Γηαλλόπνπινο Αξγύξηνο

Transcript

1 Γηαλλόπνπινο Αξγύξηνο Αγγεηνρεηξνπξγόο Δπηζη. Σπλεξγάηεο Ά Παλ. Φεηξ/θήο ΑΠΘ

2 Οη γπλαίθεο ζε εγθπκνζύλε έρνπλ 4-5 θνξέο κεγαιύηεξε πηζαλόηεηα λα εκθαλίζνπλ ΦΘΝ από ηηο κε έγθπεο ηεο ίδηαο ειηθίαο 1 Η αλαθεξόκελε επίπησζε ΦΘΝ είλαη επεηζόδηα αλά 1,000 ηνθεηνύο % ησλ ζρεηηδόκελσλ κε εγθπκνζύλε ΦΘΝ είλαη DVT θαη ην 20 25% ΠE 1 1. James. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009;277 85; 2. RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35; 3. Jacobsen et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198(2):233.e1 7; 4. Lindqvist et al. Vasc Health Risk Manag 2008;4:1081 7; 5. O Connor et al. Ann Vasc Surg 2011;25(1):9 14

3 DVT εκθαλίδεηαη θαηά 90% ζην αξηζηεξό ζθέινο ιόγσ ζπκπηέζεσο ηεο αξηζηεξήο ιαγόληαο θιέβαο από ηε δεμηά ιαγόληα αξηεξία Η ΠΔ απνηειεί ζεκαληηθό αίηην κεηξηθήο ζλεηόηεηαο (2/ γελλήζεηο)

4 Επύπτωςη VTE: 1 ο τρύμηνο: 10.1% 2 ο τρύμηνο: 10.4% 3 ο τρύμηνο: 28.4% 49.3% ηων VTE ζςμβαίνοςν καηά ηη διάπκεια ηων ππώηων 6 εβδομάδων μεηά ηον ηοκεηό Εβδομάδεσ Antepartum Postpartum Jacobsen et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198(2):233.e1 7

5 All components of Virchow s Triad are affected (coagulation, stasis, endothelium)

6 Βλάβη ενδοθηλίου Φιεβηθή δηάηαζε πνπ πξνθαιεί βιάβε ζην ελδνζήιην Σξαπκαηηζκόο θαηά ηνλ ηνθεηό Thrombosis Φλεβική ζηάζη Τποτονικό αιματικό ροό κατϊ την κύηςη υμπύεςη κϊτω κούλησ φλϋβασ λόγω αύξηςησ μεγϋθουσ τησ μότρασ Ανϊπαυςη/Ύπτια θϋςη προσ το τϋλοσ τησ κύηςησ Υπεππηκηικόηηηα Παξάγνληεο πήμεο Φπζηθνί αλαζηαιηέο ηεο πήμεο Ιλσδνιπηηθή δξαζηεξηόηεηα James. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009; Kyrle and Eichinger Blood 2009;11:1138 9

7 Πποςπάπσονηερ Πξνεγνύκελε VTE Θξνκβνθηιία Σπλππάξρνπζεο παζήζεηο Ηιηθία >35 έηε Παρπζαξθία (BMI >30 kg/m2) Πξνεγνύκελεο θπήζεηο 3 -Πνιύηνθνο Κάπληζκα Κηξζνί Παξαπιεγία RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

8 Μαιεςηικοί Πνιιαπιή θύεζε, αγσγή γηα ππνβνεζνύκελε αλαπαξαγσγή Πξνεθιακςία Καηζαξηθή PPH (>1 L) πνπ απαηηεί κεηάγγηζε RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

9 Πξσηνεκθαληδόκελνη/Παξνδηθνί/Γπλεηηθά αλαζηξέςηκνη Φεηξνπξγηθνί ρεηξηζκνί θαηά ηελ θύεζε ή ηε ινρεία Αθπδάησζε Σύλδξνκν Υπεξδηέγεξζεο Ωνζεθώλ Ννζειεία ή αθηλεηνπνίεζε( 3 εκέξεο θαηάθιηζε) Σπζηεκαηηθή ινίκσμε(π.ρ. πλεπκνλία, ινίκσμε ηξαύκαηνο κεηά ηνλ ηνθεηό) Ταμίδη (>4 ώξεο) RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

