Μειονεκτήματα EBUS TBNA Τςειό θόζηνο εγθαηάζηαζεο/αλαισζίκσλ, Costeffectiveness??

Transcript

1 Μειονεκτήματα EBUS TBNA Τςειό θόζηνο εγθαηάζηαζεο/αλαισζίκσλ, Costeffectiveness?? Γύζθνιε εθπαίδεπζε θαη ρξήζε (νπηηθή γσλία 90 ) Γπζαλεμία γηα ηνλ άξξσζην (γελ. αλαηζζεζία;;) Αθαηάιιειν σο ελδνζθόπεζε ξνπηίλαο Η ρξήζε ηνπ είλαη ζεκαληηθή ζε ιεκθαδεληθέο νκάδεο 2R, 2L θαη θνληά ζε κεγάια αγγεία. Δπίζεο επί αξλεηηθήο αξρηθήο βξνγρνζθόπεζεο θαη ζπκβαηηθήο ΣΒΝΑ

2 Πιενλεθηήκαηα Σπκβαηηθήο (CT guided) TBNA Τςειή εηδηθόηεηα θαη PPV (δελ ρξήδεη επηβεβαίσζεο) Μπνξεί λα δηελεξγεζεί θαηά ηελ πξώηε (θαη ηειεπηαία) δηαγλσζηηθή βξνγρνζθόπεζε. Γελ ζπκβαίλεη ην ίδην κε ηελ EBUS. Μπνξεί λα γίλεη ζε νπνηνδήπνηε βξνγρνζθνπηθό εξγαζηήξην ρσξίο επηπιένλ εμνπιηζκό Φζελή

3 ACCP Recommendations. Chest 2007;132:202s-220s Aζζελείο κε εθζεζεκαζκέλε ιεκθαδεληθή λόζν δελ ρξήδνπλ ηζηνινγηθήο επηβεβαίσζεο Aζζελείο κε κέηξηα ιεκθαδεληθή λόζν θαη ρσξίο απνκαθξπζκέλεο κεηαζηάζεηο ρξήδνπλ ηζηνινγηθήο επηβεβαίσζεο αλεμαξηήησο ηνπ ΡΔΣ. Αξλεηηθά απνηειέζκαηα ηεο (EBUS/EUS/)ΣΒΝΑ πξέπεη λα επηβεβαηώλνληαη κε κεζνζσξαθνζθόπεζε αλεμαξηήησο ηνπ ΡΔΣ. Restaging κεηά adjuvant chemo: ε κεζνζσξαθνζθόπεζε κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ηόηε γηα ηε λέα ζηαδηνπνίεζε θαη ηνλ θαζνξηζκό ηεο ζεξαπείαο

4

5 Διάλειμμα;;

6 Θωξαθηθή Γηαγλωζηηθή Δλδνζθόπεζε Βηληεν-βξνγρνζθόπεζε (επηζθόπεζε, washing, brushing, βηνςίεο) Ηιεθηξνθαπηεξία (βηνςία θεληξηθώλ αηκνξξαγηθώλ βιαβώλ) Αθηηλνζθόπεζε/ EBUS/Electromagnetic Navigation (Πξνζπέιαζε πεξηθεξηθώλ βιαβώλ ελδνζθνπηθά κε νξαηώλ, κε θαζνδήγεζε) ΣΒΝΑ- EBUS (Πξνζπέιαζε ππνβιελλνγόληαο δηήζεζεο αιιά θαη κεζνζσξαθίνπ-ππιώλ γηα ζηαδηνπνίεζε) Φζνξίδνπζα Βξνγρνζθόπηζε, ΝΒΙ θαη πξώηκε δηάγλσζε ησλ πξνδηεζεηηθώλ βιαβώλ Θσξαθνζθόπεζε (ηαδηνπνίεζε Ca πλεύκνλα κε ππεδσθνηηθή ζπιινγή)

