Εργαστηριακή διερεύνηση των δυσλιπιδαιμιών. Ν. Παπαγεωργάκης

Transcript

1 Εργαστηριακή διερεύνηση των δυσλιπιδαιμιών Ν. Παπαγεωργάκης

2 Mετάταμέσατου20ού αιώνα συνειδητοποιείται η σημασία της μέτρησης της χοληστερόλης στην εκτίμηση της αθηρωματικής νόσου.

3 Διεθνείς οδηγίες ATP I (1985) ATP II (1993) : Μέτρηση ΧΣ : Μέτρηση ολ.χσ και HDL ΧΣ ATP III (2001) : Μέτρηση ολ.χσ, LDL ΧΣ, HDL ΧΣ και TG.

4 Adult Treatment Panel (ATP) III 2001 Μέτρηση ολ.χσ, LDL ΧΣ, HDL ΧΣ και TG Σύσταση για μέτρηση non HDL ΧΣ Μετρήσεις υπό νηστεία Επανάληψη κάθε 5 έτη για άτομα >20 ετών με φυσιολογικό profile

5 Κατανομή της χοληστερόλης στην CHD In spite of major advances made in the screening, detection, and management of heart disease, a major need exists for more accurate ways to predict CV risk Approximately 50% of individuals diagnosed with coronary artery disease do not have high blood cholesterol levels Therefore, other factors must be involved Framingham Heart Study 26-year follow-up 35% of CHD occurs in people with TC considered optimal (<200mg/dL) No CHD CHD Total cholesterol (mg/dl) Adapted from Castelli W. Atherosclerosis 1996

6 Missing High Risk Patients 77% of cardiovascular events, LDL <160 46% of cardiovascular events, LDL <130

7

8 Λιποπρωτεινικό μόριο

9

10 Potential Markers Inflammatory hs-crp, IL-6, IL-18 Fibrinogen sicam-1 TNF-α, SAA, MPO, scd40 Oxidized LDL GPX1 activity Nitrotyrosine Homocysteine Cystatin-C Coagulation tpa, PAI-1 Fibrinogen D-dimer Von Willebrand Factor Lipid Markers Lipid Profile Small dense LDL Oxidized LDL LDL Particle No. HDL profiles Lp(a) ApoB/ApoA-1 VAP Natriuretic Peptides BNP N-terminal probnp ADMA MMP-9 TIMP-1

11 Apolipoprotein Content of Lipo Proteins Λιποπρωτείνες χυλομικρά VLDL IDL LDL HDL Lp(a) Απολιποπρωτείνες AI, B-48, CI, CII, CIII B-100, CI, CII, CIII, E B-100, E B-100 AI, AII (a), B-100

12 Structure of Lp(a) apob-100 LDL C apo(a) N C S S 4 5 Kringle 4 4 N 4

13 Coagulation and Fibrinolysis Coagulation Factors t-pa, Urokinase Fibrinogen Fibrin Plasminogen PAI-1 Plasmin Lp(a) Fibrinolysis Homocysteine Cysteine Glutathione

14 Μικρές και πυκνές LDL Απολιποπρωτεΐνη Β

15 Χαρακτηριστικά των λιποπρωτεϊνών ApoE

16 LDL Φαινότυποι Α : μεγάλα LDL σωματίδια (διάμετρος 26.0 nm) Β : μικρά LDL σωματίδια (μικρές πυκνές LDL) (αθηρογόνος φαινότυπος, διάμετρος 26.0nm)

17 Tg B Tg CE CE CE B CE CE CE Tg B CE CE CE B B CE CE CE CE Tg CE Tg CE B B CE CE CE Tg CE CE Tg B B CE CE CE CE CE Tg CE Tg CE LDL C (mg/dl ) Apo B

18 LDL particle size and Apolipoprotein B predict Ischemic Heart Disease: Quebec Cardiovascular Study (p<0.001) >25.64 <25.64 Apo B >120 mg/dl <120 mg/dl LDL Peak Particle Diameter (nm) Lamarche B et al. Circulation 1997;95:69-75.

