Υώτιοσ Δρακοπαναγιωτϊκησ European IPF Registry

Transcript

1 Υώτιοσ Δρακοπαναγιωτϊκησ European IPF Registry

2 Δεν ϋχω καμμύα ςύγκρουςη ςυμφερόντων όςον αφορϊ την ςημερινό παρουςύαςη

3 ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΟ Πνευμονική εμβολή (Π.Ε.) Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωςη: (ΕΣΒΥ) Η ΝΟΟ ΘΕΩΡΕΙΣΑΙ ΕΝΙΑΙΑ ΚΑΙ Ω ΕΝΙΑΙΑ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΖΕΣΑΙ

4 ΕΙΝΑΙ ΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ;

5 ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΗ ΠΡΟΕΓΓΙΗ ΑΘΕΝΟΤ ΜΕ ΠΙΘΑΝΗ Π.Ε. Παρϊγοντεσ κινδύνου ΠΘE, Κλινικϊ ςυμπτώματα και ςημεύα. υνόθεισ εξετϊςεισ (α/α θώρακοσ, ΗΚΓ, αϋρια αύματοσ) Εκτύμηςη κλινικόσ πιθανότητασ D-dimers Τπερηχογρϊφημα κϊτω ϊκρων V/Q scan Τπολογιςτικό τομογραφύα Πνευμονικό αγγειογραφύα; Ανϊλυςη των αποτελεςμϊτων των διαγνωςτικών εξετϊςεων ΚΑΙ τησ κλινικόσ πιθανότητασ Πρϋπει ο αςθενόσ να λϊβει αντιπηκτικό αγωγό ;

6

7

8

9

10

11 ΑΕΡΙΑ ΑΙΜΑΣΟ: ΔΕΝ ΒΟΗΘΟΤΝ ΙΔΙΑΙΣΕΡΑ

12 3% των αςθενών ςτα ΣΕΠ προςϋρχονται με θωρακαλγύα 1% με πλευριτικού τύπου ϊλγοσ 1/20 από αυτούσ πϊςχει από Π.Ε. Emerg Med J 2006;23:

13 ERS School 2012 What is a clinical suspicion of PE? Dyspnea and/or chest pain (and/or syncope) Obvious explanation other than PE No other obvious explanation other than PE No clinical suspicion Do not test for PE Assess clinical probability (low? high? intermediate?) Test for PE

14 CT and cancer risk Radiation dose: CT 9 to 20 msv V/Q 1.1 msv Lifetime attributable risk of a single CT 20-year old female 0.8% 80-year old male 0.05% Einstein et al. JAMA 2007;298:

15 Risk factors for inappropriate management Age > 75 years Cardiac insufficiency Chronic respiratory disease Pregnancy Lack of written diagnostic algorithm in the emergency department

16 Εκτίμηςη τησ κλινικήσ πιθανότητασ: Wells Score Ιςτορικό / κλινικά ευρήματα Score υμπτϊματα και ςθμεία ε.τ.β. φλεβοκρόμβωςθσ 3.0 Σαχυκαρδία >100 /min 1.5 Ακινθτοποίθςθ ςτο κρεβάτι (εγχείρθςθ, τραφμα, εγκεφαλικό) 1.5 Ιςτορικό φλεβοκρόμβωςθσ ι Π.Ε. 1.5 Αιμόπτυςθ 1.0 Κακοικεισ όγκοι 1.0 Π.Ε. κλινικά «πικανότερθ από εναλλακτικι διάγνωςθ» (κλινικι εξζταςθ, ακτινογραφία κϊρακα, ΗΚΓ, αζρια αίματοσ) 3.0 <2: χαμηλή, 2-6: ενδιάμεςθ, >6: υψθλι πικανότθτα Διχοτόμθςθ: <4, Π.E. απίκανθ; >4, Π.Ε. πικανι PS Wells. Ann Intern Med 2001;135:98-107

17 Εκτίμηςη τησ κλινικήσ πιθανότητασ Π.Ε.: Τροποποιημένο Geneva Score Risk factors Age > 65 years +1 Previous DVT or PE +3 Surgery or fracture within one month +2 Active cancer +2 Symptoms Unilateral lower limb pain +3 Haemoptysis +2 Clinical signs Heart rate 75-94/min 95/min Pain on lower limb deep vein palpation and unilateral oedema Clinical Probability Low Intermediate High Score J Le Gal. Ann Intern Med 2006;144:

18

19

20 D-dimers: θ διαγνωςτικι τουσ αξία διαφζρει ανάλογα με τθ μζκοδο Di Nisio et al JTH 2007

21 Η ΓΝΩΗ ΣΟΤ ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΟ ΣΩΝ D-dimerσ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΣΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΙΘΑΝΟΣΗΣΑ

22 Safety of negative D-dimer for ruling out PE Suspected PE and clinical probability Low/intermediate or PE unlikely 5,622 patients Negative VIDAS D-dimer 2246 (40%) No further tests No anticoagulant treatment Carrier M et al. Thromb Haemost 2009;101: month thromboembolic risk 0.14% (95% CI 0.05 to 0.4%)

23 Αλλαγό του ορύου των d-dimer με την ηλικύα; Fig 1 Optimal cut-off values for D-dimer test for pulmonary embolism by age in patients with an unlikely clinical probability of pulmonary embolism (sensitivity set at 100%) BMJ. 2010; 340: c1475.

