Φιλιππούσης Πέτρος. Επιμ.Β Ακτινολόγος ΓΓΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Transcript

1 Φιλιππούσης Πέτρος Επιμ.Β Ακτινολόγος ΓΓΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

2

3

4

5

6

7

8

9 Πάνω από 100 διαφορετικές παθολογίες έχουν εικόνα διάχυτης πνευμονοπάθειας. α report read: the patient has diffuse interstitial lung disease. Please stop by my office to review the list of 150 possibilities Ευτυχώς περίπου 10 από αυτές καλύπτουν το 90% των περιπτώσεων στην κλινική πράξη

10 Μεταστατικό καρκίνωμα Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση και συνήθης διάμεση πνευμονία (IPF, UIP) Μη ειδική διάμεση πνευμονία (NSIP) Νοσήματα κολλαγόνου Σαρκοείδωση Πυριτίαση και πνευμονοκονίωση των ανθρακορύχων Φυματίωση Πνευμονική κυψελιδική προτείνωση Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας Αποφρακτική πνευμονίτιδα με οργανούμενη πνευμονία (COP) Χρόνια ηωσηνοφιλική πνευμονία Ιστιοκύττωση Λεμφαγγειομυωμάτωση

11

12

13

14

15

16 HRCT EIΔΙΚΟΤΗΤΑ: % EYAIΣΘΗΣΙΑ: 96%

17

18 Διατεταμένο κεντρολοβιώδες βρογχιόλιο πλήρες με υλικό + περιβρογχική φλεγμονή Νόσος των μικρών αεραγωγών: 1) Λοιμώδης βρογχιολίτιδα 2) Βρογχοπνευμονία 3) Ενδοβρογχική διασπορά TBC

19

20

21 Κεντρολοβιώδη οζίδια χωρίς το σημείο tree-in-bud: πυριτίαση

22 Περιλεμφικής κατανομής οζίδια: σαρκοείδωση

23 Τυχαίας κατανομής οζίδια: κεγχροειδής TBC

24

25

26 Μικρά οζίδια (<1 εκ) Όχι υπουπεζωκοτικά οζίδια Υπουπεζωκοτικά οζίδια Κεντρολοβιώδης κατανομή Κατά τόπους, υπουπεζωκοτικά, περιβρογχαγγειακά και στις μεσολόβιες σχισμές Διάχυτα Νόσος αεραγωγών Αγγειακή νόσος Περιλεμφική κατανομή Τυχαία κατανομή

27 Κεντρολοβιώδης κατανομή Περιλεμφική κατανομή Τυχαία κατανομή Παρουσία Tree-inbud Νόσος βρογχιολίων Απουσία Tree-inbud Νόσος βρογχιολίων ή Sarcoidosis Lymphangitic carcinoma Silicosis and CWP Miliary TBC Miliary fungus Hematogenous mets Sarcoidosis Αγγειακή νόσος Endobronchial spread of infection Bronchiectasis Cystic fibrosis ABPA Panbronchiolitis Asthma BAC Aspiration Endobronchial spread of infection Endobronchial tumor (BAC) Hypersensitivity pneumonitis Respiratory bronchiolitis Organising pneumonia Pneumoconiosis Histiocytosis Pulmonary edema Vasculitis

28 SHRIMP Sarcoidosis Histiocytosis (Langerhans cell histiocytosis) Hypersensitivity pneumonitis Rheumatoid nodules Infection (mycobacterial, fungal, viral) Metastases Microlithiasis, alveolar Pneumoconioses (silicosis, coal worker's, berylliosis)

29 Κοινά : 1) Μεταστάσεις 2) Σηπτικά έμβολα 3) Κοκκιωμάτωση Wegener Σπανιότερα : πυριτίαση, σαρκοείδωση, τάλκωση

30 Ανοσοκατεσταλμένος ασθενής: 1) Σηπτικά έμβολα 2) Διηθητική ασπεργίλλωση 3) Post-transplant lymphoproliferative disorders Σημείο της άλω: θολή ύαλος πέριξ οζιδίου, συνήθως αιμορραγικής αιτιολογίας Διηθητική ασπεργίλλωση Candidiasis Κοκκιωμάτωση Wegener Μεταστατικό αγγειοσάρκωμα Kaposi sarcoma Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Μεταστατικός καρκίνος παχέος εντέρου Μη αιμορραγικά

