Σύμπλοκη Αγγειοπλαστική: Επαναστένωση

Transcript

1 Σταμάτης Μακρυγιάννης Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ» Επιστημονικός Συνεργάτης Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου ΓΝΠ «ΤΖΑΝΕΙΟ»

2 Σύμπλοκη Αγγειοπλαστική Βαριά ασβεστωμένες στενώσεις Βλάβες διχασμού Χρόνια πλήρης απόφραξη Νόσος στελέχους Νόσος φλεβικών μοσχευμάτων Πολυαγγειακή στεφανιαία νόσος Πρωτογενής αγγειοπλαστική (θρόμβος, σοβαρή δυσλειτουργία ΑΚ) Αλλά και.. ηλικία, συννοσηρότητες

3 Σύμπλοκη Αγγειοπλαστική Τεχνικά απαιτητική Αυξημένη πιθανότητα περιεπεμβατικών επιπλοκών Αυξημένη συχνότητα επαναστένωσης

4 Predictors of Coronary Stent Thrombosis J Am Coll Cardiol. 2009;53: DES Thrombosis J Am Coll Cardiol. 2008;51(16):986-90

5 In-Stent Restenosis in the DES Era, Dangas et al JACC 2010:56(23)

6 Υπερπλασία του νεοενδοθηλίου Νεοαθηρογένεση Όψιμα υποβέλτιστη απόθεση Διαταραχές της μικρο-ρεολογίας Προθρομβωτική κατάσταση Βλάβη της μικροκυκλοφορίας Ανεπαρκής αντιαιμοπεταλιακή δράση Circ Cardiovasc Interv. 2011;4:9-14

7 Τοποθέτηση του stent Πρόκληση αγγειακού τραύματος υπερδιάτασης ( overstretch injury ) Αλληλεπίδραση αγγειακού τοιχώματος, αίματος και μεταλλικού πλέγματος (υλικό, υφή) αντιδράσεις υπερευαισθησίας, φλεγμονή του αγγείου Τοξικότητα ( φάρμακο, πολυμερές-φορέας) Αλλαγή της στεφανιαίας ροής και γεωμετρίας μακροσκοπικά : ευθειασμός μεταβολή της κατανομής του τοιχωματικού shear stress μικροσκοπικά : το μέγεθος και το μοτίβο των struts τροποποιούν τοπικά τη μικρο-ρεολογία EuroIntervention 2008;4:C27-C32

8 Τοποθέτηση του stent Πρόκληση αγγειακού τραύματος υπερδιάτασης ( overstretch injury ) Αλληλεπίδραση αγγειακού τοιχώματος, αίματος και μεταλλικού πλέγματος (υλικό, υφή) αντιδράσεις υπερευαισθησίας, φλεγμονή του αγγείου Τοξικότητα ( φάρμακο, πολυμερές-φορέας) Αλλαγή της στεφανιαίας ροής και γεωμετρίας μακροσκοπικά : ευθειασμός μεταβολή της κατανομής του τοιχωματικού shear stress μικροσκοπικά : το μέγεθος και το μοτίβο των struts τροποποιούν τοπικά τη μικρο-ρεολογία EuroIntervention 2008;4:C27-C32

9 Τοιχωματικό shear stress (WSS)

10 Τοιχωματικό shear stress (WSS) Σχέση μεταξύ πάχους neo-intima σε stent εκλύοντα Sirolimus και shear stress Wentzel JJ, Serruys WS et al. EuroIntervention 2008;4:C27-C32

11 Τοιχωματικό shear stress (WSS) Η μικρορεολογία εξαρτάται από την εμπέδωση των struts που με τη σειρά της εξαρτάται από το πάχος των struts αλλά και το βαθμό ενδεχόμενης κακής απόθεσης Foin N et al Circ Cardiovasc Interv ;7(2):180-9.

12 Υποβέλτιστη έκπτυξη του stent Συχνή σε σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Συχνή σε in-stent επαναστενώσεις Προγνωστικός παράγοντας επαναστένωσης τόσο σε DES όσο και σε BMS Η επιθετική αντιμετώπιση δεν είναι πάντα επιτυχής και δεν είναι άμοιρη επιπλοκών Υψηλής πίεσης ανένδοτα μπαλόνια Σε βαριά ασβεστωμένες βλάβες, όπου αναμένεται ατελής έκπτυξη, καλή προετοιμασία (rotational atherectomy)

13 Υποβέλτιστη έκπτυξη του stent In-Stent Restenosis in the DES Era, Dangas et al JACC 2010:56(23)

14 Υποβέλτιστη έκπτυξη του stent

15 Υποβέλτιστη απόθεση του stent <80% ref CSA τουλάχιστον 1 strut αφίσταται του αγγειακού τοιχώματος Συσχέτιση με οξεία και υποξεία θρόμβωση Συνηθισμένη σε μείωση του εύρους του αγγείου περιφερικότερα

