Στεφανιαίος διαβητικός ασθενής 68 ετών με egfr 65 2 ml/min/1.73 m και καρδιακή ανεπάρκεια έχει HBA1c 8,3% υπό μετφορμίνη 1000 mg X 2

Transcript

1 Στεφανιαίος διαβητικός ασθενής 68 ετών με egfr 65 2 ml/min/1.73 m και καρδιακή ανεπάρκεια έχει HBA1c 8,3% υπό μετφορμίνη 1000 mg X 2 Σταύρος Λιάτης Παθολόγος με εξειδίκευση στον σακχαρώδη διαβήτη Διευθυντής ΕΣΥ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ «Λαϊκό»

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Κάλυψη εξόδων για συμμετοχή σε ιατρικά συνέδρια, αμοιβή για συμμετοχή σε κλινικές μελέτες και τιμητική αμοιβή για παρουσιάσεις σε δορυφορικές διαλέξεις από τις εταιρείες: Astra-Zeneca, Boeringer, MSD, Novartis, Novo Nordisc, Sanofi, Φαρμασερβ Lilly, ELPEN

3 Περίπτωση ασθενούς Άνδρας 68 ετών Συνταξιούχος Διαβήτης Τ2 από 5ετίας Σωματικό βάρος: 78Kg BMI: 27 Πρώην καπνιστής (5 έτη, 40py) Υπέρταση από 12ετίας Στεφανιαία νόσος από 5ετίας [έμφραγμα, 2 stents] Καρδιακή ανεπάρκεια [EF: 35%] [νοσηλεία προ έτους, έκτοτε σταθερός] HbA1c: 8.3% (7.8% προ 6μήνου) LDL-C: 65 TG: 150 TC: 125 HDL-C: 30 ΣΑΠ: 130 ΔΑΠ: 80 egfr: 68 Αλβουμίνη ούρων: 25mg/g Cr Καρβεδιλόλη, σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη, φουροσεμίδη (40mgΧ1), επλερενόνη, ροσουβαστατίνη, ασπιρίνη, μετφορμίνη (1g X 2)

4 Διαβητολογική εκτίμηση του ασθενούς Επίπεδο ρύθμισης παραγόντων κινδύνου Σωματικό βάρος Γλυκόζη Αρτηριακή πίεση Λιπιδαιμικό προφίλ Λήψη αντιαιμοπεταλιακών [Κάπνισμα] HbA1c: 8.3% BMI: 27 Έλεγχος οργάνων-στόχων Μακροαγγειοπάθεια Χωρίς οξύ στεφανιαίο σύνδρομο μετά τη διάγνωση Στεφανιαία νόσος Αναφέρει δύσπνοια όταν «κουραστεί αρκετά», Καρδιακή πχ όταν ανεβεί ανεπάρκεια πάνω από 2 ορόφους ή περπατήσει περίπου 400μ σε Αγγειακή εγκεφαλοπάθεια ανήφορο Χωρίς παθολογικά Περιφερική ευρήματα αρτηριοπάθεια από την κλινική εξέταση Μικροαγγειοπάθεια Αφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια

5 Ερώτηση 1. Σε ποιο στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας θα κατατάσσατε τον συγκεκριμένο ασθενή; 1. ΝΥΗΑ ΙII ΑΗΑ C 2. ΝΥΗΑ IΙ ΑΗΑ D 3. NYHA I AHA C 4. NYHA II AHA B

