Αιμοδυναμική διαχείριση για αποφυγή της υπότασης μετά από υπαραχνοειδή αναισθησία. Υγρά και αγγειοσυσπαστικά: Ποιά; Πόσα; Πότε;

Transcript

1 Αιμοδυναμική διαχείριση για αποφυγή της υπότασης μετά από υπαραχνοειδή αναισθησία. Υγρά και αγγειοσυσπαστικά: Ποιά; Πόσα; Πότε; Π. Ματσώτα Αναπλ. Καθ. Αναισθησιολογίας Β Παν/κη Κλινική Αναισθησιολογίας ΠΓΝ «Αττικόν» «Προκλήσεις στη Μαιευτική Αναισθησία» Αρεταίειο Νοσοκομείο, 7 Φεβρουαρίου 2015

2 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Single-shot Υπαραχνοειδής Αναισθησία συχνότερη τεχνική αναισθησίας στην καισαρική τομή απλή τεχνική γρήγορη αξιόπιστη ταχύτατη εγκατάσταση αποκλεισμού άμεση μυϊκή χάλαση καλή σχέση κόστους/αποτελεσματικότητα

3 ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Single-shot Υπαραχνοειδής Αναισθησία Μειονέκτημα αιμοδυναμικές επιπτώσεις στη μητέρα συχνότητα εμφάνισης υπότασης (ναυτία, έμετος, δύσπνοια) πιθανότητα σοβαρής υπότασης (απώλεια συνείδησης, εισρόφηση, καρδιαγγειακές επιπλοκές) Υπόταση μητέρας επιπτώσεις στο έμβρυο - νεογέννητο υποξία οξέωση νευρολογική βλάβη

4 Single-shot Υπαραχνοειδής Αναισθησία σε ΚΤ Σε υπόταση μητέρας υπάρχουν επιπτώσεις στο έμβρυο λόγω μητροπλακουντιακής αιμάτωσης? Αντιφατικά δεδομένα σε τελειόμηνες φυσιολογικές κυήσεις Ανεπαρκής αιμοδυναμικός έλεγχος της μητέρας σοβαρές επιπτώσεις σε έμβρυα υψηλού κινδύνου Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: An epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Int J Obstet Anesth 2009;18:

5 Single-shot Υπαραχνοειδής Αναισθησία σε ΚΤ Αιμοδυναμικό monitoring Καρδιακή Παροχή (CO) της μητέρας καλύτερος δείκτης μητροπλακουντιακής αιματικής ροής Maternal hemodynamic monitoring in obstetric anesthesia. Anesthesiology 2008;109:

6 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ Ποικίλει στη βιβλιογραφία (7,4% - 74,1%) Διαφορετικός ορισμός της μητρικής υπότασης μεταξύ των μελετών Μετα-ανάλυση 63 δημοσιευμένων εργασιών ( ), (7120 επίτοκες) 15 διαφορετικοί τρόποι ορισμού της μητρικής υπότασης Οι πιο συχνοί προσδιορισμοί: 1. συστολικής πίεσης (ΣΠ) <20% της αρχικής τιμής 2. ο συνδυασμός: ( ΣΠ <20% της αρχικής τιμής) + ( ΣΠ <100 mmhg) Definitions of hypotension after spinal anaesthesia for caesarean section: literature search and application to parturients. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:

7 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ αξιοσημείωτη συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων & μερική αντιστάθμιση από: όγκο παλμού καρδιακή συχνότητα βραδυκαρδία (σε υψηλό συμπαθητικό αποκλεισμό) Maternal haemodynamic changes during spinal anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:242-8

8 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ ΥΜΑΥΑ είναι πιο συχνή & σοβαρή σε εγκύους ασθενείς Υπαίτιοι παράγοντες: ευαισθησία στα τοπικά αναισθητικά αορτοφλεβική συμπίεση μηχανικές επιδράσεις των διατεταμένων επισκληριδίων φλεβών ευαισθησία στις επιδράσεις του συμπαθητικού αποκλεισμού λόγω: 1. ευαισθησίας στα ενδογενή αγγειοσυσπαστικά 2. σύνθεσης των προερχομένων από το ενδοθήλιο αγγειοδιασταλτικών Hypotension in obstetric spinal anaesthesia: a lesson from preeclampsia. Br J Anaesth 2009;102:

