Κλινική περίπτωση Άνδρας 72 ετών Προσέρχεται στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) λόγω σταδιακά επιδεινούµενης κόπωσηςαδυναµίας και δύσπνοιας NYHA

Transcript

1 Καρδιακή ανεπάρκεια µε αντίσταση στα διουρητικά Bασιλική Ματζαράκη Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α Γ. Γεννηµατάς Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας Θεσσαλονίκη 2014

2 Κλινική περίπτωση Άνδρας 72 ετών Προσέρχεται στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) λόγω σταδιακά επιδεινούµενης κόπωσηςαδυναµίας και δύσπνοιας NYHA II-III Παράγοντες Κινδύνου: - Αρτηριακή Υπέρταση - Δυσλιπιδαιµία - Kάπνισµα

3 Ιστορικό Πρόσθιο έµφραγµα µυοκαρδίου (2010) CABG X 3 (LIMA + 2 SVG) (2010) ECHO µετεγχειρητικά EF = 25-30% Σπινθηρογράφηµα µυοκαρδίου (2011) : χωρίς αναστρέψιµη ισχαιµία Τρεις νοσηλείες λόγω οξείας απορρύθµισης ΧΚΑ ( ) Κολπική µαρµαρυγή (2011) Λειτουργική τάξη κατά NYHA II

4 Αντικειµενική Εξέταση στο Τ.Ε.Π Α.Π: 120/ 75 mmhg Σφύξεις : 105 /min Σωµατικό βάρος (ΣΒ): 74Kg (71kg) Αναπνοές : 24/min Καρδιά: τόνοι άρρυθµοι Σφαγίτιδες διατεταµένες Πνεύµονες: υγροί στις βάσεις Οιδήµατα κάτω άκρων HKΓ : κολπική µαρµαρυγή Α/α θώρακος: αυξηµένος ΚΘΔ, αναστροφή αιµάτωσης Aέρια αίµατος : Sat O 2 = 92%, po 2 =72mmHg, pco 2 =34mmHg, ph=7,37, HCO3=25

5 Η.Κ.Γ

6 A/α θώρακος

7 Βιοχηµικός έλεγχος Κρεατινίνη 2,0 mg/dl ( egfr= 35,1ml/min) Ουρία 75 mg/dl (15-43 mg/dl) Χολερυθρίνη Ολική 1,2 mg/dl (0,2-1,2) Χολερυθρίνη Άµεσος 0,9 mg/dl (0 0,5) Αλκαλική φωσφατάση 260IU/L (40-150) AST- ALT IU/L γ-gt 115 IU/L (12-64) LDH 260 IU/L ( ) K Na Αλβουµίνη 4,7mEq/L 133 meq/l 3,9 g/dl Τροπονίνη Ι 0,022 ng/ml ( 0-0,2 ngr/ml) BNP HGB 10,9 g/dl Eπίπεδα δακτυλίτιδας 0,7 ng/dl 1680 pg/ml (0-100pg/ml)

8 Φαρµακευτική αγωγή Εναλαπρίλη 10 mg x 2 Καρβεντιλόλη 25 mg -12,5mg Φουροσεµίδη 80 mg x 2 Σπειρονολακτόνη 25mg x 1 Ατορβαστατίνη 40 mg x1 Ασπιρίνη 100 mg x 1 Διγοξίνη 0,25 mg x 1 Κουµαρινικά αν. Ι.Ν.R

9

10 Congestion is the main reason for hospitalization for worsening heart failure Inhospital mortality 5-15% Mortality 10-15% the first 3 months after discharge Hospital readmission 25-30% the first 3 months after discharge Gheorghiade M et al. Circulation 2005, Gheorghiade M et al. Rev Cardiovasc Med 2006

11 Hospitalization for HF: why so important? Cardiac Function & CHF severity Hypothesis: With each hospitalization, there is myocardial and/or renal damage leading to further progression of the disease Risk of death increases substantially with each subsequent HF hospitalization Setoguchi S et al. Am Heart J 2007 Hospitalization Hospitalization Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005; 96 (6A) Hospitalization Time HF hospitalization: a. independent predictor of poor outcome; b. major contributor to impaired QoL; c. responsible for majority of HF-related costs

