CALCIUM SCORE Κλινικζσ εφαρμογζσ - Περιοριςμοί. Δρ. Αναςτάςιοσ Λ. Κελέκησ Λζκτορασ Ακτινοδιαγνωςτικισ Α.Π.Θ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

Transcript

1 CALCIUM SCORE Κλινικζσ εφαρμογζσ - Περιοριςμοί Δρ. Αναςτάςιοσ Λ. Κελέκησ Λζκτορασ Ακτινοδιαγνωςτικισ Α.Π.Θ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

2 ΣΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟ ΣΙ ΘΠΑ 1 ςτουσ 6 κανάτουσ από ςτεφανιαία νόςο Θνθςιμότθτα το 2006: Τπολογιςμοί του 2010: νζα περιςτατικά ςτεφανιαίασ νόςου και 4700 περιπτϊςεισ υποτροπισ Νζο ςτεφανιαίο επειςόδιο κάκε 25 δευτερόλεπτα Κάκε λεπτό κάποιοσ πεκαίνει από κανατθφόρο καρδιακό επειςόδιο κάνατοι μζςα ςε μία ϊρα από τθν ζναρξθ των ςυμπτωμάτων

3 Ποςοςτό κανάτων από καρδιαγγειακι νόςο AHA Statistical Update Heart Disease and Stroke Statistics 2012 Update Μεταξφ του ςθμειϊκθκε μείωςθ 35,9% ςτθ κνθςιμότθτα από ςτεφανιαία νόςο Βαςιςμζνθ ςε ςυλλογι δεδομζνων από το αυτι θ μείωςθ αποδίδεται: α)αποδεδειγμζνα βελτιωμζνθ κεραπευτικι αγωγι β)τροποποίθςθ των παραγόντων κινδφνου(τρόποσ ηωισ, περιβάλλον) κατά 44%

4 CAC ΙΣΟΡΙΑ Εχει ιδθ αποδειχκεί από αυτοψίεσ,θ ςχζςθ ανάμεςα ςτθν παρουςία και τθν ζκταςθ των επαςβεςτϊςεων ςτο τοίχωμα των ςτεφανιαίων και τθσ ςοβαρότθτασ τθσ νόςου αλλά δεν είχε χρθςιμοποιθκεί ςτθν εκτίμθςθ των αςκενϊν για ςτεφανιαία νόςο. Σο 1980 ο JP Marglins και οι ςυνεργάτεσ του περιζγραψαν και μελζτθςαν τθν 5- ετι επιβίωςθ αςκενϊν, που είχαν αςβζςτιο επιβεβαιωμζνο ακτινοςκοπικά. Κατζλθξαν ςτο ςυμπζραςμα ότι θ παρουςία αςβεςτίου αποτελεί ξεχωριςτό και ανεξάρτθτο παράγοντα κινδφνου. Αλλά ακόμθ τότε θ ικανότθτα ανίχνευςθσ μικρισ ποςότθτασ Ca ιταν περιοριςμζνθ λόγω τθσ χαμθλισ διακριτικισ ικανότθτασ, του βάρουσ του αςκενοφσ, και τθν αλλθλοεπικάλυψθ με άλλεσ δομζσ (π.χ. ςπονδφλουσ, μιτροειδισ βαλβίδα) Baron mg radiology

5 Ποςοτικόσ προςδιοριςμόσ του φορτίου αςβεςτίου- Calcium Scoring Agatston Score Ci =0 HU<130 Ci=1 HU Ci=2 HU Ci=3 HU Ci=4 HU >400 Calcium Volume Score (CVS) Coronary Calcium Mass (~ Calcium score X 0.83)

6 Ο δείκηης Agatston είναι ημιποζοηικό αριθμηηικό παράγωγο, ηο οποίο ζσνεκηιμά ηην ζσνολική επιθάνεια ηων αποηιηανώζεων και ένα προζαρμοζμένο παράγονηα πσκνόηηηάς ηοσς.

7 ΠΟΟΣΙΚΟΠΟΙΘΘ ΣΟΤ CALCIUM SCORE Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Ζχει προτακεί από τθ MESA ζνασ καινοφριοσ τρόποσ υπολογιςμοφ του αςβεςτίου ςε ςχζςθ και με τθν απόςταςθ από τθν ζκφυςθ των ςτεφανιαίων αρτθριϊν, αλλά και τθν ζκταςθ προςβολισ τθσ αρτθρίασ. Ζχει μεγαλφτερθ προγνωςτικι ικανότθτα από το calcium score, θ οποία όμωσ δεν ζχει αποδειχκεί επαρκϊσ. Elizabeth R. Brown, ScD, radiology 2008

8 Ποςοτικόσ προςδιοριςμόσ φορτίου αςβεςτίου- Calcium Scoring Βαςίηεται ςτθν παραδοχι ότι θ αποτιτάνωςθ των ςτεφανιαίων αρτθριϊν αποτελεί προγνωςτικό ςθμείο για ςοβαρά μελλοντικά καρδιακά επειςόδια. Θ ανίχνευςθ αποτιτανωμζνων πλακϊν αποτελεί ζτςι τεκμθρίωςθ υποκλινικισ ςτεφανιαίασ ακθροςκλιρυνςθσ. Θ παρουςία αςβεςτίου φαίνεται ότι αντανακλά διαδικαςία εποφλωςθσ πλακϊν που ζχουν υποςτεί ριξθ κακϊσ και απάντθςθ ςτθ παρουςία φλεγμονισ ςε ακθρωματικζσ πλάκεσ.

