Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα

Transcript

1 Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα Ηλίας Πορφυρίδης MD, PhD Υπεύθυνος Εργαστηρίου Επεμβατικής Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας, Κύπρος

2 Καρκίνος πνεύμονα η συχνότερη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως, > 1.2 εκ θανάτους Εισαγωγή

3 Περιεχόμενα Ελάχιστα επεμβατικές (μη χειρουργικές) τεχνικές στον καρκίνο του πνεύμονα Διάγνωση Σταδιοποίηση Βρογχοσκόπηση και συμβατικές τεχνικές (βιοψίες, washing, brushing, συμβατική διαβρογχική αναρρόφηση με βελόνη-ctbna) Κρυοβιοψία Narrow band imaging (NBI), autofluorescence bronchoscopy (AFB) Endobronchial ultrasound with real-time guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) Radial probe endobronchial ultrasound (EBUS) Electromagnetic navigation bronchoscopy-enb Navigation bronchoscopy

4 Ενδοβρογχικές βιοψίες Εύκαμπτες/άκαμπτες λαβίδες βιοψίας συχνότερα χρησιμοποιούμενη τεχνική, υψηλή διαγνωστική ακρίβεια >91% σε ορατές βλάβες. Αιμορραγία 3%, 90% σταματά αυτόματα ή με ελάχιστους χειρισμούς TBNA - υποβλεννογόνια διήθηση, περιβρογχικούς όγκους, πίεση εκ των έξω, όγκους με εκτεταμένη νέκρωση Rivera P et al Chest 2007;132; , Du Rand IA, et al. Thorax 2013;68:1 44, Gasparini S et al. Chest 1995;108:131-7, Kontakiotis T et al. Monaldi Arch Chest Dis ;71:147-52

5 Ενδοβρογχική κρυοβιοψία/cryobiopsy Ασφαλής τεχνική υπερέχει διαγνωστικά των λαβίδων βιοψίας Μεγαλύτερα ιστοτεμαχίδια Λιγότερα artifacts Muley T et al. Transl Lung Cancer Res 2012;1: , Hetzel J et al. Eur Respir J ;39:685-90

6 Autofluorescence bronchoscopy (AFB) and narrow band imaging (NBI) AFB - videobronchoscopy και charged couple device (CCD) chips Blue light (μήκος κύματος nm) και green light ( nm) Φυσιολογικός βλεννογόνος πράσινος, π/θ μωβ,ερυθρό-καφέ NBI - blue narrow band( nm) και green narrow band ( nm) Ανίχνευση βλεννογόνιων και υποβλεννογόνιων αλλοιώσεων Υποβλεννογόνια αγγείωση

7 Σταδιοποίηση T Καλύτερη εικόνα του σημείου-στόχου για βιοψία Προσδιορισμός θέσης/έκτασης όγκου Υποβλεννογόνια διήθηση/επέκταση όγκου Υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια για την ανίχνευση προκαρκινικών βλαβών ή καρκινώματος in situ Follow up βρογχοσκόπηση μετά χ/ο Ενδοβρογχική θεραπεία Zaric B et al. J Thorac Dis 2013;5:

8 Confocal laser bronchoscopy CLE νέα τεχνική που επιτρέπει επισκόπηση ζωντανών κυττάρων του πνεύμονα κατά τη βρογχοσκόπηση Υποβλεννογόνια απεικόνιση με λεπτομέρεια κυτταρικών και υποκυττ/κών δομών Οπτικές/ενδοσκοπικές βιοψίες Καρκινικά κύτταρα σκουρόχρωμα με μικρή ως καθόλου πρόσληψη acriflavine, fluorescin (χρωστική ουσία) Διάγνωση καρκινικών αλλοιώσεων (sensitivity 96.0%, specificity 87.1%, accuracy 91.0%) Ταχεία διάγνωση κακοήθειας κατά τη βρογχοσκόπηση Κεντρικούς και περιφερικούς όγκους Normal Inflammation neoplastic Adenocarcinoma Squamous SCLC Fuchs F et al. Eur Respir J 2013; 41: , Su Z et al. J Thorac Dis. 2017;9:

9 Πνευμονικοί όζοι/οζίδια Lung adenocarcinoma Περιφερικοί βρογχοσκοπικά μη ορατοί όζοι Νέες προκλήσεις

