Ο ρόλος της Θωρακοσκόπησης στην διαχείρηση ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή

Transcript

1 Ο ρόλος της Θωρακοσκόπησης στην διαχείρηση ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή Σταύρος Ελ. Ανευλαβής Επ. Καθηγητής Πνευμονολογίας Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης 1

2 Ιστορία Τεχνική Χρήση στην κλινική πράξη 2

3 Hans-Christian Jacobaeus Πρώτη θωρακοσκόπηση το 1910 από τον Jacobeous 3

4 Η πτώση Κατά το 2ο Παγκόσμιο Πόλεμο..Η αναγέννηση H-J Brandt / Germany 1955 A Sattler / Austria 1956 CF Storey / USA 1957 J Swierenga / NL 1974 C Boutin / France 1975 K Viskum / Denmark 1975 and others First Thoracoscopy Symposium in Marseille/France 1980 Second Thoracoscopy Symposium in Berlin/Germany 1987 P.Astoul M. Noppen J.M.Tsopp G. Tassi H.Colt 4

5 Θωρακοσκόπηση Απλή μέθοδος Πνευμονολόγος Χώρος Ενδοσκοπήσεων Παρακολούθηση Αρτηριακή Πίεση Καρδιακή συχνότητα ECG SaO2 Τοπική αναισθησία Αυτόματη αναπνοή 5

6 Προετοιμασία ΗΚΓ παρακολούθηση Αέρια αίματος PaO2 > 50mmHg PaCO2 < 50mmHg Πηκτικός μηχανισμός PT > 50% Αιμοπετάλια > Α/α Θώρακος ή CT θώρακος 6

7 Προετοιμασία Καταστολή ± Diazepam Midazolam Έλεγχος του πόνου 7

8 Τοποθέτηση του ασθενούς Πλάγια κατακεκλιμένη θέση 1 πύλη εισόδου 2 πύλες εισόδου 8

9 Εργαλεία-Υλικό Trocar 5, 7, 9, 11mm Οπτική Άμεση (O o ) or υπό γωνία όραση Διάμετρος 2, 5, 7, 9mm Λαβίδα βιοψίας η οποία ενώνεται στην οτπική Set πλευρόδεσης Set παροχέτευσης 9

10 Τεχνική Ασθενής σε πλάγια κατακεκλιμένη θέση Διάνοιξη οπής στο 4-6 μεσοπλεύριο διάστημα Μέση ή οπίσθια μασχαλιαία γραμμή Οπή 1cm Πνευμοθώρακας με το trocar ή με βελόνα Αναρρόφηση του υγρού 10

11 Τεχνική 11

12 Τεχνική Βιοψιών 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 Τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης Από την ίδια οπή Ακτινογραφία θώρακος Διάρκεια παραμονής του θωρακοσωλήνα Διαγνωστική: < 24h Πλευρόδεση: 3-5 ημέρες 19

20 Επιπλοκές! Θνητότητα <1%! Θνησιµότητα 10-15% 20

21 Επιπλοκές Εμπύρετο 10-40% ο C τις πρώτες 24 ώρες Καρδιακές επιπλοκές 3% Αναπνευστική ανεπάρκεια 2% Υποδόριο εμφύσημα 1% Αιμορραγία 1% Πνευμονική εμβολή <1% Εμπύημα <1% Τοπική φλεγμονή <1% 21

22 Επιπλοκές Viscum K et al, Poumon-Coeur 1981;77: θωρακοσκοπήσεις Θάνατοι: 1ασθενείς Αιμορραγία Εμπύημα Boutin C et al, θωρακοσκοπήσεις Θάνατοι: 0.09% 22

23 Θωρακοσκόπηση και εμπύρετο Πυρετός στην πλευρόδεση vs διαγνωστική θωρακοσκόπηση CRP WBC Froudarakis M., Klimathianaki M., Pougounias M. Chest 2006; 129:

24 Εύκολη και ασφαλής μέθοδος..αλλά Στη αρχή επιλέξτε τους ασθενείς σας Ασθενείς νεαρής ηλικίας χωρίς πολλά υποκείμενα προβλήματα Μεγάλη πλευριτική συλλογή Καλό PS 24