12 Ποιός είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας των ασθενών µε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια µε την είσοδο στο νοσοκοµείο 1) ΣΑΠ 2) Κρεατινίνη 3) Να ορού 4) Όλα τα παραπάνω

13 EFICA Study SBP is the main Predictive Factors of Mortality Surviva al Rate, % % 38% 68% high SBP normal SBP Cardiogenic Shock Number of Days Zannad F, Mebazaa A, et al. Eur J Heart Fail. Eur J Heart Fail. 2006;8:

14 Ποιό είναι το ποσοστό των ασθενών που προσέρχονται στο νοσοκοµείο µε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και ΣΑΠ mmhg 1) < 5 % 2) 5-10% 3) 10-20% 4) >40%

15

16 Ποιό είναι το ποσοστό των ασθενών που προσέρχονται στο νοσοκοµείο µε απορρύθµιση καρδιακής ανεπάρκειας και φυσιολογική νεφρική λειτουργία (egfr > 90ml/min) 1) 4 % 2) 9% 3) 28% 4) 41% 5) 50%

17 Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in ADHF Mullens et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:589 96

18 Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in ADHF Mullens et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:589 96

19 Degree of Renal Damage in Patients Admitted for Decompensated HF Kidney Males Females Nml GFR Mild Moderate Severe Damage Renal 118,465 Failure Admissions egfr > <15 ADHERE

20 CKD as a predictor of mortality in patients with chronic heart failure PRIME-II trial Hillege HL et al. Circulation 2000, 102 (2)

21 Elevated Intra-Abdominal Pressure in ADHF: A Potential Contributor to Worsening Renal Function? Mullens et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:300

22 Mechanisms of the impairment of renal function in heart failure

23 JCF 2010 Allen L et al. EJHF 2009

24 AP (U\l) 1.0 Survival probability AP (U\l) =<149 AP (U\l) > Days

25 Επόµενο βήµα 1) Περιορισµός υγρών και άλατος 2) Αύξηση δόσης φουροσεµίδης per os 3) Αύξηση δόσης φουροσεµίδης και χορήγηση σε συνεχή έγχυση IV 4) Χορήγηση IV bolus φουροσεµίδης µε αύξηση δόσης και πιο συχνή χορήγηση 5) 1 και 4

26

27 Φαρµακευτική Αγωγή Φουροσεµίδη IV 60mg x 3 (Φουροσεµίδη 80 mg x 2 p.o) Περιορισµός άλατος και υγρών Ρινικός καθετήρας O2 3-4 lt/min Εναλαπρίλη 10 mg x 2 Καρβεντιλόλη 25 mg -12,5mg Σπειρονολακτόνη 25mg x 1 Ατορβαστατίνη 40 mg x1 Ασπιρίνη 100 mg x 1 stop Διγοξίνη 0,25 mg x 1 Κουµαρινικά αν. Ι.Ν.R

28

29 Diuretic Resistance in Heart Failure-Diuretic adaptations Heart failure and CKD are both associated with relative diuretic resistance The body responds to diuretic drug therapy in several different ways that can lead to diuretic resistance (short- and long-term adaptation ) Rebound phenomenon occurs during diuretic action and cause Na retention in the short term A decrease in response to Braking Phenomenon A decrease in response to a diuretic after the first dose has been administrated Long-term Tolerance Tubular hypertrophy to compensate for salt loss Brater DC. N Eng J Med 1998, Ellison, Cardiology 2001

30 Higher doses required to achieve same diuretic effect Relative Diuretic Resistance

31 Therapeutic Approaches Fluid restriction - Block Adaptive Processes Post Diuretic Na Retention Multiple daily doses Continuos infusion Long-acting diuretics (thiazides, spironolactone) Structural Adaptations DCT diuretics (thiazides, spironolactone,) Neurohormonal Activation ACE Inhibitors Spironolactone Beta blockers salt intake Jentzer et al. JACC 2010

