METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE IN SISTEM SENTINELA A INFECTIILOR NOSOCOMIALE SI A REZISTENTEI MICROBIENE

Transcript

1 METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE IN SISTEM SENTINELA A INFECTIILOR NOSOCOMIALE SI A REZISTENTEI MICROBIENE Supravegherea de tip sentinela este o metoda utilizata in toate tarile in vederea estimarii unei incidente reale a infectiilor nosocomiale si este aplicata datorita urmatoarelor motive: permite o mai buna supraveghere a problemei de sanatate publica in unitatile selectate prin asigurarea unei supervizari mai eficiente a activitatilor desfasurate in sistem; supravegherea «tintita» este mai usor aplicabila datorita unor costuri mai reduse fata de supravegherea de tip exhaustiv. Sistemul «sentinela» este creat pentru a aduce informatii suplimentare care vor sustine deciziile in ceea ce priveste controlul si supravegherea. NOTA: Acest tip de supraveghere «sentinela» NU INLOCUIESTE supravegherea de rutina a infectiilor nosocomiale la nivelul tuturor unitatilor sanitare, conform reglementarilor legale in vigoare, si nici raportarea statistica numerica a acestora. Principalul obiectiv al sistemului sentinela: asigurarea standardizarii definitiilor de caz, a colectarii datelor si a raportarii datelor colectate la nivelul unitatilor sentinela, in vederea imbunatatirii calitatii ingrijirilor pacientilor. Sistemul de supraveghere sentinela cuprinde: A. Supravegherea infectiilor postoperatorii si a celor tratate in sectiile de ATI, utilizand definitiile de caz UE ( anexa A.pct.1) B. Supravegherea rezistentei microbiene (anexa B) A. Infectiile nosocomiale dobandite in sectiile de ATI si infectiile de plaga chirurgicala 1. Supravegherea tip sentinela in sectiile de ATI include: septicemiile, pneumoniile si infectiile urinare

2 2. Supravegherea tip sentinela in sectiile de chirurgie cuprinde: infectia de plaga chirurgicala superficiala, profunda si de organ/cavitate. Populatia tinta: toti pacientii spitalizati in sectia sentinela cu minim 2 zile spitalizare (peste 48 ore de la intrarea in sectie). 1. INFECTIILE NOSOCOMIALE TRATATE IN SECTIILE DE ATI Se supravegheaza toate infectiile din sectiile de ATI cu debut dupa minim 48 de ore de internare in ATI. Se vor consemna si infectiile care au un debut in primele 48 de ore de internare, daca ele au originea in alte sectii/spitale. Pentru a considera o infectie ca fiind un nou episod este necesar ca noile semne si simptome sa fie sustinute de teste de diagnostic (radiologice,alte, etc.) Infectie asociata unui dispozitiv medical/cateter este considerata infectie nosocomiale daca a aparut in conditiile in care, in timpul celor 48 de ore dinaintea debutului (chiar si intermitent). pacientientul avea implantat un dispozitiv medical. Procedeele de utilizare a dispozitivului relevant sunt: intubatia, cateterismul vascular si respectiv cateterismul urinar. In cazul in care intervalul este mai lung de 48 de ore trebuie sa existe argumente semnificative ca infectia este asociata cu dispozitivul. Notiunea de infectie asociata unui dispozitiv este utilizata numai pentru pneumonie, septicemie si infectii ale tractului urinar. Pentru infectiile urinare asociate cateterismului, cateterul urinar trebuie sa fi stat montat 7 zile inaintea rezultatelor pozitive de laborator sau aparitia semnelor si simptomelor sa corespunda criteriilor definitiei de caz. NOTA: Trebuie notificate toate septicemiile indiferent de origine atat cele primare ( infectiile sangelui de origine necunoscuta sau asociate unui dispozitiv medical) cat si cele secundare unei alte localizari a infectiei. Notificarea tipului de infectie trebuie facuta separat (in functie de origine), corelarea cu dispozitivul medical/ cateterul se face prin evidentierea aceluiasi microorganism din proba recoltata de pe dispozitiv sau prin imbunatatirea simptomatologiei in maxim 48 de ore de la scoaterea cateterului.

3 Datele care se colecteaza: unitatea sanitara: codul spital, tipul spitalului, numarul de paturi, sectia sentinela: tipul sectiei, numarul de paturi, procentul de pacienti intubati in anul precedent; date despre pacient: data internarii, data externarii, varsta, sex date despre infectia nosocomiala: data de debut, tipul de infectie, in cazul in care este septicemie originea septicemiei, prezenta de dispozitive medicale relevante cu 48 de ore inainte de debutul infectiei, microorganismul identificat (se specifica maximum 3 microorganisme izolate, folosind coduri de 6 litere, de exemplu: STAAUR = Staphylococcus aureus) - vezi anexa A.4 rezistenta microbiana: fenotipul de rezistenta - rezistenta antimicrobiana in funcţie de micro-organism va fi codificata ( cod 0,1,2 sau 9) conform cu tabelul de mai jos:

4 Codificarea fenotipului de rezistenta in functie de antibiotic MO Cod Resulat izolat Antibiotic SIR Staphylococcus aureus (STAAUR) STAAUR 0 STAAUR OXA S STAAUR 1 STAAUR OXA R STAAUR 9 STAAUR OXA UNK ENCFAI 0 ENCFAI GLY S Enterococcus spp., ex. Enterococcus faecium (ENCFAI) ENCFAI 1 ENCFAI GLY R ENCFAI 9 ENCFAI GLY UNK KLEPNE 0 KLEPNE C3G S KLEPNE CAR S Enterobacteriaceae*, ex.. Klebsiella pneumoniae (KLEPNE) KLEPNE 1 KLEPNE C3G R KLEPNE CAR S KLEPNE 2 KLEPNE C3G R KLEPNE CAR R KLEPNE 9 KLEPNE C3G UNK KLEPNE CAR UNK PSEAER 0 PSEAER CAR S Pseudomonas aeruginosa (PSEAER) PSEAER 1 PSEAER CAR R PSEAER 9 PSEAER CAR UNK ACIBAU 0 ACIBAU CAR S Acinetobacter baumannii (ACIBAU) ACIBAU 1 ACIBAU CAR R ACIBAU 9 ACIBAU CAR UNK Nota : Oxa= oxacillin, Gly=glicopeptide (vancomicin, teicoplanin), C3= cefalosporine de generatia a treia (cefotaxim sau ceftriaxona), Car = carbapeneme (imipenem, meropenem, doripenem) * Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. UNK= necunoscut