10 Πνευμονικοί όζοι Χ/κή διάγνωση, μη χειρ/κή βιοψία ή παρακολούθηση με CT scan Θ/Χ αντιμετώπιση - gold standard για διάγνωση και θεραπεία κακοήθειας Παρακολούθηση με CT scan αποφυγή μη απαραίτητων θωρακοτομών σε καλοήθεις όγκους, καθυστέρηση όμως σε κακοήθεις Βρογχοσκοπική προσέγγιση (+): διάγνωση, ακριβής διάγνωση (immunohistochemistry, molecural testing), βρογχοσκοπική αντιμετώπιση σε υψηλού κινδύνου ασθενείς (-): επιπλοκές (αιμορραγία 1%, PTX 2%, death<1%), ψευδώς (-) 30-50% CT guided needle biopsy (+): διάγνωση, ακριβής διάγνωση (immunohistochemistry, molecural testing) (-) : επιπλοκές (αιμορραγία 1%, PTX 15%, death<1%), ψευδώς (-) 10-30% αδύνατη η προσέγγιση ενδοπαρεγχυματικών όζων

11 Βρογχοσκοπική προσέγγιση vs CT guided needle biopsy CT scan-guided TTNB : περιφερικοί όζοι κοντά στο θωρακικό τοίχωμα, ΟΧΙ προσπέλαση ΜΣΛ σχισμών και εμφύσημα Βρογχοσκοπική προσέγγιση : οζοι κεντρικά εντοπιζόμενοι, επαφή με βρόγχο, ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΡΤΧ

12 Διαβρογχικές βιοψίες υπό ακτινοσκόπηση Μέθοδος ρουτίνας Διαγνωστική ακρίβεια 30-70% Ανάλογα μέγεθος όζου (οζίδια ακτινοσκοπικά μη ορατά) θέση σχέση με βρόγχο (bronchus sign) εργαλεία λήψης βιοψίας (TBNA καλύτερα από λαβίδες, brushing) Rivera P, Mehta A. Chest 2007;132; , Du Rand IA, et al. Thorax 2013;68:1 44

13 Radial endobronchial ultrasound (rebus) (sens 73%) Electromagnetic navigation (sens 71%) CT guided fluoroscopy (sens 65%) Navigation bronchoscopy Ultrathin bronchoscopy Διαγνωστική ακρίβεια 70% Συνδυασμός EBUS/EMN υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια 88-90% Τεχνικές καθοδήγησης Wang et al, CHEST 2012; 142(2):

14 Ενδοβρογχικός υπέρηχος (radial ΕΒUS) rebus καθετήρας με κεφαλή υπερήχου που παρέχει υπερηχογραφική εικόνα 360 των παρακείμενων δομών Sensitivity 73%, specificity 100% για τη διάγνωση περιφερικά εντοπιζόμενου καρκίνου πνεύμονα Σπάνια επιπλοκές (PTX 1%) Συστήνεται για τη διάγνωση CA σε περιφερικούς όζους (grade 1C) Lung adenocarcinoma Kurimoto N et al. Chest 2004;126; , Steinfort DP et al. ERJ 2011;37:902-10

15 Electomagnetic navigation και Navigation bronchoscopy Electromagnetic navigation καθοδήγηση βρογχοσκοπικών εργαλείων electromagnetic navigation και real time 3D CT εικόνες σε σημείαστόχους στο βρογχικό δένδρο Διαγνωστική ακρίβεια 59-73% Υψηλό κόστος, pre-procedure planning Navigation bronchoscopy virtual bronchoscopic pathway στο σημείο-στόχο Virtual βρογχοσκοπικές εικόνες + real time βρογχοσκόπηση Διαγνωστική ακρίβεια 80% + rebus Bronchoscopic transparenchymal nodule access Makris D et al. ERJ 2007;29: , Eberhardt R et al. J Thorac Oncol 2010;5: , Herth F et al. Thorax2015;70:

16 Fielding D et al. CHEST Annual Meeting Toronto Robotic bronchoscopy

17 Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για τη διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα Seijo M et al. Lung Cancer 2016;7:

18 Βρογχοσκοπική αντιμετώπιση κακοήθων όζων Υψηλού κινδύνου για Χ/Ο ασθενείς (NSCLC ή μεταστατικό) Stereotactic body radiotherapy (SBRT) και percutaneous transthoracic thermal ablation (Radiofrequency ablation, microwave ablation, CT-guided percutaneous laser ablation) Βρογχοσκοπική προσέγγιση Βρογχοσκοπική σήμανση βλαβών προεγχειρητικά ή καθοδηγητικά για SBRT Διαβρογχική με καθετήρα έγχυση χημειο- - cisplatin (80% clinical improvement) Διαβρογχική/ενδοβρογχική βραχυθεραπεία Διαβρογχική RFA, microwave ablation (local disease control 82.6%, 5year survival 61.5%) Μικρότερος κίνδυνος PTX vs PTTA (10-57%) Harris K et al. Chest 2017;151: , Koizumi et al. Respiration 2015;90:47 55

19 Σταδιοποίηση ΜΣΘ Σημαντικό για θεραπεία- πρόγνωση Detterbeck Fr et al.the Stage Classification of Lung Cancer. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2013;143:

20 Ακτινολογική απεικόνιση Group A: διήθηση ΜΣΘ αποδεκτή με CT (stage III) Group B, C: βιοψία απαραίτητη Group D: πιθανότητα συμμετοχής ΜΣΘ μικρή, ΟΧΙ σταδιοποιηση Αλλά

21 Επεμβατικές τεχνικές για τη σταδιοποίηση του ΜΣΘ Yasufuku K et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2008;56:268-76

22 Συμβατική ΤΒΝΑ Διάγνωση και σταδιοποίηση σε 1 συνεδρία με χαμηλό κόστος Πνευμονολογική Λευκωσίας Accuracy 85%, sensitivity 78%,specificity 98%, NPV 71%, PPV 99% sensitivity 78%,specificity 100%, NPV 77%, PPV 100% Silvestri G et al. Methods for Staging NSCLC. 3RD ED: ACCP GUIDELINES. CHEST 2013;143:

23 Rapid On site Evaluation - ROSE Xρώση επίστρωσης με Merck s Hemacolor ή χρώση ταχεία Παπανικολάου Δεν επηρεάζει τη διαγνωστική ακρίβεια της TBNA ή της ΕBUS/EUS-TBNA, τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης ROSE περιορίζει τον αριθμό των βιοψιών, μειώνει την πιθανότητα επιπλοκών Βοήθεια από κυτταρολόγο ή εξοικείωση του πνευμονολόγου με μικροσκόπηση κυτταρολογικών επιχρισμάτων Χρήσιμη και κατά τη medical thoracoscopy Baram D,et al. Chest 2005; 128: , Diacon A. Respiration 2005; 72: Sehgal IS et al. Chest. 2018;153: , Porfyridis I et al. Respirology. 2016;21:

24 Endobronchial (EBUS) και endoscopic(eus) ultrasound Linear curved ultrasound transducer Ενδοσκοπική εικόνα 10 o -35 o Ευρεία περιοχή εξέτασης Υ/Ο Colour and power Doppler, απεικόνιση αγγειακών δομών και αιμάτωσης βλαβών Αμεση επαφή με τραχειοβρογχικό δένδρο και real- time EBUS-TBNA 19-25gauge needle PET (+) and ΡΕΤ (-) lymph nodes EBUS-TBNA sensitivity 85%-100% για καρκίνο πνεύμονα, 88-93% για σαρκοείδωση Επιπλοκές <1%

25 1R 1L EBUS 2R 3P 2L 3A 4R 4R 4R 2L 4L 4L R 11R L 10L 11R 8R 8L 11L 9R 9L

26 1R 1L EUS 2R 3P 2L 3A 4R 4R 4R 2L 4L 4L R 11R L 10L 11R 8R 8L 11L 9R 9L

27 Endosonography για τη σταδιοποίηση Ν του ΜΣΘ EBUS: sensitivity 84-89%, specificity 100%, PPV 100%, NPV 91% Συνδυασμός EBUS/EUS: sensitivity 91%, specificity 100%, PPV 100%, NPV 96% EUS-FNA με EBUS (EUS-B-FNA) Hwangbo B et al. Chest 2010;138; Annema J et al. JAMA. 2010;304(20): * n=241 patients * Group B- αποφυγή χ/ου σε 58 (47%) * 65 χ/κή σταδιοποίηση * 6/65 είχαν Ν(+)

28 Σταδιοποίηση Ν σε ασθενείς με ύποπτο ή διαγνωσμένο NSCLC και διογκωμένους λεμφαδένες σε ΜΣΘ/πύλες σε CT ή/και PET, endosonography συστήνεται ως πρώτη εξέταση αντί χ/κής σταδιοποίησης ( ESGE/ERS grade A, ACCP Grade 1B, BTS Grade B) Συνδυασμός EBUS-TBNA και EUS-FNA ή EBUS (EUS-B-FNA) προτιμητέος (ESGE/ERS grade C) Χ/κή σταδιοποίηση-επιβεβαίωση απαραίτητη, όταν αποτελέσματα αρνητικά (ESGE/ERS grade B, ACCP grade 2B, BTS GPP)

29 Mediastinal staging in NSCLC n Sen (%) Spe (%) PPV (%) NPV (%) Thorax CT PET-CT ctbna EUS-FNA EBUS-TBNA EBUS+EUS-FNA Mediastinoscopy VATS Σταδιοποίηση Ν σε N NSCLC η endosonography συστήνεται ως πρώτη εξέταση εκλογής