6 Στάδια καρδιακής ανεπάρκειας NYHA I: Η συνήθης σωματική δραστηριότητα δεν προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση. Δεν υπάρχει περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. NYHA ΙI: Η συνήθης σωματική δραστηριότητα προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση. Υπάρχει μικρός περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. NYHA ΙIΙ: Μικρότερη του κανονικού σωματική δραστηριότητα προκαλεί δύσπνοια ή κόπωση. Υπάρχει σημαντικός περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας. NYHA ΙV: Αδυναμία εκτέλεσης οποιασδήποτε δραστηριότητας χωρίς δυσφορία. Εμφάνιση συμπτωμάτων στην ηρεμία. Στάδιο Α: Yψηλός κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας λόγω παρουσίας καταστάσεων που σχετίζονται ισχυρά με την ανάπτυξη της νόσου, χωρίς δομικές ή λειτουργικές καρδιακές διαταραχές και χωρίς συμπτώματα ή σημεία καρδιακής ανεπάρκειας. Στάδιο Β: δομικές /λειτουργικές καρδιακές διαταραχές που σχετίζονται ισχυρά με την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας, χωρίς σημεία ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Στάδιο C: Δομικές /λειτουργικές καρδιακές διαταραχές και σημεία/συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Στάδιο D: προχωρημένη δομική καρδιοπάθεια, σοβαρή συμπτωματολογία και υποτροπιάζουσα καρδιακή ανεπάρκεια. Παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή υπάρχει ανάγκη συνεχούς νοσοκομειακής υποστήριξης και εξειδικευμένης ιατρικής παρέμβασης.

7 Σακχαρώδης διαβήτης Στεφανιαία νόσος Υπέρταση Άλλοι παράγοντες (Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια) Αντίσταση στην ινσουλίνη Φάρμακα Καρδιακή ανεπάρκεια

8 Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιακή ανεπάρκεια

9 Σουηδικό μητρώο ασθενών με διαβήτη (n = 266,305) Παρακολούθηση για 5,6 έτη % ,9/1000 ασθενείς/έτος 7 Σακχαρώδης διαβήτης 6,2/1000 ασθενείς/έτος 3,8 Ομάδα ελέγχου

10 Επιπολασμός σακχαρώδους διαβήτη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Προγνωστικοί παράγοντες ΒΜΙ, κάπνισμα, ΑΠ, διάρκεια καρδιακής ανεπάρκειας, διουρητική αγωγή, βαρύτητα καρδιακής ανεπάρκειας

11 Θνησιμότητα μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ανάλογα με την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη Eur Heart J Jun;29(11): JAMA. 2007;298(7):

12 Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Μηχανισμοί

13 Am J Cardiol 1972:595

14 Πρώιμες μεταβολές στο μυοκάρδιο ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Diabet Med 1996, 321

15 Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Ορισμός Δεν υπάρχει σαφής ορισμός Διαταραχή της δομής και της λειτουργίας της καρδιάς επί απουσίας υπέρτασης ή/και στεφανιαίας νόσου Διχογνωμία ως προς την συγκρότηση αυτούσιας οντότητας Πολλαπλοί μηχανισμοί που συνυπάρχουν συχνά στον διαβήτη και προκαλούν πρώιμα βλάβη στο μυοκάρδιο

16 Μηχανισμοί που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας JACC Heart Fail 2015; 316

17 Μηχανισμοί που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας Υπεργλυκαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Προϊόντα προκεχωρημένης γλυκοζυλίωσης Μικροαγγειοπάθεια Νευροπάθεια αυτονόμου νευρικού συστήματος Νεφροπάθεια Οξειδωτικό στρες Μιτοχονδριακή δυσλειτουργία Δικτυοενδοθηλιακό στρες Ενεργοποίηση RAS ΦΛΕΓΜΟΝΗ Παχυσαρκία Αλλαγές στο μεταβολικό περιβάλλον Λιποτοξικότητα Αυξητικές δράσεις υπερινσουλιναιμίας Υπερτροφία Απόπτωση Διαταραχή στην δομή και τη λειτουργία του μυοκαρδίου

18 Διαβητική μυοκαρδιοπάθεια Ποιος είναι τελικά ο ένοχος;

19 Μηχανισμοί που εμπλέκονται στην εμφάνιση και εξέλιξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας Diabetologia 2014; 57:

20 Διαβητολογική εκτίμηση του ασθενούς Επίπεδο ρύθμισης παραγόντων κινδύνου Σωματικό βάρος (BMI=27) Γλυκόζη Αρτηριακή πίεση Λιπιδαιμικό προφίλ Λήψη αντιαιμοπεταλιακών [Κάπνισμα] Έλεγχος οργάνων-στόχων Μακροαγγειοπάθεια Στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειακή εγκεφαλοπάθεια Περιφερική αρτηριοπάθεια Μικροαγγειοπάθεια Αφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια

21 Ερώτηση 2. Ποια από τις παρακάτω συστάσεις θα υιοθετούσατε σχετικά με τον ασθενή; 1. Υποθερμιδική δίαιτα για απώλεια του υπερβάλλοντος σωματικού βάρους 2. Συμβουλές για υγιεινό πρότυπο διατροφής και δομημένο πρόγραμμα αεροβικής άσκησης 3. Υποθερμιδική δίαιτα για απώλεια 8-10 κιλών 4. Δίαιτα πολύ χαμηλών θερμίδων για υποστροφή του διαβήτη

22 Σωματικό βάρος σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια European Heart Journal (2016) 37, Circulation. 2019;139:00 00

23 Ερώτηση 3. Τι στόχους γλυκαιμίας θα επιλέγατε για τον συγκεκριμένο ασθενή; 1. HbA1c <7.5% 2. HbA1c < 7% 3. HbA1c < 8% 4. HbA1c <6.5%

24 Σακχαρώδης διαβήτης και καρδιακή ανεπάρκεια Ποιοι πρέπει να είναι οι γλυκαιμικοί στόχοι;

25 Εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας στις προοπτικές μελέτες εντατικής ρύθμισης της γλυκαιμίας (Συμμετείχαν ελάχιστα άτομα με ΚΑ) Υπάρχουν ελάχιστα δεδομένα UKPDS Αποκλείστηκαν DCCT Αποκλείστηκαν ACCORD 5% VADT Αποκλείστηκαν ADVANCE 4.8% Diabetologia 2009; 52:

26 Γλυκαιμική ρύθμιση και θνησιμότητα στα άτομα με διαβήτη και καρδιακή ανεπάρκεια 6000 άτομα 2 έτη παρακολούθησης UK Clinical Practice Research Datalink άτομα με ΚΑ μάρτυρες Παρακολούθηση: 100 ημέρες J Am Coll Cardiol. 2009; 54: JACC Heart Fail. 2018;6:18-26

27 Εξατομίκευση των γλυκαιμικών στόχων στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Κλινική/λειτουργική κατάσταση Δυνατότητα αυτοδιαχείρισης Κοινωνική υποστήριξη Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων Κίνδυνος υπογλυκαιμίας Φορτίο θεραπείας Υψηλό προσδόκιμο Στάδια Α, Β, C Όχι υπογλυκαιμία Όχι σοβαρές συννοσηρότητες Ενδιάμεσο προσδόκιμο Στάδια C, D με δυνατότητα προχωρημένης θεραπείας Όχι υπογλυκαιμία Συν-νοσηρότητες Μειωμένο προσδόκιμο Στάδιο D ΧΝΝ τελικού σταδίου Οξυγονοθεραπεία Καρκίνος μη ελεγχόμενος Σοβαρή άνοια Circulation. 2019;139:00 00

28 Σακχαρώδης διαβήτης και καρδιακή ανεπάρκεια Θεραπευτική αγωγή

29 Θεραπευτική στρατηγική έναντι της καρδιακής ανεπάρκειας στα άτομα με διαβήτη ΔΕΝ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΕΙΤΑΙ European Heart Journal (2016) 37,

30 Φάρμακα για την καρδιακή ανεπάρκεια και επίδραση στην ομοιοστασία της γλυκόζης β-αποκλειστές: Χωρίς αγγειοδιασταλτική δράση: μικρή αλλά σταθερή αύξηση Με αγγειοδιασταλτική δράση: χωρίς επίδραση α-mea, α-ατ1: πιθανώς μικρή μείωση Διουρητικά: αύξηση Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Σπιρονολακτόνη: πιθανώς μικρή αύξηση Επλερενόνη: ουδέτερη επίδραση Σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη Μικρή μείωση

31 Ερώτηση 4. Ποιο από τα παρακάτω αντιδιαβητικά φάρμακα θα προσθέτατε στη μετφορμίνη 1. SGLT-2i 2. GLP-1RA 3. DPP-4i 4. Βασική ινσουλίνη