5 2. INFECTIILE NOSOCOMIALE POSTOPERATORII Se supravegheaza toate infectiile postoperatorii din sectiile de chirurgie, cu debut dupa minim 48 de ore de internare, care includ: infectia de plaga chirurgicala superficiala, profunda si de organ/cavitate. Datele care se colecteaza: unitatea sanitara: codul spital, tipul spitalului, numarul de paturi sectia sentinela: o tipul sectiei, o numarul de paturi o metoda de supraveghere utilizata dupa externare o perioada de supraveghere o codurile operatiilor efectuate(icd-9-cm optional) - anexa A.3 o numarul de operatii efectuate in functie de codul operatiei in perioada raportata, o numarul de operatii pe coduri pentru care se cunoaste data externarii, o numarul de zile pacient post operator, definite ca suma numarului de zile de spitalizare dupa interventie (diferenta intre data externarii si data operatiei+1) in functie de codul operator date despre pacient: data internarii, data interventiei chirurgicale, tipul si codul interventiei chirurgicale (anexa A.3), data externarii, varsta, sex, status la externare date despre infectia nosocomiala: data debutului, tipul infectiei, microorganism identificat (se specifica maximum 3 microorganisme izolate, folosind coduri de 6 litere, de exemplu: STAAUR = Staphylococcus aureus) - vezi anexa A.4.rezistenta microbiana: fenotipul de rezistenta - rezistenta antimicrobiana in funcţie de micro-organism va fi codificata ( cod 0,1,2 sau 9) conform cu tabelul anterior Investigatiile specifice de laborator vor aborda obligatoriu urmatoarele microorganisme: Staphylococcus aureus Enterococcus faecium si Enterococcus faecalis Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Datele se vor colecta pe fise specifice ( anexa A.2)

6 B. Supravegherea rezistentei microbiene Populatia tinta: toti pacientii spitalizati in unitatea sanitarea sentinela de la care au fost izolate tulpini microbiene Datele care se colecteaza de la nivelul laboratorului: 1) Toate tulpinile izolate in unitatea sanitara sentinela cu rezistenta microbiana asociata Se vor specifica normele de interpretare pentru definirea tulpinilor drept rezistente sau sensibile, ex CLSI 2010,EUCAST 2011,BSAC 2006 In formatul de raportare (anexa B1) pentru fiecare tip de tulpina se vor regasi si antibioticele recomandate pentru testare. Alegerea antibioticelor pentru care se face testarea va fi in conformitate cu ghidul OMS de standarde de supraveghere a rezistentei microbiene ( disponibil pe site ). 2) Tulpinile microbiene responsabile de infectii invazive (izolate din sange,lcr) care se vor inregistra pe fise specifice ( anexa B.2 si B.3) NOTA: Datele de rezistenta si susceptibilitate se vor consemna numai pentru primul izolat din sange/lcr al unui pacient cu o infectie invaziva. Microorganismele supravegheate sunt: Streptococcus pneumoniae (STRPNE), Staphylococcus aureus (STAAUR), Enterococcus faecalis (ENCFAE), Enterococcus faecium (ENCFAI), Escherichia coli (ESCCOL), Klebsiella pneumoniae (KLEPNE), Pseudomonas aeruginosa (PSEAER) si Acinetobacter spp (ACISPP). Trebuie incluse toate izolatele din sange (STRPNE, STAAUR, ENCFAE, ENCFAI, ESCCOL, KLEPNE, PSEAER, ACISPP) si/sau LCR (STRPNE, ESCCOL, KLEPNE, PSEAER, ACISPP), pentru care a fost testata susceptibilitatea. In vederea detectarii mecanismelor de rezistenta si rezistenta specifica de importanta clinica si / sau epidemiologica se pot utiliza standardele CLSI sau EUCAST ( unde se regasesc metodele recomandate pentru: 1. Enterobacteriaceae producatoare de carbapenemaze

7 2. Enterobacteriaceae producatoare de β-lactamaze cu spectru extins 3. Enterobacteriaceae producatoare AmpC β-lactamaza 4. Rezistenta la meticilina a Staphylococcus aureus 5. Staphylococcus aureus non-susceptibil la glicopeptide 6. Enterococilor rezistenti la vancomicina 7. Streptococcus pneumoniae non-susceptibil la penicilina NOTA. Se pot utiliza pentru pragurile de susceptibilitate oricare dintre sistemele EUCAST sau CLSI; este insa obligatorie specificarea sistemului utilizat pe fisa de colectare a datelor. Definitia generica de caz a rezistentei la antibiotice utilizata (Decizia C(2012)5538 CE) este: Un microorganism este definit ca fiind clinic sensibil, clinic intermediar sensibil sau clinic rezistent la un agent antimicrobian în conformitate cu pragurile de susceptibilitate clinică și diametrele corelate corespunzătoare ale zonelor de inhibitie, respectiv corelarea metodelor difuzimetrice cu cele prin dilutie. Clinic sensibil (S) un microorganism este definit ca fiind sensibil dacă nivelul de activitate antimicrobiană este asociat cu o probabilitate mare de succes terapeutic un microorganism este clasificat ca fiind sensibil (S) prin aplicarea pragului de susceptibilitate corespunzător într-un sistem de test fenotipic definit Clinic intermediar sensibil (I) un microorganism este definit ca fiind intermediar sensibil dacă nivelul de activitate antimicrobiană este asociat cu un efect terapeutic incert. Aceasta implica faptul ca o infecție cauzata de izolat poate fi tratata în mod corespunzator in focarele septice unde antibioticul atinge concentratii ridicate sau cand se utilizeaza o doză mai mare fata de cea uzuala; aceasta indica, de asemenea, o zona-tampon care ar trebui sa împiedice ca niste factori tehnici de importanta minora, necontrolati, să cauzeze discrepante majore in interpretări (intre S si R) un microorganism este clasificat ca fiind intermediar sensibil (I) prin aplicarea pragurilor de susceptibilitate corespunzătoare intr-un sistem de test fenotipic definit Exista microorganisme pentru care nu s-a definit o zona I (are doar variante S respectiv R).