16 Υποβέλτιστη απόθεση του stent <80% ref CSA τουλάχιστον 1 strut αφίσταται του αγγειακού τοιχώματος Συσχέτιση με οξεία και υποξεία θρόμβωση Συνηθισμένη σε μείωση του εύρους του αγγείου περιφερικότερα Escaned J. EuroPCR 2014

17 Επίδραση των γειτονικών βλαβών Έχει συσχετισθεί τόσο με επαναστένωση όσο και με θρόμβωση του stent Οι συνθήκες συνεχίζουν να διαμορφώνονται και μετά την παρέμβαση! Πληροφορίες για την ιστολογική δομή και την ενδεχόμενη εξέλιξη μη σημαντικών γειτονικών βλαβών θα ήταν δυνητικά χρήσιμη.. Πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη κατά την επιλογή του μήκους (και εύρους) του stent

18 JACC 2007:50;2095 Σύμπλοκη Αγγειοπλαστική: Επαναστένωση Επίδραση των γειτονικών βλαβών

19 Αλληλοεπικάλυψη stent Συχνά δεν μπορεί να αποφευχθεί στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές (μήκος, μεταβολή εύρους του αγγείου κατά μήκος της πάσχουσας περιοχής) Έχει συσχετισθεί με υψηλότερο κίνδυνο εμφράγματος (σχετιζόμενου με τη βλάβηθέση αλληλοεπικάλυψης) Διαταραγμένη κάλυψη και ενδοθηλιοποίηση J Am Coll Cardiol 2010;55:1178

20 Αλληλοεπικάλυψη stent Συχνά δεν μπορεί να αποφευχθεί στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές (μήκος, μεταβολή εύρους του αγγείου κατά μήκος της πάσχουσας περιοχής) Έχει συσχετισθεί με υψηλότερο κίνδυνο εμφράγματος (σχετιζόμενου με τη βλάβηθέση αλληλοεπικάλυψης) Διαταραγμένη κάλυψη και ενδοθηλιοποίηση J Am Coll Cardiol 2010;55:1178

21 J Am Coll Cardiol 2010;55:1178

22 Circulation. 2005;112:

23 J Am Coll Cardiol 2005;45:954

24 Βλάβες διχασμού Στομιακή ή σχεδόν στομιακή βλάβη SB Μικρή διάμετρος SB Έκφυση SB εν μέσω της βλάβης MB Οξύτερες γωνίες διχασμού Κύριος μηχανισμός μετακίνηση πλάκας, τρόπιδας Σημαντική συσχέτιση με θρόμβωση του stent Ιδιαίτερα μετά από ΟΣΣ EuroIntervention suppl 2010;6:J72-J80 Colombo et al. Circulation 2004;109:1244-9

25 Βλάβες διχασμού Heart 2004;90: Escaned J, ESC 2010

26 Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα Η παρέμβαση στα πλαίσια κυρίως STEMI αλλά και γενικά ΟΣΣ είναι προβλεπτικός παράγοντας πρώιμης θρόμβωσης του stent Πιθανώς διαφορετικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί: αυξημένη θρομβογένεια του υπολειπόμενου θρόμβου Διαταραχή της μικρορεολογίας λόγω πιθανής προβολής τμημάτων του θρόμβου δια του stent και μειωμένη ροή λόγω διαταραχής της μικροκυκλοφορίας Υποέκπτυξη του stent λόγω θρόμβου μετά τη λύση του οποίου δίνεται όψιμα εικόνα κακής απόθεσης του stent (Late-acquired stent malapposition) Lancet 2008;371:1917 /J Am Coll Cardiol 2007;50:573

27 Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα Η παρέμβαση στα πλαίσια κυρίως STEMI αλλά και γενικά ΟΣΣ είναι προβλεπτικός παράγοντας πρώιμης θρόμβωσης του stent Πιθανώς διαφορετικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί: αυξημένη θρομβογένεια του υπολειπόμενου θρόμβου Διαταραχή της ροής λόγω πιθανής προβολής τμημάτων του θρόμβου δια του stent και μειωμένη ροή λόγω διαταραχής της μικροκυκλοφορίας Υποέκπτυξη του stent λόγω θρόμβου μετά τη λύση του οποίου δίνεται όψιμα εικόνα κακής απόθεσης του stent. (Late-acquired stent malapposition) Kawamori H. Eur Heart J-Cardiovascular Imaging 2013 Epub ahead of print