7 Απηνθζνξηζκόο Βαζίδεηαη ζηελ ειαηησκέλε θζνξίδνπζα αθηηλνβνιία πνπ εθπέκπνπλ νη (πξν)-θαθνήζεηο πεξηνρέο ηνπ βιελλνγόλνπ όηαλ πξνζπίπηεη θσο ζπγθεθξηκέλνπ κήθνπο θύκαηνο ( nm). Η κείσζε ηεο εθπεκπόκελεο θζνξίδνπζαο αθηηλνβνιίαο από ηα ρξσκνθόξα ηεο ππνβιελλνγνλίνπ ζηηβάδαο, νθείιεηαη ζε ηνπηθή ππεξαηκία, πάρπλζε ηνπ επηζειίνπ θαη αύμεζε ηεο πεξηεθηηθόηεηάο ηνπο ζε γαιαθηηθό. Δπίζεο ζε απμεκέλε απνξξόθεζε ηνπ θσηόο από ηνλ πεπαρπζκέλν βιελλνγόλν θαη ζπλεπώο ζε κηθξόηεξν εξεζηζκό ηεο ππνβιελλνγόληαο ζηηβάδαο mucosa submucosa

8 Metaplasia Hyperplasia High-grade preinvasive : severe DYS + CIS Microinvasive : no invasion beyond cartilage Early stage cancer : CIS or microinvasive Dysplasia (DYS) (mild, moderate, or severe) Carcinoma in situ (CIS) Normal epithelium Invasive squamous cell carcinoma

9 Early stage Epithelium High grade S preinvasive D CIS INV invasive Basal membrane Muscular layer Extra-muscular layer Cartilage Adventitia

10 Lesion Thickness Cell size Maturation/ orientation Nuclei Mild dysplasia Mildly increased Mildly increased Mild anisocytosis, pleomorphism Basilar zone expanded/cellular crowding in lower third Mitose absent or very rare Moderate dysplasia Moderately increased Mild increase May have moderate anisocytosis, pleomorphism Basilar zone expanded/cellular crowding in lower two third Mitose in lower third Severe dysplasia Markedly increased Markedly increased May have marked anisocytosis, pleomorphism Basilar zone expanded/cellular crowding into upper third Mitoses in lower two third CIS May or may not be increased May be markedly increased May have marked anisocytosis, pleomorphism Basilar zone expanded/cellular crowding throughought epithelium No progression of maturation from base to surface; epithelium could be inverted Mitoses present in the full thickness 40-80% ησλ αζζελώλ ζα εμειηρζνύλ πξνο δηεζεηηθό θαξθίλσκα. Risse EK et al. Acta Cytol 1988;32: Gr.Stratakos MD

11 Lesion Thickness Cell size Maturation/ orientation Mild dysplasia Moderat e dysplasia Severe dysplasia CIS Mildly increased Moderately increased Markedly increased May or may not be increased Gr.Stratakos MD Mildly increased Mild anisocytosis, pleomorphism Mild increase May have moderate anisocytosis, pleomorphism Markedly increased May have marked anisocytosis, pleomorphism May be markedly increased May have marked anisocytosis, pleomorphism Basilar zone expanded/cellular crowding in lower third Basilar zone expanded/cellular crowding in lower two third Basilar zone expanded/cellular crowding into upper third Basilar zone expanded/ cellular crowding throughought epithelium No progression of maturation from base to surface; epithelium could be inverted Nuclei Mitose absent or very rare Mitose in lower third Mitoses in lower two third Mitoses present in the full thickness Η ζπληξηπηηθή πιεηνςεθία ηνπο ζα εμειηρζεί ζε δηεζεηηθό θαξθίλσκα. Venmans BJ, Van Boxem TJ et al.chest 2000;117:

12 Gr.Stratakos MD

13 (Aπην)θζνξίδνπζα βξνγρνζθόπεζε (AFB) ζηελ αλίρλεπζή κέηξηαο ή βαξύηεξεο δπζπιαζίαο Gr.Stratakos MD Chest 2007;132:221S-233S

