Διάχυτα Διάμεσα Νοσήματα

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Διάχυτα Διάμεσα Νοσήματα"

Ἰούλιος Φλέσσας
5 χρόνια πριν
Προβολές:

Τζουβελέκης argyrios.tzouvelekis@fleming.

1 «Εξ ἐλαχίστων καὶ ἁπλουστάτων ὑποθέσεων δεικνύναι τὰ ζητούμενα». Πυθαγόρας ( πχ) Διάχυτα Διάμεσα Νοσήματα Τhinking Outside the box Αργύριος Τζουβελέκης Πνευμονολόγος Interstitial Lung Disease Unit, SOTIRIA Hospital, University of Athens

2 Δήλωση Συμφερόντων Εταιρείες από τις οποίες έχω λάβει τιμητική αμοιβή τα τελευταία 2 έτη AstraZeneca Boehringer Ingelheim Chiesi ELPEN Roche GSK

3 Thinking outside the box

4 Thinking outside the box

5 Classification of ILDs Interstitial Lung Diseases (ILDs) Slide Courtesy Argyris Tzouvelekis Idiopathic Interstitial Pneumonias (IIPs) Autoimmune ILDs Hypersensitivity Pneumonitis (HP) Sarcoidosis Other ILDs IPF Idiopathic NSIP RB-ILD DIP COP AIP Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features (IPAF) Idiopathic LIP Idiopathic Pleuroparenchymal fibroelastosis AFOP Unclassifiable IIPs Systemic Sclerosis ILD Rheumatoid Arthritis-ILD Polymyositis ILD Mixed CTD-ILD Sjogren Syndrome ILD SEL-ILD Other CTD-ILD LAM LCH Drug Associated Other exposure ILDs Vasculitis/ granulomatous ILDs Other rare ILDs

6 Estimated Relative Distribution of Specific ILDs in the US NEJM 2018

7 Περιστατικό ο 1

8 Ιστορικό Παρούσα Νόσος Άνδρας, 60 ετών, 0p/yrs, δεν αναφέρει επαγγελματική έκθεση, υπάλληλος γραφειου Προιούσα δύσπνοια (DOE II/IV) ξηρός βήχας Α/Ε: SaO2: 96%-FiO2: 21%, HR: 75bpm, clubbing (-/-), ΜΜΡ +/+,κφ κατά τα λοιπά συστήματα Δεν αναφέρει Raynaud, αρθραλγίες, μυαλγίες, πρωινή δυσκαμψία Σπιρομέτρηση: FVC: 68%, Tif: 75.6, TLC: 48%, DLCO:31% 6MWD: 390m, 95% (start) 86% (end) HRCT

10 Ποιο το ακτινολογικό πρότυπο Definite UIP Probable UIP Indeterminate Alternative diagnosis

12 Fleischner 2017 ATS/ERS 2018

13 4 ακτινολογικά πρότυπα Σαφές - Definite Πιθανό - Probable Ακαθόριστο- Indeterminate Εναλλακτική διάγνωση ATS/ERS παθολογοανατομικά πρότυπα ATS/ERS 2018

14 Σαφές - Definite Bάσεις Υπουπεζωκοτικά Βρογχεκτασίες εξ έλξεως Κηρύθρα Ακτινολογικά Πρότυπα Πιθανό - Probable Bάσεις Υπουπεζωκοτικά Βρογχεκτασίες εξ έλξεως Κηρύθρα Eναλλακτική Διάγνωση Πχ ΗΡ Κορυφές πνεύμονα Μωσαϊκό πρότυπο Περιβρογχική κατανομή

15 Ακαθόριστο πρότυπο Familial IPAF 30% Unclassifiable Early UIP pattern-ilas Truly indeterminate

16 Επόμενο βήμα Βρογχοσκόπηση Bιοψία Βρογχοσκόπηση και ανοσολογικός έλεγχος Παρακολούθηση και επανέλεγχος σε 6 μήνες

17 What about definite UIP pattern Bρογχοσκόπηση - ΒΑL

18 50% των ασθενών με chp διαγνώσθηκαν λανθασμένα ως IPF Το λεμφοκυτταρικό BAL βοήθησε στην αλλαγή της διάγνωσης