25 Απόλυτες Απουσία πλευριτικής συλλογής Αναπνευστική ανεπάρκεια Διαταραχές πηκτικότητας Ίνωση Πνευµ. Υπέρταση Αντενδείξεις Σχετικές Φυσική κατάσταση του ασθενούς Πυρετός Βήχας Ασταθής καρδιαγγειακή λειτουργία Υποξυγοναιμία 25

26 Ενδείξεις θωρακοσκόπησης Διαγνωστικές Διάγνωση πλευριτικής συλλογής Διάγνωση παραγχυµατικών βλαβών Σταδιοποίηση του καρκίνου πνεύµονα Μεσοθηλίωµα Θεραπευτικές Πλευρόδεση Θεραπεία εµπυήµατος Θεραπεία πνευµοθώρακα 26

27 Στις περισσσότερες των περιπτώσεων χρειαζόμαστε ιστό Πως λαμβάνουμε τον ιστό? Τυφλή βιοψία Κατευθυνόµενη βιοψία Θωρακοσκοπική βιοψία Βιοψία από θωρακοτοµή 27

28 Τυφλή vs Θωρακοσκοπική βιοψία Ευαισθησία για κακοήθεια BB THS Loddenkemper ARRD % 95% Boutin, Cancer % 98% Harris, Chest % 95% Blanc, Chest % 93% 28

29 208 ασθενείς με Κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή (MPE) 58 Διάχυτο κακόηθες μεσοθηλίωμα 29 Καρκίνος του Πνεύμονα 116 Μεταστατική κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή -28 καρκίνος του μαστού -30 διάφοροι καρκίνοι -58 αδιαφοροποίητοι 5 Λεμφώματα loddekemper

30 Διαγνωστικό αποτέλεσμα με κυτταρολογική 62%, με βιοψία διά βελόνης 44% με θωρακοσκόπηση 95% Όλες οι μέθοδοι μαζί ήταν διαγνωστικές στο 97% των περιπτώσεων με κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή 30

31 US-assisted needle biopsy Pleural fluid analysis Thoracoscopy Sensitivity of US assisted pleural biopsy and thoracoscopy in the diagnosis of malignant pleural effusions, with cytological and histological results combined Koegelenberg et al. Respirology 2011

32 (b) CT-guided needle biopsy Pleural fluid analysis Thoracoscopy Sensitivity of CT guided pleural biopsy and thoracoscopy in the diagnosis of malignant pleural effusions, with cytological and histological results combined Koegelenberg et al. Respirology 2011

33 Image-assisted needle biopsy Pleural fluid analysis Thoracoscopy Sensitivity of different biopsy techniques in the diagnosis of tuberculous pleural effusions, with pleural fluid analysis (+ ADA + differential cell counts) Koegelenberg et al. Respirology 2011

34 Θωρακοσκόπηση vs CT-κατευθυνόµενη Abrams βιοψία του υπεζωκότα για την διάγνωση ασθενών µε πλευριτικές συλλογές Metintas et al Chest

35 ΜΕΛΕΤΗ Προοπτική, τυχαιοποιηµένη ελεγχόµενη µελέτη 124 ασθενείς µε εξιδρωµατική αδιάγνωστη πλευριτική συλλογή 72 άνδρες, 52 γυναίκες Μέση ηλικία 60.9 ± 13.5 έτη 62 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θωρακοσκόπηση και 62 σε CT κατευθυνόµενη βιοψία 51 µελετήθηκαν στην οµάδα της θωρακοσκόπησης 48 µελετήθηκαν στην οµάδα της CT κατευθυνόµενης βιοψίας 35

36 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η διαγνωστική ευαισθησία της CT-κατευθυνόµενης βιοψίας ήταν 87.5% (42/48). Η διαγνωστική ευαισθησία της θωρακοσκόπησης 94.1% (48/51) Διάγνωση επετεύχθει µε την χρήση της θωρακοσκόπησης σε 4 από τους 6 ασθενείς στους οποίους δεν έγινε διάγνωση µε την CT-κατευθυνόµενη βιοψία. Οι διαγνώσεις για αυτούς τους 4 ασθενείς ήταν: 2 µεσοθηλιώµατα,1 µατάσταση από καρκίνο του πνεύµονα και 1 µατάσταση από άλλο όργανο. 36