14 Πξώηκε δηάγλωζε Πξν θαξθηληθώλ βιαβώλ Iθαλνπνηεηηθή επαηζζεζία ζηελ αλίρλεπζε δπζπιαζίαο θαη CIS. Η ζρεηηθή επαηζζεζία WLB+AFB είλαη x6.3 ηεο WLB κόλεο γηα δπζπιαζία θαη x2.3 γηα CIS Mεγάινο αξηζκόο ςεπδώο ζεηηθώλ εηθόλσλ (έσο 35%) Lam S et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998;113: Haussinger K, et al. Thorax 2005;60: Feller-Kopman D, et al. Ann Thorac Surg 2005;80: Gr.Stratakos MD

15 Η ρξήζε ηνπ βηληενβξνγρνζθνπίνπ βειηηώλεη ηηο επαηζζεζίεο Gr.Stratakos MD Lee P. et al Lung Cancer 2007;58:44-49

16 Σύγρξνλνη θαη κεηάγρξνλνη ROLC πνπ αληρλεύνληαη κε AFB Σύγρξνλνη occult lung ca : 6/26 patients (23%) (Pierard et al. Lung Cancer, 2004;46:341-7) lung ca ελώ έρεη ζρεδηαζηεί ζεξαπεπηηθή ρεηξ. επέκβαζε : 3/34 αζζελείο (8.8%) θαη 4/43 αζζελείο (9.3%) (van Rens et al. Lung Cancer 2001;32:13/ Pierard et al. Chest 2000;117: ) Mεηάρξνλνη Μεηά εθηνκή πλεύκνλα : 3/51 αζζελείο (6%) ζε δηάκεζν 13 κήλεο κεηά ην ρεηξνπξγείν (Weigel et al. Ann Thorac Surg 2001;71:967) Gr.Stratakos MD

17 Υπάξρεη «ηδαληθή» ρεηξνπξγηθή Gr.Stratakos MD ζεξαπεία γηα ην CIS? Σα πεξηζζόηεξα πξώηκα SCC αλαπηύζζνληαη ζε ζρεηηθά κεγάινπο θεληξηθνύο βξόγρνπο. Αλ θαη απηνί νη θαξθίλνη είλαη κηθξνί 70% παξαδνζηαθά απαηηνύλ ινβεθηνκή ελώ έλα 30% ζα ρξεηαζηεί δηινβεθηνκή ή θαη πλεπκνλεθηνκή. Cortese D, Pairolero P, Bergstalh E, et al. Roentgenographically occult lung cancer: a ten-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: Saito Y, Nagamoto M, Ota S, et al. Results of surgical treatment for roentgenographically occult bronchogenic squamous cell carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:

18 Βξνγρνζθνπηθή Θεξαπεία ηνπ πξώηκνπ SqLC Author technique Nb of Cancers (patients) stage CR % LTR % followup (mo) Van Boxem 98 Electrocautery 15 (13) 2 CIS, 13 T median Cavaliere 96 YAG laser 23 (17) 23 CIS NR Deygas 2001 Cryotherapy 41(35) 27 CIS 8 micro invasive From >13 to 89 months Gr.Stratakos MD

19 Πξννπηηθέο κειέηεο κε PDT γηα ζεξαπεία ROLC Author Gr.Stratakos MD Nb of cancers/ patients Stage CR % Survival Mean follow-up (months) Ono /36 ROLC 31 5 yr : 43% 65 for 16 survivors Edell 92 14/13 14 T1 93 NR 27 Furuse 93 59/49 17 CIS, 44 T yr : 50% Median : 20 Imamura 94 39/29 21 CIS, 17 T yr : 56% Median : 47 Cortese 97 23/21 23 T yr : 72% 68 Kawahara 97 52/46 ROLC 77 5 yr : 57% Median : 78 Kato /95 Early stage 81 5 yr : 68% NR Lam 98 --/102 Early stage 79 Disease spec. NR median : 3.5 yrs Patelli 99 26/23 Early stage, CT 62 NR Range : Kato /35 Early stage < 2 cm, CT NR Range : 1-3