31 Πάχυνση διάμεσου δικτύου από: Υγρό Κυτταρική διήθηση Ίνωση Άλλο υλικό

32 Εκδηλώσεις : Interface sign Πάχυνση περιβρογχαγγειακού δικτύου Πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων Παρεγχυματικές ταινίες Πάχυνση υπουπεζωκοτικού διάμεσου δικτύου Πάχυνση ενδολόβιων διαφραγματίων Μελικηρύθρα Ανώμαλες γραμμοειδείς σκιάσεις Υπουπεζωκοτικές γραμμές

33 Ανώμαλη επιφάνεια μεταξύ του παρεγχύματος και των βρόγχων, των αγγείων και του σπλαγχνικού υπεζωκότα Κοινό εύρημα σε: διάμεσα νοσήματα, i.e πνευμονική ίνωση

34 Συνδετικός ιστός γύρω από τους βρόγχους και τα αγγεία 1) ομαλή: -διάμεσο πνευμονικό οίδημα -λεμφαγγειακή διασπορά 2) οζώδης: -σαρκοείδωση - λεμφαγγειακή διασπορά 3) ανώμαλη: -ίνωση

35 Septal lines: 1-2cm μήκος 0.5-2cm απόσταση μεταξύ τους Κάθετες στον υπεζωκότα Σε επαφή με τον υπεζωκότα Κεντρικά στον πνεύμονα: σχήμα πολυγώνου

36

37 Πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματιων Ανώμαλη, διαταραχή αρχιτεκτονικής παρεγχύματος Ομαλή Οζώδης Δ.Δ μελικηρύθρας Κυρίως πάχυνση μεσολοβίων διαφραγματίων Κυρίως σκιάσεις θολής υάλου Lymphangitic tumor Lymphangitic tumor Pulmonary edema Hemorrhage Δ.Δ πλακόστρωτου Sarcoidosis LIP (rare) Amyloid (rare) Amyloid (rare) Fibrosis (rare)

38 Kerley lines: Πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων. Kerley B lines Kerley A lines Tα μεσολοβίδια διαφραγμάτια περιλαμβάνουν πνευμονικές φλέβες και λεμφαγγεία. ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ : Kerley A and B lines Kerley A lines Kerley B lines

39 Ομαλή πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων Πνευμονικό οίδημα Ανώμαλη πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων Πνευμονική ίνωση Μικροοζώδης πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων: λεμφαγγειακή διασπορά

40 Παρεγχυματικές ταινίες: σαρκοείδωση Πάχυνση ενδολόβιων διαφραγματίων και δικτύωση UIP-IPF Υπουπεζωκοτικές γραμμές: έκθεση σε αμίαντο Πάχυνση ενδολόβιων διαφραγματίων και δικτύωση NSIP-associated with scleroderma

41

42 ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ HRCT ΕΥΑΙΣΘΗΣΙA: 92-97% ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: 78-89% ΕΥΑΙΣΘΗΣΙA: 68% ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: ~70%

43 Πάχυνση διάμεσου δικτύου εντός του δευτερογενούς λόβιου Λεπτές δικτυωτές γραμμές σε απόσταση χιλιοστόμετρων (mm) μεταξύ τους

44 Αιτίες : Ίνωση : υπουπεζωκοτικά στην IPF στις αγγειακές ανωμαλίες των νοσημάτων κολλαγόνου Αμιάντωση : υπουπεζωκοτικά + πάχυνση υπεζωκότα NSIP: γραμμές + σκιάσεις θολής υάλου Χρόνια πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας: μέσα πνευμονικά πεδία, τυχαία κατανομή γραμμών Λιγότερα συχνά: αιμορραγία, PCP, λεμφαγγειακή διασπορά, κυψελιδική πρωτείνωση

45 Πάχυνση ενδολόβιων διαφραγματίων Και πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων Μόνο ενδολόβια πεπαχυσμένα Και σκιάσεις θολής υάλου Δ.Δ πάχυνσης μεσολόβιων διαφραγματίων Ευρήματα ίνωσης Δ.Δ ΠΛΑΚΟΣΤΡΩΤΟΥ Δ.Δ μελικηρύθρας

46

47 Αύξηση πυκνότητας χωρίς εξάλειψη των βρογχοαγγειακών δομών Αιτίες: Πάχυνση διάμεσου ιστού Πλήρωση αεραγωγών Και τα δύο Μη ειδικό έυρημα - συνήθως υποδηλώνει ενεργή νόσο (δυνητικά θεραπεύσιμη) - Συναξιολόγηση ευρημάτων HRCT + κλινικής εικόνας