10 Σε όιεο ηηο γπλαίθεο πξέπεη λα αμηνινγεζεί ν θίλδπλνο ηεο ΦΘΝ ( βαζεη πηζηνπνηεκέλσλ scoring tools), θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο θύεζεο Η αμηνιόγεζε πξέπεη λα επαλαιακβάλεηαη θαηά ηνλ ηνθεηό θαη ηελ ινρεία 1. RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35; 2. Dargaud et al. Br J Haematol 2009;145:825 35;

11 Προώπάρχοντεσ παράγοντεσ Βαθμόσ Μαιευτικοί παράγοντεσ Βαθμόσ Προηγούμενεσ επαναλαμβανόμενεσ VTE 3 Προηγούμενη VTE απρόκλητη ό ςχετιζόμενη με οιςτρογόνα Προηγούμενη VTE προκληθεύςα 2 Γνωςτό Θρομβοφιλύα 2 υνυπϊρχουςεσ παθόςεισ 2 Οικογενειακό ιςτορικό VTE 1 Ηλικύα (>35 ϋτη) 1 Προηγούμενεσ κυόςεισ 3 - Πολύτοκοσ 1 Καπνύςτρια 1 Κιρςού 1 Παχυςαρκύα Επεύγουςα καιςαρικό 2 Προεκλαμψύα 1 Αφυδϊτωςη/Τπερϋμεςη/OHSS 1 Πολλαπλό κύηςη ό ART 1 Προγραμματιςμϋνη καιςαρικό 1 Φρόςη εμβρυουλκών 1 Μακρϊσ διϊρκειασ τοκετόσ(>24 ώρεσ) 1 Αιμορραγύα μετϊ τον τοκετό (>1 L ό μετϊγγιςη) 1 Παροδικοί παράγοντεσ Φειρουργικό επϋμβαςη κατϊ την κύηςη ό διϊςτημα 6 εβδομϊδων μετϊ τον τοκετό Βαθμόσ Σρϋχουςα υςτηματικό λούμωξη 1 2 Ακινητοπούηςη 1 Θπομβοπποθύλαξη με LMWH ππέπει να εξεηαζθεί εάν: 3 παξάγνληεο θηλδύλνπ πξνγελλεηηθά εάλ πξόθεηηαη γηα εμσηεξηθή αζζελή 2 παξάγνληεο θηλδύλνπ πξνγελλεηηθά εάλ ε αζζελήο λνζειεύεηαη ή γηα ην δηάζηεκα 6 εβδνκάδσλ κεηά ηνλ ηνθεηό ART, assisted reproductive therapy; LMWH, low molecular weight heparin; OHSS, ovarian hyperstimulation syndrome RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

12 Μεκνλσκέλε πξνεγνύκελε VTE + Θξνκβνθηιία ή νηθ. ηζηνξηθό Απξόθιεηε/ζρεηηδόκελε κε νηζηξνγόλα πξνεγνύκελε επαλαιακβαλόκελε VTE (>1) Μεκνλσκέλε πξνεγνύκελε VTE κε ή ρσξίο νηθ. Ιζηνξηθό ή Θξνκβνθηιία Θξνκβνθηιία ρσξίο VTE πλππάξρνπζεο παζήζεηο Υεηξνπξγηθή επέκβαζε Ηιηθία >35 έηε Παρπζαξθία (BMI >30 kg/m 2 ) Πξνεγνύκελεο θπήζεηο 3 Καπλίζηξηα Κηξζνί Σξέρνπζα ζπζηεκαηηθή ινίκσμε Αθηλεηνπνίεζε Πξνεθιακςία Αθπδάησζε/Τπεξέκεζε/OHSS Πνιιαπιή θύεζε ή ART Υψηλού κινδύνου Απαηηείηαη πξνθύιαμε κε LMWH πξηλ ηνλ ηνθεηό Μεηπίου κινδύνου Δμεηάζηε ηελ πξνθύιαμε κε LMWH πξηλ ηνλ ηνθεηό 3 ή πεξηζζόηεξνη παξάγνληεο θηλδύλνπ 2 ή πεξηζζόηεξνη παξάγνληεο θηλδύλνπ εάλ εηζαρζεί <3 παξάγνληεο θηλδύλνπ Χαμηλού κινδύνου Κηλεηνπνίεζε θαη απνθπγή αθπδάησζεο RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