20 Όηαλ ε βιάβε ήηαλ <1cm θαη ηα όξηα νξαηά, πιήξεο ύθεζε παξαηεξήζεθε ζε 98% Hayata Y. Chest 1993, Kato H. J Photochem Photobiol B Biol 1998, Kato H et al. Diagn Ther Endosc 1999 Αληίζηνηρα απνηειέζκαηα κε ειεθηξνθαπηεξία. Vonk- Noordegraaf A. Postmus PE, Sutedja T..Lung cancer 2003;39:49-53 θαη θξπνζεξαπεία Deygas N, Froudarakis M, Ozenne G et al Chest 2001; 120:26-31 Σν ND YAG laser δελ ελδείθλπηαη ιόγσ πςεινύ θηλδύλνπ επηπινθώλ Chest 2007;132:221S-233S Gr.Stratakos MD

21 ROLC management Καλή Σταδιοποίηση, Ανίχνευση σύγχρονων βλαβών (HRCT, WLB+AFB, EBUS) <10 mm, επηθαλεηαθέο, Με νξαηά όξηα, πξνζβάζηκεο, άζηθηνο ρόλδξνο κε EBUS Άλλες περιπτώσεις Υποψήφιοι για βρογχοσκοπική θεραπεία Χειρουργείο Vonk-Noordegraaf A, Postmus PE, Sutedja TG. Lung Cancer 2003;39:49-53 Mathur PN, Edell E, Sutedja T, Vergnon JM. ACCP Treatment of eraly stage NSCLC. Chest 2003; 123 (S1):176s-180s, Gr.Stratakos MD

22 LB3 Left upper B LB3 LB45 Gr.Stratakos MD Left lower B Olympus AFI LB45

23 Δθηίκεζε ηνπ βάζνπο ηεο βιάβεο κε ηελ ελδνβξνγρηθή ππεξερνγξαθία Ιθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα πξνο ην παξόλ Πνιύ λσξίο γηα λα απνηηκεζεί ε αμία ηεο 18 πιαθώδε θαξθηλώκαηα ππνςήθηνη γηα ελδνβξνγρηθή ζεξαπεία κε PDT Δλδνβξνγρηθόο Τπέξερνο 9 ελδνρόλδξηα κε καθξά πιήξε ύθεζε κεηά PDT 9 εμσρόλδξηα (κεηαμύ ησλ νπνίσλ θαη 5 <1 cm ζε δηάκεηξν).σν βάζνο ηεο δηείζδπζεο επηβεβαηώζεθε ρεηξνπξγηθά ζε 6 αζζελείο Gr.Stratakos MD Miyasu et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:832

24 Ο «επίζεκνο» ξόινο ηεο Φζνξίδνπζαο βξνγρνζθόπεζεο ζηελ πξώηκε δηάγλωζε ηνπ Ca πλέπκνλα Chest 2007;132:221S-233S Gr.Stratakos MD

25 Thorax 2007; 62 : Γηπιή «επίβιεςε» 207 αζζελώλ πςεινύ θηλδύλνπ (>20py, έκθεση σε αμίαντο, ΧΑΠ με FEV1<70% pred, προηγούμενος Ca αναπνεσστικού/πεπτικού θεραπεσθείς από 2ετίας) κε AFB θαη Spiral CT scan. 7% NSCLC, 66% sq. Μεηαπιαζία ή βαξύηεξε Η θπηηαξνινγηθή έραζε 100% Ca θαη δπζπιαζηώλ θαζώο θαη 68% ησλ κεηαπιαζηώλ Αζζελείο κε πεξηθεξηθνύο όδνπο ζηε SCT είραλ 3.16 θνξέο κεγαιύηεξε πηζαλόηεηα λα εκθαλίδνπλ πξνθαξθηληθέο αιινηώζεηο ζηελ AFB (p<0.001) Η παξνπζία πνιιώλ παξαγόλησλ θηλδύλνπ γηα Ca πλεύκνλα κπνξεί λα θαζνδεγήζεη ηελ θζνξίδνπζα βξνγρνζθόπεζε. ε πςεινύ θηλδύλνπ αζζελείο ε AFB καδί κε ηελ SCT κπνξνύλ λα απνθαιύςνπλ θεληξηθνύο θαξθίλνπο θαη πξνθαθνήζεηο βιάβεο πνπ δηαθεύγνπλ ηεο θπηηαξνινγηθήο πηπέισλ. Gr.Stratakos MD