37 Rates of sensitivities for both methods regarding the diagnosis are shown in Table 2. Diagnostic sensitivity of CT-CNPB for 38 malignant cases was 86.8% (33/38; 95% CI, 76.1%-97.5%); the same rate for thoracoscopy was 95.2% (40/42; 95% CI, 88.7%-100%). There was no statistical difference between the two methods for all malignant cases (x ; df 5 1; P 5.184). Table 3 shows the sensitivity of the two methods regarding radiologic characteristics for CT scan of the thorax. Three of 11 patients with smooth pleural thickening showed no positive result with Although CT-CNPB and medical thoracoscopy have a higher diagnostic yield than closed pleural biopsy in malignant disease, both are more expensive and time consuming.16,18-20 Image-guided pleural biopsy, on the other hand, can be performed in outpatient conditions9,10,19 and can be used in patients without pleural effusion. It requires an experienced radiologist, a disposable cutting biopsy needle, and extra use of CT scanning, and it must be performed in the radiology department. As an alternative, CNPB can be performed under ultrasound guidance.6-11,19,21 Table 2 Sensitivity Rates of CT Scan-Guided Abrams Needle Pleural Biopsy and Thoracoscopy CT-ANPB Diagnosis Malignant mesothelioma Malignant pleural effusion caused by lung cancer Pleural metastasis due to other organ carcinomas Tuberculous pleurisy Thoracoscopy No. Performed Sensitivity (%) No. Performed Sensitivity (%) P Valuea (80) 14 (93) (94) 14 (100) (88) 10 9 (90) (90) 9 8 (89) CT-ANPB 5 CT scan-guided Abrams needle pleural biopsy. atwo-sided Fisher exact test. oaded From: on 09/30/2013 CHEST / 137 / 6 / JUNE,

38 Table 3 Sensitivity of the Two Methods According to the Distribution of Pleural Pathologies Observed in CT Scans CT-ANPB Thoracoscopy CT Scan Findings No. Performed Sensitivity (%) No. Performed Sensitivity (%) P Value a Only pleural effusion Circumferential nodular pleural involvement Separate nodular involvement 9 8 (89) (92) Irregular pleural thickening (92) (95) Smooth pleural thickening 11 8 (73) (100).214 Pleural based mass with effusion 1 1

39 Table 4 Sensitivity of the Two Methods Regarding the Presence of Pleural Thickness in CT Scan of the Thorax CT-ANPB Thoracoscopy Pleural Thickening No. Performed Sensitivity (%) No. Performed Sensitivity (%) P Value a 1 cm (95) (96) 1.000, 1 cm (82) (93).420 P value a See Table 2 for expansion of abbreviation.

40 Table 5 Complications of Diagnostic Methods Complications CT-ANPB (n 5 62) Thoracoscopy (n 5 62) Minor bleeding 2 2 Major bleeding a 1 0 Hypotension 4 3 Syncope 1 0 Pain b 3 4 Fever 0 2 Percutaneous 0 10 emphysema Extended air leakage c 0 2 Pneumothorax 1 0 Percutaneous edema 2 0 Wound infection d 0 1 Nausea 0 1

41 Θωρακοσκόπηση και Πνευμοθώρακας

42 Αυτόµατος Πνευµοθώρακας (SP): classification 1. SP - πρωτογενής SP (PSP): χωρίς υποκείµενη πνευµονική νόσο - δευτεροπαθής SP (SSP; ΧΑΠ, Tbc, καταµήνιος, κυστική ίνωση) 2. Ιατρογενής/τραυµατικός 3. (Βρογχοπνευµονικό συρίγγιο)