19 257 total ILD pts with BAL 95 PTS with indeterminate pattern BAL lymphocytosis in 32 pts (1/3) BAL=Change in diagnosis in 14 cases (14.7%)

20 Τυχαία βρογχοσκοπικά ευρήματα (4/257)

21 Serologic Tests Can Help Identify Other Conditions

22 BAL-serology Βρογχοσκόπηση: MΦ: 52%, Λεμφοκύτταρα:44%, Εωσινόφιλα:3%, Πολυμορφοπύρηνα: 1% Ανοσολογικός έλεγχος: ΑΝΑ:1/80, Ra test, ENA panel: negative

23 Θα χρειαστεί βιοψία? Ναι Όχι

24 Ιδιαίτερη προσοχή στις αχρείαστες χειρουργικές βιοψίες πνεύμονα

25 Τελική διάγνωση της νόσου Xρόνια Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας chronic HP

26 1. Exposure 2. Mosaic pattern GGO-Signs of fibrosis 3. BAL>20-40% 4. Degree of confidence %

27 Καταλληλότερη θεραπεία Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (>30mg) και αζαθειοπρινη Χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (15-20mg) + ανοσοτροποποιηση (MMF) Αντι-ινωτικό Παρακολούθηση

29 Περιστατικό ο 2

30 Ιστορικό Παρούσα Νόσος Άνδρας, 60 ετών, <5p/yrs, 180 cm, 90kg 2007: Ιδιοπαθής Υπερασβεστουρία- chlorothalidone 2007: Θυρεοειδίτιδα Hashimoto 02/01/2017: Μη παραγωγικός βήχας δύσπνοια προσπαθείας (ΙΙ/ΙV), από 6μήνο-δεκατική πυρετική κίνηση από 3ημέρου-ιδιώτης πνευμονολόγος Eργαστηριακές εξετάσεις: Hct: 47.1, Hgb: 14.1, WBCs: , CRP: 3.4 Aκτινογραφία θώρακος Moxifloxacin-7d Α/Ε: SaO2: 96%-FiO2: 21%, HR: 75bpm, clubbing (-/-), ΜΜΡ +/+,κφ κατά τα λοιπά συστήματα Aναφέρει Raynaud, xωρίς αρθραλγίες, μυαλγίες, πρωινή δυσκαμψία Σπιρομέτρηση: FVC: 73%, Tif: 81.6, TLC: 48%, DLCO:39% 6MWD: 410m, 98% (start) 88% (end) HRCT

31 HRCT-Ιανουάριος 2017

32 HRCT-Ιανουάριος 2017

33 HRCT-Ιανουάριος 2017

34 Ποιο το ακτινολογικό πρότυπο Definite UIP Probable UIP Indeterminate Alternative diagnosis

35 Επόμενο βήμα Βρογχοσκόπηση Ανοσολογικός έλεγχος Βρογχοσκόπηση και ανοσολογικός έλεγχος Παρακολούθηση και επανέλεγχος σε 6 μήνες

36 Φεβρουάριος 2017 Βρογχοσκόπηση: MΦ: 52%, Λεμφοκύτταρα:37%, Εωσινόφιλα:8%, Πολυμορφοπύρηνα: 3% Ανοσολογικός έλεγχος: ΑΝΑ:1/640, Ra test, ENA panel: negative

37 Επόμενο βήμα VATS-Βιοψία Πνεύμονος Cryobiopsy TBB Έναρξη θεραπείας

39 Should patients with newly detected ILD undergo TBB cryobiopsy? Desirable effects of cryobiopsy Approximately 96% of surgical lung biopsies may be avoided. 5.7% fewer respiratory infections. 1.5% less procedural mortality. Undesirable effects of cryobiopsy 8.5% lower diagnostic yield 4.4% more bleeding 11.5% more pneumothorax 7.5% more prolonged air leak 25 articles were reviewed 13 included in the analysis HRCT pattern other than consistent with UIP, we make no recommendation either for or against cryobiopsy Lung cryobiopsy may represent a helpful alternative in the hands of experts.

