ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ. Λαζαρίδης Κυριάκος Γενικός Αρχίατρος 417 ΝΙΜΤΣ

Transcript

1 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ Λαζαρίδης Κυριάκος Γενικός Αρχίατρος 417 ΝΙΜΤΣ

2 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Ως βαλβιδική αορτική στένωση ορίζεται η παρεµπόδιση της ροής του αίµατος δια µέσου της αορτικής βαλβίδας κατά την διάρκεια της συστολής της αριστερής κοιλίας. Οταν η παραπάνω πάθηση συνδυάζεται µε µειωµένο κλάσµα εξώθησης της αριστερής κοιλίας, τότε προκύπτουν διαγνωστικά διλήµµατα ως προς την πρόγνωση και την καταλληλότερη θεραπευτική αντιµετώπιση.

3 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Ηλικία < 70 Ηλικία > 70

4 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ü Ü Ü Συγγενής ΑΣ: στροβιλώδης ροή - ίνωση, ασβέστωση. Ρευματική ΑΣ: Νεοαγγείωση γλωχίνων που προκαλεί σκλήρυνση, συμφύσεις, συγχώνευση αυτών. Ασβεστοποιός ΑΣ: Παρουσιάζει οµοιότητες µε την αθηροσκλήρυνση: Συσσώρευση λίπους, διήθηση από φλεγµονώδη κύτταρα, ασβέστωση. Otto CM. Circulation 90; 1994

5 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Αορτική στένωση Κολπική συστολή Αυξηµένο µεταφορτίο Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Αύξηση προφορτίου Διατήρηση τοιχωµατικού stress Φυσιολογική συστολική λειτουργία

6 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Αορτική στένωση Αυξηµένο µεταφορτίο LVH LVH ανεπαρκής O2 απαιτήσεις πίεσης αιµάτωσης στεφανιαίων Συµπίεση ενδοµυοκαρδιακών αρτηριών (afterload mismatch) CBF κατα µονάδα µυοκαρδιακής µάζας Ισχαιµία µυοκαρδίου Εκπτωση συστολικής λειτουργίας µυοκαρδίου

7 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Μέγιστη ταχύτητα ροής στην αορτή. Μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης. Επιφάνεια αορτικής βαλβίδας από την εξίσωση συνεχείας. Υπέρηχοι

8 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Μέγιστη ταχύτητα ροής στην αορτή. Ελαφρά: Μέτρια: Σοβαρή m/s 3 4 m/s >4 m/s Υπέρηχοι

9 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Ü Μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης.

10 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Ü Μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης. Ελαφρά: < 25 mm Hg Μέτρια: mm Hg Σοβαρή: > 40 mm Hg Υπέρηχοι

11 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Επιφάνεια αορτικής βαλβίδας µε εξίσωση συνεχείας. Βαρύτητα µε τα κριτήρια των AHA-ACC. Ελαφρά: > 1.5 cm2 Μέτρια: cm2 Σοβαρή: < 1.0 cm2 Υπέρηχοι

12 ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΒΑΛΒΙΔΩΝ Gorlin Formula Derivation A = Flow C 44.3 h Flow has to be corrected for the time during which there is cardiac output across the valve. Aortic Pulmonic Tricuspid Mitral Systolic Flow (SEP) Diastolic Flow (DFP) Gorlin Formula: CO / (DFP or SEP) HR A = C 44.3 P Constant: Aortic, Tricuspid, Pulmonic: C = 1.0 Mitral: C = 0.85 VSD, PDA: C = 1.0

13 ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΣΤΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Gorlin Formula: A = CO / (DFP or SEP) HR C 44.3 P Quick Valve Area Formula (Hakki Formula): Determine peak gradient across valve. A = CO Peak gradient

14 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ Τα κριτήρια εκτίµησης βαρύτητας της αορτικής στένωσης αναφέρονται σε ασθενείς µε φυσιολογικό κλάσµα εξώθησης. Τόσο ο υπολογισµός της µέγιστης ταχύτητας ροής, όσο και η µέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης στην αορτή εξαρτώνται από την ροή του αίµατος, ενώ ο υπολογισµός της επιφάνειας βαλβίδας µε την εξίσωση συνεχείας είναι σχετικά ανεξάρτητος απο την ροή. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια και χαµηλό κλάσµα εξώθησης, ειναι δυνατόν να έχουµε χαµηλή διαβαλβιδική πίεση, ενώ η αορτική στένωση είναι βαρειά µε βάση το υπολογισµό της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας. Τα ηχοκαρδιογραφικά ευρήµατα µπορεί να είναι παρόµοια σε περίπτωση µικρής η µέτριας αορτικής στένωσης οταν η έκπτωση της συστολικής λειτουργίας οφείλεται σε έµφραγµα µυοκαρδίου.

