Βαλβιδοπάθειες Βουτιά στα βαθιά Δοκιμασία φόρτισης στη στένωση αορτής. Σε ποιους, πότε και με ποιο τρόπο Α. Θεοδόσης - Γεωργιλάς

Transcript

1 Βαλβιδοπάθειες Βουτιά στα βαθιά Δοκιμασία φόρτισης στη στένωση αορτής. Σε ποιους, πότε και με ποιο τρόπο Α. Θεοδόσης - Γεωργιλάς Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

2 NOTHING TO DECLARE

3 Η διαχείριση ασθενών με βαλβιδοπάθεια βασίζεται σε μετρήσεις κατά τη διάρκεια ηρεμίας Exercise ECG Αποκαλύπτει συμπτώματα Διαστρωμάτωση κινδύνου Καθορίζει το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας Μπορεί να συνδυαστεί με ηχωκαρδιογραφία

4 Ηχωκαρδιογραφία άσκησης Τάπητα Ποδήλατο Semi- supine ποδήλατο Δοκιμασία άσκησης Symptom-limited (at least 80 % THR) Workload : Bruce/modified or 25 W (10W in HF)

5 AHA 2014 GUIDELINES ESC 2017 GUIDELINES 25-30% of patients discordant values Aρκετοί «νέοι» δείκτες προτείνονται τόσο για την εκτίμηση της στένωσης και υδραυλικής συμπεριφοράς μίας ασβεστωμένης βαλβίδας, όσο και των επιπτώσεων της βλάβης στην αριστερή κοιλία (λαμβανομένου υπόψιν του συνολικού μεταφορτίου). Αντωνίου, Χρυσοχόου και συν., Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση Στην καθημερινή κλινική πράξη, ο χαρακτηρισμός της στένωσης αορτής (AS), ως σοβαρής υπόκειται σε περιορισμούς αλλά και λάθη που σπανιότερα αφορούν σε υπερεκτίμηση και συχνότερα σε υποεκτίμηση της βαρύτητας της βλάβης, ιδίως επί χαμηλής παροχής («κλασική» και «παράδοξη» low flow-low gradient AS). Κουρής, Τσιάπρας, Ολύμπιος ( Editorial στο ίδιο τεύχος )

6 Everett RJ, et al. Heart 2018

7 CURRENT AS Norio Kanamori et al NATURE SCIENTIFIC REPORTS 2018 Patrizio Lancellotti et al 2018

8 Σε ποιούς; Das, P. Eur Heart J 2005

9 entire study population moderate AS severe AS Saeed S, et al. Heart 2018.

10 Σοβαρή ασυμπτωματική AS και δοκιμασία κόπωσης Σε κάθε περίπτωση, η δοκιμασία άσκησης φόρτισης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS έχουν ως προαπαιτούμενα τη σχολαστική κλινική εκτίμηση του ασθενούς, τη γνώση των αντενδείξεων και την αυστηρή τήρηση των κριτηρίων που επιβάλλουν τη διακοπή της δοκιμασίας.

11 Σε ποιούς; Ασυμπτωματική σοβαρή ΣΑ Συμπτωματική μέτρια ΣΑ a Low flow low gradient ΣΑ Lancellotti et al J Am Soc Echocardiogr 2017

12

13 Stress Echocardiography Male 69 y AVA 0.70 cm² REST HR SBP (bpm) (mmhg) Rest Exer EXERCISE PPG 75mmHg MPG 48mmHg PPG 119mmHg MPG 80mmHg AVA 0.59 cm² Increase in mean pressure gradient = 32 mmhg

14 Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS Lancellotti et al Circulation 2005 Sixty-nine patients with severe asymptomatic aortic stenosis MPG + Test AVA Incremental prognostic value of Exercise Doppler Echo

15 One hundred and eighty-six asymptomatic patients

16 Πνευμονική υπέρταση στη ΣΑ Magne et al J Am Coll Cardiol Img 2015

17 Πνευμονική υπέρταση στη ΣΑ Luçon et al Circ Cardiovasc Interv 2013 Melby et al J Thorac Cardiovasc Surg 2011

18 Πνευμονική υπέρταση στη ΣΑ 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

19 Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS Asymptomatic patients with severe aortic stenosis (n=105) Lancelloti et al Circulation. 2012