43 Copenhagen Leicester Bristol Bristol Crans-Montana Bern Antwerp Turnhout Nijmegen Tarragona Marseille Nice Roma

44 ERS Statement 2015 Management of PSP First episode: symptoms driven, aspiration,

45 ERS Statement Recurrence prevention and definitive management: Pleurodesis TABLE 3 Indications for definitive management of primary spontaneous pneumothorax (PSP) Second episode of PSP Persisting air leak >3 5 days Haemopneumothorax Bilateral pneumothorax Professions at risk (aircraft personnel, divers)

46 Η πλευρόδεση µε talc poudrage είναι ασφαλής και cost-effective προσέγγιση προκειµένουµε να έχουµε χηµική πλευρόδεση Απο τις χειρουργικές προσεγγίσεις: καλύτερα VATS σε σχέση µε την ανοικτή θωρακοτοµή

47 ERS Statement 2015 Pleurodesis: results of definitive treatment

48 ERS Statement Surgical procedures

49 Θεραπεία του SP: Στόχοι 1) αφαίρεση του αέρα 2) πρόληψη των υποτροπών Διχογνωµία για την καλύτερη αντιµετώπιση του αυτόµατου πνευµοθώρακα (Schramel. Eur Respir J 1997; 10: 1372)

50 Θεραπεία του SP µε πλευρόδεση υπό τοπική αναισθησία PSP n=65; SSP n=28 Ποσοστό επιτυχίας 90/93 (97%) Χωρίς σοβαρές επιπλοκές Μέση διάρκεια παρακολούθησης = ( ) έτη Μακροχρόνια επιτυχία 80/84 (95%) Tschopp et al, Thorax 1997;52:329

51 European randomized controlled study Yvoir Geel Nijmegen Marseille Basel Montana Brescia

52 European randomised controlled trial: simple talcage under thoracoscopy (TT) versus chest tube drainage (CTD) in PSP n = 108 PSP -> 2 οµάδες: CTD versus TT καθόλου επιπλοκές ποσοστό αποτυχίας 5% vs 27%: 5 έτη παρακολούθηση (p <.01) χωρίς διαφορές στον πόνο και στην ικανότητα εργασίας 1 µήνα µετά το εξιτήριο καµία διαφορά στο ολικό κόστος Tschopp JM, Boutin C, Astoul P et al, Eur Respir J 2002;20:1003

53 Mean total cost (CHF) CHF TT PD 550 p=0.8 0 Tschopp JM, Boutin C, Astoul P et al, Eur Respir J 2002;20:1003

54 Tschopp JM, Boutin C, Astoul P et al, Eur Respir J 2002;20:1003

55 Θεραπεία PSP ή SSP: πρόληψη της υποτροπής Η θωρακοσκοπική πλευρόδεση µε talc είναι ασφαλής και πολύ αποτολεσµατική τεχνική για την πρόληψη των υποτροπών του πνευµοθώρακα. Δεν είναι περισσότερο επίπονη από την παροχέτευση εφόσον ελεγθεί ο πόνος µε οπιοειδή.

56

57 Δεδομένο

58 Θωρακοσκόπηση και Εµπύηµα

59 Θωρακοσκόπηση και παραπνευµονική πλευριτική συλλογή Proceedings of the Third Consensus Conference in Interventional Pulmonology. Italian Association of Hospital Pneumology (AIPO), Interventional Pulmonology Scientific Study Group. Monaldi Arch Chest Dis 2011; 75: 1,

60 ΕΓΚΥΣΤΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ

61 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Θωρακοσκοπική τεχνική 1. Αναρρόφηση του υγρού 2. Εξερεύνηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας (εγκυστώσεις? συμφήσεις? βλάβες?) 3. Διάνοιξη των εγκυστώσεων και αφαίρεση των συμφήσεων ινικής 4. Βιοψίες υπεζωκότα 5. Τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης

62 Υπεζωκοτική Φλεγμονή ΕΠΙΤΥΧΙΑ MEDICAL THORACOSCOPY (127 ασθενείς) Επιτυχία 93% Αποτυχία (χειρουργική αντιμετώπιση) 7% Brutsche MH, Tassi GF et al, Chest 2005

63

64 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΔΕΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Η ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

