Koronarna insuficijencija

Transcript

1 Ishemijska bolest srca Koronarna insuficijencija Doc. dr Aleksandra Novaković Ishemijska bolest srca predstavlja najčešći uzrok morbiditeta i mortaliteta u razvijenim zemljama. Ova bolest srca je vodeći uzrok smrtnosti kod muškaraca posle 35 godine starosti, a kod oba pola posle 45 godine starosti. Klasifikacija ishemijske bolesti srca (SZO) Angina pektoris: stabilna i nestabilna angina pektoris Akutni infarkt miokarda Nagla srčana smrt Ishemijska miokardiopatija Klasifikacija ishemijske bolesti srca II Hronični oblik: Akutni koronarni sindrom: stabilna angina pektoris AKS sa elevacijom ST segmenta (akutni infarkt miokarda (AIM) sa ST elevacijom (STEMI)). AKS bez elevacije ST segmenta: nestabilna angina pektoris (NAP) i AIM bez ST elevacije (NSTEMI) (pozitivni kardiospec. enzimi). 1

2 Najčešći uzrok je ateroskleroza koronarnih arterija. Osnovni simptom je anginozna bol. Osnovni problem kod ove bolesti je disbalans izmeñu raspoložive količine kiseonika i količine kiseonika koju zahteva miokard. Faktori rizika Stabilna angina pektoris (angina usled napora) (SAP) Pušenje Hipertenzija Hiperlipoproteinemije Dijabetes Životno doba Genetska predispozicija Gojaznost Fizička neaktivnost Pol Tip ličnosti Trombogeni faktori Oralni kontraceptivi Nastaje usled formiranja stabilne aterosklerotične pločice koja delimično zatvara jednu ili više koronarnih arterija. Kada je rad srca povećan (npr. pri fizičkom naporu, emocionalnom stresu), povećavaju se i potrebe miokarda za kiseonikom, pa se javlja karakterističan anginozni bol koja traje 5-10 min. 2

3 Prinzmetalova (varijantna, vazospastična) angina SAP se definiše kao sindrom koji karakterišu: bol u grudima tipičnih karakteristika, tipično izazvan fizičkim naporom ili emocionalnim stresom, koji popušta sa prestankom napora ili na nitroglicerin. Prouzrokovana je spazmom, koji prolazno ali značajno smanjuje lumen neke koronarne arterije. Spazam može da nastupi iznenada, u bilo koje vreme. Nestabilna angina pektoris Najčešći mehanizam nastanka nestabilne angine obuhvata rupturu (pucanje) aterosklerotične pločice i formiranje neokluzivnog tromba. Kod ovih pacijenata anginozni bol može da se javi i u stanju mirovanja i traje od min (bol ne prestaje posle 1 lingvalete nitroglicerina). Tanka fibrozana kapa Visok sadržaj makrofaga Lipidn bazen Ruptura pločice Kompletna okluzija Akutni infarkt miokarda Nekompletna okluzija Nestabilna angina pektoris Kada prilikom destabilizacije aterosklerotične pločice doñe do formiranja tromba koji potpuno okludira lumen krvnog suda nastupa akutni infarkt miokarda (AIM) (anginozni bol od 20 min. pa i do nekoliko sati). Prema najnovijim istraživanjima do rupture pločice dolazi češće pri manjoj, nego pri većoj stenozi koronarnih arterija. Izgleda da je za nastanak infarkta miokarda važnija struktura aterosklerotične pločice tj. da li je ona stabilna ili nestabilna, nego sam stepen koronarne stenoze. 3

4 Prevencija Primarna prevencija Primarna prevencija - sprečavanje ili odlaganje procesa ateroskleroze (koronarne insuficijencije), eliminacijom ili redukcijom faktora rizika. Sekundarna prevencija eliminacija ili smanjenje faktora rizika kod osoba sa koronarnom insuficijencijom. Mere primarne prevencije obuhvataju promenu STILA ŽIVOTA: zdrava ishrana (pet porcija voća ili povrća u toku dana), svakodnevna fizička aktivnost u trajanju od minuta, prestanak pušenja, Sniženje povišenih lipida, lečenje hipertenzije, lečenje dijabetesa. Sekundarna prevencija Mere prim. prevencije + Lekovi: Aspirin (klopidogrel) statini ACE inhibitori N. E: GIT krvarenje 4

