Η σημασία της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης στην παρακολούθηση ασθενούς με βαλβιδοπάθεια

Transcript

1 Η σημασία της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης στην παρακολούθηση ασθενούς με βαλβιδοπάθεια Ελένη Τριανταφυλλίδη Επιμελήτρια Α Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής Κόπωσης Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Αττικό Νοσοκομείο

2 Φυσιολογία της άσκησης Βασικές αρχές Υποβάλλοντας ένα υγιές άτομο σε άσκηση παρατηρείται: μέγιστη διέγερση του ΣΝΣ απελευθέρωση κατεχολαμινών Αύξηση καρδιακής συχνότητας, συσταλτικότητας, αρτηριακής πίεσης Μείωση των ολικών περιφερικών αντιστάσεων Αύξηση καρδιακής παροχής x 4-6 φορές Αύξηση κυψελιδικού αερισμού Αύξηση της πρόσληψης οξυγόνου (VO 2 ) Να σημειωθεί ότι η διέγερση του συμπαθητικού ξεκινά κατά τη διάρκεια της αναμονής του ατόμου για την άσκηση (μικρού βαθμού αύξηση της καρδιακής συχνότητας και του αριθμού των αναπνοών).

3 Ο ρόλος της κόπωσης στην Καρδιολογία Η κόπωση μπορεί να βοηθήσει τον κλινικό ιατρό στο: Να κατανοήσει την αιτία της περιορισμένης ικανότητας για άσκηση Να διερευνήσει με μη επεμβατικό τρόπο την βαρύτητα της νόσου Να καθορίσει την πρόγνωση του ασθενούς Να μελετήσει την ανταπόκριση στη θεραπεία Οι δοκιμασίες που συχνότερα διεξάγονται για την μελέτη της ικανότητας του ασθενούς για κόπωση είναι: 1) 6 MWT 2) CPET 3) stress echo

4 Ο ρόλος της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης δίνει τη δυνατότητα λεπτομερέστερης εκτίμησης της ικανότητας για άσκηση του ασθενούς σε σχέση με τις δοκιμασίες που ελέγχουν μόνο την ολική ικανότητα για άσκηση (6MWT).

5

6 Βασικές μετρήσεις VO 2 peak >84% προβλεπόμενης τιμής Αναερόβιος ουδός (AT) 40%-80% προβλεπόμενης VO 2 Αναπνευστικό πηλίκο (VCO2/VO2) Καρδιακή συχνότητα (HR) >90% προβλεπόμενης τιμής Εφεδρεία καρδιακής συχνότητας (HRR) <15 bpm O 2 παλμού (VO2 peak/hr) >80% Αρτηριακή πίεση (BP ) <220/90 mm Hg Αναπνευστική συχνότητα (BF) <60 αναπνοές/min Kατά λεπτό αερισμός (VE) lt/min Αναπνευστική εφεδρεία (BR) MVV-VE /MVV >20-40% Κορεσμός O 2 (Sat) πτώση <4% Κλίση VE/VCO 2 < 34 Κλίση O 2 ανάνηψης (O2 recovery) > 650

7 Διακύμανση βασικών μεταβλητών Καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστική ανεπάρκεια Κακή φυσική κατάσταση VO 2 peak decreased decreased decreased AT decreased normal/decreased normal/decreased Peak HR normal decreased normal BR normal decreased normal Saturation O 2 normal decreased normal

8 Καρδιοαναπνευστική κόπωση και ασφάλεια του ασθενούς Θάνατος σε 2-5 ασθενείς : εξετάσεις

9 Condition-Related Cardiopulmonary Exercise Testing Indication Selection for Heart transplantation Systolic Heart Failure Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Hypertrophic Cardiomyopathy Unexplained Exertional Dyspnea Suspected or Confirmed PAH or Secondary PH Confirmed COPD or Interstitial Lung Disease Suspected Myocardial Ischemia Suspected Mitochondrial Myopathy

10 The main indication for testing patients with valvular disease is its unclear clinical presentation by the patient. Considering the advanced age of people with valvular disease and their high prevalence of dyspnea, it is quite common to experience some difficulties in understanding the origin of selfreported dyspnea. The main goal of physical stress is to measure the valve reserve (the entity of exercise-induced worsening of valve disease) and the direct pathophysiological consequences (exercise-induced PH, LV transient systolic dysfunction, increase in transvalvular gradients). In the decision process for surgical treatment, what appears pivotal is the recognition of how much symptoms are related to the valve disease or reflective of other conditions, in order to optimize surgical timing.

11 Primary MR covers all aetiologies in which intrinsic lesions affect one or several components of the mitral valve apparatus. Reduced incidence of rheumatic fever and increased lifespan in industrialized countries have progressively changed the distribution of aetiologies, with degenerative MR now being the most common. Determination of functional capacity, assessed by cardiopulmonary exercise testing, may aid the assessment of MV disease.

12 Exercise testing is reasonable in selected patients with asymptomatic severe VHD to: confirm the absence of symptoms assess the hemodynamic response to exercise, determine prognosis. (Level of Evidence: B)

13 Aortic valve stenosis Exercise testing is reasonable to assess physiological changes with exercise and to confirm the absence of symptoms in asymptomatic patients with a calcified aortic valve and an aortic velocity >4.0 m/sec or mean pressure gradient is > 40 mm Hg. (Level of Evidence: B) During exercise testing asymptomatic patients might present symptoms of HF, syncope, exertional dyspnea, angina, or presyncope or BP fall. However, exercise testing should not be performed in symptomatic patients with AS when the aortic velocity is >4.0 m/sec or mean pressure gradient is > 40 mm Hg. (Level of Evidence: B).