41 VATS

42 Καταλληλότερη θεραπεία Υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (>30mg) και αζαθειοπρινη Χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (15-20mg) + ανοσοτροποποιηση (MMF) Αντι-ινωτικό Παρακολούθηση

43 IPAF

45 Περιστατικό ο 3

46 Ιστορικό Γυναίκα, 54 χρονών Πρώην καπνίστρια (20p/y) Προσήλθε λόγω: Απώλειας βάρους (8kg) Αρθραλγίας Οζώδους ερυθήματος προ 2 μηνών FFB κφ 46

47 Πνευμονία κοινότητας Φυματίωση Απόστημα Τακέν καρκίνωμα πνεύμονα Σαρκοείδωση Άλλο Πιθανότερη διάγνωση

48 Εικόνα Ground Glass πέριξ των αγγείων (ενδεικτική για κυψελιδική αιμορραγία) 48

φυματίνης)= 0mm PFTS: FVC: 2.07 (54%), FEV1: 1.96 (60%), FEV1/FVC: 91%, TLC: 2.37 (56%), DLCO: 3.

49 Εργαστηριακές-Παρακλινικές Εξετάσεις Στοματικά έλκη Εργαστηριακά = U:32 mg/dl, Cr:1,8 mg/dl Εξέταση ούρων: 60 κύλινδροι ερυθρών ανά οπτικό πεδίο Πρωτεινουρία: 896 mg/dl PPD (ενδοδερμική έγχυση φυματίνης)= 0mm PFTS: FVC: 2.07 (54%), FEV1: 1.96 (60%), FEV1/FVC: 91%, TLC: 2.37 (56%), DLCO: 3.95 (122%), 6MWD: 450 m (98-92%) CT scan παραρρίνιων κόλπων : παρραρινικολπίτιδα (πάχυνση οστέινης και υμενώδους μοίρας) 49

50 Πνευμονία κοινότητας Φυματίωση Απόστημα Τακέν καρκίνωμα πνεύμονα ANCA + Aγγειίτιδα Πιθανότερη διάγνωση

51 BALF BALF Alveolar Hemorrhage Immunologic profile c-anca (anti-pr3) positive 40% siderophages

53 Τελική διάγνωση της νόσου Granulomatous Polyangiitis (GPA-Wegener)

54 Diagnostic criteria (ACR) 2 or more = Sensitivity 88%, Specificity 92% 1. Nasal or oral inflammation (painful or painless oral ulcers or purulent or bloody nasal discharge) (GPA) Almost 95% 2. Abnormal chest radiograph showing nodules, fixed infiltrates, or cavities (MPA + GPA) Almost 90% 3. Abnormal urinary sediment (microscopic hematuria with or without red cell casts) (MPA +GPA) Almost 80% (20% at presentation) 4. Absence (MPA) or presence (WG) of granulomatous inflammation on biopsy of an artery or perivascular area (pauci-immune vasculitis) 100% The American College of Rheumatology 2012 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 2012 Aug;33(8):1101-7

56 Kαταλληλότερη θεραπεία Pulses corticosteroids + Cyclophosphamide Pulses corticosteroids + Rituximab Corticosteroids + AZA Corticosteroids + MMF Plasmapheresis

57 Teaching Point 6 RTX>CYCLO RAVE STUDY-NEJM 2010 Plasmapheresis if Cr>5.7mg/dl PEXIVAS study-704 pts-reduced infections AZA>MMF IMPROVE STUDY-NEJM 2010 Refractory persistent disease 12 wks after Rx Yates et al. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):1583. *Corticosteroids 1mg/kg taper after 6 mo-stop **Screen for LTBI/HBV/HCV/Globulins-RTX-Hypoglobulinemia

58 Περιστατικό ο 4

59 Παρούσα Νόσος Άρρεν 32 ετών, καπνιστής (15 πακετο-έτη)-ιδιωτικός υπαλληλος Ιστορικό ΒΑ υπό ICS/LABA-υποτροπιάζουσες LRTI Eμπύρετο C παραγωγικος βήχας- ήπια πλευροδυνία απο 10 ημέρου WBCs: , CRP: 11.2, U: 34, Cr: 1.1, SGOT-16, SGPT: 17