8 Clinic rezistent (R) un microorganism este definit ca fiind rezistent daca nivelul de activitate antimicrobiana este asociat cu o probabilitate mare de esec terapeutic un microorganism este clasificat ca fiind rezistent (R) prin aplicarea pragului de susceptibilitate corespunzator intr-un sistem de test fenotipic definit Pragurile de susceptibilitate clinică sunt prezentate de maniera: - pentru determinare de CMI ca S x mg/l; I > x, y mg/l; R > y mg/l; - pentru difuzie cu discuri S x mm; I < x, y mm; R < y mm Antibioticele recomandate pentru testarea rezistentei microbiene a tulpinilor pentru infectii invazive se regasesc in Anexa II B pentru fiecare tip de tulpina. Atributii si flux informational 1. Unitatea «sentinela» Managerul: coordoneaza si monitorizeaza supravegherea de tip sentinela a infectiilor nosocomiale mai sus mentionate si a rezistentei microbiene din sectiile selectate din unitatea sa Medicul sef al sectiei sentinela: implementeaza si coordoneaza activitatea de tip sentinela din sectia selectata Medicul sef al compartimentului de prevenire si control al infectiilor nosocomiale - organizeaza sistemul de supraveghere la nivelul unitatii prin desemnarea echipei de lucru, definirea atributiilor membrilor echipei, instruirea personalului medico-sanitar din sectiile selectate cu privire la obiectivele programului, protocoalele de lucru, formularele utilizate, circuitul informational, indicatori de evaluare, precum si sectiile care sunt selectate. - va utiliza in depistarea cazurilor de infectie nosocomiala definitiile de caz prezentate in metodologie; - urmareste efectuarea diagnosticului microbiologic;

9 - completeaza fisele de supraveghere ale cazurilor de infectie nosocomiala; - raporteaza catre directia de sanatate publica judeteana sau a municipiului Bucuresti: - saptamanal, in fiecare zi de luni pentru saptamana precedenta, fisele de IN completate - lunar, in primele 10 zile ale lunii, pentru luna precedenta, datele privind tulpinile izolate in laboratorul unitatii - trimestrial, fisele de supraveghere pentru tulpinile izolate care au determinat infectii invazive izolate in laboratorul unitatii.medicul sef al laboratorului de microbiologie organizeaza realizarea investigatiilor de laborator astfel: - efectueaza diagnosticul de laborator la pacientii din unitatile sentinela - trimite catre SPCIN: - saptamanal, raportul cu tulpinile izolate din sectiile sentinela - lunar, centralizarea tulpinilor izolate din intreaga unitate si tabelul cu caracterizarea tuturor tulpinilor izolate in unitate - trimestrial, fisele de supraveghere a rezistentei microbiene a tulpinilor care au determinat infectii invazive NOTA: Datele supravegherii infectiilor nosocomiale sentinela cat sicele privind rezistenta microbiena pot fi colectate in afara suportului de hartie si electronic; pentru infectiile nosocomiale baza electronica creata in Epi Info va fi transmisa prin pe , iar datele pentru rezistenta microbiana a tulpinilor din infectiile invazive in softul WHONET 5.6., care poate fi decarca gratuit accesand Macheta de colectare a datelor privind tulpinile izolate pe parcursul unui trimestru in unitatea sanitara sentinela se va face in conformitate cu tabelul din Anexa II pct A si se va transmite pe . NOTA: Unitatile sanitare sentinela care nu au posibilitatea de a efectua testele de caracterizare a rezistentei microbiene a tulpinilor izolate, pot trimite tulpinile pentru a fi testate la INSP, respectiv: CRSP Cluj, Iasi si Timisoara.

10 2. Directia de sanatate publica judeteana: - desemneaza din compartimentul/biroul de epidemiologie persoana care asigura suport tehnic profesional pentru organizarea si functionarea programului; - implementeaza metodologia de supraveghere in unitatea sanitara sentinela - instruieste personalul medico-sanitar din unitatea sanitara cu paturi, respectiv sectiile selectate; - verifica si valideaza datele din fisele infectiilor nosocomiale si a tulpinilor microbiene responsabile de infectii invazive primite; - trimite la INSP, respectiv la CRSP Bucuresti, Cluj, Iasi si Timisoara: - lunar, pana la data de 10 a fiecarei luni pentru luna precedenta, baza de date completata (infectii nosocomiale, fisa supraveghere rezistenta microbiana tulpini infectii invazive) - trimestrial, baza de date centralizata, privind tulpinile microbiene izolate si rezistenta microbiana - monitorizeaza si evalueaza lunar derularea programului in unitatea/unitatile selectate si transmite INSP dificultati aparute in derularea programului - comunica trimestrial unitatilor sanitare sentinela rezultatele analizelor epidemiologice efectuate. 3. INSP - Centrele regionale de sanatate publica: - participa la instruirea directiilor sanitare teritoriale si a unitatilor sanitare sentinela - verifica si valideaza datele din fisele de supraveghere; - pun la dispozitia directiilor de sanatate judetene arondate baza electronica de date elaborata de INSP - trimit la INSP CRSPB: - lunar, pana la data de 15 a fiecarei luni pentru luna precedenta, baza de date pentru sistemul de supraveghere in sistem sentinela a infectiilor nosocomiale in format electronic rezultata in urma colectarii si agregarii inregistrarilor provenite de la directiile de sanatate publica arondate. Duplicatele fiselor de supraveghere vor fi trimise ulterior. - trimestrial, centralizeaza bazele de date privind supravegherea rezistentei microbiene pe care il trimit apoi INSP-CRSPB - sprijina tehnic si metodologic directia de sanatate publica si/sau unitatile sentinela