13 Αξιολόγηζη και διασείπιζη κινδύνος μεηά ηον ηοκεηό Ιζηνξηθό VTE + Οπνηαδήπνηε ρξεηάζηεθε LMWH πξνγελλεηηθά Υψηλού κινδύνου Σνπιάρηζηνλ 6 εβδνκάδεο πξνθύιαμε κεηά ηνλ ηνθεηό κε LMWH Δπείγνπζα θαηζαξηθή Αζπκησκαηηθή Θξνκβνθηιία BMI >40 kg/m 2 Μαθξνρξόληα εηζαγσγή ζην Ννζνθνκείν πλππάξρνπζεο παζήζεηο Ηιηθία >35 έηε Παρπζαξθία (BMI >30 kg/m 2 ) Πξνεγνύκελεο θπήζεηο 3 - Πνιύηνθνο Καπλίζηξηα Πξνγξακκαηηζκέλε θαηζαξηθή Οπνηαδήπνηε ΥΡ επέκβαζε θαηά ηε ινρεία Κηξζνί Σξέρνπζα ζπζηεκαηηθή ινίκσμε Αθηλεηνπνίεζε Πξνεθιακςία Υξήζε εκβξπνπιθώλ Παξαηεηακέλε δηάξθεηα ηνθεηνύ(>24 ώξεο) Αηκνξξαγία κεηά ηνλ ηνθεηό >1 L ή κεηάγγηζε Μεηπίου κινδύνου Σνπιάρηζηνλ 7 εκέξεο πξνθύιαμε κεηά ηνλ ηνθεηό κε LMWH 2 ή πεξηζζόηεξνη παξάγνληεο θηλδύλνπ <2 παξάγνληεο θηλδύλνπ Χαμηλού κινδύνου Κηλεηνπνίεζε θαη απνθπγή αθπδάησζεο RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

14

15 Κάιηζεο δηαβαζκηζκέλεο ζπκπίεζεο Κηλεηνπνίεζε Πξόιεςε αθπδάησζεο

16 Άιγνο Οίδεκα Δξπζξόηεηα-θπάλσζε Ππξεηόο Σεκείν Homan Σεκεία επηπνιήο ζξνκβνθιεβίηηδαο Dresang et al. Am Fam Physician 2008;77:

17 Γύζπλνηα Ταρύπλνηα Πόλνο ζην ζηήζνο (ζπρλά πιεπξηηηθόο) Βήραο Ταρπθαξδία Αηκόπηπζε Κπάλσζε

18 Η δηάγλσζε ηεο ΦΘΝ θαηά ηελ θύεζε δελ κπνξεί λα βαζηζζεί ζε θιηληθά επξήκαηα Υπνςία ΦΘΝ θαηά ηελ θύεζε ινρεία: έλαξμε LMWH εώο απνθιεηζκνύ ηεο λόζνπ κε εξγαζηεξηαθό / απεηθνληζηηθό έιεγρν Η δηάγλσζε ηεο ΦΘΝ θαηά ηελ θύεζε/ ινρεία κε βάζε D Dimers δελ είλαη αμηόπηζηε RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

19 Δίλαη ζεκαληηθή ε απνθπγή ηεο έθζεζεο ηνπ εκβξύνπ ζε ηνλίδνπζα αθηηλνβνιία ηεξαηνγέλεζε- εκβξπηθή θαθνήζεηα

20 Ο θίλδπλνο ηεο αδηάγλσζηεο ΦΘΝ είλαη πνιύ κεγαιύηεξνο γηα ηε κεηέξα/ έκβξπν από νπνηνδήπνηε ζεσξεηηθό θίλδπλν ηεο ηνλίδνπζαο αθηηλνβνιίαο!!!!!!