26 Confocal Fluorescence Microendoscopy Eηθόλεο από ην κέιινλ;; Narrow Band Imaging-magnification endoscopy

27 Θωξαθηθή Γηαγλωζηηθή Δλδνζθόπεζε Βηληεν-βξνγρνζθόπεζε (επηζθόπεζε, washing, brushing, βηνςίεο) Ηιεθηξνθαπηεξία (βηνςία θεληξηθώλ αηκνξξαγηθώλ βιαβώλ) Αθηηλνζθόπεζε/ EBUS/Electromagnetic Navigation (Πξνζπέιαζε πεξηθεξηθώλ βιαβώλ ελδνζθνπηθά κε νξαηώλ, κε θαζνδήγεζε) ΣΒΝΑ- EBUS (Πξνζπέιαζε ππνβιελλνγόληαο δηήζεζεο αιιά θαη κεζνζσξαθίνπ-ππιώλ γηα ζηαδηνπνίεζε) Φζνξίδνπζα Βξνγρνζθόπηζε, ΝΒΙ θαη πξώηκε δηάγλσζε ησλ πξνδηεζεηηθώλ βιαβώλ Θσξαθνζθόπεζε (ηαδηνπνίεζε Ca πλεύκνλα κε ππεδσθνηηθή ζπιινγή)

28 Θωρακοσκόπηση Μια ξεχασμένη τέχνη (H.C. Jacobaeus operation) Χιλιάδες θωρακοσκοπήσεις με πρωτόγονα μέσα έγιναν για τη λύση των συμφύσεων της Φυματιώδους πλευρίτιδας και τη δημιουργία θεραπευτικού πνευμοθώρακα μεταξύ 1910 και 1955 όταν ανακαλύφθηκαν τα αντιφυματικά φάρμακα Jacobaeus HC. The cauterization of adhesions in artificial pneumothorax therapy of tuberculosis. Am Rev Tuberc 1922; 6:

29 «Ιατρική» Θωρακοσκόπηση Ελάχιστα επεμβατική τεχνική υπό τοπική αναισθησία (Μοιάζει πολύ με την τομή και την τεχνική της τοποθέτησης σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης) Απηόκαηε αλαπλνή Δλδνζθνπηθό δωκάηην Video ππνβνεζνύκελε ηερληθή Γπλαηόηεηα ζεξαπεπηηθήο πιεπξόδεζεο κε ηαιθ

30 M Medical thoracoscopy πλεπκνλνιόγνη ν ε ς μ ο ν ο λ ό γ ο ι ηνπηθή ο π ι κ ή αλαηζζεζία ν α ι ζ θ η ζ ί α όρη σ ι δηαζσιήλσζε ι α ζ υ λ ή ν υ ζ η Όρη Ό σ ι σρεηξνπξγείν ε ι π ο ς π γ ε ί ο σρακειό α μ η λ ό κθόζηνο ό ζ η ο ρ Ευγενής Άμιλλα Video assisted thoracic surgery (VATS) (Θσξαθν) Θ υ π α κ ο ) σρεηξνπξγνί ε ι π ο ς π γ ο ί Γεληθή ε ν ι κ ή αλαηζζεζία ν α ι ζ θ η ζ ί α ζσιήλαο υ λ ή ν α ρ δηπινύ ι π λ ο ύ απινύ ς λ ο ύ ΧΥεηξνπξγηθή ε ι π ο ς π γ ι κ ή αίζνπζα ί θ ο ς ζ α ΥΤςειό τ η λ ό κθόζηνο ό ζ η ο ρ Γπλαηόηεηα Δ ς ν α η ό η η η α εμέιημεο ξ έ λ ι ξ η ρ ζε ε Θωξαθνηνκή υ π α κ ο η ο μ ή