11 - monitorizeaza si evalueaza trimestrial la nivel regional derularea programului; - comunica trimestrial directiilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti si la INSP rezultatele analizei epidemiologice efectuate la nivel regional. - asigura pentru DSPJ arondate activitati de perfectionare profesionala continua in domeniul supravegherii si controlului infectiilor nosocomiale. 4. Institutul National de Sanatate Publica CNSCBT prin CRSPB - asigura coordonarea metodologica a supraveghereii infectiilor nosocomiale supravegheate in sistem sentinela si a rezistentei micronbiene - elaboreaza si pune la dispozitia centrelor de sanatate publica regionale formatul de raportare a bazelor de date, fisa de supraveghere, materiale explicative -pregateste baza materiala si instruieste impreuna cu CRSP Cluj, Iasi si Timisoara directiile de sanatate publica teritorriale si unitatile santinela sanitare selectionate, ANEXA A Anexa A.1 Definitiile de caz ale infectiilor nosocomiale : SEPTICEMIA : a) pacient care are cel putin o hemocultura pozitiva pentru un germene cert patogen SAU b) Pacient care are cel putin una din urmatoarele: febra (>38 0 C), frisoane sau hipotensiune SI 2 hemoculturi pozitive pentru germeni din flora normala a tegumentului (din 2 probe separate de sange in decurs de 48 de ore. ex. stafilococ coagulazo-negativ, Micrococus sp., Bacillus sp., Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes) Originea septicemiei: Atat septicemiile primare (septicemii cu origine necunoscuta sau asociata cateterului) cat si cele secundare ( secundare unei infectii cu alta localizare) trebuie sa fie raportate. Septicemiile vor fi raportate diferit in functie de origine: - A. septicemii de cateter: cultura pozitiva cu acelasi microorganism de pe cateter sau ameliorarea simptomelor in 48 de ore dupa indepartarea cateterului. Nota: 1. daca exista confirmarea microbiologica, se raporteaza septicemia cu origine C-CVC sau C-PVC ca CRI3-CVC sau respectiv CVI3-PVC- vezi definitia CRI3; 2. daca nu se face cultura din cateter atunci raportati ca septicemie cu origine C-CVC* sau C-PVC*.* * C-CVC = cater vascular central ** C-PVC = cateter vascular periferic

12 - B. Septicemie secundara unei alte infectii: acelasi microorganism este izolat dintr-o infectie cu alta localizare sau exista date clinice convingatoare ca septicemia este secundara unei infectii cu alta localizare, proceduri diagnostice invazive sau unui corp strain. In functie de origine vor fi notificate astfel: - infectie pulmonara (S-PUL) - infectie urinara (S-UTI) - infectie de tract digestiv (S-DIG) - infectie de plaga chirurgicala (S-SSI) - infectie de piele si tesuturi moi (S-SST) - altele (S-OTH): sistem nervos central, osteomielita, etc. C. Septicemie necunoscuta (UO): septicemie de origine necunoscuta ( a fost verificata originea dar nu s- a putut gasi sursa) PNEUMONIA (PN1-PN5) asociata ingrijirilor in ATI Pneumonia se defineste prin indeplinirea concomitenta a criteriului radiologic cu cel clinic ± cel microbiologic Radiologic: A) La pacientii fara afectare cronica pulmonara sau cardiaca, o singura radiografie sau CT sugestiva este suficienta. B) La pacienti cu afectare cronica pulmonara sau cardiaca sunt necesare doua sau mai multe radiografii pulmonare seriate sau CT-uri cu imagini sugestive de pneumonie SI Clinic: cel putin una din urmatoarele: - febra>38 0 C fara alte cauze - leucopenie (<4000/mm 3 ) sau leucocitoza ( 12000/ mm 3 ) - aparitia de sputa purulenta sau schimbarea caracteristicilor sputei (transformare purulenta, modificarea culorii, cresterea volumului, consistenta, miros) - tuse sau dispnee sau tahipnee, - raluri (sub)crepitante, ronflante, wheezing - alterarea schimburilor gazoase (hipoxemie sau cresterea concentratiei amestecului inspirat in oxigen si/sau cresterea volumului respirator/minut) Pe baza datelor microbiologice obtinute de la pacient pneumonia se poate incadra in una dintre urmatoarele cinci categorii: PN1 Culturi cantitative pozitive din probe recoltate din tractul respirator inferior cu risc de contaminare minim

13 lavaj brohoalveolar cu un prag 10 4 unitati formatoare de colonii (UFC)/ml sau 5% din celulele obtinute prin lavaj bronho-alveolar care contin bacterii intracelulare la examenul microscopic direct proba recoltata cu perie bronsica (PB Wimberley) cu un prag 10 3 UFC/ml aspirat distal protejat (ADP) cu un prag 10 3 UFC/ml PN2 Culturi cantitative pozitive din probe din tractul respirator inferior cu risc de contaminare mai ridicat culturi cantitative din probe recoltate din tractul respirator inferior ( ex. Secretie traheala) cu un prag 10 6 UFC/ml PN3 Unul dintre urmatoarele teste pozitive hemoculturi pozitive care nu sunt corelate cu alta sursa de infectie culturi pozitive din lichidul pleural culturi pozitive din puroiul extras din abcese pleurale sau pulmonare examen histologic pulmonar caracteristic pentru pneumonie examene pozitive pentru pneumonie cu virusuri sau germeni particulari (ex.legionella, Aspergilius, mycobacteria, mycoplasma, pneumocistis carinii): detectie a antigenului viral sau anticorpilor din secretiile respiratorii (ex.pcr, teste imunoenzimatice,teste imunoflorescenta,etc) examen direct pozitiv sau cultura pozitiva din secretiile bronsice sau tesuturi seroconversie (ex. virusul gripal, Chlamydia) detectarea antigenelor in urina ( Legionella) PN4 cultura pozitiva din sputa sau din secretii din tractul respirator inferior (calitativ) PN5 fara probe microbiologice pozitive Nota: aceasta subdivizare permite o mai buna evaluare si comparare a tipurilor de pneumonii nosocomiale. Pentru PN1 si PN2 pragurile de pozitivitate sunt semnificative numai in cazul recoltarii probelor inaintea administrarii de tratament antibiotic. INFECTIA URINARA asociata ingrijirilor in ATI (UTI) 1. UTI-A: infectie urinara simptomatica si confirmata microbiologic: - pacient care are cel putin unul din urmatoarele semne si simptome fara alta cauza recunoscuta:febra (>38 0 C), disurie, polakiurie sau tensiune suprapubiana SI - pacient care are o urocultura pozitiva, adica 10 5 microorganisme per ml cu nu mai mult de 2 specii de microorganisme

