Bρογχοκυψελιδική έκπλυση (ΒΑL) και διαφορική διάγνωση/aξιολόγηση διαμέσων πνευμονοπαθειών

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Bρογχοκυψελιδική έκπλυση (ΒΑL) και διαφορική διάγνωση/aξιολόγηση διαμέσων πνευμονοπαθειών"

Μανασσῆς Αλεξίου
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Bρογχοκυψελιδική έκπλυση (ΒΑL) και διαφορική διάγνωση/aξιολόγηση διαμέσων πνευμονοπαθειών Αθηνά Γόγαλη Επιμελήτρια Β Πνευμονολογική κλινική ΠΓΝΙ

2 Ελάχιστα επεμβατική βρογχοσκοπική τεχνική «παράθυρο» στα κυψελιδικά δρώμενα Απομόνωση κυττάρων εισπνεόμενων σωματιδίων λοιμογόνων παραγόντων διαλυτών μη κυτταρικών συστατικών από τα τελικά βρογχιόλια και τις κυψελίδες

σωματιδίων λοιμογόνων παραγόντων διαλυτών μη

3 Η διαδικασία του BAL Συνολικός όγκος ml σε 3-5 σύριγγες. Βέλτιστη επαναφορά>30% Διακοπή σε επαναφορά<5% Επεξεργασία σε min : Διατήρηση σε πάγο >1h προσθήκη θρεπτικού μέσου π.χ RPMI mM HEPES Meyer KC et al, Am J Respir Crit Care Med 2012

30-60 min : Διατήρηση σε πάγο >1h προσθήκη θρεπτικού μέσου π.

4 ml 0-4 C 1400pm, 30 min

5 NL BAL Η&Ε L<15% E<1% N<3% M<0.5% L ΜΦ Μέτρηση >400 cells

6 BAL Η&Ε ΜΦ L N

7 ΜΦ L E BAL Giemsa

8 κροσσωτα κυτ. <5% BAL L ΜΦ

9 Aνεπιτυχές BAL όταν περιέχει: λιγότερα από 2 εκ κύτταρα λιγότερα από 10 μακροφάγα /πεδίο >5% επιθηλιακά κύτταρα μεγάλο αριθμό RBCs λόγω τραυματισμού

10 BAL ανοσοϋπεροξειδάση CD4+Tcells L ΜΦ

11 Raynolds = έρευνα διαμέσων Πριν = θεραπευτικό Τώρα = έρευνα διαμέσων αλλά και/κυρίως κλινικό εργαλείο διάγνωσης διαμέσων λοιμώξεων νεοπλασιών Σπάνια διαγνωστικό Συνήθως βοηθάει τη διάγνωση (+ κλινική εικόνα, HRCT)

εργαλείο διάγνωσης διαμέσων λοιμώξεων νεοπλασιών

12 Η διενέργεια BAL ενδείκνυται σε κάθε ασθενή με : εικόνα διάμεσου νοσήματος ή παρουσία πνευμονικών διηθημάτων μη διευκρινισθείσης αιτιολογίας

15 Meyer KC et al, Am J Respir Crit Care Med 2012

16 ενδείξεις Διαμέσου τύπου διηθήματα Σαρκοείδωση ΕΑΑ Πνευμονίτις οφειλόμενη σε φάρμακα IPF/IIP CTD Ιστιοκύττωση χ Πνευμονοκονιώσεις Λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση Κυψελιδικού τύπου διηθήματα Πνευμονία Κυψελιδική αιμορραγία Κυψελιδική πρωτεΐνωση Ηωσινοφιλική πνευμονία BOOP Πνευμονικά διηθήματα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς HIV χημειοθεραπεία ανοσοκαταστολή μεταμοσχευθέντες Επαγγελματική έκθεση σε κόνεις

Κυψελιδική αιμορραγία Κυψελιδική πρωτεΐνωση Ηωσινοφιλική πνευμονία BOOP Πνευμονικά διηθήματα σε

17 Παλιές δημοσιεύσεις περιγράφουν σαφή διαχωρισμό μεταξύ κοκκιωματωδών νόσων (sarcoidosis, hypersensitivity pneumonitis) και ινωτικών νόσων (broadly amalgamated historically as IPF ). Ινωτικές νόσοι: ουδετεροφιλία, συχνά σχετιζόμενη με ηωσινοφιλία-aπουσία εκσεσημασμένης λεμφοκυττάρωσης. Κοκκιωματώδεις νόσοι: λεμφοκυττάρωση +/- ουδετεροφιλία, ηωσινοφιλία (HP) Όμως, η συμβολή του ΒΑL σε πιο λεπτούς διαγνωστικούς διαχωρισμούς έχει αποδειχτεί απογοητευτική.