15 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΝΤΟΜΠΟΥΤΑΜΙΝΗ 5-20 µg/kg/min Αύξηση όγκου παλµού Μέση κλίση πίεσης > 30 Επιφάνεια βαλβίδας < 1 Αύξηση όγκου παλµού Μέση κλίση πίεσης < 30 Επιφάνεια βαλβίδας > 1 «Ψευδοστένωση» Αµετάβλητος όγκος παλµού Απουσία ινότροπης εφεδρείας

16 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ 1. Χαµηλό ΚΕ, Υψηλή κλίση πίεσης. 2. Χαµηλό ΚΕ, Χαµηλή κλίση πίεσης.

17 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΥΨΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Ασθενείς µε χαµηλό ΚΕ αλλά µε µέση κλίση πίεσης µεγαλύτερη απο 30 mm Hg, συνήθως δεν έχουν πτωχή αριστερή κοιλία. Η µείωση του ΚΕ είναι µία φυσιολογική απάντηση στο αυξηµένο µεταφορτίο και αν και έχουν µεγαλύτερο εγχειρητικό κίνδυνο από τον µέσο όρο, εν τούτοις η µακροχρόνια επιβίωση τους είναι καλή.

18 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Η κλινική αυτή οντότητα ορίζεται από κλάσµα εξώθησης αριστερής κοιλίας <40%, µέση διαβαλβιδική πίεση στην αορτική βαλβίδα <30 mm Hg, και επιφάνεια βαλβίδας < 1 τετραγωνικό εκατοστό. Περίπου 5% των ασθενών που υποβάλλονται σε αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας ανήκουν στην κατηγορία αυτή. Η τετραετής επιβίωση των ασθενών µε χαµηλό ΚΕ και µέση κλίση πίεσης <30 mm Hg είναι 35%, ενώ σε αυτούς που έχουν µέση κλίση πίεσης >30 mm Hg είναι 60%. (Connolly et al. Circulation 2000). H κατηγορία των ασθενών αυτών παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον διότι η ελπίδα είναι, ότι η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας µε την µείωση του µεταφορτίου, θα οδηγήσει σε αύξηση του κλάσµατος εξώθησης, θα βελτιώσει τη λειτουργική κλάση του ασθενή κατά NYHA και το προσδόκιµο επιβίωσης.

19 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Τι γνωρίζουµε για τους ασθενείς αυτούς: Η µείωση του ΚΕ οφείλεται εν µέρει σε µειωµένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας και εν µέρει στο πολύ αυξηµένο µεταφορτίο. (Pibarot et al.can J Cardiol 2007). Η πρόγνωση εξαρτάται από το ποιά από τις δύο παραµέτρους επικρατεί. (Carabello et al. Circulation 1980). Oταν κύριος παράγων είναι το µεταφορτίο η πρόγνωση είναι ευνοική και το ΚΕ µπορει να αποκατασταθεί πλήρως µε την αντικατάσταση της βαλβίδας. Αντίθετα όταν η µειωµένη συσταλτικότητα επικρατεί (µυοκαρδιοπάθεια, στεφανιαία νόσος) τότε η πρόγνωση είναι χειρότερη. Επίσης η εγχειρητική θνησιµότης είναι πολύ υψηλή (24-35%). Η πρόγνωση βελτιώνεται εάν οι ασθενείς παρουσιάζουν ινότροπη εφεδρεία (αύξηση τουλαχιστον 20% στον όγκο παλµού) κατά την δάρκεια έγχυσης ινοτρόπου φαρµακου όπως η ντοµπουταµίνη. (defilippi et al. Am J Cardiol 1995). Επίσης γνωρίζουµε ότι η παραµονή υπολειµµατικής κλίσης πίεσης µετά αντικατάσταση αορτικής βαβίδας (prosthesis mishmatch) αποτελεί κακό προγνωστικό δείκτη. (Connolly et al. Circulation 2000).

20 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Τι δεν γνωρίζουµε για τους ασθενείς αυτούς: Δεν γνωρίζουµε γιατί ασθενείς χωρίς ινότροπη εφεδρεία, ενώ έχουν πολύ υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο µπορεί εφ όσον επιβιώσουν να παρουσιάσουν βελτίωση του κλάσµατος εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Δεν έχουµε εποµένως προγνωστικά κριτήρια για το ποιοί ασθενείς χωρίς ινότροπη εφεδρεία θα επιβιώσουν µιάς αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας ώστε να οφεληθούν από την επέµβαση.