48 ασθενής με AIDS PCP ανοσοκατεσταλμένος ασθενής, χωρίς AIDS: - PCP - CMV - αντίδραση στα φάρμακα - οίδημα - πνευμονική αιμορραγία χρόνια αναπνευστικά συμπτώματα: - κατανομή σκιάσεων θολής υάλου - άλλα ευρήματα

49 A) Μόνο αλλοιώσεις θολής υάλου Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας: διάχυτες ή μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία NSIP ιδιοπαθής DIP RB-ILD Σκληροδερμία ή άλλα νοσήματα κολλαγόνου κάπνισμα

50 Β) Άλλα ευρήματα (εκτός από τη θολή ύαλο) IPF COP Σαρκοείδωση + λεμφαδενοπάθεια, περιλεμφικά οζίδια LIP Χρόνια ηωσηνοφιλική πνευμονία Σύνδρομο Churg Straus Lipoid pneumonia Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Κυψελιδική προτείνωση

51 Υπουπεζωκοτικά και στις βάσεις: IPF NSIP + ενδολοβιακές γραμμοειδείς σκιάσεις, περιφερική κατανομή και στις βάσεις, διαταραχή αρχιτεκτονικής, βρογχιεκτασίες εξ έλξεως DIP κάπνισμα

52

53 ΣΚΙΑΣΕΙΣ ΘΟΛΗΣ ΥΑΛΟΥ ΚΑΙ ΔΙΚΤΥΩΤΟ ΠΡΟΤΥΠΟ ΧΩΡΙΣ ΔΙΚΤΥΩΤΟ ΠΡΟΤΥΠΟ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΜΕΛΙΚΗΡΥΘΡΑΣ ΙΝΩΣΗ ΠΑΧΥΝΣΗ ΜΕΣΟΛΟΒΙΩΝ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ Ή ΚΑΤΑ ΤΟΠΟΥΣ ΟΖΟΜΟΡΦΕΣ ΔΙΑΧΥΤΕΣ Δ.Δ ΜΕΛΙΚΗΡΥΘΡΑ Σ Δ.Δ ΠΛΑΚΟΣΤΡΩΤΟΥ UIP, NSIP, DIP Hypersensitivity pneumonitis Alveolar proteinosis BOOP Eosinophilic pneumonia Sarcoidosis Hypersensitivity pneumonitis BOOP LIP CMV Pulmonary edema Hemorrhage Vasculitis Hypersensitivity pneumonitis PCP, CMV Pulmonary edema Hemorrhage ARDS, AIP UIP, NSIP, DIP Alveolar proteinosis

54 PCP Πν.Εξ υπερευαισθησίας Φλεγμονή Δυνητικά αναστρέψιμη NSIP

55

56 Θολή ύαλος και συγχρόνως πάχυνση μεσολόβιων διαφραγματίων Κυψελιδική προτείνωση Οίδημα Αιμορραγία Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Acute interstitial pneumonia (AIP) Βακτηριακή πνευμονία PCP Οξεία ηωσηνοφιλική πνευμονία Churg-Strauss syndrome Μετακτινική πνευμονίτιδα Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Lipoid pneumonia

57 Πλακόστρωτο σε ασθενή με κυψελιδική προτείνωση

58 Πλήρωση αεροχώρων ( υγρό, κύτταρα, άλλο)

59

60

61 ΠΥΚΝΩΣΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΟΥ ΠΡΟΤΥΠΟΥ ΜΟΝΟ ΠΥΚΝΩΣΗ Δ.Δ ΑΛΛΟΥ ΠΡΟΤΥΠΟΥ ΛΟΒΙΩΔΗΣ ΔΙΑΧΥΤΗ ΥΠΟΥΠΕΖΩΚΟΤ ΙΚΑ ΟΖΟΜΟΡΦΗ, ΚΑΤΑ ΤΟΠΟΥΣ Πνευμονία BAC BOOP Πνευμονία BAC ARDS, AIP Οίδημα Αιμορραγία Ηωσινοφιλική πνευμονία BOOP UIP, NSIP, DIP Ηωσινοφιλική πνευμονία BOOP BAC Βρογχοπνευμονία