20 Τύποι Ex-PHT SPAP generally increases by 2 main patterns: (1) takeoff pattern and (2) plateau pattern Magne et al Cardiol Clin 2013 Lewis et al Circ Heart Fail. 2011

21 AS and EF Patrizio Lancellotti et al JAMA Cardiology 2018

22 LV GLS και Ηωκαρδιογραφία άσκησης Nagata et al JACC Cardiovasc Imaging Herrmann et al JASE 2015

23 Dahou et al Heart 2016 Δεξιά κοιλία

24 M 69 y AVA 0.70 cm² REST MPG 48mmHg EXERCISE MPG 80mmHg AVA 0.59 cm² E/E 11 E/E 16

25 Διαστολική λειτουργία Ninety patients with isolated mild and moderate AS Sonaglioni et al Int J Cardiovasc Imaging 2015

26 Everett RJ, et al. Heart 2018

27 Προγνωστικοί δείκτες σοβαρής ασυμπτωματικής ΣΑ 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease

28 REST STRESS VTILVOT= 36 VTIAV =88 VTILVOT= 39 VTIAV =98 Vmax Ao=3,5m/sec MPG=30mmHG, AVA=1,2cm2 Vmax Ao=4,1m/sec, MPG=41mmHG, AVA=1,0cm2

29 Στένωση αορτικής βαλβίδας και ΣΝ Η συχνότητα της διφασικής αιμοδυναμικής και μηχανικής απάντησης κατά την άσκηση αφορά τόσο στη βαλβίδα όσο και στην κοιλία και η ακριβής σημασία της δεν είναι γνωστή. Η εμφάνιση ή η επιδείνωση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας, είναι βεβαίως ενδεικτική ισχαιμίας, χωρίς να προδικάζει την ύπαρξη σοβαρής στεφανιαίας νόσου. Επιδείνωση προϋπάρχουσας ή εμφάνιση «νέας» ανεπάρκειας μιτροειδούς σημαίνει αυξημένο συνολικό μεταφόρτιο Η αποτυχία ανάδειξης συστολικής εφεδρείας είναι συχνή σε ασθενείς με ασυμπτωματική AS (50% σε ορισμένες μελέτες), ενώ η μείωση του ΚΕΑΚ κατά την άσκηση αποκαλύπτει πρώιμη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Sonaglioni et al Int J Cardiovasc Imaging 2015

30 ΑΣ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης 1) Είναι η στένωση σοβαρή? 2) Η συστολική δυσλειτουργία της ΑΚ οφείλεται στην ΑΣ? Luc A. Pierard & Raluca Dulgheru Curr Cardiol Rep 2015

31 mean gr: 20,5 mmhg, VTI: 12,8 cm AVA 0.67 cm2

32 AVA=0,67cm2 VTI=12,8cm MPG=20,5mmHg Vmax=3,2m/sec AVA=0,74cm2 VTI=13,8cm MPG=25,5mmHg Vmax=3,5m/sec

33 Συστολική Εφεδρεία SAVR TAVI Monin et al Circulation Hayek et al J A C C : C A R D I O V A S C U L A R IMA G I N G 2015

34 Projected AVA Projected AVA = AVArest + (ΔAVA/ ΔQ) X (250 Qrest)< 1cm2 Clavel et al JACC: CARDIOVASCULARIMAGING 2013 Blais et al Circulation. 2006

35 Τζάνειο Νοσοκομείο 1880 Eυχαριστώ

36 CT calcium scoring Ειδικά σε ασθενείς με paradoxical low flow-low gradient ΑS, η εκτίμηση του φορτίου ασβεστίου με αξονική τομογραφία αποτελεί ασφαλή εναλλακτική για την εκτίμηση της νόσου και τη διαχείριση των ασθενών. > 1,275 AU (women) and > 2,065 AU (men) (sensitivity 86% and specificity 79%) Bhattacharyya et al Angiology 2015 Pawade et al J Am Coll Cardiol 2015 Lancellotti et al J Am Soc Echocardiogr 2017

37 Μαγνητική τομογραφία Replacement fibrosis (focal distribution with late gadolinium, irreversible ) Interstitial fibrosis (diffusal distribution with T1 mapping) Calvin et al Circ Cardiovasc Imaging 2016