60 HRCT

61 Πιθανότερη διάγνωση Πνευμονία κοινότητας Cryptogenic Organizing Pneumonia Αγγειίτιδα Εωσινοφιλική Πνευμονία Άλλο

62 Τhe reversed halo sign Outer rim of consolidation Inner area of GGO REVERSED HALO SIGN

63 Reversed halo sign or melting ice cube sign? Outer rim of consolidation Inner area of GGO REVERSED HALO SIGN RHS is abutting the pleura Bands in RLL Small bilateral pleural effusions

64 Παρούσα Νόσος Έλαβε AMX/CLA+ AZITHROMYCIN no response 4 days after Still febrile PaO2: 61mmHg, PaCO2: 30mmHg, ph: 7.48 Upgrade to Moxifloxacin/Piperacillin- Tazobactam-still no response CDC 2007

65 Πιθανότερη διάγνωση Πνευμονία κοινότητας Cryptogenic Organizing Pneumonia Αγγειίτιδα Εωσινοφιλική Πνευμονία Πνευμονικό έμφρακτο (Πνευμονική εμβολή)

66 Pulmonary embolism and pulmonary infarct

67 Τhe reversed halo sign Maturu V et al. Respiratory Care September 2014, 59 (9)

68 Περιστατικό ο 5

69 65-χρονος άνδρας με ιστορικό άσθματος και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αναπνευστικού Εργαστηριακά Hct:46,90 - Hb: 16,00 WBC: Eos: 580 CRP:6,33 αέρια αίματος : PO2 = 70 mmhg PCO2 = 35mmHg PH = 7,45

71 Πνευμονία κοινότητας ΑΒPA Πνευμονία από MAC Εωσινοφιλική Πνευμονία Άλλο Πιθανότερη διάγνωση

72 Δ/Δ του tree-in-bud προτύπου 1. Βρογχιολίτιδες : Λοιμώδεις : Φυματίωση (Mycobacterium tuberculosis) Άτυπη μυκοβακτηριδίωση Πνευμονία κοινότητας από : ιό Str. Pneumoniae, H. Influenzae, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma ABPA Αποφρακτική Εκφυλιστική Αποφολιδωτική (υπερπλασία του λεμφικού ιστού BALT) Διάχυτη πανβρογχιολίτιδα 2. Νοσήματα συνδετικού ιστού : Ρευματοειδής αρθρίτιδα Σύνδρομο Sjogren 3. Συγγενείς παθήσεις : Κυστική ίνωση Σύνδρομο Kartagener Yellow nail syndrome 4. Νεοπλασίες : Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα (BAC) Πρωτοπαθές πνευμονικό λέμφωμα Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία ΧΛΛ Μεταστατική νόσος (από μαστό, ήπαρ, ωοθήκες, προστάτη, νεφρό)

73 Πνευμονικά διηθήματα/ Κεντρικές Βρογχεκτασίες με περιφερική ηωσινοφιλία ABPA (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis) Διάγνωση 1. Βρογχικό άσθμα ή κυστική ίνωση 2. ολικό IgE ορού (>1000ng/ml) 3. Aspergillus specific- IgE, IgG ορού 4. θετική δερματική αντίδραση υπερευαισθησίας για τον ΑF 5. Ηωσινοφιλία (>500 ng/μl) 6. κ/α πτυέλων για AF: θετική 7. Ιστορικό καφέχροων βυσμάτων στα πτύελα 8. CT πνευμονικές διηθήσεις τύπου tree-in-bud Κεντρική βρογχεκτασία

74 Θεραπεία αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό + αζιθρομυκίνη και θεραπεία για το άσθμα : ICS + SABA CDC 2007 GINA 2018

75 Further diagnostic tests κ/α πτυέλων: πυοσφαίρια Gram + κόκκοι Ανοσολογικό προφίλ (ANA, ENA panel, RF, ANCA): αρνητικό HBV, HCV, HIV : αρνητικό Quantiferon ορού : αρνητικό BAL: MΦ: 74%, L: 21%, PMN: 4%, Eos:1% Z/N washing: αρνητική κ/α washing: αρνητική για κοινά μικρόβια Ag Aspergillus d-glycan, b-galactomannan αίματος /πτυέλων/washing : αρνητικό Γενική αίματος: Eos:520 IgE ορού : 105 IgM, IgG, IgA: κ.φ.