21 Κλινική υποψία DVT Χαμηλή Υψηλή D-dimer (πξναηξεηηθά) Θεηηθό VCUS ακθίπιεπξα ζηα θάησ άθξα Αξλεηηθό VCUS ακθίπιεπξα ζηα θάησ άθξα Αξλεηηθό Θεηηθό DVT απνθιείεηαη Αξλεηηθό Γελ απαηηείηαη αληηπεθηηθή αγσγή DVT απνθιείεηαη Θεηηθό DVT δηάγλσζε Αληηπεθηηθή θαη επαλάιεςε ππεξήρνπ ζε κία εβδνκάδα ή θιεβνγξαθία ή MRV DVT δηάγλσζε Ξεθηλήζηε αληηπεθηηθή αγσγή Γελ απαηηείηαη αληηπεθηηθή αγσγή Ξεθηλήζηε αληηπεθηηθή αγσγή VCUS, venous compression ultrasonography Dresang et al. Am Fam Physician 2008;77:

22 Venous compression ultrasonography (Υλεβικό υπερηχογραφύα ςυμπύεςησ) εύναι η διαγνωςτικό μϋθοδοσ εκλογόσ Dresang et al. Am Fam Physician 2008;77:

23 Α/α ζώξαθνο, ΗΚΓ, ABG Δπί ακθηβνιίαο: Duplex scan CTPA Lung scan V/Q Aπαηηείηαη ελεκέξσζε/ζπγθαηάζεζε ηεο εγθύνπ Θεξαπεία κε LMWH εώο απνθιεηζκνύ ΠΔ RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

24 Υποψία PE ABG, ECG, CXR Αρχίςτε αντιπηκτική με θεραπευτική δόςη LMWH ΑΣΑΘΗ ΣΑΘΕΡΗ Επείγον περιςτατικό (εκτόσ ωραρύου) +ve DOPPLER USS ΚΑΣΩ ΑΚΡΩΝ CXR normal -ve CXR abnormal Φορητόσ υπέρηχοσ V/Q scan +ve Αντιπηκτική με LMWH -ve Παραμϋνουςα υποψύα για PE -ve ταματήςτε την αντιπηκτική ABG, arterial blood gas; ECG, electrocardiogram; CXR, Chest X-ray; USS, ultrasound sonography; CTPA, computerised tomography pulmonary angiography CTPA +ve Ενδεικτικόσ μαζικόσ PE Θρομβόλυςη/i.v Ηπαρίνη/ Θρομβεκτομή Modified from: Scarsbrook et al. Clin Radiol 2006;61:1 12

25 Αληηπεθηηθή αγσγή Διαζηηθέο θάιηζεο Αθηλεηνπνίεζε

26 Οη επηινγέο γηα αληηπεθηηθή αγσγή πεξηιακβάλνπλ: Με θιαζκαηνπνηεκέλε Ηπαξίλε(UFH) Φακεινύ Μνξηαθνύ Βάξνπο Ηπαξίλε (LMWH) Ηπαξηλνεηδή Αληαγσληζηέο ηεο Βηηακίλεο Κ (αληελδείθλπληαη ζηελ θύεζε, ηδηαίηεξα ηηο εβδνκάδεο 6 12 θαη κεηά ηελ 36ε εβδνκάδα/δηάζηεκα 2 εβδνκάδσλ κεηά ηνλ ηνθεηό)