32 Therapeutic Approaches Fluid restriction - Salt restriction Pharmaceutical removal of volume (diuretics) Block Adaptive Processes leading to diuretic resistance i) Post Diuretic Na Retention Multiple daily dose Long-acting diuretics (thiazides, spironolactone) ii) Structural Adaptations DCT diuretics (thiazides, metolazone) CD diuretics (spironolactone, ACEI/ARBs) iii) Neurohormonal Activation ACE Inhibitors/Aldo antagonists/ Beta blockers Rec. natriuretic peptides? Adenosine antagonists? Vasopressin antagonists (hyponatremia) Reduce filling pressures Combine iv vasodilators and diuretics Enhance peripheral perfusion Add renoprotective dopamine Combine iv inotropes and diuretics IABP Mechanical removal of volume (ultrafiltration)

33 Excessive Dietary Sodium Intake => =0= = ECF Reduction Dietary Na Intake 50 0 LD LD LD LD LD Time, 6 hour periods LD Wilcox CS, Mitch WE, Kelly RA, Skorecki K, Meyer TW, Friedman PA, Souney PF. J Lab Clin Med Sep;102(3):450-8.

34 DOSE-AHF Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure

35 Felker M et al.

36 Felker M et al.

37 Felker M et al.

38

39 Φαρµακευτική Αγωγή Φουροσεµίδη IV 60mg x 3 Στέρηση άλατος Μετά από 6 ώρες Διούρηση < 100ml/h (45ml/h) Παρόµοια κλινική εικόνα ΑΠ 120/75mmHg ΚΣ 104σφ/min

40 Επόµενο βήµα 1. Αύξηση δόσης φουροσεµίδης 2. Προσθήκη µετολαζόνης 3. Έναρξη χορήγησης ντοπαµίνης 4. Έναρξη χορήγησης δοβουταµίνης

41 Φαρµακευτική Αγωγή Φουροσεµίδη IV 60mg x 3 Μετολαζόνη 5mg p.o 1x1

42 Therapeutic Approaches Fluid restriction - Block Adaptive Processes Post Diuretic Na Retention Multiple daily doses Continuos infusion Long-acting diuretics (thiazides, spironolactone) Structural Adaptations DCT diuretics (thiazides, spironolactone,) Neurohormonal Activation ACE Inhibitors Spironolactone Beta blockers salt intake Jentzer et al. JACC 2010

43 Φαρµακευτική Αγωγή Φουροσεµίδη IV 60mg x 3 Μετολαζόνη 5mg p.o 1x1 Μετά από 6 ώρες Διούρηση < 100 ml/ h (60ml/h) Παρόµοια κλινική εικόνα ΑΠ 120/70mmHg, ΚΣ 100 σφ/min Κρεατινίνη 2,2mg/dl Κ 4,7 meq/l Na 132 meq/l

44 Φουροσεµίδη IV 80mg χ 3, Στέρηση άλατος Ρινικός καθετήρας 3lt/min Μετά από 24 ώρες ιούρηση < 1 L/ 24 ώρες (40ml/h) Παρόµοια κλινική εικόνα NYHA III Σφαγίτιδες διατεταµένες, υγροί στις βάσεις άµφω ΑΠ 105/70mmHg (120/75), ΚΣ 100(104)σφ/min Κρεατινίνη 2,4mg/dl (30ml/min) 2,2mg/dl(32ml/min) Κ 4,7mEq/L ( 4,6 meq/l) Na 130 meq/l ( 131 meq/l)

45 Φουροσεµίδη IV 80mg χ 3, Χορήγηση νιτρογλυκερίνης i.v 10µg/min Στέρηση άλατος Ρινικός καθετήρας 3lt/min Μετά από 24 ώρες ιούρηση < 1 L/ 24 ώρες (40ml/h) Παρόµοια κλινική εικόνα NYHA III Σφαγίτιδες διατεταµένες, υγροί στις βάσεις άµφω ΑΠ 105/70mmHg (120/75), ΚΣ 100(104)σφ/min Κρεατινίνη 2,4mg/dl (30ml/min) 2,2mg/dl(32ml/min) Κ 4,7mEq/L ( 4,6 meq/l) Na 130 meq/l ( 131 meq/l)