5 Farmakoterapija ishemijske bolesti srca P2Y 12 N.E: osip, dijareja.. Farmakoterapija ima dva osnovna cilja: Prvi je, sprečiti nastanak infarkta miokarda i smrt, i na taj način povećati»kvantitet«života. Novi lek: prasugrel Principi lečenja: Drugi cilj terapije je ublažiti, ili eliminisati simptome, odnosno smanjiti ukupni broj ishemijskih epizoda i time sprečiti trajno oštećenje miokarda, i iznad svega poboljšati kvalitet života bolesnika. Povećati protok krvi ukoliko je to moguće: Prinzmetalova angina nitrati i blokatori kalcijumskih kanala. Perkutana koronarna intervencija (PCI) (balon dilatacija/stent) i koronarna arterijska bajpas revaskularizacija (CABG). 5

6 PTCA CABG Smanjiti potrebe miokarda za kiseonikom: Nitrati Blokatori kalcijumskih kanala Beta blokatori 6

7 Organski nitrati gliceriltrinitrat izosorbid-dinitrat izosorbid-5-mononitrat Organski nitrati, registrovani u Srbiji, prikazani su u Tabeli 2 (18). Tabela 2. Registrovani organski nitrati Lek Zaštićeno ime Proizvodjač Doze i oblici Gliceriltrinitrat NITRO-DUR Schering, Švajcarska transderm. flaster 40 i 80 mg NITROGLICERIN NITROLINGUAL NITROPEN SPRAY Srbolek, Srbija G.Pohl-Boskamp, Nemačka Pharmanova, Srbija tablete, sublingv. 0,5 mg sprej, sublingv. 0,4 mg/doza sprej, sublingv. 0,4 mg/doza Izosorbiddinitrat DIFUTRAT ISOSORB RETARD Srbolek, Srbija Zdravlje, Srbija kapsule 20 mg kapsule 20 mg Izosorbid- 5-mononitrat MONIZOL MONOSAN OLICARD Hemofarm, Srbija Slaviamed, Srbija Belupo, Hrvatska tablete 20 i 40 mg tablete 20 i 40 mg kapsule 40 i 60 mg 7

8 Mehanizam delovanja Denitracijom nitrata u glatko-mišićnim ćelijama oslobaña se NO. NO Primena NO u terapiji datira od 1867 godine kada je prvi put primenjen za prekid anginoznog napada u obliku amil-nitrita. Od tada pa do danas, veliki broj studija je potvrdio da endotel krvnih sudova sintetiše i oslobaña NO, a da nitrati svoje povoljne efekte u lečenju kardiovaskularnih oboljenja ispoljavaju preko NO. Kardiovaskularni efekti Organski nitrati prouzrokuju vazodilataciju u svim segmentima vaskularnog sistema, od velikih vena do velikih arterija. Vene su najosetljivije na dejstvo nitrata. Najmanju osetljivost na delovanje nitrata ispoljavaju arteriole. 8

9 Mehanizam antianginoznog delovanja nitrata Vazodilatacija vena predstavlja glavni mehanizam antianginoznog delovanja nitrata (smanjuju prethodno opterećenje srca). Vazodilatacija epikardnih koronarnih arterija, bitno doprinosi otklanjanju bola kod angine pektoris prouzrokovane spazmom. Dilatacija kolateralnih krvnih sudova takoñe doprinosi antianginalnom delovanju nitrata (redistribucija koronarnog protoka u smeru ishemičnih oblasti). Indikacije Stabilna angina pektoris: - izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat (oralno, hronična profilaksa) - gliceriltrinitrat (lingvalete, sprej) - lek izbora za prekid akutnih napada Nestabilna angina - i.v. infuzija gliceriltrinitrata. Vazospastična angina pektoris Neželjeni efekti crvenilo lica, glavobolja, vrtoglavica, refleksna tahikardija i ortostatska hipotenzija. 9

10 Tolerancija Stalna primena visokih doza nitrata dovodi do razvoja tolerancije. Tolerancija može da nastane kao rezultat nesposobnosti vaskularanih glatkih mišića da konvertuju nitroglicerin do NO (prava vaskularna tolerancija), ili usled aktivacije mehanizama koji se nalaze izvan krvnih sudova (pseudotolerancija). Tolerancija na nitrate je reverzibilna i brzo iščezava po prestanku davanja nitrata. Uspostavljanje svakodnevnog tzv. intervala bez nitrata u trajanju od 8-12 časova, je najefikasniji način prevencije nitratne tolerancije (najbolje u toku noći). Tačan mehanizam razvoja tolerancije još uvek nije poznat. Interakcije Najvažnija interakcija nastaje prilikom istovremene primene nitrata i sildenafila (Viagra). 10