19 Η αθηρογόνος μεταβολική τριάδα Υπερινσουλιναιμία Η αθηρογόνος τριάδα Μικρές και πυκνές LDL αυξημένη apo B

20 Metabolic Syndrome (ATP III) : Risk Factor Components Atherogenic dyslipidemia TG, apo B, small LDL, HDL Raised blood pressure Insulin resistance + hyperglycemia Proinflammatory state Prothrombotic state

21 Διαβητική δυσλιπιδαιμία Αυξημένα Τριγλυκερίδια VLDL Μειωμένα HDL Apo A-I LDL και μικρές- πυκνές LDL Apo B

22 LDL φαινότυποι στον Σ. Δ. LDL Subclass n A Int B Men* Diabetic Nondiabetic Percent Women** Diabetic Nondiabetic * Feingold KR et al. Arterioscler Thromb 1992; 12: ** Selby JV et al. Circulation 1993; 88:

23 Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία Μεγάλη συσχέτιση με μεταβολικό σύνδρομο 1-2% στον γενικό πληθυσμό 1/3-1/2 οικογενών καρδιαγγειακών παθήσεων Αυξημένη ηπατική παραγωγή apo-b 100 LDL φαινότυπος B Αυξημένα τριγλυκερίδια, χοληστερόλη, LDL-ΧΣ

24 LDL Particle Size Subclass: Fasting triglycerides of 175 mg/dl or greater or TG/HDL ratio >3 is a good surrogate of small, dense LDL particle size IDL L3 L2 L1 large, buoyant A AB small, dense B

25 Παράμετροι προσδιορισμού των LDL υποτάξεων Μέγεθος Πυκνότητα Ταχύτητα επίπλευσης/καθίζησης Φορτίο Ηλεκτροφορητική κινητικότητα Φάσμα πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού (NMR)

26 Αθηρογόνος δράση των sldl Μειωμένη αναγνώριση από LDL υποδοχείς - αυξημένη παραμονή στο πλάσμα Αναγνωρίζεται από τους καθαριστές υποδοχείςαφρώδη κύτταρα Επιδεκτικότερες σε οξείδωση Ευκολότερη διείσδυση στο αρτηριακό τοίχωμα Προκαλεί δυσλειτουργία των ενδ. κυττάρων Δείκτης αυξημένων αθηρογόνων υπολειμμάτων λιποπρωτεινών

27 Role of LDL in Atherosclerosis LDL Readily Enter the Artery Wall Where They May be Modified LDL Vessel Lumen Oxidation of Lipids and ApoB Aggregation LDL Endothelium Hydrolysis of Phosphatidylcholine to Lysophosphatidylcholine Other Chemical Modifications Modified LDL Modified LDL are Proinflammatory Intima Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320: Lipids Online

28 Παράγοντες οξείδωσης LDL Ελεύθερες ρίζες Δραστικές οξυγονούχες ενώσεις (reactive oxygen species- ROS ) Μεταλλικά ιόντα στοιχείων μετάπτωσης Κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος

29 Βιοδείκτες λιπιδικής υπεροξείδωσης Μέτρηση (ΤΒΑ) 2 -ΜDA με HPLC Μέτρηση F( 2 )-Isops με ELISA Μέτρηση των αυτοαντισωμάτων των Ox-LDL (OLAB) με ELISA Μέτρηση των Ox-LDL με ELISA

30 Αντιοξειδωτικοί μηχανισμοί άμυνας Καταλάση (CAT) Δισμουτάση του υπεροξειδίου (superoxide dismutase-sod) Υπεροξειδάση της γλουταθειόνης (glutathione peroxidase-gsh-px) Παραοξονάση 1 (paraoxonase 1-PON1)

31 Αντιοξειδωτικές ουσίες τοκοφερόλες (βιταμίνη Ε) β-καροτένια βιταμίνη C γλουταθειόνη ουβικινόνη 10