27 Αντιπηκτικό Προβλεψιμότητα PK/PD Ανάγκη παρακολούθηςησ Ανάγκη για ρύθμιςη τησ δόςησ Περνά τον πλακούντα; LMWH Η απομϊκρυνςη κατϊ την κύηςη δεν εύναι ςημαντικϊ διαφορετικό από αυτό ςε υγιεύσ εθελοντϋσ 1 Η αντιπηκτικό δρϊςη δε χρειϊζεται παρακολούθηςη Η κϊθαρςη τησ LMWH μπορεύ να αυξηθεύ κατϊ το πϋρασ τησ κύηςησ που ςημαύνει ότι μπορεύ να απαιτηθεύ ρύθμιςη τησ δόςησ 1,2 Όχι UFH Με αρκετϋσ διακυμϊνςεισ μεταξύ διαφορετικών ατόμων 3 Πρϋπει να γύνεται ϋλεγχοσ για θρομβοκυττοπενύα με μετρόςεισ αιμοπεταλύων 3 Ρύθμιςη βϊςη ελϋγχων πηκτικότητασ Όχι Danaparoid Άγνωςτο 4? Άγνωςτο 4 Όχι Ανταγωνιςτϋσ Βιταμύνησ Κ Με αρκετϋσ διακυμϊνςεισ μεταξύ διαφορετικών ατόμων 5 Πρϋπει να ελϋγχεται το INR κατϊ τη διϊρκεια τησ αγωγόσ 5 Αντενδεύκνυνται ςτη κύηςη, ιδιαύτερα τισ εβδομϊδεσ 6 12 και >36 η εβδομϊδα/για διϊςτημα 2 εβδομϊδων μετϊ τον τοκετό 5 Ναύ Σν Danaparoid είλαη ζεξαπεπηηθή επηινγή ζε γπλαίθεο κε Θξνκβνθπηηνπελία από Ηπαξίλε (ΗΙΣ) ή δεξκαηηθή αιιεξγία ζηελ Ηπαξίλε. Λόγσ πεξηνξηζκέλσλ δεδνκέλσλ γηα ηελ αζθάιεηα, ην danaparoid δελ κπνξεί λα ζπζηήλεηαη θαηά ηελ θύεζε/γαινπρία INR, international normalised ratio; PK/PD, pharmacokinetics/pharmacodynamics 1. Smith et al. Thrombosis Res 2007;119(Suppl. 1):S115; 2. Voke et al. Br J Haematol 2007;139:545 58; 3. UFH SPC; 4. Danaparoid SPC; 5. Warfarin SPC

28 Αντιπηκτικό Παρενέργειεσ Χρήςη ςτο θηλαςμό LMWH Περύπου 2% κύνδυνοσ για ςημαντικό αιμορραγύα Αντιδρϊςεισ ςτο ςημεύο τησ ϋνεςησ/περύπου 2% κύνδυνοσ για αλλεργύα 1 Δεν αντενδεύκνυται UFH υχνϋσ παρενϋργειεσ (απαντώνται ςτο 1 10% των αςθενών): αιμορραγύα, θρομβοκυττοπενύα, αυξημϋνεσ τρανςαμινϊςεσ, γ-gt, LDH και επύπεδα λιπϊςησ, αντιδρϊςεισ ςτο ςημεύο τησ ϋνεςησ 2 Δεν εκκρύνεται ςτο μητρικό γϊλα; Δεν αντενδεύκνυται 1 Danaparoid Ανταγωνιςτϋσ Βιταμύνησ Κ Οι ανεπιθύμητεσ ενϋργειεσ περιλαμβϊνουν: αιμορραγύα ςτο ςημεύο τησ ϋνεςησ, τοπικϋσ αντιδρϊςεισ υπερευαιςθηςύασ, ηπατικϋσ ανωμαλύεσ 3 Οι ανεπιθύμητεσ ενϋργειεσ περιλαμβϊνουν: αιμορραγύα 4 Άγνωςτο 2 Η Warfarin εκκρύνεται ςτο μητρικό γϊλα; Παρόλα αυτϊ δεν αντενδεύκνυται κατϊ τη διϊρκεια του θηλαςμού GT, glutamyl transferase; LDH, lactate dehydrogenase 1. Greer and Nelson-Piercy. Blood 2005;106:401 7; 2. UFH SPC; 3. Danaparoid SPC; 4. Warfarin SPC