21 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Τι δεν γνωρίζουµε για τους ασθενείς αυτούς: Από τους ασθενείς µε ινότροπη εφεδρεία µία οµάδα παρουσιάζει αύξηση του όγκου παλµού µε χορήγηση ντοµπουταµίνης χωρίς να αυξάνει σηµαντικά την διαβαλβιδική κλίση πίεσης, αλλά µε αύξηση της επιφάνειας της αορτικής βαλβίδας. Αυτοί οι ασθενείς χαρκτηρίζονται ως έχοντες αορτική ψευδοστένωση και θεωρείται ότι πάσχουν από ανεξάρτητη της στένωσης µυοκαρδιοπάθεια. Θεωρείται ότι οι ασθενείς αυτοί δεν αναµένεται να ωφεληθούν από µια αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας και δεν πρέπει να τους προτείνεται χειρουργική θεραπεία. Είναι περίεργο ότι στα δεδοµένα από την µελέτη TOPAS (True or Pseudo-Severe Aortic Stenosis) 4 στους 5 ασθενείς έδειξαν καλά αποτελέσµατα µε αντικατάσταση της αορτικής τους βαλβίδας. (Bergler- Klein et al. Circulation 2007).

22 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Συντηρητική αντιµετώπιση οδηγεί σε πτωχή πρόγνωση. Αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας βελτιώνει την επιβίωση στις περισσότερες υποκατηγορίες αυτής της οµάδας αυτής των ασθενών. Οι επιλογές της επεµβατικής αντιµετώπισης περιλαµβάνουν χειρουργική αντικατάσταση, διαδερµική-διαµηριαία αντικατάσταση και διακορυφαία αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας µε αυξηµένο εγχειρητικό κίνδυνο αλλά καλή απώτερη µετεγχειρητική επιβίωση. Τα δεδοµένα συνηγορούν για υπεροχή της ανοικτής επέµβασης και της διαµηριαίας έναντι της διακορυφαίας.

23 Copyright 2008 The Society of Thoracic Surgeons Effect of aortic valve replacement (AVR) on survival as a function of left ventricular ejection fraction (EF) in the low gradient group Pai R. G. et al.; Ann Thorac Surg 2008;86:

24 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Χειρουργικά αποτελέσµατα αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας σε 52 ασθενείς (Mayo Clinic) Θνητότητα 30 ηµερών 21%, 10 απώτεροι θάνατοι. Νοσοκοµειακή θνητότητα συσχετίσθηκε µε µικρό µέγεθος προσθετικής βαλβίδας και ηλικία ασθενών. Βελτίωση στην επιβίωση συσχετίσθηκε µε βελτίωση της λειτουργικής κλάσης των ασθενών µετεγχειρητικά. (Connolly et al. Circulation 2000).

25 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ Aποτελέσµατα διαδερµικής αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας σε 149 ασθενείς (Προοπτική πολυκεντρική µελέτη Γερµανίας TAVI). Μέση ηλικία ασθενών έτη. Επιτυχής τοποθέτηση 95.3%. Διαµηριαία προσπέλαση 87.9%. Θνητότητα 30 ηµερών 12.8%, 1 έτους 36.9%. Στους επιβιώσαντες βελτίωση λειτουργικής κλάσης και ποιότητας ζωής. (Lauten et al. JACC 2012).

26 All-Cause Mortality Transfemoral (N=492) TAVR AVR HR [95% CI] = 0.83 [0.60, 1.15] P (log rank) = No. at Risk Months TAVR AVR

27 All-Cause Mortality Transapical (N=207) TAVR AVR HR [95% CI] = 1.22 [0.75, 1.98] P (log rank) = No. at Risk Months TAVR AVR

28 Subgroup Analyses of Treatment Effect All-Cause Mortality at 1 Year Subgroup TAVR (%) n=348 AVR (%) n=351 RR (95% CI) RR (95% CI) P-value for interaction Overall ( ) Age <85 > ( ) 1.03( ) 0.52 Sex Male Female ( ) 1.17( ) BMI <26 > ( ) 0.99( ) 0.66 STS score <11 > ( ) 0.92( ) 0.87 LV ejection fraction <55 TAVR better AVR better 0.96(

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι ασθενείς µε στένωση αορτής και χαµηλό κλάσµα εξώθησης αποτελούν µία ανοµοιογενή οµάδα. Εχουν πολύ χαµηλό προσδόκιµο επιβίωσης µε συντηρητική αντιµετώπιση. Η ύπαρξη ινότροπης εφεδρείας είναι καλός προγνωστικός δείκτης επιβίωσης µετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Τόσο η χειρουργική όσο και η διαδερµική µέθοδος αορτικής αντικατάστασης έχουν πολύ υψηλή επεµβατική θνητότητα, αλλά καλή απώτερη επιβίωση. Παραµένει σοβαρό το δίληµµα αν πρέπει να αποκλείουµε την επεµβατική θεραπεία σε ασθενείς χωρίς ινότροπη εφεδρεία και σε ασθενείς µε ψευδοστένωση.