«Από τη θεωρία στην κλινική εμπειρία με τα νεότερα διουρητικά της αγκύλης»

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "«Από τη θεωρία στην κλινική εμπειρία με τα νεότερα διουρητικά της αγκύλης»"

Χριστόφορος Οικονόμου
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 «Από τη θεωρία στην κλινική εμπειρία με τα νεότερα διουρητικά της αγκύλης» ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΛΙΑΜΗΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

2 DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: SANOFI, WIN-MEDICA,BAYER, MENARINI, ELPEN, ANGELINI

3 Περιστατικό 1 ο Ασθενής 72 ετών με ιστορικό ΑΥ & ΣΝ (ΕΜ προ 5ετίας) υπό βισοπρολόλη, ραμιπρίλη, ασπιρίνη και στατίνη. Eμφανίζει προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια προσπάθειας Στη φυσική εξέταση: διατεταμένες σφαγίτιδες, ήπια οιδήματα κάτω άκρων με εντύπωμα στην πίεση, αραιοί λεπτοί τρίζοντες στις βάσεις των πνευμόνων άμφω, φυσήματα (-) ΑΠ: 130/80 mmhg, HR: 65/min HKΓ: SR, ουλή παλαιού εμφράγματος Α/α Θώρακα: αυξημένος ΚΔΘ δείκτης, άμβλυνση πλευροδιαφραγματικών γωνιών άμφω. EF ~ 40 % Ε/Ε: Ht=41%, Cre: 1 mg/dl, Ure:45 mg/dl, Na: 137 meq/l, K: 4.8 meq/l

4 Loop diuretics are a cornerstone of therapy of heart failure Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια: διατήρηση εξωκυττάριου όγκου Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια: αποσυμφόρηση

5 ESC Guidelines 2016: Therapeutic Algorithm in Patients with Symptomatic HFrEF Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016;18:

6 Έναρξη φουροσεμίδης 40 mg/d Άναλος δίαιτα Παρακολούθηση του σωματικού βάρους (καθημερινό ζύγισμα) Εκπαίδευση για καταγραφή των συμπτωμάτων παρακολούθηση των σημείων συμφόρησης (π.χ. οιδήματα των κάτω άκρων)

7 Doses of diuretics commonly used in patients with heart failure ESC Guidelines 2016

8 Φουροσεμίδη φαρμακοκινητική Βιοδιαθεσιμότητα Επίδραση τροφής Μεταβολισμός Ναι* 50% νεφροί Σύνδεση με πρωτεΐνες 95% t ½ (φυσιολ.) 1,5-2 t ½ (νεφρική δυσλ.) 2,8 t ½ (ΧΚΑ) 2,7 Εναρξη δράσης (λ.) Διάρκεια δράσης (ώρες) 4-6 * Μείωση βιοδιαθεσιμότητας κατά 30%: με/μετά γεύμα Wargo K, Annals of Pharmacotherapy 2009 * Di Nikolantonio J, Future Cardiology 2012

9 Καρδιακή Ανεπάρκεια Προβλήματα στη θεραπεία με φουροσεμίδη Ανεπαρκές δοσολογικό σχήμα Συνυπάρχουσα νεφρική νόσος Αντίσταση στα διουρητικά the braking phenomenon / rebound effect κατακράτηση Na +

10 Braking Phenomenon Neurohormonal activation decrease in GFR Rebound increase in sodium reabsorption after single daily dose of diuretic Chronic diuretic use results in distal tubular cell hypertrophy

11 Συγκριτική φαρμακοκινητική Φουροσεμίδη Τορασεμίδη Βιοδιαθεσιμότητα Επίδραση τροφής Ναι* Οχι Μεταβολισμός 50% νεφροί 80% ηπαρ Σύνδεση με πρωτεΐνες 95% 97-99% t ½ (φυσιολ.) 1, t ½ (νεφρική δυσλ.) 2,8 4-5 t ½ (ΧΚΑ) 2,7 6 Εναρξη δράσης (λ.) Διάρκεια δράσης (ώρες) Δεν επηρεάζεται από ΧΚΑ ή νεφρική ανεπάρκεια >95% => περισσότερη Τορασεμίδη μεταφέρεται στο σημείο της δράσης Ο ρυθμός απορρόφησης & το διουρητικό αποτέλεσμα μειώνονται στη ΧΚΑ με φουροσεμίδη * Μείωση βιοδιαθεσιμότητας κατά 30% : με/μετά γεύμα Wargo K, Annals of Pharmacotherapy 2009 * Di Nikolantonio J, Future Cardiology 2012