24 CT in suspected PE: a story of evolution 2-slice CT x 2.7 mm 25 sec 4-slice CT x 1 mm 25 sec 16 x 0.75 mm 10 sec 16-slice CT x mm 4 sec 64-slice 2004

25 Diagnostic strategies International guidelines multidetector CT angiography has fullfilled the conditions to replace pulmonary angiography as the reference standard for diagnosis of acute pulmonary embolism

26 PIOPED II study: results Clinical probability Prevalence of PE, n/n (%) (posttest probability) CT positive CT negative Low 22/38 (58%) 8/164 (4%) Intermediate 93/101 (92%) 15/136 (11%) High 22/23 (96%) 6/15 (40%) N Engl J Med 2006;354:

27 MDCT: summary of outcome studies 3-month thromboembolic risk in patients left untreated based on a negative MDCT scan: CTEP3 study (n=756) 1.7% (0.7 to 3.9) CHRISTOPHER study (n=3306) 1.3% (0.7 to 2.2) PEDS study (n=694) 0.4% (0.1 to 1.3) CTEP4 study (n=1693) 0.3% (0.1 to 1.1) A negative CT safely rules out PE at least in patients with a non high clinical probability N Engl J Med 2005;352: JAMA 2006;295:172-9; JAMA 2007; Lancet 2008;371:

28

29 ΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΥΗΜΑ ΑΕΡΙΜΟΤ-ΑΙΜΑΣΩΗ

30 ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ ΜΕ ΣΟ ΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΕΡΙΜΟΤ-ΑΙΜΑΣΩΕΩ Μεγάλο ποςοςτό (>50% ) ενδιαμέςου πιθανότητασ Διαφοροποίηςη εκτιμητών (υποκειμενική εκτίμηςη) Αςθενείσ με ΦΑΠ εμφύςημα: Μεγαλύτερεσ δυςκολίεσ

31

32

33 ΤΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΦΛΕΒΩΝ ΚΑΣΩ ΑΚΡΩΝ Εξϋταςη εκλογόσ για τη διϊγνωςη τησ εν τω βϊθει φλεβοθρόμβωςησ Τψηλό ευαιςθηςύα και ειδικότητα, ιδύωσ ςε ςυμπτωματικούσ αςθενεύσ ε αςθενεύσ με υποψύα Π.Ε. και ςυμπτώματα DVT ό ςε αςθενεύσ με αντϋνδειξη διενϋργειασ Τ.Σ. Δεν μπορεύ να αποκλεύςει την Π.Ε.

34 ΤΠΕΡΗΦΟ ΚΑΡΔΙΑ

35 Αποκλειςμόσ ΠΕ Torbicki et al. Eur Heart J 2008; 29:

36 Επιβεβαίωςθ τθσ ΠΕ Torbicki et al. Eur Heart J 2008; 29:

37

38 σεηιδόμενορ με ηεν ΠΔ Κίνδςνορ ΘΝΗΣΟΣΗΣΑ ΚΛΙΝΙΚΟΙ (καηαπλεξία, ςπόηαζε) ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ Γςζλειηοςπγία Γεξιάρ κοιλίαρ Μςοκαπδιακή βλάβε ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔ ΝΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ ΤΦΗΛΟ>15% + (+) α (+) α εμβολεκηομή Θπομβόλςζε ή ΜΗ ΤΦΗΛΟ Δνδιάμε ζορ 3-15% _ Διζαγωγή ζηο νοζοκομείο _ + Υαμελόρ <1% _ Βπασεία νοζελεία ή νοζελεία ζηο ζπίηι

39 Τποψία ΠΕ με υψθλό κίνδυνο κνθτότθτασ Άμεςα διακζςιμθ ΤΣ όχι ναι U/S καρδιάσ Δυςλειτουργία δεξιάσ κοιλίασ όχι ναι ΤΣ διακζςιμθ ΚΑΙ ςτακεροποιθμζνοσ αςκενισ ΤΣ Αδφνατοσ περαιτζρω ζλεγχοσ ι αςτακισ αςκενισ κετικι αρνθτικι Αναηιτθςθ άλλθσ αιτίασ Δεν δικαιολογείται κρομβόλυςθ ι εμβολεκτομι Δικαιολογείται κεραπεία για ΠΕ κεφκείτε κρομβόλυςθ ι εμβολεκτομι Αναηιτθςθ άλλθσ αιτίασ Δεν δικαιολογείται κρομβόλυςθ ι εμβολεκτομι

40 Τποψία ΠΕ χωρίσ υψθλό κίνδυνο κνθτότθτασ Εκτίμθςθ κλινικισ πικανότθτασ ΠΕ Χαμθλι ι ΠΕ απίκανθ Τψθλι ι ΠΕ πικανι D-Διμερι αρνθτικά κετικά Πολυτομικι ΤΣ με ςκιαγραφικό Όχι κεραπεία Πολυτομικι ΤΣ με ςκιαγραφικό αρνθτικι για ΠΕ Θετικι για ΠΕ αρνθτικι για ΠΕ Θετικι για ΠΕ Όχι κεραπεία Θεραπεία Όχι κεραπεία ι περαιτζρω ζλεγχοσ Θεραπεία

41

42 ΕΤΦΑΡΙΣΩ ΠΟΛΤ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΦΗ Α