76 10 days after Afebrile Discharge with ICS/LABA Spirometry FEV1: prebd:2,82 (81%) postbd: 3,28 (94%) FVC: 100% TiF: 69% TLC: 84% DLCO: 74%

77 HRCT (3 MONTHS AFTER)

78 Πιθανότερη διάγνωση 1. Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIP) 2. Ιστιοκυττάρωση Langerhans (PLCH) 3. Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία 4. FLCN- Birt Hogg Dubé 5. Πνευμονική λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM) 6. Αμυλοείδωση 7. Πνευμονία από pneumonocystis carinii 8. Εναπόθεση ελαφριών αλυσίδων 9. Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα

79 Δερματολογική εκτίμηση

80 Πιθανότερη διάγνωση 1. Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIP) 2. Ιστιοκυττάρωση Langerhans (PLCH) 3. Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία 4. FLCN- Birt Hogg Dubé 5. Πνευμονική λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM) 6. Αμυλοείδωση 7. Πνευμονία από pneumonocystis carinii 8. Εναπόθεση ελαφριών αλυσίδων 9. Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα

81 Pathological findings

82 Pathological findings

83 Ποια εξέταση θα επιλέγατε για να ενισχύσετε τη διάγνωση 1. Βρογχοσκόπηση 2. CT/MRI κοιλίας 3. CT/MRI εγκεφάλου 4. Γενετικό έλεγχο 5. Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων 6. Ανοσολογικό έλεγχο

84 Right Renal cyst CT abdomen

85 cystic lung disease renal cyst facial fibrofoliculomas Diagnosis Folliculin gene- associated syndrome (Birt-Hogg- Dubé syndrome)

86 Autosomal dominant Mutations of FLCN gene encoding Folliculin (17p11.2) (=tumor-suppressor protein mainly expressed on the stromal cells of skin, renal, type I AECs) Multiple benign tumors of the above organs - trichodiscomas, perifollicular fibromas and fibrofolliculomas usually yrs old Rare disease (1/ ) No sex predominance Mainly in smokers Pathogenesis Epidemiology

87 Διάγνωση 1. DNA mutations of FLCN (7-9% of BHD cases do not have these mutations) 2. > 4 trichodiscomas, perifollicular fibromas and fibrofolliculomas 3. Presence of 2/3 of the following: I. Multiple lung cysts (mainly lower lobes) and history of spontaneous pneumothorax 1 ου degree relatives with BHDS II. Renal cysts (60% of cases)

88 Ποια θα είναι σημαντική διαγνωστική εξέταση για το follow-up των ασθενών; 1. Βιοψία δέρματος 2. Βιοψία νεφρού 3. Βιοψία πνεύμονα 4. CT / MRI κοιλίας 5. PET SCAN 6. Τίποτα από τα παραπάνω

89 Follow up Δερματικές βλάβες: Πνευμονικές βλάβες: high risk για εμφάνιση πνευμοθώρακα Νεφρικές βλάβες: παρακολούθηση εφόρου ζωής για εξαλλαγή της κύστης σε Ca όγκος <1cm MRI 1 φορά/ έτος όγκος 1-3cm MRI κάθε 6 μήνες όγκος >3 cm χειρουργική εκτομή νεφρού μετά το χειρουργείο MRI ετησίως για τα πρώτα 5 έτη και μετά κάθε 2 έτη

90 Ευχαριστώ πολύ

Σχετικά έγγραφα

Κάπνισμα και παθήσεις διαμέσου πνευμονικού ιστού

Κάπνισμα και παθήσεις διαμέσου πνευμονικού ιστού Δ. Παπακώστα Αναπλ. Καθηγήτρια Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική ΑΠΘ Κάπνισμα και διάμεσες πνευμονοπάθειες Αναπνευστική βρογχιολίτιδα-διάμεση πνευμονική