Ινωτικές νόσοι: ουδετεροφιλία, συχνά σχετιζόμενη με ηωσινοφιλία-aπουσία εκσεσημασμένης λεμφοκυττάρωσης.

18 Διαγνωστικό BAL Κυψ. Πρωτεΐνωση Κόνεις/σωματίδια Ηωσινοφιλική πνευμονία (>25%) Lagerhans cell histio- (CD1+ >4%) Κυψ. Αιμορραγία Νεοπλασίες (κυρίως διάχυτες) Λοιμώξεις: PCP, μύκητες, CMV, m.τb Λιποειδική πνευμονία-εισρόφηση

19 BAL ηωσινοφιλική κυψελιδίτις E ΜΦ L

20 BAL / κυψελιδική αιμορραγία 1ο

21 BAL κυψελιδικη αιμορραγία (Η&Ε) ΜΦ με αιμοσιδηρίνη και ράκη ερυθρών αομοσφαιρίων

22 BAL κυψελιδικη αιμορραγια ( Iron stain) ΜΦ γεματα αιμοσιδηρινη

23 διάγνωση επί υποψίας ιστιοκυττάρωσης Χ ανοσοϊστοχημεία, CD1a+ ΜΦ>4%

24 BAL ιστιοκυττάρωση Χ (ανοσοϋπεροξειδαση) CD1+κυτ.(κυτ.Langerhans) ΜΦ

25 κυψελιδική πρωτεΐνωση

26 BAL κυψελιδική πρωτεΐνωση (Giemsa) ΜΦ (γεμάτα surfactant)

27 AP PAS

28 έλεγχος προσβολής πνεύμονα επί επαγγελματικής ή περιβαλλοντικής έκθεσης ίνες και ανόργανες κόνεις επιβεβαίωση έκθεσης με την απεικόνιση του ανοργάνου υλικού

29 BAL πνεύμων Μετσόβου (Η&Ε) ΜΦ σωμάτιο αμιάντου L γ.δ.

30 BAL Πνεύμων Μετσόβου (Iron stain) σωμάτιο αμιάντου γ.δ.

31 BAL- διαγνωστική βοήθεια Λεμφοκυτταρικό: Sarc., EAA, BOOP, NSIP, LIP,CTD lymphoma,tb, HIV, Crohn κ.α. Πολυ- (+ ηωσινο-): IPF (UIP), DIP, AIP,ARDS,CTD, Asbestosis, Wegener, OB,φάρμακα Ηωσινοφιλικό: ΕP, Churg-Strauss, ABPA, IPF,φάρμακα Μεικτό: ΒΟΟΡ, CTD, NSIP, aντίδραση σε φάρμακα

33 έλεγχος προσβολής πνεύμονα επί εδάφους Αυτοανόσων Ρευματικών Νοσημάτων

34 διαγνωστική βοήθεια Π.χ. Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος και πνευμονικές διηθήσεις: αιμορραγία; πνευμονία;

36 λοίμωξη

37 κυψελιδική αιμορραγία

38 Iron stain

39 IPF Περιορισμένος ρόλος, κυρίως αποκλεισμός άλλων νόσων. Τυπικό BAL: ουδετεροφιλία+/-ηωσινοφιλία Λίγοι ασθενείς ήπια λεμφοκυττάρωση<25%

41 NSIP Cellular fibrotic+consolidation (FOP) BAL lymphocytosis fibrotic NSIP without consolidation on HRCT BAL πανομοιότυπο με IPF (απουσία λεμφοκυττάρωσης προεξάρχουσα ουδετεροφιλία) Eur Respir J. 2003; BAL findings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia.veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, Pantelidis P, Nicholson AG, Colby TV, Haslam PL, Renzoni EA, du Bois RM

42 respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD) Σημαντική αύξηση των μακροφάγων με απουσία ουδετεροφιλίας/ηωσινοφιλίας Χαρακτηριστική καφέ χρώση των μακροφάγων Δ.δ με HP

43 DIP Pigmented macrophages + Oυδετεροφιλία, ηωσινοφιλία, λεμφοκυττάρωση COP Λεμφοκυττάρωση+ neu +eo + mast cells LIP: AIP: lymp neu

44 Σε υποψία drug-induced lung disease προεξάρχουσα BAL eosinophilia αυξάνει την πιθανότητα μπορεί όμως να έχουμε λεμφοκυττάρωση αιμορραγία παρουσία foamy alveolar macrophages (e.g. suspected amiodarone-induced lung disease).