12 TORSEMIDE: Pharmacology Βιοδιαθεσιμότητα % (furosemide %) που δεν επηρεάζεται από τη λήψη τροφής και την υποκείμενη νόσο (ΧΝΝ ή Καρδιακή ανεπάρκεια) Oral peak serum concentrations: 1-2h Διάρκεια δράσης 18-24h (vs 4-6h με furosemide) Καλύτερη συμμόρφωση στη θεραπεία (χορήγηση μια φορά την ημέρα)

13 TORSEMIDE: Φαρμακολογικά πλεονεκτήματα vs φουροσεμίδη (1) Μικρότερη αντιρροπιστική ( rebound ) κατακράτηση Na + και Η 2 Ο Μικρότερη πιθανότητα ωτοτοξικότητας σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (δεν μεταβολίζεται από τους νεφρούς)

14 TORSEMIDE: Φαρμακολογικά πλεονεκτήματα vs φουροσεμίδη (2) Μεγαλύτερη σύνδεση στους υποδοχείς στο σωληναριακό αυλό Υποαλβουμιναιμία δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα (vs φουροσεμίδη, η οποία υφίσταται glucoronidation στους νεφρούς)

15 TORSEMIDE ΚΑΙ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ RENIN-ANGIOTENSIN- ALDOSTERONE Ιδιότητες ανταγωνιστή της δράσης & μείωση της έκκρισης αλδοστερόνης (αντίθετα η φουροσεμίδη αυξάνει τα επίπεδα και τη δραστηριότητα της αλδοστερόνης)

Tor(a)semide Reduces Aldosterone Synthase (CYP11B2) Activity Neonatal rat cardiac fibroblasts mrna expression Lung fibroblasts (V97MZ cells) deficient of

16 Tor(a)semide Reduces Aldosterone Synthase (CYP11B2) Activity Neonatal rat cardiac fibroblasts mrna expression Lung fibroblasts (V97MZ cells) deficient of endogenous aldosterone synthase after transfection with human aldosterone synthase Adam, et al. Journal of Molecular and Cellular Cardiology 2015; 85:

17 Αντιαλδοστερονική δράση Τορασεμίδης Ιδιότητες ανταγωνιστή της δράσης της αλδοστερόνης άμεση αναστολή της δραστηριότητας των υποδοχέων της αλδοστερόνης στο μυοκάρδιο Torsemide και ίνωση του μυοκαρδίου δράσης της αλδοστερόνης ίνωσης του μυοκαρδίου (vs φουροσεμίδη) Μικρότερη καλιουρία/μαγνησιουρία JACC 2004;43:2028

19 TORSEMIDE Μείωση της σύνθεσης και της δράσης της αλδοστερόνης Μείωση μυοκαρδιακής ίνωσης Μείωση καλιούρησης

20 The TORIC Study: Mean Serum Potassium Levels Cosin, et al. European Journal of Heart Failure 2002; 4:

21 Torsremide + HCTZ μικρότερη καλιουρία/μαγνησιουρία (antialdosterone effects)

22 Torsremide vs furosemide Καλύτερη κλινική ανταπόκριση (μικρές μελέτες) Μεγαλύτερη μείωση της θνητότητας στην ΧΚΑ Μεγαλύτερη μείωση συχνότητας επανεισαγωγών και διάρκειας νοσηλείας Μεγαλύτερη μείωση τάξης κατά NYHA Ταχύτερη και πιο αποτελεσματική υποχώρηση συμπτωμάτων Καλύτερη ποιότητα ζωής (νυκτουρία, αριθμός ουρήσεων)

23 Duke University Hospital Mentz, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 65:

25 TORSEMIDE should be the loop diuretic of choice compared with furosemide in patients with systolic HF

26 TORSEMIDE δισκία των 5 και 10mg

27 Doses of diuretics commonly used in patients with heart failure ESC Guidelines 2016

28 Περιστατικό 2 ο Γυναίκα 70 με μακροχρόνιο ιστορικό ΑΥ υπό Irbesartan/HCT (300/25mg), Bisoprolol/Amlodipine (5/10 mg) με ικανοποιητική ρύθμιση/χωρίς ορθοστατική υπόταση Εμφανίζει επεισόδια πτώσεων Ε/Ε: κφ (Na= 132 meq/l, σε επανειλημμένες μετρήσεις) Ποιο είναι το επόμενο βήμα?