14 2. UTI-B: infectie urinara simptomatica fara confirmare microbiologica: - pacient care are cel putin doua din urmatoarele simptome fara alta cauza recunoscuta: febra(>38 0 C), disurie, polakiurie sau tensiune suprapubiana SI - cel putin un criteriu din urmatoarele: a) esteraza leucocitara si/sau nitrat pozitiv in testul rapid b) piurie cu 10leucocite/ml sau cu 3 leucocite /pe un camp microsopic cu imersie (x90) in urina necentrifugata c) microorganisme vizibile la coloratia gram a urinei necentrifugate d) cel putin 2 uroculturi in care se izoleaza repetat acelasi patogen urinar (bacterii gram negative sau Staphylococcus saprophyticus) cu 10 2 colonii per ml de urina necentrifugata e) 10 5 colonii per ml dintr-un singur patogen urinar (bacterii gram negative sau Staphylococcus saprophyticus) la un pacient tratat cu un antibiotic eficient pentru o infectie urinara f) diagnostic de infectie de tract urinar pus de medic g) medicul instituie terapie adecvata pentru o infectie de tract urinar 3. UTI C bacteriurie asimptomatica este exclusa din supravegherea infectiilor dobandite in ATI, totusi septicemiile secundare unei bacteriurii asimptomatice vor fi raportate ca septicemii cu sursa (origine) S-UTI INFECTII ASOCIATE CATETERULUI VENOS CENTRAL (CRI) 1. CRI1: infectie locala (fara pozitivarea hemoculturii) - cultura cantitativa de pe cateter venos central (CVC) 10 3 UFC/ml sau cultura semicantitativa de pe CVC 15 UFC/placa SI - puroi/inflamatie la nivelul insertiei dispozitivului 2. CRI2: infectie generalizata asociata cu CVC ( fara hemocultura pozitiva) - cultura cantitativa de pe CVC 10 3 UFC/ml sau cultura semicantitativa de pe CVC 15 UFC/placa SI - atenuarea simptomatologiei la 48 de ore de la indepartarea cateterului 3. CRI3: septicemie asociata CVC cu diagnostic etiologic - septicemie aparuta cu 48 de ore inainte sau dupa indepartarea cateterului SI culturi pozitive cu acelasi microorganism:

15 - cultura cantitativa de pe CVC 10 3 UFC/ml sau cultura semicantitativa din CVC 15UFC/placa SAU - raportul dintre numarul de microorganisme obtinute prin hemocultura cantitativa din CVC si hemocultura periferica > 5 SAU - intarziere diferentiala a pozitivarii hemoculturilor : hemocultura din CVC se pozitiveaza cu 2 sau mai multe ore inaintea celei din hemocultura periferica ( hemoculturi prelevate in acelasi timp) - cultura pozitiva cu acelasi microorganism din secretia purulenta de la locul de insertie NOTA: -CVC= cateter venos central; -colonizarea CVC nu trebuie raportata - o CRI3 este de asemenea o septicemie cu sursa C-CVC; totusi cand se raporteaza o CRI3, septicemia nu trebuie raportata separat; CRI3 nu se mai raporteaza ca septicemie. Orice septicemie asociata cateterului confirmata microbiologic se raporteaza ca CRI3 INFECTIILE DOBANDITE IN SECTIILE DE CHIRUGIE Definitiile de caz utilizate pentru infectiile de situs chirugical Tipurile de infectii de situs chirurgical Infectie plaga superficiala Infectie plaga profunda Infectie de organ/cavitate Infectie care apare in decurs de 30 de zile dupa interventia chirurgicala SI care se limiteaza numai la piele si tesutul subcutan SAU cel putin una din urmatoarele caracteristici: 1.secretii purulente cu sau fara confirmare etiologica de laborator din incizia superficiala 2.izolarea unui microorganism dintr-o cultura din fluid/tesut recoltate aseptic dintr-o incizie superficiala 3. Cel putin unul din urmatoarele semne sau simptome: durere sau tensiune, edem localizat, roseata Infectie care apare in decurs de 30 de zile de la operatie in cazul in care nu este lasat nici un dispozitiv/dren la nivelulul inciziei operator sau in decurs de un an in cazul in care dispozitivul este lasat la acel nivel SI infectia pare a fi corelata cu operatia SI infectia cuprinde tesuturile moi profunde( fascia, muschi) ale inciziei SI cel putin una din urmatoarele: 1.secretii purulente cu origine in incizia adanca dar nu din organ/spatiu component al situsului chirurgical 2. dehiscenta spontana sau Infectie care apare in decurs de 30 de zile de la operatie in cazul in care nu exista nici un dispozitiv/dren lasat in situsul chirurgical sau in decurs de un an in cazul in care acesta este lasat in situsul chirurgical SI infectia poate fi corelata cu operatia SI infectia cuprinde oricare parte anatomica (ex.organ si spatiu) altele decat incizia initiala SI cel putin una din urmatoarele:

16 sau caldura Si deschiderea deliberata a plagii de catre chirurg in cazul in care culturile sunt negative 4. diagnostic de infectie superficiala de plaga pus de chirurg sau medicul curant deschiderea deliberata de catre chirurg a plagii operatorii cand pacientul prezinta urmatoarele semne si simptome:febra(>38*c), durere localizata sau tensiune in cazul in care culturile sunt negative 3. un abces sau alte evidente de infectie care implica incizia adanca si care sunt gasite la examinarea directa, in timpul reinterventiei sau la examenul histopatologic sau radiologic. 4. diagnosticul chirurgului sau al medicului curant 1.puroi obtinut dintr-un dren situat intr-o rana prin intepare a organului/spatiului 2. izolarea unui microorganism dintr-o cultura din organ/cavitate recoltate aseptic 3. un abces sau alte evidente de infectie care implica organul/cavitatea adanca si care sunt gasite la examinarea directa, in timpul reinterventiei sau la examenul histopatologic sau radiologic. 4. diagnosticul chirurgului sau al medicului curant

17 Anexa.A.2 FISELE DE SUPRAVEGHERE INFECTII NOSOCOMIALE 1. Formatul de colectare al datelor din sectiile de ATI a. Datele unitatii sanitare sentinela/ati si date privind pacientii internati DATE SPITAL: Codul spitalului Anul Marimea spitalului(nr.paturi) Tipul spitalului primar secundar tertiar specializat Caracteristicile serviciului ATI: Codul numele abreviat Nr. paturi al sectiei ATI Specialitatea ATI : mixta medicala chirurgicala coronariana arsi neurochirurgie pediatrie neonatologie alte Procentul de pacienti intubati pe an (%) Datele privind numarul de pacienti internati in ATI in perioada de supraveghere: Periada de supraveghere Pacienti care au stat mai Nr. Total pacienti mult de 2 zile Incapand cu data Pana la data Nr.adminteri in sectie Nr.de zile pacient* Nr.admiteri pe sectie Nr.zile pacient* *Numarul de zile pacient = suma zilelor de stationare in spital a pacientilor (de la internare/admisie pe sectie pana la externare). Ex. pacient 1 = 5zile, pacient 2 =7 zile, pacient3=11 zile, suma = =23

18 b. Fisa de supraveghere a cazului de infectie nosocomiala tratata in ATI si antibioticorezistenta germenilor Nr.FO: Data admiterii in ATI):../../. Data externarii/transferului din ATI:../../ Varsta in ani Data nasterii:.../.../... Sexul: M F Infectia nosocomiala ATI: Codul definitiei de caz Dispozitiv relevant in situ inainte de debut * Data debutului ** Septicemie :sursa *** Microorganism 1 Microorganism 2 Microorganism 3 IN 1 IN2 IN3 Cod MO Cod MO Cod MO * utilizarea unui dispozitiv medical (intubatie pentru pneumonie, cateter central pentru septicemie, cateter urinar pentru infectie urinara) cu 48 de ore inainte de debutul infectiei ( char si cu utilizare intermitenta), 7 zile pentru infectiile urinare ** numai pentru infectii care nu erau prezente/active la admiterea in sectie *** C-CVC= cateter central venos C-PER= cateter periferic C-ART= cateter arterial S-PUL = infectie pulmonara S-UTI = infectie urinara S-DIG= infectie digestiva S-SSI = infectie plaga chirurgicala S-OTH= alte UNK = necunoscut Cod MO= codul microorganismului( vezi anexa A.4 )

19 2. Formatul de colectare al datelor din sectiile de chirurgie a. Datele unitatii sanitare sentinela/chirurgie si date privind pacientii internati Codul spitalului ID sectiei (optional):_._ Tipul operatiei: CBGB CBGC CABG ( nespecificat) CHOL COLO CSEC HPRO KPRO LAM Alte Codul ICD 9 ( optional: _._ Perioada de supraveghere : debut (dd/mm/yyyy):../../.final (dd/mm/yyyy:../../. Numarul total de interventii operatorii efectuate in aceasta perioada: din care: CBGB.. CBGC.. CHOL.. COLO..CSEC.HPRO KPRO. LAM CABG ( nespecificat) Alte Numar de operatii cu data externarii cunoscuta:. Numar de zile pacient postoperatorii *: * Numarul de zile pacient postoperator = suma zilelor de stationare in spital a pacientilor dupa interventia chirurgicala (zilele de spitalizare dupa interventie = data externarii-data operatiei+1) in concordanta cu codul operator si ICD -9 (cand este disponibil). Ex. pacient 1 = 5 zile post operator, pacient 2 =7 zile postoperator, pacient3=11 zile postoperator, suma = =23

20 b. Fisa de supraveghere a cazului de infectie nosocomiala de situs chirurgical depistata in sistem sentinela Codul spitalului ID sectiei Tipul operatiei Varsta pacientului la data operatiei:...ani Data nasterii:. (dd/mm/yyyy):../../. Sexul : Masculin Feminin Alte Necunoscut Starea la externare: in viata decedat in spital necunoscut Data interventiei chirugicale (dd/mm/yyyy):../../. Data externarii din spital (dd/mm/yyyy):../../. Codul interventiei operatorii : CBGB CBGC CABG ( nespecificat) CHOL COLO CSEC HPRO KPRO LAM alte Codul ICD-9-CM : Infectie a situsului chirurgical: DA Data debutului infectiei: (dd/mm/yyyy):../../. Tipul infectiei: plaga superficiala (=S) plaga profunda(=d) infectie de cavitate/organ (=O) necunoscut Rezultatul izolatului (codul microorganismului) Codul antibioticului si fenotip de rezitenta* * de ex. STAAUR /0 = MSSA, STAAUR/1=MRSA, STAAUR/9= Staph.aureus fara a cunoaste sensibilitatea la oxacilina