9 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ τόνος συμπαθητικού ηλικία (> 35 έτη) παχυσαρκία (ΒΜΙ> kg/m2) υψηλός αποκλεισμός (>Τ4-Τ6) βάρος γέννησης Incidence and risk factors of hypotension and bradycardia after spinal anesthesia for cesarean section. J Med Assoc Thai 2008;91: Maternal hypotension during elective cesarean section and short-term neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2010;202:

10 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ Προγνωστικοί παράγοντες Μεταβλητότητα της baseline HR (ενδεικτική συμπαθητικού τόνου) Heart rate variability-guided prophylactic treatment of severe hypotension after subarachnoid block for elective cesarean delivery. Anesthesiology 2006; 104: Χαμηλή αύξηση του ΒΣ κατά την εγκυμοσύνη Effect of weight gain during pregnancy on heart rate variability and hypotension during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2011;66: Μεγαλύτερη αύξηση της αρτηριακής πίεσης κατά την μετακίνηση από την ύπτια προς την πλάγια θέση Positional blood pressure change and the risk of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an observational study. Anesth Analg 2010; 111:

11 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ Τεχνικές αποφυγής ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ? Αποφυγή συνδρόμου «αορτοφλεβικής συμπίεσης» δόσης τοπικών αναισθηστικών Ενυδάτωση (φόρτιση) με υγρά Χρήση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:

12 Αποφυγή συνδρόμου «συμπίεσης αορτής & κάτω κοίλης φλέβας» Εφαρμογή πλαγίας μετατόπισης της μήτρας τοποθετώντας μια σφήνα κάτω από τη ΔΕ οσφυϊκή χώρα της επιτόκου Συχνότητα εμφάνισης ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ Σφήνα κάτω από τη δεξιά οσφυϊκή χώρα (47%) VS Σφήνα τοποθετημένη κάτω από τη δεξιά πύελο (77%) Lumbar wedge versus pelvic wedge in preventing hypotension following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean delivery. Anaesth Intensive Care 2008;36:

13 Low doses of LA for SPINAL??? Υψηλότερος αποκλεισμός πιο εκτεταμένος αποκλεισμός προγαγγλιακών συμπαθητικών ινών spinal dose LA συχνότητα εμφάνισης ΥΜΑΥΑ βαρύτητα ΥΜΑΥΑ Is there an advantage in using low-dose intrathecal bupivacaine for cesarean section? J Anesth 2009; 23: Low-dose ropivacaine sufentanil spinal anaesthesia for caesarean delivery: a randomised trial. Int J Obstet Anesth 2008;17:309-14

14 Low doses of LA for SPINAL??? However, use of smaller doses decreases the duration of anaesthesia and may necessitate the use of a combined spinal epidural (CSE) technique A randomized comparison of low doses of hyperbaric bupivacaine in combined spinal epidural anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2009;109:

15 CSEA vs Spinal Πλεονέκτημα μόνον ως προς την διάρκεια δράσης Καθυστέρηση στην έναρξη χ/ου Δεν βρέθηκε διαφορά ως προς ΥΜΑΥΑ CSEA placement appears to offer no haemodynamic benefits compared with SSSA when the same dose of local anaesthetic is administered. Randomised controlled trial of combined spinal epidural vs spinal anaesthesia for elective caesarean section: vasopressor requirements and cardiovascular changes. Eur J Anaesthesiol 2009;26:47 51

16 60 τελειόμηνες επίτοκες CSEA vs Spinal Single short spinal (n=30) vs CSEA (1/2 dose LΑ) (n=30) CSEA: μετά την ΥΧ έγχυση του ΤΑ, τοποθέτηση επισκληρίδιου καθετήρα & χορήγηση 20 ml saline solution The study shows that CSE with EVR using only 50% of the levobupivacaine dose provided adequate anaesthesia for elective Caesarean delivery, as well as better maternal haemodynamic stability Do we need cephalic spread of spinal anaesthesia for caesarean section? A different approach to CSE-EVE for reducing hypotension. Z Geburtshilfe Neonatol 2013;217:130-8

17 Ενυδάτωση (φόρτιση) με υγρά Ποιά & Πόσα? Κρυσταλλοειδή (10-20 ml/kg, ml) Κολλοειδή (10-15 ml/kg, ml) Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth Analg 2011;113:

18 Ενυδάτωση (φόρτιση) με υγρά Πότε? Προ-ενυδάτωση (preload) Ταυτόχρονη ενυδάτωση (coload) Συνδυασμός «προ-ενυδάτωσης + ταυτόχρονης ενυδάτωσης» Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth Analg 2011;113:

19 Preload with crystalloids Προενυδάτωση με Ringer s Lactate 10 ml/kg ή 20 ml/kg ναυτία (30%) & έμετο (15%) Muzlifah KB, Choy YC. Comparison between preloading with 10 ml/kg and 20ml/kg of Ringer s lactate in preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Med J Malaysia 2009; 64:

20 Preload with crystalloids Σε low-dose spinal anesthesia Προενυδάτωση με Ringer s Lactate 20 ml/kg vs no fluid καμία διαφορά σε συχνότητα εμφάνισης ΥΜΑΥΑ καμία διαφορά στις απαιτήσεις για εφεδρίνη Combined use of crystalloid preload and low dose spinal anesthesia for preventing hypotension in spinal anesthesia for cesarean delivery: a randomized controlled trial. Middle East J Anesthesiol 2010;20:

21 Preload with crystalloids Απαιτούμενος effective volume [EV(50)] για την πρόληψη της ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ 13 ml/kg Εντούτοις, πρέπει να χορηγούνται αγγειοσυσπαστικά φάρμακα για πρόληψη ή αντιμετώπιση της ΥΜΑΥΑ The median effective volume of crystalloid in preventing hypotension in patients undergoing cesarean delivery with spinal anesthesia. Rev Bras Anestesiol 2012;62:312-24

22 Preload with crystalloids Crystalloid preloading is currently considered minimally effective or not effective in preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth Analg 2011; 113: Mercier FJ. Cesarean delivery fluid management. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:286-91

23 Preload with crystalloids Αναποτελεσματική η προ-ενυδάτωση με μεγάλους όγκους κρυσταλλοειδών λόγω: έκκρισης του κολπικού νατριουρητικού πεπτιδίου C-type περιφερική αγγειοδιαστολή ταχείας ανακατανομής του χορηγούμενου όγκου υγρών Early fluid loading may not effectively increase the intravascular volume at the time of maximum vasodilation Effect of intravenous fluid preload on vasoactive peptide secretion during caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 1996;51: Endothelial production of C-type natriuretic peptide and its marked augmentation by transforming growth factor-beta. Possible existence of vascular natriuretic peptide system. J Clin Invest 1992;90:1145-9

24 Preload with crystalloids ταχεία έγχυση των υγρών άμεσα κατά την εγκατάσταση του αποκλεισμού ώστε να μεγιστοποιηθεί η ποσότητα υγρών στο λειτουργικό διαμέρισμα (coloading) Τα κολλοειδή υγρά αναμένεται να παραμείνουν περισσότερο χρόνο στο ενδοαγγειακό χώρο συγκριτικά με τα κρυσταλλοειδή Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology 2010;113:

25 Colloid Preload vs Crystalloid Preload Colloid preloading πιο αποτελεσματικό από Crystalloid preloading συχνότητα ΥΜΑΥΑ βαρύτητα ΥΜΑΥΑ τις απαιτήσεις σε αγγειοσυσπαστικά Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23: Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth Analg 2011; 113: Mercier FJ. Cesarean delivery fluid management. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:286-91

26 Crystalloids: Coload vs Preload Coload with Crystalloids vs Preload with Crystalloids Σε φόρτιση με κρυσταλλοειδή για πρόληψη ΥΜΑΥ σε ΚΤ colloading πιο αποτελεσματικό από preloading Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23: Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth Analg 2011; 113: Mercier FJ. Cesarean delivery fluid management Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:286-91

27 Colloids: Coload vs Preload Preload ή Colloid με 15 ml/kg HES 130/0.4 Preload cardiac output (CO) & stroke volume (SV) Εντούτοις, καμία διαφορά στις επιπτώσεις σε επίτοκο & νεογνό Colloid preload versus coload for spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on maternal cardiac output. Anesth Analg 2009;108:

28 Colloids: Coload vs Preload preload ή coload με 500 ml HES παρόμοια επίδραση σε: αιμοδυναμικές παραμέτρους απαιτήσεις για αγγειοσυσπατικά A randomized trial comparing colloid preload to coload during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2009;109: Hetastarch co-loading is as effective as preloading for the prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2009;18:

29 Crystalloids: Συνδυασμός Preload + Coload Crystalloid preload + coload (10+10 ml/kg) vs Crystalloid preload (20 ml/kg) 87 επίτοκες Στην ομάδα της συνδυαστικής ενυδάτωσης: συνολικές απαιτήσεις για επιπρόσθετη χορήγηση υγρών συνολικός όγκος χορηγουμένων υγρών τάση για απαιτήσεων για αγγειοσυσπαστικά Effect of timing of fluid bolus on reduction of spinal-induced hypotension in patients undergoing elective cesarean delivery. AANA J 2009;77:

30 Ενυδάτωση (φόρτιση) με υγρά - Προβληματισμοί Ποιες είναι οι κλινικές επιπτώσεις των σχετικών μελετών; Αν και τα κολλοειδή φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικά από τα κρυσταλλοειδή στην πρόληψη της ΥΜΑΥΑ χρειάζεται εξατομικευμένη απόφαση για τη χορήγησή τους αξιολογώντας τα οφέλη σε σχέση με τα πιθανά μειονεκτήματά τους (διαταραχές αιμόστασης, επιβάρυνση νεφρικής λειτουργίας, αλλεργία, κνησμός) Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23: The use of HES is recommended in obstetric anesthesia because of much lower risk in both the incidence and severity of allergic reactions compared with gelatins or dextrans. Mercier FJ. Fluid loading for cesarean delivery under spinal anesthesia: Have we studied all the options? Anesth Analg 2011;113:

31 Ενυδάτωση (φόρτιση) με υγρά Προβληματισμοί Ποιες είναι οι κλινικές επιπτώσεις των σχετικών μελετών; Εφόσον η προενυδάτωση δεν έχει αποδειχθεί ότι υπερέχει της cohydration δεν πρέπει να θεωρείται αναγκαία η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης προκειμένου να εφαρμοσθεί προενυδάτωση, ιδίως σε επείγουσες περιπτώσεις Ανεξάρτητα του είδους και του χρόνου χορήγησης των υγρών οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης ΥΜΑΥΑ παραμένει σχετικά υψηλή απαιτείται ετοιμότητα για άμεση χορήγηση αγγειοσυσπαστικών Ngan Kee WD. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:

32 Χορήγηση Αγγειοσυσπαστικών? Επιστημονικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η χρήση αγγειοσυσπαστικών είναι η πιο σημαντική στρατηγική για την παροχή αιμοδυναμικού ελέγχου κατά τη διάρκεια της υπαραχνοειδούς αναισθησίας για καισαρική τομή Hypotension in obstetric spinal anaesthesia: a lesson from preeclampsia. Br J Anaesth 2009; 102: Spinal hypotension during elective Cesarean delivery: closer to a solution. Anesth Analg 2010; 111:

33 Αγγειοσυσπαστικά Ποιά? Εφεδρίνη: άμεσος και έμμεσος α-αδρενεργικός & β-αδρενεργικός αγωνιστής Φαινυλεφρίνη: άμεσος α1-αγωνιστής (με μερική β-δραστηριότητα σε δόσεις)

34 Αγγειοσυσπαστικά Ισοδύναμη ισχύς Σε iv έγχυση εφεδρίνη (8 mg/ml) ή φαινυλεφρίνη (100 μg/ml) Σχέση ισχύος 80:1 (phenylephrine100 μg equivalent to ephedrine 8 mg) Saravanan S et al. Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section. Br J Anaesth 2006;96:95-9 Ωστόσο, η σχέση «δόση εφεδρίνης/ δόση φαινυλεφρίνης» που απαιτείται για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης κατά την έναρξη μειώνεται με την πάροδο του χρόνου Ngan Kee WD, Khaw KS. Ephedrine and phenylephrine use during cesarean delivery. Anesthesiology 2010; 112:

35 Αγγειοσυσπαστικά χρήση & αποδοχή της φαινυλεφρίνης Φαινυλεφρίνη συγκριτικά με εφεδρίνη κίνδυνο οξέωσης του εμβρύου Ο μηχανισμός της επίδρασης της Φαινυλεφρίνης στο ph δεν σχετίζεται με το pco2 Ο λόγος για τον οποίο η εφεδρίνη επηρεάζει την οξεοβασική κατάσταση του εμβρύου περισσότερο από τη φαινυλεφρίνη είναι αμφιλεγόμενος Vasopressors for the management of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section. Systematic review and cumulative meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:810-6