14 Mitral valve stenosis or regurgitation Exercise testing with Doppler is recommended to evaluate the response of the mean mitral gradient and pulmonary artery pressure in patients with MS when there is a discrepancy between resting Doppler echocardiographic findings and clinical symptoms or signs. (Level of Evidence: C) Exercise hemodynamics with Doppler echocardiography is reasonable in symptomatic patients with chronic primary MR where there is a discrepancy between symptoms and the severity of MR at rest (Level of Evidence: B).

15 Tricuspid valve stenosis or regurgitation Exercise testing may be considered for the assessment of exercise capacity in patients with severe TR with no or minimal symptoms. (Level of Evidence: C)

16 Determination of functional capacity in any patient with VHD is a pivotal step in preoperative risk assessment, measured either by exercise test or ability to perform activities in daily life. Aortic valve: Exercise testing is recommended in physically active patients for unmasking symptoms and for risk stratification of asymptomatic patients with severe aortic stenosis. The strongest indication for intervention remains symptoms of aortic stenosis (spontaneous or on exercise testing). Asymptomatic severe aortic stenosis should be re-evaluated at least every 6 months for the occurrence of symptoms (change in exercise tolerance, ideally using exercise testing if symptoms are doubtful). Mitral valve: Determination of functional capacity and symptoms assessed by cardiopulmonary exercise testing may be useful in asymptomatic patients with mitral regurgitation.

17 CPET imaging was recently used in patients with: a. rheumatic mitral stenosis, b. functional MR due to HFrEF and c. paradoxical low-flow low-gradient severe AS providing evidence that functional limitation has a complex origin (restrictive lung function, chronotropic incompetence, limited stroke volume reserve, and peripheral factors equally contributed to reduce ability to exercise).

18 1 η περίπτωση Άρρεν, 48 ετών, προσήλθε προς εκτίμηση της ικανότητας για άσκηση στο εργαστήριο της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης όπου και υποβλήθηκε σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης επί κυκλοεργομέτρου με το πρωτόκολλο 15/15 (έναρξη με 15 watts / αύξηση ramp κατά 15 watts/min). Διερεύνηση της φυσικής κατάστασης και υποκείμενης συμπτωματολογίας λόγω mitral valve prolapse και σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς. Ο ασθενής αναφέρει ήπια συμπτωματολογία /2008 4/2008 9/ Time (min) VO2 (ml/min/kg) ΕΠΙΔΙΟΡΘΩΣΗ VO2% ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ RER ΒΑΛΒΙΔΟΣ Work (load)% BR (%)

19 2 η περίπτωση Θήλυ, 75 ετών, προσήλθε προς εκτίμηση της ικανότητας για άσκηση στο εργαστήριο της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης όπου και υποβλήθηκε σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης επί κυκλοεργομέτρου με το πρωτόκολλο 5/5W ramp (έναρξη με 5 watts/αύξηση ramp κατά 5 watts/min). Διερεύνηση της φυσικής κατάστασης και υποκείμενης συμπτωματολογίας λόγω ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδος Time (min) 9.00 VO2 (ml/min/kg) 14.6 VO2% 89 RER 1.25 Work (load)% 88 BR (%) 36

20 3 η περίπτωση Θήλυ, 59 ετών, προσήλθε προς εκτίμηση της ικανότητας για άσκηση στο εργαστήριο της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης όπου και υποβλήθηκε σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης επί κυκλοεργομέτρου με το πρωτόκολλο 5/5 (έναρξη με 5 watts ramp / αύξηση κατά 5 watts/min). Ιστορικό αντικατάστασης μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδος προ 1 ½ έτος σε συνδυασμό με σοβαρά επηρεασμένη τη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας, ΚΕ=20% Time (min) VO2 (ml/min/kg) VO2% RER Work (load)% BR (%)

21 4 η περίπτωση Aρρεν, 57 ετών, προσήλθε προς εκτίμηση της ικανότητας για άσκηση στο εργαστήριο της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης όπου και υποβλήθηκε σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης επί κυκλοεργομέτρου με το πρωτόκολλο 15/15 (έναρξη με 15 watts ramp / αύξηση κατά 15 watts/min). Ιστορικό: Χειρουργηθείσα στένωση αορτικής βαλβίδος Time (min) 8.30 VO2 (ml/min/kg) 23 VO2% 84 RER 1.12 Work (load)% 81 BR (%) 33

22 5 η περίπτωση Aρρεν, 38 ετών, προσήλθε προς εκτίμηση της ικανότητας για άσκηση στο εργαστήριο της καρδιοαναπνευστικής κόπωσης όπου και υποβλήθηκε σε καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης επί κυκλοεργομέτρου με το πρωτόκολλο 20/20 ramp (έναρξη με 20 watts/αύξηση ramp κατά 20 watts/min). Ιστορικό: Επέμβαση Ross (αντικατάσταση της αορτικής με την αυτόλογη πνευμονική βαλβίδα) Time (min) VO2 (ml/min/kg) 45 VO2% 122 RER 1.15 Work (load)% 114 BR (%) 18

23 Συμπερασματικά Η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης ενδείκνυται σε ασθενείς με βαλβιδοπάθειες προ της χειρουργικής επέμβασης με σκοπό την επιβεβαίωση της αναφερόμενης συμπτωματολογίας ή της απουσία αυτής, τη διάγνωση της παθοφυσιολογικής απάντησης στην άσκηση και την αξιολόγηση της πρόγνωσης του ασθενούς και του χρόνου του επικείμενου χειρουργείου. Η εξέταση έχει ένδειξη και μετεγχειρητικά όπου ελέγχει την κλινική και αιμοδυναμική βελτίωση του ασθενούς.