21 Anexa A.3 Codul principalelor interventii chirurgicale selectate pentru supravegherea in sistem sentinela: Tipul operatiei Descriere ICD-9 CM cod COLO CHOL Chirurgia colon Incizie,rezectie sau anastomoza o intestinului gros; include si anastomozele (mici si mari) colonului Excizia laparoscopica a intestinului gros Enteromie Anastomoze intestinale Rezectia abdomino-peritoneala a rectului Rectosigmiodectomie transsacrala Colecistectomie Indepartarea vezicii biliare inclusiv procedura laparoscopica ;45.15;45.26; ; 45.4;45.41;45.49; ; ; ;46.0;46.03,46.04; ; ;46.31; ;46.41;46.43;45.5;46.51;46.52; ; ;48.25;48.35; 48.40;48.42;48.43;48.49; ; ; ;51.04;51.13; HPRO Artroplasia articulatiei soldului ; KPRO Artropatia articulatiei genunchiului ; LAM Laminectomie Explorarea sau decompresia maduvei prin ;80.50;80.51;80.53;80.54; 80.59; ; excizia sau inciziastructurilor vertebrale CSEC Operatie cesariana ;74.4; CABG bypass coronarian nespecificat CBGB Bypass coronarian cu grefa si cu dubla incizie ;36.19 a donatorului (totacica si locala) Procedura toracica de revascularizare directa a cordului ;include si obtinerea unei vene potrivite pentru grefa din situsul donator CBGC Bypass cu grefa coronariana numai cu incizie toracica Procedura toracica de vascularizare directa a cordului utilizand de ex.artera mamara interna ;36.2

22 Anexa A.4 Coduri microorganisme Coci Gram-positivi Cod Cod (lista minimala) Staphylococcus aureus STAAUR STAAUR Stafilococi coagulazo-negativi STAEPI, STAHAE, STACNS STAOTH Enterococcus spp. ENCFAE, ENCFAI, ENCSPP ENCOTH, ENCNSP Streptococcus spp. STRPNE, STRAGA, STRSPP STRPYO, STRHCG, STROTH, STRNSP Alti coci Gram-pozitivi STANSP, GPCOTH GPCOTH coci gram-negativi MORCAT, MOROTH, GNCOTH MORNSP, NEIMEN, NEIOTH, NEINSP, GNCOTH Bacili Gram-positivi CORSPP, BACSPP, LACSPP, LISMON, GPBOTH GPBTOT Bacili Gram-negativi, enterobacteriaceae Cod Cod (lista minimala Escherichia coli ESCCOL ESCCOL Klebsiella spp. KLEPNE, KLEOXY, KLESPP KLEOTH, KLENSP Enterobacter spp. ENBCLO, ENBAER, ENBSPP ENBAGG, ENBSAK, ENBGER, ENBOTH, ENBNSP Proteus spp PRTMIR, PRTVUL, PRTSPP PRTOTH, PRTNSP Citrobacter spp. CITFRE, CITDIV, CITSPP CITOTH, CITNSP Serratia spp/ SERMAR, SERLIQ, SERSPP SEOTH, SERNSP Alte enterobacteriaceae HAFSPP, MOGSPP, ETBTOT PRVSPP, SALENT, SALTYP, SALTYM, SALOTH, SHISPP, YERSPP, ETBOTH, ETBNSP Bacili Gram-negativi, non-enterobact. Pseudomonas aeruginosa PSEAER PSEAER Acinetobacter spp. ACIBAU, ACICAL, ACISPP ACIHAE, ACILWO, ACIOTH, ACINSP Stenotrophomonas maltophilia STEMAL STEMAL

23 ANEXA B - REZISTENTA MICROBIANA Anexa B. 1 Tulpini izolate in unitatea sanitara sentinela (codul).. MODEL : Tulpini provenite din unitatea sanitara (codul) pe trimestrul an Specia bacteriana: Antibiotic AB1 AB2 AB3 Sensibil % Intermediar % Rezistent % Nr. tulpini ( pacienti) Tabelele cu antibioticele utilizate in raport cu specia bacteriana vor fi transmise pe in format Excel

24 Anexa B.2 Tulpini invasive: 1).Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive S.aureus Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor Metoda E test ANTIBIOTIC S, I sau R Zona (mm) Interpreta re zona (S,I,R) MIC ( mg/l) Interpreta re MIC (S,I,R) E-test (mg/l) Interpreta re E-test (S,I,R) CEFOXITIN cant.ab disc.. OXACILIN METICILIN FLUCLOXACIN si/sau DICLOXACILIN CIPROFLOXACIN si /sau NORFLOXACIN si/sau OFLOXACIN si/sau LEVOFLOXACIN RIFAMPICIN LINEZOLID Alte teste PCR mec A gene pozitiv negativ necunoscut Aglutinare PBP2a pozitiv negativ necunoscut

25 2).Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive S.pneumoniae Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor Metoda E test ANTIBIOTIC S, I sau R Zona (mm) Interpreta re zona MIC ( mg/l) Interpretare MIC (S,I,R) E-test (mg/l) Interpretare E- test (S,I,R) (S,I,R) OXACILIN cant.ab disc.. PENICILINA ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA CEFOTAXIMA si/sau CEFTRIAXONA NORFLOXACIN cant.ab disc.. CIPROFLOXACIN si /sau OFLOXACIN si/sau LEVOFLOXACIN MOXIFLOXACIN

26 3)Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive - Acinetobacter spp Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor Metoda E test ANTIBIOTIC S, I sau R Zona (mm) Interpretare zona (S,I,R) MIC (mg/l) Interpretare MIC (S,I,R) E-test (mg/l) Interpretare E-test (S,I,R) CIPRO FLO XACINA LEVO FLO XACIN GENTAMICINA TO BRAMICINA IMIPENEM MERO PENEM DO RIPENEM COLISTIN Alte teste Carbapenemaze pozitiv negativ necunoscut