32 Ερώτηση 5. Ποια θεραπευτική αγωγή έναντι της υπεργλυκαιμίας θα προτείνατε; 1. Μείωση μετφορμίνης (1g) και προσθήκη SGLT-2i + GLP-1RA 2. Παραμονή μετφορμίνης (2g) και προσθήκη DPP-4i 3. Μείωση μετφορμίνης (1g) και προσθήκη SGLT-2i 4. Παραμονή μετφορμίνης (2g) και προσθήκη SGLT-2i

33 1 ο ΒΗΜΑ Μετφορμίνη Επί αστοχίας στην γλυκαιμική ρύθμιση ΚΔΝ/ΧΝΝ/Απώλεια βάρους Αποφυγή υπογλυκαιμίας Έλλειψη πόρων 2 ο ΒΗΜΑ SGLT-2i GLP-1RA SGLT-2i GLP-1RA DPP-4i TZD SU TZD Επί αστοχίας στην γλυκαιμική ρύθμιση 3 ο ΒΗΜΑ Προσθήκη εκ των ανωτέρω Επί αστοχίας στην γλυκαιμική ρύθμιση 4 ο ΒΗΜΑ Προσθήκη ενέσιμης αγωγής Επί αστοχίας στην γλυκαιμική ρύθμιση 5 ο ΒΗΜΑ Ινσουλίνη

34 Ασθενείς με εγκατεστημένη κλινική καρδιοαγγειακή νόσο Επικρατεί η αθηροσκληρυντική νόσος Επικρατεί η καρδιακή ανεπάρκεια GLP-1RA με αποδεδειγμένο όφελος ή SGLT-2i με αποδεδειγμένο όφελος SGLT-2i με δεδομένα μείωσης της ΚΑ Αν για Χ λόγο δεν μπορεί να δοθεί η μία κατηγορία, να επιλέγεται η άλλη

35 Γενική παρατήρηση Υπάρχουν ελάχιστες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που εξετάζουν την αντιδιαβητική αγωγή σε πληθυσμούς με καρδιακή ανεπάρκεια Χρήση στοιχείων από: Μελέτες παρατήρησης σε ασθενείς με διαβήτη & καρδιακή ανεπάρκεια Μελέτες σε πληθυσμούς υψηλού ΚΔ κινδύνου με καταληκτικό σημείο τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια

36 Χορήγηση της μετφορμίνης σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια Position Statement ADA/EASD, 2013 Metformin, previously contraindicated in heart failure, can now be used if the ventricular dysfunction is not severe, if patient s cardiovascular status is stable, and if renal function is adequate (egfr>30) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure In contrast to what was previously believed, metformin is safe to use in patients with HFrEF, and it should be the treatment of choice in patients with HF 2019 Scientific Statement From the AHA and Heart Failure Society of America Circ Heart Fail. 2013;6: Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S1 S2 Circulation. 2019;139:00 00

37 Μπορεί να χορηγηθεί η μετφορμίνη σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια; Μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης Circ Heart Fail 2013;6:

38 Σουλφονυλουρίες Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας Καλό είναι να αποφεύγονται σε άτομα με βαριά ασταθή καρδιακή ανεπάρκεια Σε άτομα με σταθερή νόσο μπορούν να χορηγηθούν, αλλά προτιμάται μικρή δόση και πρέπει να διακόπτονται εάν εμφανιστεί υπογλυκαιμία Η γλικλαζίδη προτιμάται καθώς σχετίζεται με λιγότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας

39 Πιογλιταζόνη Αντενδείκνυται στην καρδιακή ανεπάρκεια Κατακράτηση νατρίου και ύδατος Αύξηση της εμφάνισης (εκδήλωσης) καρδιακής ανεπάρκειας σε προοπτικές μελέτες

40 Ινσουλίνη και καρδιακή ανεπάρκεια Μια περίπλοκη σχέση Σε πολλές μελέτες παρατήρησης έχει συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση. Όμως: Πολλές φορές χορηγείται σε προχωρημένο διαβήτη με εγκατεστημένες επιπλοκές - Προδιάθεση ενδείξεως Πολλές φορές απόλυτα αναγκαία λόγω εξάντλησης του β-κυττάρου και έντονης υπεργλυκαιμίας Φάρμακο εκλογής σε νοσηλευόμενους Υπογλυκαιμία