62 Αιτίες : Καταστροφή παρεγχύματος Εμφύσημα Αγγειακές ανωμαλίες και ανωμαλίες των αεραγωγών Κυστική νόσος πνεύμονα

63

64 Εμφύσημα: μόνιμη διάταση των αεροχώρων μετά το τελικό βρογχιόλιο + καταστροφή του τοιχώματος των εν λόγω αεροχώρων Bullae: d> 1cm Κύστεις : στρογγύλοι αεροχώροι με τοίχωμα

65

66

67

68

69

70

71 εισπνοή εκπνοή

72

73 DD between infiltrative and obstructive causes

74

75

76

77

78

79

80 Μελικηρύθρα υπουπεζωκοτικά, οπισθίως, κάτω λοβούς Άλλη κατανομή (κεντρικά, άνω λοβούς) IPF Collagen vascular disease Hypersensitivity pneumonitis NSIP Asbestosis Drug fibrosis Sarcoidosis (rare) Sarcoidosis (common) Hypersensitivity pneumonitis Radiation End stage ARDS IPF Collagen disease fibrosis

81

82

83 HRCT scan in a patient with subacute HP demonstrates groundglass abnormalities and centrilobular nodules.

84 HRCT scan. Ασθενής με χρόνια HP. Μωσαικό πρότυπο,περιοχές θολής υάλου, αλλοιώσεις ίνωσης με μελικηρύθρα στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία.

85 Chest CT scan με τυπικές αλλοιώσεις ασθενή με ινωτική NSIP στη βιοψία πνεύμονα. Αλλοιώσεις δικτύωσης υπουπεζωκοτικά, σκιάσεις θολής υάλου, και βρογχιεκτασίες εξ έλξεως. Όχι μελικηρύθρα.

86 Γυναίκα 54 ετών, με ιστορικό λεμφώματος. Λεπτοτοιχωματικές κύστεις αμφοτερόπλευρα. Έκκεντρη απεικόνιση της κεντρολοβιώδους αρτηρίας

87 Παχυτοιχωματικές κοιλότητες Πλακώδες ca και πνευμονία από σταφυλόκοκκο αντίστοιχα

88 47 χρονών, γυναίκα, καπνίστρια. Άνω πνευμονικά πεδία. Κεντρολοβιώδες και παραδιαφραγματικό εμφύσημα.

89

90 A 57-year-old woman with diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis has increasing shortness of breath and chest pain. Axial CT image shows at least three rows of small clustered cystic airspaces along the subpleural region of both lung bases, consistent with honeycombing secondary to pulmonary fibrosis.

91 A 33-year-old man with a smoking history presented with a dry cough and restrictive ventilatory defect on pulmonary function testing. A, Chest CT scan demonstrates multiple centrilobular ground-glass nodules. B, Follow-up chest CT scan 10 years later shows replacement of these nodules by round, wellcircumscribed, thin-walled cysts (arrows), which were pathologically proven to represent PLCH. The patient also developed centrilobular emphysema, seen as intrapulmonary polyhedral lucent areas without definable walls.

92 A 51-year-old woman with TSC complained of chronic dry cough. A, B, Axial CT images through the chest demonstrate innumerable lung cysts distributed diffusely throughout the lung parenchyma. C, Axial image of an abdominal CT shows bilateral angiomyolipomas, frequently encountered in patients with TSC.

93 Η κύρια Δ.Δ σε ασθενή HIV+, με αμφοτερόπλευρες σκιάσεις θολής υάλου και κύστεις είναι η LIP και η PCP PCP A 22-year-old HIV-positive man receiving prophylactic aerosolized pentamidine presented with nonproductive cough and low-grade fever. Chest CT scan image shows thin-walled pulmonary cysts within bilateral areas of ground-glass opacities. A few of these cysts demonstrate air-fluid levels likely secondary to superimposed infection. Subsequent laboratory study detected elevated serum levels of lactate dehydrogenase and BAL fluid was positive for P jirovecii pneumonia.

94 A 70-year-old woman with history of Sjögren syndrome presented with complaints of progressive cough and dyspnea. Chest CT image demonstrates diffuse ground-glass opacities and multiple intrapulmonary cysts. The patient has biopsy-proven LIP.