46 Επόµενο βήµα 1)Αύξηση δόσης φουροσεµίδης 2) Έναρξη χορήγησης βουµετανίδης 3)Έναρξη χορήγησης νιτρογλυκερίνης 4) Έναρξη χορήγησης ινοτρόπων 5) 1 και 3

47 Causes of Diuretic Resistance Poor Absorption Inadequate Dose Patient Non Compliance Not taking drug High NaCl Intake Decreased Loop Diuretic Secretion Chronic Heart Failure Chronic Kidney Disease Old Age Kidney Transplant Drugs NSAIDs Probenecid Proteinuria Hypoproteinemia Hypotension Drugs-Direct Inhibitors NSAIDs ACE/ARB ** Diuretic Tolerance (Structural/Functional Adaptation) Neurohormonal Activation Cardiorenal Limit

48 Φαρµακευτική Αγωγή Φουροσεµίδη IV 80mg x 3(Φουροσεµίδη 60 mg x 3 I.V) Μετολαζόνη 5mg p.o 1x1 Έναρξη χορήγησης νιτρογλυκερίνης i.v 10µg/min Ρινικός καθετήρας 3-4lt/min Εναλαπρίλη 10 mg x 2 Καρβεντιλόλη 25 mg -12,5mg Σπειρονολακτόνη 25mg x 1 Ατορβαστατίνη 40 mg x1 Διγοξίνη 0,25 mg x 1 Κουµαρινικά αν. Ι.Ν.R

49

50 Φαρµακευτική Αγωγή Μετολαζόνη 5mg p.o 1x1 Φουροσεµίδη IV 80mg x 3, Νιτρογλυκερίνη i.v 10µg/min Μετά από 6 ώρες-βελτίωση Διούρηση > 100ml/h Βελτιωµένη κλινική εικόνα NYHA II ΑΠ 105/70mmHg Sat O 2 = 96%

51 Vasodilation Is Required to Normalize Cardiac Filling Pressures Maximal Stroke Volume (%) IV Diuretic Monotherapy Causes Reflex Vasoconstriction, Increased Afterload, and Decreased Cardiac Index IV furosemide + nitroprusside Pulmonary Capillary Wedge Pressure (mm Hg) 25 class IV patients: furosemide alone or with IV nitroprusside. IV furosemide alone Stevenson LW, Tillisch JH. Circulation. 1986;74:

52

53

54 Βιοχηµικός έλεγχος µετά 48h Κρεατινίνη 2,4 mg/dl (2,0 mg/dl) Ουρία 86 mg/dl (15-43 mg/dl) (75 mg/dl) Χολερυθρίνη Ολική 1,2 mg/dl (0,2-1,2) Χολερυθρίνη Άµεσος 0,9 mg/dl (0 0,5) Αλκαλική φωσφατάση 260IU/L (40-150) AST- ALT IU/L γ-gt 93 IU/L (12-64) (115 IU/L ) LDH 257 IU/L ( ) K 4 meq/l Na 133 meq/l Τροπονίνη Ι 0,02 ng/ml ( 0-0,2 ngr/ml) BNP 970 pg/ml (0-100pg/ml) (1680 pg/ml) HGB 11,3 g/dl (10,9 g/dl) Eπίπεδα δακτυλίτιδας 0,7 ng/dl

55

56

57 60 Day Outcomes and Decongestion in ADHF DOSE CARRESS Death, Rehospitalization or ED 42% 60% Clinical Decongestion 11-18% 9-10%

58 Causes of Diuretic Resistance Poor Absorption Inadequate Dose Patient Non Compliance Not taking drug High NaCl Intake Decreased Loop Diuretic Secretion Chronic Kidney Disease Old Age Kidney Transplant Chronic Heart Failure Drugs NSAIDs Probenecid Proteinuria Hypoproteinemia Hypotension Drugs-Direct Inhibitors NSAIDs ACE/ARB ** Diuretic Tolerance (Structural/Functional Adaptation) Neurohormonal Activation Cardiorenal Limit