29 Προβλεψιμότητα Υαρμακοκινητικόσ Dabigatran Άγνωςτο Rivaroxaban Άγνωςτο Ανϊγκη για παρακολούθηςη Άγνωςτο Άγνωςτο Ανϊγκη ρύθμιςησ δόςησ Άγνωςτο Άγνωςτο Επύπτωςη παρενεργειών Ο ςχετικόσ κύνδυνοσ αιμορραγύασ υπολογύζεται ςε 1.24 ςυγκριτικϊ με την enoxaparin υχνϋσ παρενϋργειεσ (ςυμβαύνουν ςτο 1 10% των αςθενών): ναυτύα, αιμορραγύα μετϊ από επϋμβαςη, αναιμύα, αυξημϋνεσ τρανςαμινϊςεσ Φρόςη ςτο Θηλαςμό Για την ώρα δεν ςυνιςτϊται Για την ώρα δεν ςυνιςτϊται Ούηε ην dabigatran νύηε ην rivaroxaban ζπζηήλνληαη γηα ηελ ώξα γηα ρξήζε ζηελ θύεζε; Μάιηζηα ην rivaroxaban αληελδείθλπηαη Βάζε πξνθιηληθώλ δεδνκέλσλ ην rivaroxaban πεξλά ηνλ πιαθνύληα Pradaxa SPC. Boehringer Ingelheim 2010; Xarelto SPC. Bayer plc 2010; No authors listed. Drug Ther Bull 2009;47(10):116 20

30 Οη αληαγσληζηέο ηεο Βηηακίλεο Κ (VKA): Πεξλνύλ ηνλ πιαθνύληα, απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν εκβξπηθήο αηκνξξαγίαο θαη ηεξαηνγέλεζεο Θεσξνύληαη αζθαιή θαηά ηε δηάξθεηα ησλ πξώησλ 6 εβδνκάδσλ Απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν απνβνιήο Μπνξεί λα έρνπλ αληηπεθηηθή δξάζε ζην έκβξπν: Μπνξεί λα πξνθαιέζνπλ ελδνθξαληαθή αηκνξξαγία ζην βξέθνο Οη γπλαίθεο κε κεραληθέο θαξδηαθέο βαιβίδεο κπνξεί λα παξακείλνπλ ζε αγσγή κε VKA RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35; ACCP Guidelines Chest 2008;133:844 86

31 Η ρξήζε UFH θαη LMWHs πξνηηκάηαη ζε ζρέζε κε ηα από ηνπ ζηόκαηνο αληηπεθηηθά κηαο θαη δελ πεξλνύλ ηνλ πιαθνύληα Οη LMWHs πξνηηκώληαη γηα ηνπο πεξηζζόηεξνπο αζζελείο ιόγσ: Μεγαιύηεξνπ ρξόλνπ εκίζεηαο δσήο Καιύηεξεο αληαπόθξηζεο ζηε δόζε Γελ απαηηείηαη monitoring Γνζνινγία κία θνξά ηελ εκέξα (θάπνηεο LMWHs) ACCP Guidelines Chest 2008;133:844 86

32

33 Όιεο νη γπλαίθεο πξέπεη λα αμηνινγνύληαη γηα ηνλ θίλδπλν εκθάληζεο VTE πξηλ ή ζηα πξώηκα ζηάδηα ηεο θύεζεο Οη LMWHs είλαη ζεξαπεία εθινγήο ζηελ πξνγελλεηηθή πξνθύιαμε Σε γπλαίθεο κε πξνεγεζείζα VTE: επαλαιακβαλόκελε, απξόθιεηε ή ζρεηηδόκελε κε νηζηξνγόλα/εγθπκνζύλε Σπλνδεπόκελε από ηζηνξηθό VTE ζε ζπγγελή πξώηνπ βαζκνύ (ή κε απνδεδεηγκέλε Θξνκβνθηιία) ή άιινπο παξάγνληεο θηλδύλνπ πξέπεη λα ρνξεγείηαη πξνθύιαμε κε LMWH πξνγελλεηηθά θαη γηα ηνπιάρηζηνλ 6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό Γπλαίθεο κε VTE (κεκνλσκέλε, κε ζρεηηδόκελε κε νηζηξνγόλα, ρσξίο άιινπο παξάγνληεο θηλδύλνπ) πξηλ ηελ παξνύζα εγθπκνζύλε πξέπεη λα παίξλνπλ αγσγή κε LMWH γηα 6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό. Πξηλ ηνλ ηνθεηό πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη

34 Σπλερίδεηαη ε αγσγή κε LMWH θαηά ηηο σδίλεο ή ηνλ ηνθεηό ζε γπλαίθεο πνπ έρεη δνζεί ζξνκβνπξνθύιαμε πξνγελλεηηθά Σε γπλαίθεο πνπ ιακβάλνπλ πξνγελλεηηθά LMWH πξέπεη λα ρνξεγείηαη κία πξνθπιαθηηθή δόζε ηελ εκέξα πξηλ ηελ πξνγξακκαηηζκέλε θαηζαξηθή. Τελ εκέξα ηνπ ηνθεηνύ, ε πξσηλή δόζε πξέπεη λα παξαιείπεηαη θαη ε επέκβαζε λα γίλεηαη ην ίδην πξσί Πξέπεη λα κεζνιαβεί δηάζηεκα 12 σξώλ κεηαμύ ηεο ρνξήγεζεο πξνθπιαθηηθήο δόζεο θαη ηεο πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο. Απαηηείηαη λα κεζνιαβεί δηάζηεκα 24 σξώλ κεηαμύ ηεο ρνξήγεζεο ζεξαπεπηηθήο δόζεο θαη πεξηνρηθήο αλαηζζεζίαο RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35

35 Ο θίλδπλνο εκθάληζεο VTE ζηε κεηέξα είλαη κεγαιύηεξνο κεηά ηνλ ηνθεηό Η αγσγή κε LMWH πξέπεη λα μεθηλάεη ην ζπληνκόηεξν κεηά ηνλ ηνθεηό 4 ώξεο κεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ επηζθιεξίδηνπ θαζεηήξα ζε αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε πεξηνρηθή αλαηζζεζία Μεηά ηελ PPH, ε αγσγή κε LMWH κπνξεί λα μεθηλήζεη κόιηο ειεγρζεί ε αηκνξξαγία θαη ε πήμε είλαη θαλνληθή Η Θξνκβνπξνθύιαμε πξέπεη λα ζπλερίδεηαη κεηά ηνλ ηνθεηό γηα 6 εβδνκάδεο ζηηο γπλαίθεο κε πςειό θίλδπλν εκθάληζεο VTE θαη γηα 1 εβδνκάδα ζηηο γπλαίθεο κε RCOG Green-top Guidelines 2009;37a:1 35 κέηξην θίλδπλν

36 Σε γπλαίθεο πνπ ππνβάιινληαη ζε θαηζαξηθή ηνκή πξέπεη λα εμεηάδεηαη ην ελδερόκελν πξνθύιαμεο κε LMWH γηα κέρξη θαη 7 εκέξεο κεηά ηνλ ηνθεηό

37 Οη LMWHs είλαη ε αγσγή εθινγήο γηα όιεο ηηο γπλαίθεο κε ζπκπηώκαηα VTE Αληηπεθηηθά από ηνπ ζηόκαηνο δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύληαη Δπί θιηληθήο ππνςίαο γηα DVT ή PE πξέπεη λα ρνξεγείηαη αγσγή κε LMWH (εθηόο εάλ αληελδείθλπηαη) εώο όηνπ ηεζεί ε ηειηθή δηάγλσζε κε δηαγλσζηηθό έιεγρν Η ζεξαπεπηηθή αληηπεθηηθή αγσγή πξέπεη λα ζπλερίδεηαη θαζ όιε ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο + 6 εβδνκάδεο κεηά ηνλ ηνθεηό έσο ζπκπιεξσζνύλ 3 κήλεο ππό αγσγή

38 Eυχαριστώ