30 Γονιδιακή ανάλυση σε ασθενείς με NSCLC από μεταστατικούς πυλαίους/μσθ λεμφαδένες με EBUS-TBNA 156 patients - EGFR gene mutations were detected in 42 cases (26.9%), K-ras gene mutations were detected in four cases (3.5%), and p53 gene mutations were detected in 47 cases (41.6%) Multigene mutation analysis can be performed in EBUS-TBNA samples Nakajima T et al. CHEST 2011; 140: patients, EGFR mutations were detected in 23 cases (21.1%), KRAS mutations in 13 cases (11.9%), and ALK fusion genes in 5 cases (4.9%) Small biopsy samples from EBUS-TBNA were adequate for performing a triple gene analysis in 97 patients (96%) Lee K et al. Intern Med 2016;55: The overall success rate for EGFR mutation analysis was 95.2%, for KRAS mutation 90.5%, and for ALK FISH 90.5% from mdst lymph nodes samples Folch E et al. J Thorac Oncol. 2013; 8: EBUS-TBNA as a promising method to evaluate PD-L1 expression in lung cancer Sakakibara R et al. Clin Lung Cancer. 2017;18: Μοριακή ανάλυση από EBUS-TBNA

31 EBUS-TBNA νέες τεχνικές Μεγαλύτερες βελόνες EBUS-TBNA 19G EBUS-guided 1.15-mm mini forceps Μεγαλύτερα ιστοτεμαχίδια, μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια Nεα λεπτότερα EBUS ενδοσκόπια Προσέγγιση περιφερικότερα, ενδοπν/κών λεμφαδένων/αλλοιώσεων * Endobronchial ultrasound elastography Αξιολόγηση πυκνότητας ιστού Type 1, non blue (green, yellow, and red) καλοήθης Type 2, partially blue, partially non blue Type 3, predominantly blue κακοήθης Confocal laser endomicroscopy Herth FJ et al. Eur Respir J. 2012;39:373-7, Dietrich C. Endosc Ultrasound 2016;5:233-8

32 Απομακρυσμένες μεταστάσεις M σταδιοποίηση Επινεφρίδια (10% 59%) FDG-PET-CT υψηλή διαγνωστική ακρίβεια (sensitivity 94%, specificity 85%), ψευδώς (+) Διαδερμική βιοψία - sensitivity 73%, NPV 60%, επιπλοκές 8.4% Δια-γαστρικά EUS-guided FNA επινεφριδίου με σταδιοποίηση Ν σε μία συνεδρία με το ίδιο ενδοσκόπιο Υψηλή διαγνωστική ακρίβεια για ΑΡ επινεφρίδιο (sensitivity 95%, NPV 70%), χωρίς σημαντικές επιπλοκές αναφορές για ΔΕ επινεφρίδιο Εκμάθηση - εμπειρία Uemura S, Yasuda I, Kato T et al. Endoscopy 2013; 45: Crombag L et al. Respiration 2016;91: Vilmann P et al. Endoscopy 2015; 47:

33 Απομακρυσμένες μεταστάσεις M σταδιοποίηση Πλευριτική συλλογή cytology 60% (B) Κακοήθης συχνή (2 η αιτία μετά παραπν/κή) Συχνά στον καρκίνο πνεύμονα Αν κυτταρολογική (-) βιοψία (Grade 1C) Θωρακοσκόπηση (C)

34 Θωρακοσκόπηση υπό τοπική ανισθησία(medical thoracoscopy) H.C. Jacobeus 1910 Ακαμπτο και ημιάκαμπτο πλευροσκόπιο Υψηλή διαγνωστική ακρίβεια 92.6% Ελάχιστα επεμβατική τεχνική, καλά ανεκτή, ασφαλής, υπό τοπική αναισθησία και μέτρια ήπια καταστολή Χαμηλό κόστος Talc poudrage σε κακοήθη πλευρίτιδα επιτυχής πλευροδεσία 80-90% Rodriguez-Panadero F et al. ERJ 2006;28:

35 Θωρακοσκόπηση υπό τοπική ανισθησία(medical thoracoscopy) Φυσιολογικός υπεζωκότας Μεταστατικό CA παχέως Λίπωμα Λέμφωμα Υπεζωκοτικές πλάκες NSCLC (adeno-) Κακόηθες Μεσοθηλίωμα Talc poudrage

36 Συμπερασματικά Ο τομέας της επεμβατικής πνευμονολογίας αναπτύσσεται Ασφαλείς, ελάχιστα επεμβατικές, ακριβείς διαγνωστικά τεχνικές για την διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου πνεύμονα Αξιολόγηση απεικονιστικών ευρημάτων (CT/PET-CT) και κατάσταση ασθενούς σημαντικά για περαιτέρω διαγνωστικό αλγόριθμο Γνώση των χαρακτηριστικών των διαγνωστικών τεχνικών για την επιλογή της κατάλληλης τεχνικής για διάγνωση/σταδιοποίηση με τη μεγαλύτερη ακρίβεια και λιγότερες επιπλοκές ανάλογα με την περίπτωση Συνδυασμός διαγνωστικών τεχνικών αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια

37 Bronchoscopy.org Ευχαριστώ Ηλίας Πορφυρίδης MD, PhD