31

32 Τομή

33 Διάνοιξη με ψαλίδι

34 Εισαγωγή του τροκάρ

35 Εισαγωγή του τροκάρ για Θωρακοσκόπηση - Πίέζουμε σταθερά και περιστρέφουμε - Πάντα κάθετα!! - Τα δάχτυλά μας ελέγχουν το βάθος της διείσδυσης (Μπορεί να τραυματιστεί ο υποκείμενος πνεύμονας )

36 Εισάγουμε το Θωρακοσκόπιο

37 Κακοήθης Υπεζ. Συλλογή

38 Medical Thoracoscopy Closed Pleural Bx Fluid Cytology Medical Thoracoscopy 44% 74% 95% 74% 96% 97% Malignant pleural effusions: Sensitivity of different biopsy methods. Presented is a prospective simultaneous comparison R. Loddenkemper, Eur Respir J 1999;11:

39 Η ενδοσκοπική εικόνα δεν είναι αρκετή από μόνη της Non Carcinoma, non Mesothelioma Malignant polymorphic neoplasm Non Hodgkin plasmablastic/ anaplastic lymphoma

40

41

42

43 Επιπλοκές Η ιατρική θωρακοσκόπηση είναι ασφαλής Viskum (PoumonCoeur 1981;37:25-28) : 2298 pts Υποδόριο εμφύσημα : 1.3 % Εμπύημα : 2 % Αιμορραγία: 2.3 % Εμβολή από αέρα : 0.2 % Θάνατος: 0.09 % Viallat (Chest 1996;113:87-93) : 360 pts και poudrage Υποδόριο εμφύσημα : 0.6 % Εμπύημα : 2.5 % Ribas (Chest 2001;119:801-6) :614 pts poudrage Εμπύημα : 2.7 % Οίδημα επανέκπτυξης : 2.2 % Αναπνευστική ανεπάρκεια : 1.3 % Διαφυγή αέρα : 0.5 % Αιμορραγία : 0.4 %

44 Προσοχή στις συμφύσεις

45 Διαγνωστικό Φάσμα Θωρακοσκόπησης 154 pts 168 procedures Blanc FX et al. Diagnostic value of Medical Thoracoscopy in Pleural Disease Chest 2002;121: Η Θσξαθνζθνπηθή βηνςία κεηέβαιιε ηελ δηάγλσζε ηεο Μη δυνατή επισκόπηση θιεηζηήο βηνςίαο κε Abrams ζε 43 από ηηο 90 πεξηπηώζεηο (47,8%) όπνπ ε πξώηε ήηαλ κε δηαγλσζηηθή θαη του υπεζωκότα 4% ηξνπνπνίεζε 11 από 30 πεξηπηώζεηο (36,7) όπνπ ε δηάγλσζε ήηαλ θαθνήζεηα Η ζπλνιηθή δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηεο ζσξαθνζθ. βηνςίαο ήηαλ 93,3% (139 ζηηο 149 πεξηπηώζεηο).

46 Staging Είναι ό όγκος εν δυνάμει εξαιρέσιμος ;; Υπεδωθνηηθέο κεηαζηάζεηο = M1α stage IV?

47 Παρακακοήθεις συλλογές ; Σχετίζονται με κακοήθεια αλλά δεν υπάρχει υπεζωκοτική επινέμηση ούτε ανευρίσκονται κακοήθη κύτταρα

48

49 Η ζύγρξνλε ζωξαθηθή ελδνζθόπεζε

50 Interventional Thoracic Endoscopy Unit University of Athens