36 Αγγειοσυσπαστικά Η εφεδρίνη διαπερνά τον πλακούντα πιο εύκολα από τη φαινυλεφρίνη Αυτό συσχετίστηκε με μεγαλύτερες συγκεντρώσεις στο έμβρυο γαλακτικού, γλυκόζης & κατεχολαμινών ενισχύεται η υπόθεση ότι η αρνητική επίδραση της εφεδρίνης σε ph & base excess προκαλείται από μεταβολικές επιδράσεις δευτερογενώς λόγω διέγερσης των εμβρυικών β-αδρενεργικών υποδοχέων Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2009;111:

37 Βέλτιστη δόση? Αγγειοσυσπαστικά Φαινυλεφρίνη Βέλτιστο σχήμα χορήγησης? Βέλτιστος χρόνος έναρξης χορήγησης?

38 Αγγειοσυσπαστικά Φαινυλεφρίνη 95% effective dose (ED95) 159 μg για πρόληψη ΥΜΑΥΑ (95% confidence interval: microg) Tanaka M, Balki M, Parkes RK, Carvalho JC. ED95 of phenylephrine to prevent spinal-induced hypotension and/or nausea at elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2009;18: % effective dose (ED90) (bolus) 147 μg για πρόληψη ΥΜΑΥΑ (95% CI: microg) George RB, McKeen D, Columb MO, Habib AS. Up-down determination of the 90% effective dose of phenylephrine for the treatment of spinal anesthesia-induced hypotension in parturients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2009;110:

39 Φαινυλεφρίνη - Πότε & πώς? Πρέπει να χορηγηθεί αμέσως μετά την εισαγωγή της υπαραχνοειδούς αναισθησίας λόγω της ταχείας ελάττωσης των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων Η προφυλακτική εφάπαξ χορήγηση φαινυλεφρίνης θα πρέπει να ακολουθείται από μια συνεχή έγχυση ή από επαναλαμβανόμενες εφάπαξ δόσεις λόγω της μικρής της διάρκειας δράσης Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008;109:

40 Αγγειοσυσπαστικά Φαινυλεφρίνη «Infusions titrated in the range of μg/min are highly effective for maintaining maternal BP» Smiley RM. Burden of proof. Anesthesiology 2009;111:

41 Φαινυλεφρίνη Μειονέκτημα: μπορεί να προκαλέσει αντανακλαστική βραδυκαρδία & να οδηγήσει σε CO Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery: a randomized, double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion. Anesthesiology 2008;109:

42 Αγγειοσυσπαστικά Συνδυασμός: «Εφεδρίνη + Φαινυλεφρίνη» Η εφεδρίνη έχει αθροιστική δράση με τη φαινυλεφρίνη και η β-αγωνιστική δραστηριότητά της την καθιστά χρήσιμο φάρμακο 2 ης γραμμής Εντούτοις, δεν συνιστάται ο συνδυασμός σαν τακτική ρουτίνας επειδή συνοδεύεται από συχνότητα ναυτίας και εμέτου συγκριτικά με τη χορήγηση μόνο φαινυλεφρίνης David W. Cooper. Caesarean delivery vasopressor management. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:

43 Coload (RL 1 lt) + Εφεδρίνη (έγχυση 1.25 mg/min) Συνιστάται όταν δεν είναι διαθέσιμη η φαινυλεφρίνη Effects of fluid preload (crystalloid or colloid) compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery. Anaesth Intensive Care 2010;38:

44 Prevention of Hypotension in high risks ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ Σε ΚΤ σε επίτοκες με προεκλαμψία: - συχνότητα ΥΜΑΥΑ - απαιτήσεις σε αγγειοσυσπαστικά Προσοχή στη φόρτιση με υγρά κίνδυνος πνευμονικού οιδήματος (κυρίως στην άμεση μτχ περίοδο) ΟΧΙ προενυδάτωση Όποτε απαιτείται coloading during onset of sympathetic blockade (αποφυγή υπερφόρτωσης) Gogarten W. Preeclampsia and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:

45 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 3 ισοδύναμες στρατηγικές χορήγησης υγρών για πρόληψη ΥΜΑΥΑ & ανάγκη για αγγειοσυσπαστικά preload με κολλοειδή (HES) coload με κολλοειδή (HES) coload με κρυσταλλοειδή Crystalloid preload is not as effective as any of those three strategies Παρόλο που η χορήγηση υγρών καρδιακή παροχή δεν προλαμβάνει πάντοτε την ΥΜΑΥΑ Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia: continuing professional development. Can J Anaesth 2012 Jun;59:604-19

46 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Επειδή καμία από αυτές τις μεθόδους φόρτισης υγρών δεν είναι αποτελεσματική από μόνη της στην πρόληψη της ΥΜΑΥΑ θα πρέπει πάντα να προστίθεται & προφυλακτική χορήγηση αγγειοσυσπαστικών Cesarean delivery fluid management. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε αντίθεση με φαινυλεφρίνη η εφεδρίνη μπορεί να προκαλέσει εμβρυϊκή οξέωση Πρόληψη & Αντιμετώπιση ΥΜΑΥΑ φαινυλεφρίνη θεραπεία 1 ης γραμμής Πρόληψη ΥΜΑΥΑ έγχυση φαινυλεφρίνης (25-50 μg/min) φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική από τις εφάπαξ iv χορηγήσεις (boluses) Η αρχική εφάπαξ iv δόση της φαινυλεφρίνης είναι Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia: continuing professional development. Can J Anaesth 2012 Jun;59:604-19

48 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - προεκλαμψία Σε γυναίκες με προεκλαμψία: Η spinal anesthesia προκαλεί συχνότητα ΥΜΑΥΑ συνιστάται ήπια φόρτιση υγρών (coload) ( κίνδυνος για πνευμονικό οίδημα) Αντιμετώπιση ΥΜΑΥΑ με εφεδρίνη ή φαινυλεφρίνη Δεν συνιστάται η συνεχής έγχυση φαινυλεφρίνης Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia: continuing professional development. Can J Anaesth 2012 Jun;59:604-19

49 ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ νέες προσεγγίσεις Intravenous ondansetron? «Intravenous ondansetron 4 mg given before spinal anaesthesia reduced hypotension, phenylephrine requirements and nausea» Sahoo T, Sendasgupta C, Goswami A, Hazra A. Reduction in spinal-induced hypotension with ondansetron in parturients undergoing caesarean section: A double-blind randomised, placebo controlled study. Int J Obstet Anesth 2012;21:24 28

50 Υπόταση μετά από Υπαραχνοειδή Αναισθησία (ΥΜΑΥΑ) σε ΚΤ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ 2 καρδιαγγειακά αντανακλαστικά: προκαλούν δυσανάλογη ελάττωση της καρδιακής συχνότητας ανεξάρτητα από το ύψος του συμαπαθητικού αποκλεισμού επιτείνουν ΥΜΑΥΑ Bainbridge reflex (ασθενής συμμετοχή) The Bezold Jarisch reflex vagal tone σε απάντηση της φλεβικής επιστροφής David W. Cooper. Caesarean delivery vasopressor management. Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:

51 ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ άλλες προσεγγίσεις Intravenous ondansetron? Πιθανός μηχανισμός ΥΜΑΥΑ αναστολή των υποδοχέων 5-HT3 στις ενδοκάρδιες νευρικές απολήξεις οι οποίοι εμπλέκονται στο Bezold Jarisch reflex Sahoo T, Sendasgupta C, Goswami A, Hazra A. Reduction in spinal-induced hypotension with ondansetron in parturients undergoing caesarean section: A double-blind randomised, placebo controlled study. Int J Obstet Anesth 2012;21:24 28

52 ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΜΑΥΑ σε ΚΤ άλλες προσεγγίσεις Μη Φαρμακολογικές Τεχνικές TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) στα σημεία Neiguan (PC-6) & Jianshi (PC-5) συχνότητα ΥΜΑΥΑ απαιτήσεις για αγγειοσυσπαστικά Πιθανά, λόγω της προκαλούμενης του συμπαθητικού τόνου Απαιτείται περαιτέρω έρευνα Transcutaneous electrical nerve stimulation at the PC-5 and PC-6 acupoints reduced the severity of hypotension after spinal anaesthesia in patients undergoing caesarean section. Br J Anaesth 2008;100:78 81

53 Ευχαριστώ!