11 Beta blokatori Inhibicija PD 5 značajno produžava vazodilataciju izazvanu nitratima, tako da primena sildenafila u toku 24 h od primene nitrata (i obrnuto) može da izazove snažnu hipotenziju, infarkt miokarda, pa čak i smrt. Iako ne izazivaju vazodilataciju, veoma su korisni u terapiji angine pektoris. Smanjuju rizik od KV smrti ili infarkta za oko 30%. Lekovi prvog izbora kod antianginalne terapije (kod pacijenata koji nemaju kontraindikacije). Mehanizam delovanja U terapiji angine pektoris efikasni su svi beta blokatori. Selektivni beta blokatori se uglavnom koriste zbog manje neželjenih efekata: metoprolol, atenolol bisoprolol Blokadom ß 1 receptora u srcu: smanjuju kontraktilnost (negativno inotropno delovanje), usporavaju frekvencu (negativno hronotropno) Antihipertenzivno delovanje Smanjuju tri osnovne determinante potrošnje kiseonika: arterijski pritisak, srčanu frekvencu i kontraktilnost miokarda, što je naročito izraženo pri naporu. 11

12 Indikacije Neželjeni efekti Hronična profilaksa angine pektoris (stabilna i nestabilna) Nestabilna angina u pogoršanju. Depresija kontraktilnosti, bradikardija, bronhospazam - propisivati ih oprezno. Terapiju ne treba naglo prekidati jer može doći do pogoršanja koronarne bolesti (ushodna regulacija beta receptora). Blokatori kalcijumskih kanala Hemijska struktura: Zauzimaju izuzetno značajno mesto u lečenju niza kardiovaskularnih oboljenja. Derivati dihidropiridina: nifedipin, amlodipin, nikardipin, nitrendipin, nizoldipin, lacidipin, lerkanidipin... Derivati fenilalkilamina: verapamil Derivati benzotiazepina: diltiazem 12

13 Mehanizam delovanja Blokiraju voltažno zavisne kalcijumske kanale L tipa, vezujući se za njihovu α1 subjedinicu. Ovi kanali smešteni su u vaskularnim glatko- mišićnim ćelijama i miokardu. Antianginozno delovanje Vazodilatacijom arteriola smanjuju periferni vaskularni otpor (smanjuju naknadno opterećenje miokarda) Slabo dejstvo na venski sistem. Smanjuju kontraktilnost miokarda i frekvencu rada srca. Vazodilatacija koronarnih krvnih sudova. Opuštanje spazma. Indikacije Lekovi izbora kod vazospastičke angine pektoris Prekidanje koronarnih spazama u toku koronarografije (nifedipin i diltiazem, i.v. ili intrakoronarno). Hronična profilaksa angine pektoris (svi blokatori kalcijumskih kanala) Profilaksa i terapija stabilne angine pektoris. Nestabilna angina pektoris (smanjuju broj epizoda ishemije). 13

14 Neželjeni efekti Crvenilo, glavobolja, edemi, opstipacija (verapamil). Ostali lekovi u terapiji SAP Ranolazin stabilna angina pektoris (pacijenti kod kojih terapija konvencionalnim lekovima nije pokazala zadovoljavajuće efekte). Mehanizam dejstva: blokira kasnu Na + struju u ćelijama miokarda. Smanjuje broj anginoznih napada i povećava tolerancija na napor. Trimetazidin Smanjuje ishemiju metaboličkim mehanizmima; povećava potrošnju glukoze u odnosu na masne kiseline inhibicijom 3-ketoacil koenzim A tiolaze. Deluje citoprotektivno tj. kardioprotektivno. Indikacija:SAP. 14