29 Ήπια χρόνια υπονατριαιμία: αυξημένη θνητότητα, γνωσιακές διαταραχές, οστεοπόρωση, αστάθεια βάδισης, πτώσεις, κατάγματα Διακοπή θειαζιδικού διουρητικού Αποφυγή επαναχορήγησης -Κίνδυνος οξείας συμπωματικής υπονατριαιμίας Χορήγηση διουρητικών αγκύλης (εάν απαιτείται διουρητικό) Liamis G et al. A review of drug-induced hyponatremia. Am J Kidney Dis Hoorn EJ, Liamis G et al. Hyponatremia and bone: an emerging relationship. Nat Rev Endocrinol Liamis et al. Electrolyte disorders in community subjects: prevalence and risk factors. Am J Med. 2013

30 Torsemide: 2.5-5mg/d: ισοδύναμη δόση με 25-50mg/d HCTZ Curr Hypertens Rep 2016;18:27

31 Torsemide και αρτηριακή υπέρταση (2.5-5mg/d) (n=147) BP κατά 13.9/8.6mmHg και 10.3/9.8mmHg Drugs 1991;41:sup3:80-91

32 Torsemide: Λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Μικρότερη καλιουρία (μείωση της δράσης της αλδοστερόνης)

33 Θειαζιδικά διουρητικά Τα θειαζιδικά διουρητικά δεν είναι δραστικά όταν GFR < 30 ml/min/1.73 m 2 ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ Χ 2-3/ημέρα ΤΟΡΑΣΕΜΙΔΗ X 1 Αντιστοιχία φουροσεμίδης/τορασεμίδης: 2,5-3/1

34 Torsemide & AY Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της υπέρτασης ιδιαίτερα σε ογκοεξαρτώμενη υπέρταση σε άτομα που δεν μπορούν να πάρουν θειαζιδικά διουρητικά (π.χ. σε άτομα με μειωμένη egfr/ τάση μείωσης των επιπέδων του Na + /αύξησης του ασβεστίου)

35 TORSEMIDE Μεταβολικές ανεπιθύμητες ενέργειες Υποκαλιαιμία Υπομαγνησιαιμία Ασβεστιουρία Προνεφρική αζωθαιμία Αύξηση της γλυκόζης, χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων Υπερουριχαιμία

36 Δοσολογία Καρδιακή ανεπάρκεια: 10-20mg x 1 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: 20mg x 1 Ηπατική ανεπάρκεια: 5-10mg x 1 Υπέρταση: 2.5-5mg x 1 10mg x 1

37 Πλεονεκτήματα Τορασεμίδης έναντι Φουροσεμίδης Υψηλή βιοδιαθεσιμότητα Μία φορά την ημέρα Καλύτερη ποιότητα ζωής (νυκτουρία, αριθμός ουρήσεων) Αντι-αλδοστερονική και αντι-ινωτική δράση Μικρότερη αντιρροπιστική κατακράτηση νατρίου Λιγότερη καλιουρία Μεγαλύτερη μείωση της θνητότητας στην ΧΚΑ Μεγαλύτερη μείωση συχνότητας επανεισαγωγών και διάρκειας νοσηλείας Μεγαλύτερη μείωση τάξης κατά NYHA Ταχύτερη και πιο αποτελεσματική υποχώρηση συμπτωμάτων

39 TORSEMIDE: Φαρμακολογικά πλεονεκτήματα vs φουροσεμίδη (2) Μεγαλύτερη σύνδεση στους υποδοχείς στο σωληναριακό αυλό Συνδέεται με πρωτεΐνες (97-99%) (vs 95% η φουροσεμίδη) παραμένει στην κυκλοφορία και εκκρίνεται από τα εγγύς σωληναριακά κύτταρα μεγαλύτερη ποσότητα του φαρμάκου φθάνει στη θέση δράσης του Υποαλβουμιναιμία δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα (vs φουροσεμίδη, η οποία υφίσταται glucoronidation στους νεφρούς)

40 Pharmacologic Properties of Loop Diuretics Property Furosemide Tor(a)semide Bumetanide Relative potency 1x 2x 40x Bioavailability (%) Typical oral dose mg 1-2 times/day Maximum: 600 mg/day mg /day mg 1-2 times/day Maximum: 10 mg/day Oral : IV dosing 2:1 1:1 1:1 Time to onset (min) Oral peak serum concentration (hours) Absorption affected by food Yes No Yes Average half-life (hours) Duration of effect (hours) Decreased kaliuresis No Yes No Buggey, et al. Am Heart J 2015 ; 169: Houston, et al. Mayo Clin Proc 2015;90:

Σχετικά έγγραφα

Ο νεφρώνας είναι το πιο σημαντικο μερος των νεφρων υγρα και ηλεκτρολυτες

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Ο νεφρώνας είναι το πιο σημαντικο μερος των νεφρων υγρα και ηλεκτρολυτες Σχηματισμος ουρων: 1. Σπειραματικη διηθηση (GFR) = 180L/day 2. Σωληναριακη επαναρροφηση(περιπου 98%) 3. Σωληναριακη απεκκριση