32 2000 Circulation, 2004 Circulation, 2006 Circulation, 2004 JACC, 2008

33 The LDL oxidation process: Role of Lp-PLA 2 O PUFA O O O O O P O - O long chain + N Phosphatidylcholine (PC) Oxidation O O O OOH ox-fatty Acid O O O O O P O- O long chain + N Oxidatively-modified PC Lp-PLA 2 O O OOH O ox-fatty Acid OH Oxidized fatty acid (oxfa) + O O long chain HO O + O P O O N - Lysophosphatidylcholine (Lyso-PC) Tselepis AD, et al. Atheroscler Suppl. 2002

34 Pro-atherogenic activities of lysophosphatidylcholine (Lyso-PC) Lyso-PC Expression of adhesion molecules Upregulation of cytokines and CD40 ligand Stimulation of macrophage proliferation Induction of MCP-1 Cytotoxic to vascular smooth muscle cells Chemoattractant for macrophage and T-cells Inhibition of endothelial-derived nitric oxide 1. Dada N, et al. Expert Rev Mol Diagn Quinn MT, et al. Proc Natl Acad Sci USA Macphee CH, et al. Biochem J Carpenter KL, et al. FEBS Lett. 2001

35 Contrasting histopathologic characteristics of a stable versus ruptured plaque. Stable plaque Low Lp-PLA 2 content Ruptured plaque High Lp-PLA 2 content Corson MA, et al. Am J Cardiol 2008;101[suppl]:41F 50F

36 Lp-PLA 2 is a novel risk marker of CHD that: Is specific to vascular inflammation Has minimal biovariability When elevated, confers a more than 2-fold CHD risk increase Can be useful in identifying patients who need aggressive risk reduction Inhibition of Lp-PLA 2 activity in plasma prevents necrotic core expansion, a key determinant of plaque vulnerability, suggesting that Lp-PLA 2 inhibition may represent a novel therapeutic approach

37 Αξιολόγηση εργαστηριακού αποτελέσματος 1η μέτρησηολ.χοληστερόλη 330 mg/dl μετά δίαιτα ή θεραπεία 2 η μέτρηση (μετά 2 μήνες) 250 mg/dl

38 Αξιόπιστο εργαστηριακό αποτέλεσμα Ελαχιστοποίηση σφαλμάτων Προαναλυτικά Μετα-αναλυτικά Αναλυτικά

39 Προαναλυτική διακύμανση (προ εργαστηρίου) Βιολογική διακύμανση Διάφορα νοσήματα Διάφορα φάρμακα Προετοιμασία ασθενούς Δειγματοληψία Ταυτοποίηση δείγματος Μεταφορά στο Εργαστήριο

40

41 Προαναλυτική διακύμανση (προ εργαστηρίου) Βιολογική διακύμανση Διάφορα νοσήματα Διάφορα φάρμακα Προετοιμασία ασθενούς 6,7% (200mg/dl Δειγματοληψία Τριγλυκερίδια 28% Ταυτοποίηση LDL-x δείγματος 9.2 % HDL-x 7.5 % Μεταφορά Απολιποπρωτείνες στο~ Εργαστήριο 7 % Βιολογική διακύμανση 2-8 εβδομάδων (σταθερή κατάσταση υγείας σταθερό βάρος) Ολ. χοληστερόλη

42 Προαναλυτική διακύμανση (προ εργαστηρίου) Προετοιμασία ασθενούς Δειγματοληψία Ταυτοποίηση δείγματος Μεταφορά στο Εργαστήριο Όχι δίαιτα πριν την ημέρα της αιμοληψίας-σταθερή διατροφή Όχι έντονη άσκηση

43 Προαναλυτική διακύμανση (προ εργαστηρίου) Διάφορα νοσήματα Διάφορα φάρμακα Προετοιμασία ασθενούς τραυματισμοί εγχειρήσεις Δειγματοληψία Ταυτοποίηση Οξείες παθήσεις δείγματος (ΜΙ) Μεταφορά στο Εργαστήριο λοιμώξεις