15 Tabela 5. Registrovani pektoris preparati alternativnih lekova u terapiji stabilne angine Nikorandil OKK sa dualnim mehanizmom delovanja: donor NO i aktivator K kanala. Lek Trimetazidin Zaštićeno ime PREDUCTAL MR Proizvodjač Les Laboratories Servier, Francuska Doze i oblici tablete 35 mg Molsidomin ima isti mehanizam dejstva kao i nitrati, ali se na njega ne razvija tolerancija. Ivabradin Inhibitor If struje (HCN kanali koje aktivira hiperpolarizacija i omogućavaju ulazak K i Na u ćeliju) u pejsmejker ćelijama SA čvora usporava frekvencu rada srca. Molsidomin LOPION RETARD LOPION FORTE LOPION MOLICOR Jugoremedija, Srbija Jugoremedija, Srbija Jugoremedija, Srbija Srbolek, Srbija tablete 8 mg tablete 4 mg tablete 2 mg tablete 2 mg NAJNOVIJE PREPORUKE ZA LEČENJE STABILNE ANGINE PEKTORIS Individualni pristup bolesniku Pacijentima se savetuje primena gliceriltrinitrata za prekid anginoznog bola. Terapiju SAP treba započeti malom dozom selektivnog β1 adrenergičkog blokatora, čija se doza postepeno povećava do postizanja punog terapijskog efekta. Ako se lečenje β blokatorima pokaže neefikasnim, savetuje se dodatna primena dihidropiridinskog blokatora kalcijumskih kanala. Kombinovana terapija β blokatori + nitrati (najbolja kombinacija) β blokatori + dihidropiridinski blokatori kalcijumovih kanala ili ne-dihidropiridinski blokatori kalcijumovih kanala + nitrati. Kombinacijom se mogu smanjiti neki neželjeni efekti ovih lekova koji se javljaju ako se primenjuju sami. 15

16 STEMI Reperfuziono lečenje Tipični anginozni bol EKG nalaz elevacija ST segmenta Kardiospecifični enzimi Trombolitička terapija PCI Najbolje u toku prvog sata, a najkasnije u toku 12 sati. Rutinska terapija STEMI podrazumeva primenu kiseonika, nitroglicerina, analgetika i aspirina (lečenje bola, uznemirenosti, osećaja gušenja). Primena kiseonika nazalnom sondom indikovana je u prvih 6 h. Svi bolesnici sa AKS treba da uzmu 1 ili više (do 3) lingvaleta gliceril trinitrata još pre dolaska u bolnicu. U bolnici se nastavlja sa i.v. primenom gliceril trinitrata tokom h kod pacijenata sa velikim infarktom ili ukoliko postoji kombinacija AIM i srčane insuficijencije (smanjuje ishemijsku bol, vazodilatacija). Brza primena beta blokatora kod STEMI (u prvih 12h) smanjuje veličinu infarkta kao i druge kardiovaskularne komplikacije uključujući po život opasne ventrikularne aritmije. ACE inhibitori se primenjuju oralno i treba ih dati u toku prva 24 h. Značaj ACE inhibitora je u uticaju na proces remodelovanja komore u toku i posle AIM. Primena morfina je važna jer AIM prate izuzetno jaki bolovi. 16

17 Antitrobocitna terapija Aspirin, dat u inicijalnoj dozi od 300 mg, prouzrokuje brz klinički antitrombocitni efekt tako što trenutno i gotovo potpuno inhibira stvaranje tromboksana A 2. Poznato je, da tromboksan A 2 stimuliše agregaciju trombocita i formiranje tromba. Inhibitori glikoprotein IIb/IIIa receptora preporučuju se odreñenim pacijentima jer smanjuju pojavu reinfarkta. Antikoagulantna terapija Heparin/frakcionisani heparin, novi Xa inhibitori ili direktni inhibitori trombina primeniti odmah po postavljanju dijagnoze (48h-8dana). Trombolitička terapija tromboliticki lekovi u upotrebi danas U terapiji AIM od sredine 80-tih. Osnovni zadatak ovih lekova je da ponovo otvore okludiranu koronarnu arteriju kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda. Najbolje u toku prvog sata, a najkasnije u toku 12 sati (Što pre to bolje). Proces nekroze započinje u toku 20 min., 70% transmuralne nekroze u toku 6h, sa malim dodatkom nekroze imeñu 6 i 24 sata. treca generacija trombolitika Reteplaza, tenecteplase (TNK-tPA) druga generacija recombinant tissue plasminogen activator (t-pa (alteplaza) or rt-pa), reteplase (rpa) prva generacija streptokinase, anistreplase Fibrinolytic therapy 17

18 Neželjena dejstva Krvarenje Malo, ali sigurno povećanje učestalosti šloga. Alergijske reakcije i subfebrilno stanje, hipotenzija (streptokinaza). Jasno pokazano: Randomizovane studije: primarna PCI vs tromboliza PCI: niži 30-dnevni mortalitet PCI: bolji koronarni protok (TIMI 3) Zijlstra F, et al. NEJM 1993 Grines CL, et al. NEJM