59 Επόµενο βήµα 1. Μείωση δόσης φουροσεµίδης 2. Μείωση δόσης µετολαζόνης 3. Διακοπή µετολαζόνης 4. Διακοπή νιτρογλυκερίνης 5. 1 και 4

60 Επόµενο βήµα 1. Μείωση δόσης φουροσεµίδης 2. Μείωση δόσης µετολαζόνης 3. ιακοπή µετολαζόνης 4. ιακοπή νιτρογλυκερίνης 5. 1 και 4

61 Μετά 72h Α.Π 105/65mmHg Διούρηση 2,3L/24h Σ.Β 71,5 Kg Κορεσµός 02 97% BNP 860pg/ml Κρεατινίνη 2,6mg/dl Κ Nα 4,2 meq/l 132mEq/L

62

63 Έξοδος από τη καρδιολογική κλινική Α.Π = 105/70 mmhg, ΚΣ = 85σφ/min, Σ.Β = 71Kg (71,5 Kg) BNP 720pg/ml Κρεατινίνη = 2,6 mg/dl (2,0 mg/dl) (egfr= 27 ml/min) Εναλαπρίλη Να 133 meq/l Καρβεντιλόλη Rx 10 mg x2 25 mg - 12,5mg NYHA II Σπειρονολακτόνη 25mg x 1 Φουροσεµίδη 60mg x3 Μετολαζόνη 2,5mg x1 ( 3/w ) Ατορβαστατίνη 40 mg x1 Διγοξίνη 0,25 mg x 1 Κουµαρινικά αν. Ι.Ν.R

64 Μια εβδοµάδα µετά Α.Π = 112/72 mmhg, ΚΣ = 77σφ/min, Σ.Β = 70Kg (71,5 Kg) BNP 520pg/ml Κρεατινίνη = 2,7 mg/dl (2,0 mg/dl) (egfr= 25 ml/min) Εναλαπρίλη Να 132 meq/l Καρβεντιλόλη Rx 10 mg x2 25 mg - 12,5mg NYHA II Σπειρονολακτόνη 25mg x 1 Φουροσεµίδη 60mg x3 Μετολαζόνη 2,5mg x1 ( stop ) Ατορβαστατίνη 40 mg x1 Διγοξίνη 0,25 mg x 1 Κουµαρινικά αν. Ι.Ν.R

65 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αντίσταση στα διουρητικά, η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (και η υπονατριαιµία) είναι συχνές στην οξεία απορρύθµιση ΚΑ και σχετίζονται µε αυξηµένη θνητότητα και νοσηρότητα. Δεν υπάρχει θεραπευτικός αλγόριθµος στις κατευθυντήριες οδηγίες. Σε ασθενείς µε ΚΑ και συµφόρηση που λαµβάνουν ήδη µεγάλες δόσεις διουρητικών της αγκύλης πρέπει να γίνεται αύξηση και καταµερισµός των δόσεων ( ιδίως σε CKD) παρά τη βραχυπρόθεσµη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, συνδυασµός διουρητικών, προσθήκη αγγειοδιασταλτικών ( νιτρωδών) όπου δεν αντεδείκνυται. Στενή παρακολούθηση τόσο κατά τη νοσηλεία όσο και µετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκοµείο µε κατάλληλη προσαρµογή φαρµάκων και δόσεων για τη βελτίωση των συµπτωµάτων και της πρόγνωσης.

66 ευχαριστώ για την προσοχή σας

67

68 Time course of worsening of renal function (creatinine increase) in hospitalized patients

69 CRS and Diuretics

70 Ο πιο πρώιµος βιοδείκτης οξείας νεφρικής βλάβης είναι: 1. NGAL 2. KIM-1 3. Creatinine 4. Cystatin C

71 AKI BIOMARKERS

72 HF, Diuretics and NGAL

73 Patterns of Weight Change Preceding Hospitalization for Heart Failure Daily weight measurements can optimize therapy Chaudhry et al. Circulation 2007;116;