45 BAL- διαγνωστική βοήθεια νοσήματα με παρόμοια ευρήματα BAL εφαρμογή εξειδικευμένων τεχνικών π.χ. -ανοσοϊστοχημεία για δ.δ. λεμφοκυτταρικής κυψελιδίτιδας - δείκτης CD4+/CD8+ σε σαρκοείδωση και αλλεργική κυψελιδίτιδα

46 BAL λεμφοκυτταρικη κυψελιδιτις L ΜΦ

47 BAL N, E normal Plasma cells absent L λεμφοκυτταρική κυψελιδίτις N ΜΦ

48 BAL N λεμφοκύτταρα ηωσινόφιλα ουδετερόφιλα αφρώδη ΜΦ πλασματοκύτταρα E ΜΦ L Χρόνος και ένταση έκθεσης

49 BAL (ανοσοϋπεροξειδάση) L CD4+Tcells CD4-Tcells

50 CD4/CD8 αναλογία αυξάνει την πιθανότητα της σαρκοείδωσης. CD4/CD8 αναλογία είναι πιο πιθανή στην ΗP. Drent M et al, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1997 Costabel U,Curr Opin Pulm Med 2001 Όμως: Σημαντικός αριθμός ασθενών διαφοροποιείται. Οι αναλογίες ποικίλουν κατά την πορεία της νόσου. Kantrow SP et al, Εur Respir J 1997 Αν CD4/CD8 >4% και συμβατή κλινική ακτινολογική εικόνα σαρκοείδωση

53 Πραγματικός ρόλος του BAL μένει να καθοριστεί: Μελέτη που θα ερευνά κατά πόσον αλλάζει η τελική διάγνωση όταν το BAL προστίθεται σε μια σειρά πληροφορίες κλινικές πληροφορίες, HRCT, PFTs, συμπεριφορά της νόσου, ανταπόκριση σε προηγούμενη θεραπεία Ακρίβεια διάγνωσης;; (βιοψία; έκβαση;) A.U. WELLS, ERJ 2010: BAL IN DIFFUSE PARENCHYMAL LUNG DISEASE

54 BAL lymphocyte counts of >30% in association with a low granulocyte count increased the probability of sarcoidosis from 34% to >65%,while reducing the likelihood of IPF from 16% to 2%. A lymphocyte count of<30% in association with an elevated granulocyte count increased the probability of IPF from 16% to 33% and radically reduced the likelihood of HP from 9% to 1%. High CD4/CD8 ratios conferred diagnostic likelihoods of sarcoidosis of 50 75%,rising to 85% when associated with a BAL lymphocytosis and low BAL granulocyte count. Similarly, low CD4/CD8 ratios increased the likelihood of HP but only to levels of 20 50%. ERJ 2004

56 Προγνωστική αξία του BAL; Παλαιότερες δημοσιεύσεις: ΒΑL λεμφοκυττάρωση στην IPF/CFA diagnosis is prognosis BAL ουδετεροφιλία σε IPF και SSc: Boomars KA, et al Relationship between cells obtained by bronchoalveolar lavage and survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1995; 50: White B, et al Cyclophosphamide is associated with pulmonary function and survival benefit in patients with scleroderma and alveolitis. Ann Intern Med 2000; 132: Silver RM, et al Evaluation and management of scleroderma lung disease using bronchoalveolar lavage. Am J Med 1990; 88: Wells AU, et al Bronchoalveolar lavage cellularity: lone cryptogenic fibrosing alveolitis compared with the fibrosing alveolitis of systemic sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: Kinder BW, et al.baseline BAL neutrophilia predicts early mortality in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2008; 133: Veeraraghavan S, et al. Bronchoalveolar lavage findings in idiopathic UIP and NSIP. Eur Respir J 2003; 22:

57 To ΒΑL στο μέλλον DNA microarray analysis: ταυτοποίηση γονιδίων μοναδικών για κάθε ILD. Kaminski et al, Proc Am Thorac Soc 2006 Selman et al, Am J Respir Crit Care Med 2006 Proteome analysis: ταυτοποίηση πρωτεϊνών που διαφοροποιούνται μεταξύ των ILD. Rottoli et al, Proteomics 2005

58 Συμπερασματικά: Το ΒΑL είναι μια σχετικά ακίνδυνη, ιδιαίτερα βοηθητική και ενίοτε διαγνωστική εξέταση. Απαιτούνται μελέτες που θα εξετάζουν τη συμβολή του ως πρόσθετη πληροφορία στις κλινικές πληροφορίες και στη HRCT.

Σχετικά έγγραφα

Μη ειδική διάμεση πνευμονία Non specific interstitial pneumonia (NSIP) Σπύρος Α Παπίρης

Μη ειδική διάμεση πνευμονία Non specific interstitial pneumonia (NSIP) Σπύρος Α Παπίρης Μαθήματα Πνευμονολογίας-Αθήνα Μάρτιος 2006 NSIP Κατάταξη των διάμεσων παρεγχυματικών νοσημάτων πνεύμονα Διάχυτα Παρεγχυματικά