95 Disease Clinical Features PLCH Smoking-related; male predominance LAM Women of childbearing age PCP Immunodeficiency and AIDS LIP HIV, connective tissue disorders, Castleman disease, and lymphoproliferative disorders Birt-Hogg-Dubé Syndrome Autosomal dominant; involves skin, lungs, and kidneys Imaging Characteristics Upper lobe predominant, sparing costophrenic sulci, bizarre-shaped cysts; associated emphysema and peribronchiolar nodules Diffuse involvement, uniform cyst size, normal intervening lung; associated chylous effusion and dilated thoracic duct; elevated serum VEGF-D Symmetric involvement of upper and mid lung zones; cysts within areas of consolidation and ground-glass opacities Few cysts distributed along the peribronchovascular interstitium Basilar and peripherally predominant lentiform cysts abutting the pulmonary arteries and veins

96 Entity Lung cyst Cavity Emphysema Bronchiectasis Honeycombing Imaging Characteristics Well-circumscribed, rounded, thinwalled air-filled structure within the lung parenchyma. Wall thickness of 3mm. Air-filled space within the pulmonary parenchyma with thicker walls (>4 mm). Polygonal-shaped lucent area without definable walls. Air-filled space within the lung parenchyma that branches and connects with the airway. Associated airway abnormalities including air trapping, bronchial wall thickening, and bronchiolar impactions. Clustered subpleural airspaces with variable size and wall thickness. Other signs of pulmonary fibrosis: architectural distortion, traction bronchiectasis, and reticular opacities.

97 Μείωση πυκνότητας παρεγχύματος (διαυγαστικός πνεύμονας) Κυστικοί αεροχώροι, Εντοπισμένη διαταραχή αρχιτεκτονικής Ανομοιογενής ή μειωμένη πυκνότητα παρεγχύματος Απουσία κυστικών αεροφόρων χώρων Υπουπεζωκοτική εντόπιση Ενδοπαρεγχυματική εντόπιση Πολλαπλές σειρές Μονή σειρά Χωρίς τοίχωμα Με τοίχωμα Μελικηρύθρα Παραδιαφραγματικό εμφύσημα (κυρίως κάτω λοβοί Bullae άλλα ευρήματα ίνωσης) (κυρίως άνω λοβοί)

98 Ενδοπαρεγχυματική εντόπιση Χωρίς τοίχωμα Με τοίχωμα Κεντρολοβιώδες εμφύσημα (άνω λοβοί) Κατά τόπους ή κεντρικά, Σημείο σφραγιδόλιθου Πολλαπλοί, συμμετρικοί, Παρεμβάλλεται φυσιολογικό παρέγχυμα Ολιγάριθμοι, κατά τόπους, πνευμονία Κυστικές βρογχιεκτασίες Πνευμονικές κύστεις Πνευματοκήλεις Π.χ PCP Ιστιοκύττωση (άνω λοβούς) Λεμφαγγειολυομυωμάτωση (γυναίκες, στρογγύλες κύστεις) Λεμφοκυτταρική πνευμονία (σ.sjogren, AIDS)

99 Ανομοιογενής ή μειωμένη πυκνότητα, Απουσία κυστικών αεροχώρων Διάχυτα Κατά τόπους Πανλοβιώδες εμφύσημα Διάχυτη νόσος μικρών αεραγωγών Αγγειακές ανωμαλίες Νόσος αεραγωγών Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος Αποφρακτική νόσος μικρών ή μεγάλων αεραγωγών

100 Ανομοιογένεια πνευμονικού παρεγχύματος Μείωση διαμέτρου αγγείων Διαυγαστικές περιοχές Χωρίς οζίδια ή δικτύωση Αγγεία φυσιολογικά Περιοχές θολής υάλου Ύπαρξη οζιδίων, δικτύωσης Μωσαικό πρότυπο Σκιάσεις θολής υάλου Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος Νόσος αεραγωγών (μικρών ή μεγάλων) Δ.Δ θολής υάλου

101 Ανομοιογενής πυκνότητα παρεγχύματος Μείωση διαμέτρου αγγείων (υποψία μωσαικού πρότυπου) Αγγεία φυσιολογικής διαμέτρου (υποψία θολής υάλου) Χωρίς παγίδευση αέρα στην εκπνοή Παγίδευση αέρα στην εκπνοή Παγίδευση αέρα στην εκπνοή Χωρίς παγίδευση αέρα στην εκπνοή Χρόνια θρομβοεμβολική νόσος Αποφρακτική Νόσος αεραγωγών (μικρών ή μεγάλων) Αποφρακτική Νόσος αεραγωγών (μικρών ή μεγάλων) Δ.Δ θολής υάλου

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135