27 4). Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive E.coli Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat: sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor Metoda E test ANTIBIOTIC S, I sau R Zona Interpretare zona MIC Interpretare MIC E-test (mm ) (S,I,R) (mg/l) (S,I,R) (mg/l) AMO XICILIN AMPICILIN GENTAMICINA TO BRAMICINA CIPRO FLO XACIN O FLO XACIN LEVO FLO XACIN CEFO TAXIMA si/sau CEFTRIAXO NA si/sau CEFTAZIDIMA IMIPENEM MERO PENEM Interpretare E-test (S,I,R) Alte teste ESBL pozitiv negativ necunoscut Carbapenemaze pozitiv negativ necunoscut

28 5) Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive K. pneumoniae Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor Metoda E test ANTIBIOTIC S, I sau R Zona (mm) Interpretare zona (S,I,R) MIC (mg/l) Interpretare MIC (S,I,R) E-test (mg/l) Interpretare E-test (S,I,R) GENTAMICINA si/sau TOBRAMICINA CIPRO FLO XACINA si/sau O FLO XACINA si/sau LEVO FLO XACINA CEFO TAXIMA si/sau CEFTRIAXO NA si/sau CEFTAZIDIMA IMIPENEM si/sau MERO PENEM COLISTIN Alte teste ESBL pozitiv negativ necunoscut Carbapenemaze pozitiv negativ necunoscut

29 6) Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive P.aeruginosa Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat: sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor Metoda E test ANTIBIOTIC S, I sau R Zona (mm) Interpreta re zona (S,I,R) MIC (mg/l) Interpreta re MIC (S,I,R) E-test (mg/l) Interpreta re E-test (S,I,R) PIPERACILIN PIPERACILIN- TAZOBACTAM GENTAMICINA TOBRAMICINA AMIKACIN CIPROFLOXACIN LEVOFLOXACIN CEFTAZIDIM IMIPENEM MEROPENEM COLISTIN Alte teste: Carbapenemaze pozitiv negativ necunoscut

30 7) Fisa de supraveghere a tulpinilor invazive E faecium/faecalis Codul laboratorului RO- _ Codul spitalului Produs recoltat: sange LCR Nr proba. Data colectarii (dd/ll/aaaa) / /. Datele pacientului Nr fisa observatie Sex M / F Data nasterii / / varsta Tipul pacientului internat din afara spitalului Alte Necunoscut Data internarii (dd/ll/aaaa) / /. Tipul sectiei Medicina interna Pediatrie/Neonatologie Chirurgie Hematologie/Oncologie OG ATI UPU Urologie Boli infectioase Alte UKN Susceptibilitatea testarii la antibiotice (SRI), zona de inhibitie si/sau CMI Interpretare Metoda difuzimetrica Metoda dilutiilor ANTIBIOTIC S, I sau R Zona Interpretare zona MIC Interpretare MIC (mm) (S,I,R) (mg/l) (S,I,R) AMOXICILIN si/sau AMPICILIN GENTAMICIN cant AB disc VANCOMICINA TEICOPLANINA LINEZOLID E-test (mg/l) Metoda E test Interpretare E- test (S,I,R)

31 ANEXA B.3 Antibiotice recomandate la testarea rezistentei tulpinilor microbiene care determina infectii invazive in functie de sursa probei PATOGENUL Sursa probei ANTIBIOTIC (testare) Penicillin (PEN) Oxacillin (OXA) Ceftriaxone (CRO) Cefotaxime (CTX) Erythromycin (ERY) Streptococcus pneumoniae (STRPNE) Sange Clarithromycin (CLR) LCR Azithromycin (AZM) Norfloxacin (NOR) Ciprofloxacin (CIP) Ofloxacin (OFX) Levofloxacin (LVX) Moxifloxacin (MFX) Staphylococcus aureus (STAAUR) Enterococcus faecalis (ENCFAE) Enterococcus faecium (ENCFAI) Escherichia coli (ESCCOL) SANGE SANGE SANGE SANGE LCR Oxacillin (OXA) Methicillin (MET) Flucloxacillin (FLC) Cloxacillin (CLO) Dicloxacillin (DIC) Cefoxitin (FOX) Norfloxacin (NOR) Ciprofloxacin (CIP) Ofloxacin (OFX) Levofloxacin (LVX) Rifampin (RIF) Linezolid (LNZ) Ampicillin (AMP) Amoxicillin (AMX) Gentamicin-High (GEH) Vancomycin (VAN) Teicoplanin (TEC) Linezolid (LNZ) Ampicillin (AMP) Amoxicillin (AMX) Gentamicin-High (GEH) Vancomycin (VAN) Teicoplanin (TEC) Linezolid (LNZ) Ampicillin (AMP) Amoxicillin (AMX) Gentamicin (GEN) Tobramycin (TOB) Amikacin (AMK) Ceftriaxone (CRO) Cefotaxime (CTX) Ceftazidime (CAZ) Ciprofloxacin (CIP)

32 Ofloxacin (OFX) Levofloxacin (LVX) Imipenem (IPM) Meropenem (MEM) Klebsiella pneumoniae (KLEPNE) Pseudomonas aeruginosa (PSEAER) Acinetobacter spp (ACISPP) SANGE LCR SANGE LCR SANGE LCR Gentamicin (GEN) Tobramycin (TOB) Amikacin (AMK) Ceftriaxone (CRO) Cefotaxime (CTX) Ceftazidime (CAZ) Ciprofloxacin (CIP) Ofloxacin (OFX) Levofloxacin (LVX) Imipenem (IPM) Meropenem (MEM) Piperacillin (PIP) Piperacillin/Tazobactam (TZP) Ceftazidime (CAZ) Ciprofloxacin (CIP) Levofloxacin (LVX) Gentamicin (GEN) Tobramycin (TOB) Amikacin (AMK) Imipenem (IPM) Meropenem (MEM) Ciprofloxacin (CIP) Levofloxacin (LVX) Gentamicin (GEN) Tobramycin (TOB) Imipenem (IPM) Meropenem (MEM) Doripenem (DOR)