44 Προαναλυτική διακύμανση (προ εργαστηρίου) Δειγματοληψία Ταυτοποίηση δείγματος Μεταφορά στο Εργαστήριο Αναμονή ορθίως Παρατεταμένη περίδεση

45 Προαναλυτική διακύμανση (προ εργαστηρίου) Διάφορα φάρμακα Διουρητικά β-αναστολείς γλυκοκορτικοειδή

46 Προαναλυτικά σφάλματα εντός εργαστηρίου Ταυτοποίηση δείγματος Κατεργασία δείγματος (φυγοκέντρηση) Φύλαξη δείγματος σε ακατάλληλες συνθήκες Επανειλημμένη ψύξη-απόψυξη δείγματος

47 Μετα-αναλυτικά σφάλματα Ελεγχος αρχείου ασθενούς Ελεγχος αποτελεσμάτων Μεταφορά αποτελεσμάτων στο σύστημα μηχανογράφησης

48 Προαναλυτικό σφάλμα εκτός εργαστηρίου 20,2% Προαναλυτικό σφάλμα εντός εργαστηρίου 37,1% Αναλυτικό σφάλμα 25,1% Μετα-αναλυτικό σφάλμα 13,6% Αποστολή αποτελεσμάτων 3.7%

49 Αξιόπιστο εργαστηριακό αποτέλεσμα Ελαχιστοποίηση σφαλμάτων Προαναλυτικά Μετα-αναλυτικά Αναλυτικά τυχαία συστηματικά

50 Αξιόπιστο εργαστηριακό αποτέλεσμα Αναλυτικά σφάλματα τυχαία-στόχος Ολική χοληστερόλη < 3% HDL x < 4% LDL x < 4 % Τριγλυκερίδια < 5%. Με τους σημερινούς αναλυτές επιτυγχάνουμε πολύ μικρότερες τιμές

51 Αξιόπιστο εργαστηριακό αποτέλεσμα Αναλυτικά σφάλματα τυχαία-στόχος Ολική χοληστερόλη < 3% HDL x < 4% LDL x < 4 % Τριγλυκερίδια < 5%. συστηματικά μέτρηση στο ίδιο εργαστήριο

52 Συνολική αποδεκτή διακύμανση λόγω βιολογικής και αναλυτικής διακύμανσης σε ένα αξιόπιστο εργαστήριο χοληστερόλη 8,5 % HDL-χοληστερόλη 11,1 % τριγλυκερίδια 27,9 %

53 Συνολική αποδεκτή διακύμανση σε ένα αξιόπιστο εργαστήριο 271,25 χοληστερόλη 8,5 % HDL-χοληστερόλη 11,1 % τριγλυκερίδια 27,9 % 250 mg/dl 228,75

54 Για σωστή ταξινόμηση ενός ασθενούς ως το λιπιδικό προφίλ Ελαχιστοποίηση της προαναλυτικήςβιολογικής διακύμανσης-σταθερή μεταβολική κατάσταση Μέτρηση στο ίδιο (αξιόπιστο) εργαστήριο Στις κρίσιμες περιοχές τιμών συνίσταται να γίνονται 2 μετρήσεις των λιπιδίων (εντός διμήνου) Ποιοτικός έλεγχος στο εργαστήριο

55 Αξιολόγηση εργαστηριακού αποτελέσματος 1η μέτρησηολ.χοληστερόλη 330 mg/dl μετά δίαιτα ή θεραπεία 2 η μέτρηση (μετά 2 μήνες) 250 mg/dl

56 Λιπίδια και Αθηροσκλήρωση Cholesterol Lipoproteins Triglycerides Apo B Lp (a) ABCA-1 Apo A-I Ox-LDL Lp PLA2

57 Διακύμανση τιμών χοληστερόλης (σε ασθενείς υπό θεραπεία) Γονιδιακός έλεγχος της φαρμακογενετικής και της φαρμακοδυναμικής των στατινών -apo E4 -HMGCo A αναγωγάση -apo B -LDL υποδοχέας -P 450 -ABC μεταφορείς

58 Where to Begin?