38 Αλγόριθμος για ασθενείς με ΑΣ και μειωμένο κλάσμα εξώθησης Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

39 Paradoxical low flow, low gradient AS M.-A. Clavel et al. European Heart Journal 2016

40 Ερωτήματα Bhattacharyya et al Circ Cardiovasc Imaging Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

41 Προγνωστικοί παράγοντες σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

42 Clavel MA, et al The multicenter TOPAS study. J Am Soc Echocardiog. 2010;23:380-6 AS και δοκιμασία φόρτισης με ντομπουταμίνη Η ποικιλία-ετερογένεια των απαντήσεων του ρυθμού ροής κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών φόρτισης, οδήγησε σε αλλαγές του τρόπου υπολογισμού του δραστικού στομίου της αορτικής βαλβίδας (AVA projected). Η αύξηση της ανεπάρκειας μιτροειδούς και η ανάπτυξη δυσυγχρονισμού κατά την χορήγηση ντομπουταμίνης εξηγούν την αδυναμία αύξησης του όγκου παλμού παρά την βελτίωση της συνολικής ή περιοχικής λειτουργίας της ΑΚ Το AVA projected υπερέχει των «κλασικών» ηχωκαρδιογραφικών δεικτών ( stress gradient και AVA), στην εκτίμηση του βαθμού της στενώσεως επί χαμηλής παροχής και η προγνωστική του αξία είναι αναγνωρισμένη.

43 Myocardial fibrosis Replacement fibrosis (focal distribution with late gadolinium, irreversible ) Interstitial fibrosis (diffusal distribution with T1 mapping) Calvin et al Circ Cardiovasc Imaging 2016

44 2D & 3D Strain Nagata et al JACC Cardiovasc Imaging Herrmann et al JASE 2015

45 First, development of pulmonary hypertension (systolic pulmonary arterial pressure >60 mm Hg) at peak exercise has been associated with a 2-fold increased adjusted risk of cardiac events (cardiovascular death or need for AVR due to symptoms or LV dysfunction).66 Whereas pulmonary hypertension at baseline is a strong predictor of worse outcomes even if the patient undergoes AVR, and is often associated with symptoms, pulmonary hypertension that develops only during exercise represents an earlier disease stage. Björn Redfors et al Circulation Intervention before chronic pulmonary hypertension develops may improve prognosis.

46 Second, impaired global longitudinal strain (using various cutoffs values as well as a linear metric) has been observed in patients with severe AS and is believed to reflect subendocardial cardiomyocyte dysfunction secondary to concentric remodeling and myocardial fibrosis.59,69,73 75 Recently, the magnitude of exercise-induced changes in global longitudinal strain, as assessed by tissue Doppler imaging or 2-dimensional speckle-tracking, predicted reduced contractile reserve; however, these studies did not examine the relationship between exercise-induced changes in global longitudinal strain and clinical events.34,76 Hence, the association between changes in global longitudinal strain during exercise and clinical outcomes needs to be c Björn Redfors et al Circulation. 2017

47 Björn Redfors et al Circulation. 2017

48 Everett RJ, et al. Heart 2018

49 Everett RJ, et al. Heart 2018

50 A more recent study of 565 patients with asymptomatic moderate-to-severe AS identified that a BNP ratio (measured BNP value divided by upper limit of normal for patient s age and sex) of >1 was independently predictive of mortality and a ratio of >3 had an HR of 7.3 for survival in patients with asymptomatic severe AS.31 As such, the latest clinical guidelines reflect these data with a level IIa, class C recommendation for aortic valve replacement if the BNP ratio is persistently above 3 and overall surgical risk is low. However, BNP is a non-specific marker of cardiac dysfunction, and its utility, like each of the other parameters, has yet to be tested in a randomised controlled trial. Everett RJ, et al. Heart 2018

51 J.G. Breyley and B.R. Lindman Cardiovascular Innovations and Applications 2017

52 Patrizio Lancellotti et al JAMA Cardiology 2018

53 Closer and more frequent (every 6 to 12 months) clinical and echocardiographic follow-up might be implemented in patients with moderate AS and a peak aortic jet velocity of 3.0 m/s or greater or LVEF less than 60%. Patrizio Lancellotti et al JAMA Cardiology 2018