28 Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα Η παρέμβαση στα πλαίσια κυρίως STEMI αλλά και γενικά ΟΣΣ είναι προβλεπτικός παράγοντας πρώιμης θρόμβωσης του stent Πιθανώς διαφορετικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί: αυξημένη θρομβογένεια του υπολειπόμενου θρόμβου Διαταραχή της ροής λόγω πιθανής προβολής τμημάτων του θρόμβου δια του stent και μειωμένη ροή λόγω διαταραχής της μικροκυκλοφορίας Υποέκπτυξη του stent λόγω θρόμβου μετά τη λύση του οποίου δίνεται όψιμα εικόνα κακής απόθεσης του stent. (Late-acquired stent malapposition) Lancet 2008;371:1917 /J Am Coll Cardiol 2007;50:573

29 Συσσώρευση αιμοπεταλίων κατά την αγγειοπλαστική Στο STEMI και στην adhoc PCI Κεφαλαιώδης η επαρκής αντιαιμοπεταλιακή δράση κατά την τοποθέτηση του stent Ο ρόλος των νεότερων αντιαιμοπεταλιακών J Am Coll Cardiol 2009;53:1399

30 Συσσώρευση αιμοπεταλίων κατά την αγγειοπλαστική Ο ρόλος των νεότερων αντιαιμοπεταλιακών Βέβαιη/πιθανή θρόμβωση stent από τη μελέτη TRITON-TIMI 38 (n=12844)

31 Επιπλοκές

32 Στόχοι τεχνολογικών εξελίξεων Υλοποίηση Ελαχιστοποίηση αγγειακής βλάβης Νορμαλοποίηση της μικρο-ρεολογίας στο επίπεδο των struts Διευκόλυνση της ενδοθηλιοποίησης Κατανομή του φαρμακευτικού παράγοντα στο αγγειακό τοίχωμα Δημιουργία λεπτού στρώματος Αποφυγή παραμονής του πολυμερούς- φορέα πέραν της περιόδου κατανομής του φαρμάκου Λεπτά αποστρογγυλοποιημένα struts Μεγαλύτερη βιοσυμβατότητα του χρησιμοποιούμενου κράματος Προσανατολισμένη τοποθέτηση του πολυμερούς Πολλαπλές επιστρώσεις Βιοδιασπώμενο πολυμερές-φορέας Colmenarez H,Fernandez C, Escaned J. EuroIntervention 2013 epub ahead of print

33 Colmenarez H,Fernandez C, Escaned J. EuroIntervention 2013 epub ahead of print

34 Colmenarez H,Fernandez C, Escaned J. EuroIntervention 2013 epub ahead of print

35 Rotablator Cutting baloon Orbital atherectomy Excimer laser AngioSculpt StentBoost

36

37 Η επαναστένωση ως Σύμπλοκη Αγγειοπλαστική: Dangas et al JACC 2010

38 Συμπεράσματα (1/2) Η επαναστένωση και θρόμβωση των stent αποτελούν συχνές επιπλοκές των σύμπλοκων αγγειοπλαστικών Πολλοί από τους μηχανισμούς πρακτικά ταυτίζονται με την ίδια την ένδειξη της παρέμβασης Πολλές σχετιζόμενες με την επέμβαση καταστάσεις όπως το μήκος του stent, η αλληλοεπικάλυψή τους, η αγγειοπλαστική διχασμών κλπ δεν μπορούν να αποφευχθούν Το τελικό αποτέλεσμα της παρέμβασης κρίνει σε μεγάλο βαθμό την επαναστένωση

39 Συμπεράσματα (2/2) Η τεχνική επάρκεια του επεμβατικού, η εξοικείωση με τα διάφορα μέσα διευκόλυνσης της παρέμβασης αλλά και η διαθεσιμότητα των τελευταίων έχουν καθοριστικό ρόλο Οι εξελίξεις στον σκελετό των stent, το πολυμερές-φορέα αλλά και τον εκλυόμενο φαρμακευτικό παράγοντα στα νεότερης γενιάς DES στοχεύουν στην ευνοϊκότερη αγγειακή απάντηση στην εμφύτευση του stent, μειώνουν την πιθανότητα θρόμβωσης και την απαιτούμενη διάρκεια DAPT Η χρήση απεικονιστικών τεχνικών (IVUS, OCT,) έχει συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση των μηχανισμών της επαναστένωσης και φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει στη βελτιστοποίηση της τοποθέτησης του stent σε επιλεγμένες περιπτώσεις Οι σύμπλοκες αγγειοπλαστικές αποτελούν αυξανόμενο ποσοστό των πραγματοποιούμενων παρεμβάσεων και οι προκλήσεις που θέτουν θα απασχολούν όλο και περισσότερο κάθε αιμοδυναμικό εργαστήριο.

40 Ευχαριστώ για την προσοχή σας