41 Βασική ινσουλίνη και επίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας σε άτομα υψηλού ΚΔ κινδύνου N Engl J Med 2012;367:

42 Νεότερα φάρμακα Μελέτες καρδιοαγγειακής ασφάλειας και καρδιακή ανεπάρκεια Πρωτεύων στόχος: η απόδειξη μη βλαπτικότητας (μη κατωτερότητα έναντι της συνήθους πρακτικής). Δευτερεύων στόχος: η απόδειξη οφέλους Πληθυσμοί υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Βέλτιστη αγωγή έναντι των άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (Προσπάθεια για) διατήρηση παρόμοιας γλυκαιμικής ρύθμισης στις ομάδες σύγκρισης Άλλοτε άλλο ποσοστό ασθενών με ΚΑ Όχι καλά καθορισμένη στην έναρξη Δευτερεύον καταληκτικό σημείο Λιγότερο καλά τεκμηριωμένη ως καταληκτικό σημείο

43 DPP-4i Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας και καρδιακή ανεπάρκεια Φάρμακο Μελέτη % με καρδιακή ανεπάρκεια (baseline) DPP-4i Δεν ήταν γνωστός ο τύπος και η βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας Νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια Σαξαγλιπτίνη 1 SAVOR-TIMI 12.8% (289 vs 228) +27% (SS) Αλογλιπτίνη 2 EXAMINE 27.9% (106 vs. 89) +19% (NS) Σιταγλιπτίνη 3 TECOS 18.0% (228 vs. 229) (-) (NS) Λιναγλιπτίνη CARMELIΝA 26.8% (209 vs. 226) - 10% (NS) Rosenstock et al. JAMA 2019 Jan 1;321(1):69-79

44 Μελέτη VIVIDD Βιλνταγλιπτίνη σε άτομα με HFrEF 250 άτομα με μέση τιμή LVEF: 30% Μεταβολή στο κλάσμα εξωθήσεως μετά από 52 εβδομάδες Τυχαιοποίηση σε βιλνταγλιπτίνη ή placebo Διάρκεια: 1 έτος P=0.007 JACC Heart Fail Oct 11 Circulation. 2019;139:00 00

45 GLP-1RA και καρδιακή ανεπάρκεια GLP-1RA Μελέτη % με καρδιακή ανεπάρκεια Νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια Δεν ήταν γνωστός ο τύπος και η βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας Λιξισενατίδη 1 ELIXA % (NS) Λιραγλουτίδη 2 LEADER % (NS) Σεμαγλουτίδη 3 SUSTAIN % +11% (NS) Εξενατίδη LAR EXCSEL 16.2% -6% (NS) Αλμπιγλουτίδη HARMONY 20%?? Ντουλαγλουτίδη REWIND 8.6% -7% (NS) Σεμαγλουτίδη Ρ.Ο. PIONEER 6 12% -14% (NS) 1. N Engl J Med 2015;373: , 2. N Engl J Med ;375(4):311-22, 3. N Engl J Med ;375(19):

46 Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας και μελέτες σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια Μελέτη FIGHT (πρόσφατη νοσηλεία για ΚΑ) HFrEF (25%) JAMA. 2016;316(5): Circulation. 2019;139:00 00

47 SGLT-2i Επίδραση στην καρδιακή ανεπάρκεια n event/n analysed (%) Study EMPA-REG OUTCOME 1 ecvd DECLARE-TIMI 58 2 Total population SGLT2i Placebo HR (95% CI) p-value 126/4687 (2.7) 95/2333 (4.1) 0.65 (0.50, 0.85) /8582 (2.5) 286/8578 (3.3) 0.73 (0.61, 0.88) - MRF 61/5108 (1.2) 94/5078 (1.9) 0.64 (0.46, 0.88) ecvd 151/3474 (4.3) 192/3500 (5.5) 0.78 (0.63, 0.97) 0.30* CANVAS Program 3,4 Total population 123/5795 (2.1) 120/4347 (2.8) 0.67 (0.52, 0.87) MRF (0.35, 1.15) ecvd (0.51, 0.90) 0.91* CREDENCE 0,5 1 2 *p-value for interaction. 1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 (supplemental appendix); 2. Wiviott S et al. N Engl J Med 2018;DOI: /NEJMoa ; 3. Neal B et al. N Engl J Med 2017;377:644 (supplementary appendix); 4. Mahaffey KW et al. Circulation 2017;137:323 Favours SGLT2i Favours placebo Οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είχαν παρόμοιο όφελος. Ωστόσο ο τύπος της καρδιακής ανεπάρκειας και τα χαρακτηριστικά της δεν είναι καταγεγραμμένα