65 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ Συμπεράσματα Η θωρακοσκόπηση, ως μέθοδος παροχέτευσης είναι μεταξύ της παροχέτευσης με θωρακοσωλήνα και της VATS προσφέροντας χαμηλότερο κόστος και αποφυγή της χειρουργικής αντιμετώπισης υπό γενική αναοσθησία Το σημαντικό είναι να πραγματοποιείται στην αρχή της φλεγμονής και συστήνεται ειδικά για ασθενής υψηλού χειρουργικού ρίσκου

66 ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ ΣΤΗΝ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ Συμπεράσματα Υπάρχει μεγάλη ποικιλία στην προσέγγιση και αντιμετώπιση των φλεγμονών του υπεζωκότα ειδικά μεταξύ πνευμονολόγων και χειρουργών Η ταχεία θεραπευτική αντιμετώιση μειώνει την θνησιμότητα, την θνητότητα και το κόστος

67 Μεσοθηλίωμα Σπάνιος όγκος ο οποίος δημιουργείται από τα μεσοθηλιακά κύτταρα των ορογόνων κοιλοτήτων (>80% του υπεζωκότα) Έκθεση σε αμίαντο Μεγάλη περίοδος μεταξύ έκθεσης και νόσου Συχνότητα Ανδρών/γυναικών: 5/1 Φτωχή πρόγνωση Μέση επιβίωση 8-14 μήνες 5ετής επιβίωση <5%

68 Ο ρόλος του Πνευμονολόγου στην αντιμετώπιση του μεσοθηλιώματος Διάγνωση Έκθεση στον αμίαντο Ασθενείς με υποψία μεσοθηλιώματος θα πρέπει να παραπέμπονται στον πνευμονολόγο για διάγνωση και εκτίμηση Κλινική εκτίμηση του ασθενούς και σταδιοποίηση Συντονιστής της θεραπευτικής προσέγγισης

69 Μεσοθηλίωμα: δυσκολίες στην διάγνωση Karpathiou G et al, Resp Med 2015;109: Mesothelioma vs metastatic carcinomas vs mesothelial hyperplasia BIOPSY ONLY Cytological diagnosis is NOT acceptable PANEL OF EXPERTS Scherpereel A et al ERS guidelines 2013

70 Μεσοθηλιώμα: Θωρακοσκόπηση Gold standard Διαγνωστική αξία % Σταδιοποίηση Διάφραγμα Υπεζωκότας Πολλαπλές βαθιές βιοψίες Χαμηλό κόστος Χωρίς επιπλοκές Scherpereel A et al ERS guidelines 2013

71 Επιθηλιοειδές Μεσοθηλίωμα Γυναίκα 41, έκθεση σε αμίαντο

72 Σαρκοματοειδές Μεσοθηλίωμα Άνδρας 68, καπνιστής

73 Διαγνωστική Προσέγγιση του Μεσοθηλιώματος Clinical and/or Radiological suspicion of MPM (avoid unnecessary thoracocentesis to prevent tumor seeding to the chest wall) Chest CT scan and upper abdomen (after evacuation of the pleural fluid) Thoracoscopy contra-indicated Thoracoscopy for diagnosis and staging Surgery at risk Pleural symphysis Histological proof of MPM (immunohistochemistry) CT or US guided biopsy Mini-thoracotomy

74 Θωρακοσκόπηση Η διαγνωστική αξία της θωρακοσκόπησης στις κακοήθεις πλευριτικές συλλογές είναι >90% Η θωρακοσκοπική πλευρόδεση µε talc είναι αποτελεσµατική µέθοδος πλευρόδεσης µε επιτυχία %. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii32eii40.

75 Πρόσφατη ανασκόπηση της Cochrane συµπεραίνει ότι η θωρακοσκοπική πλευρόδεση µε talc είναι πιθανότατα η καλύτερη µέθοδος πλευρόδεσης Εν τούτοις, περισσότερα στοιχεία απαιτούνται για να ε π ι β ε β α ι ω θ ε ί π ο ι ά ε ί ν α ι η κ α λ ύ τ ε ρ η µέθοδος πλευρόδεσης καθώς υπάρχει µαγάλη στατιστική και κλινική ετερογένεια στις µελέτες που συµπεριελήφθηκαν

76 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