. Clinical follow-up at 9 months was 97%, and angiographic follow-up (pre-specified cohort) at 9 months was 87%. Philippe Généreux, Indulis Ku sars, Maciej Lesiak, Annapoorna Kini, Géza Fontos, Ton Slagboo, I re Ungi,... A Randomized Trial of a Dedicated Bifurcation Stent Versus Provisional Stenting in the Treatment of Coronary Bifurcation Lesions Journal of the American College of Cardiology, Volume 65, Issue 6, 2015, 533-543 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.11.031

Bifurcation branching laws Murray s law D1 D 1 3* = D2 3* + D 3 3* D3 Finet s law D 1 = 0.67(D 2 + D3) D2 * 2.3

Medina 1,0,1-0,1,1 1,1,1 True Bifurcation Subgroup FKBD (n=92) No-FKBD (n=80) p 8m SB 50% DS (%) 7.6 20.0 0.024 Nordic III, EBC 2009

Figure 3 Comparison of target vessel failure in the subgroups. 95%CI, 95% confidence interval; HR, hazard ratio; SB, side branch. Pil Sang Song, Young Bin Song, Jeong Hoon Yang, Joo-Yong Hahn, Seung-Hyuk Choi, Jin-Ho Choi, Bon-Kwon Koo,... The Impact of Side Branch Predilatation on Procedural and Long-term Clinical Outcomes in Coronary Bifurcation Lesions Treated by the Provisional Approach Revista Española de Cardiología (English Edition), Volu e 6, Issue 1, 2 14, 8 4-812 http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2014.01.032

From: Impact of the Complexity of Bifurcation Lesions Treated With Drug-Eluting Stents: The DEFINITION Study (Definitions and impact of complex bifurcation lesions on clinical outcomes after percutaneous coronary IntervenTIOn using drug-eluting stents) J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(11):1266-1276. doi:10.1016/j.jcin.2014.04.026 Figure Legend: Comparison of the 3,660 Study Patients Comparison of cumulative (Cum) 1-year survival rate free of major adverse cardiac events (MACE) (A), cardiac death (B), myocardial infarction (MI) (C), and target vessel revascularization (TVR) (D) between the simple and complex groups. Date of download: 3/23/2015 Copyright The A erican College of Cardiology. All rights reserved.

From: Impact of the Complexity of Bifurcation Lesions Treated With Drug-Eluting Stents: The DEFINITION Study (Definitions and impact of complex bifurcation lesions on clinical outcomes after percutaneous coronary IntervenTIOn using drug-eluting stents) J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(11):1266-1276. doi:10.1016/j.jcin.2014.04.026 Figure Legend: Comparison of Patients in the Simple Group Comparison of cumulative 1-year survival rate free of MACE (A), cardiac death (B), MI (C), and TVR (D) between provisional stenting and 2-stent approaches. Abbreviations as in Figure 3. Date of download: 3/23/2015 Copyright The A erican College of Cardiology. All rights reserved.

From: Impact of the Complexity of Bifurcation Lesions Treated With Drug-Eluting Stents: The DEFINITION Study (Definitions and impact of complex bifurcation lesions on clinical outcomes after percutaneous coronary IntervenTIOn using drug-eluting stents) J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(11):1266-1276. doi:10.1016/j.jcin.2014.04.026 Figure Legend: Comparison of Patients in the Complex Groups Comparison of cumulative 1-year survival rate free of MACE (A), cardiac death (B), MI (C), and TVR (D) between provisional stenting and 2-stent approaches. Abbreviations as in Figure 3. Date of download: 3/23/2015 Copyright The A erican College of Cardiology. All rights reserved.

Flow Patterns and Spatial Distribution of Atherosclerotic Lesions in Human Coronary Arteries High wall shear stress = antiatherogenic Asakura, Circulation Research 1990; 66:1045-1066

Flow Patterns and Spatial Distribution of Atherosclerotic Lesions in Human Coronary Arteries Low wall shear stress = proatherogenic Asakura, Circulation Research 1990; 66:1045-1066