48 Μελέτη DECLARE Όφελος αναλόγως του τύπου της καρδιακής ανεπάρκειας Περίπου 2000 άτομα με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια κατά την έναρξη Όχι συστηματική μέτρηση του κλάσματος εξωθήσεως Circulation 2019

49 Metabolic actions Increased glucagon Increased ketones SGLT-2i Loop-diuretic

50

51 Ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση SGLT-2i Diabetes Res Clin Pract. 2018;140:

52 Θεραπευτική προσέγγιση για τον ασθενή μας Πρόγραμμα ήπιας αεροβικής άσκησης και υγιεινή διατροφή Προσθήκη SGLT-2i Επανεξέταση με HbA1c σε τρεις μήνες

53 Σχετικά με τα διουρητικά 1. Θα προστεθεί ο SGLT-2i και θα διακοπεί η φουροσεμίδη 2. Θα προστεθεί ο SGLT-2i και θα μειωθεί η φουροσεμίδη 3. Θα προστεθεί ο SGLT-2i και θα ζητηθεί από τον ασθενή να παρακολουθεί την αρτηριακή πίεση και να επικοινωνήσει με τον καρδιολόγο του 4. Θα ερωτηθεί πρώτα ο καρδιολόγος και με την σύμφωνη γνώμη του θα προστεθεί ο SGLT-2i

54 Μετά από 3 μήνες ΣΒ: -1.5kg, (BMI: 26.2) HbA1c: 7.6% Ο ασθενής αναφέρει κνησμό στην βάλανο και ερυθρότητα σύστοιχα

55 Σύσταση 1. Ίδια αγωγή 2. Διακοπή SGLT-2i και έναρξη άλλης αντιδιαβητικής αγωγής 3. Συνέχιση SGLT-2i και τοπική αγωγή 4. Συνέχιση SGLT-2i, τοπική και συστηματική αγωγή

56 Σχετικά με την αντιδιαβητική αγωγή τι θα προτείνετε 1. Ίδια αγωγή (μετφορμίνη + SGLT-2i) 2. Προσθήκη GLP-1RA 3. Προσθήκη βασικής ινσουλίνης 4. Προσθήκη DPP-4i

57 Αντιδιαβητικά φάρμακα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια Σύνοψη Φάρμακο Σύσταση Μετφορμίνη Σουλφονυλουρίες Πιογλιταζόνη DPP-4i GLP-1RA SGLT-2i Ινσουλίνη Εύλογη η χρήση της. Διακοπή σε αποσταθεροποίηση της νόσου Δεν συνιστώνται κατ αρχήν, λόγω υπογλυκαιμιών. Πρόκριμα για γλικλαζίδη Αντενδείκνυται Η σχέση οφέλους/κινδύνου δεν καθιστά κατ αρχήν δικαιολογημένη την επιλογή τους. Δεν συνιστάται η σαξαγλιπτίνη. Η σιταγλιπτίνη και η λιναγλιπτίνη δεν αύξησαν τις νοσηλείες σε άτομα με ΚΔ κίνδυνο. Όχι σε προσφάτως αποσταθεροποιημένη νόσο. Προσοχή στην αύξηση της καρδιακής συχνότητας Καλή επιλογή σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο και με εγκατεστημένη ΚΑ. Προϋπόθεση για την χρήση τους η ικανοποιητική νεφρική λειτουργία Βασική ινσουλίνη με ελαστικούς στόχους Ιδιαίτερη προσοχή σε πιο εντατικοποιημένα σχήματα