9 Ποςοτικόσ προςδιοριςμόσ του φορτίου αςβεςτίου- Calcium Scoring Θ ποιοτική εκτίμθςθ εναπόκεςθσ αςβεςτίου ςτα ςτεφανιαία αγγεία είναι ςιμερα τμιμα κάκε εξζταςθσ ΤΣ κϊρακοσ και το εφρθμα αυτό κα πρζπει να αναγράφεται πάντοτε ςτθ γνωμάτευςθ κακότι είναι πικανότατα κλινικά ςθμαντικό (όπωσ και θ φπαρξθ και ο βακμόσ αποτιτανϊςεων ςτο τοίχωμα τθσ κωρακικισ ι και κοιλιακισ αορτισ) και υποδθλϊνει παρουςία ακθροςκλθρυντικισ νόςου των ςτεφανιαίων.

10 ΠΩ ΤΠΟΛΟΓΙΗΟΤΜΕ ΣΟ CALCIUM SCORE? Ακτινοςκοπικά Ενδαγγειακό υπζρθχο Ποςοτικά και αναίμακτα EBCT MDCT

11 ΣΕΧΝΙΚΘ Δεν απαιτείται προετοιμαςία του αςκενοφσ Δε χρθςιμοποιοφνται δείγματα αίματοσ Δεν απαιτείται χοριγθςθ ςκιαγραφικισ ουςίασ Χαμθλι δόςθ ακτινοβολίασ

12 ΣΟ CAC EINAI H ΚΟΡΤΦΘ ΣΟΤ ΑΘΘΡΟΚΛΘΡΤΝΣΙΚΟΤ ΠΑΓΟΒΟΤΝΟΤ Ο όγκοσ τθσ επαςβεςτωμζνθσ πλάκασ είναι το 20% του ςυνολικοφ όγκου τθσ πλάκασ χζςθ CAC με ακθρωματικό φορτίo: χαρακτθρίηονται από γραμμικι ςχζςθ Rumberg et al Circulation 1995

13 ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ CAC H αξονικι τομογραφία χρθςιμοποιείται όλο και περιςςότερο ςτθ διαχείριςθ και πρόλθψθ των αςυμπτωματικϊν αςκενϊν με ςτεφανιαία νόςο, με ςτόχο τθν πρϊιμθ διάγνωςθ ακθρωματικισ νόςου, πριν ςυμβεί το καρδιακό επειςόδιο. Είναι ςθμαντικό να γίνει κατανοθτό, ότι το CAC αποτελεί ζνα δείκτθ του ςυνολικοφ ακθρωματικοφ φορτίου του οργανιςμοφ. Stanford W. Radiographics 1999, 19; Θ επαςβζςτωςθ των ςτεφανιαίων αγγείων είναι δείκτθσ τθσ ακθρωματικισ νόςου των ςτεφανιαίων, ανεξάρτθτα από άλλουσ παράγοντεσ κινδφνου. Guerci et al. JACC 1998

14 ΠΡΩΙΜΕ ΜΕΛΕΣΕ ΓΙΑ ΣΟ CAC H αρνθτικι προγνωςτικι αξία για CAC:0 προςεγγίηει το 98% για εμφάνιςθ αποφρακτικισ ςτεφανιαίασ νόςου. Απουςία παρουςίασ επαςβεςτϊςεων αποκλείει ςχεδόν τθν πικανότθτα παρουςίασ ςτεφανιαίασ νόςου. Tο calcium score δε μασ βοθκάει ςτθν ανίχνευςθ του ςθμείου ςτζνωςθσ των ςτεφανιαίων αγγείων. τισ γυναίκεσ θ ςτεφανιαία νόςοσ εμφανίηεται 10 χρόνια αργότερα από ότι ςτουσ άνδρεσ. CAC>100 ζχει μεγάλθ κετικι προγνωςτικι αξία για τθν εμφάνιςθ καρδιακοφ επειςοδίου ςτα επόμενα ζτθ.

15 ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΘ ΑΞΙΑ ΣΟΤ CALCIUM SCORE Απουςία επαςβζςτωςθσ ςτεφανιαίων ςυνδζεται με φυςιολογικό τεςτ αιμάτωςθσ του μυοκαρδίου ςε αςκενείσ με κωρακικό άλγοσ Warren Janowitz1, J NuclMed. 2007; 48 (Supplement 2):229P ε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ απουςία επαςβεςτϊςεων ςυνδζεται με χαμθλά ποςοςτά εμφάνιςθσ CAD CA score HU, low risk <2% πικανότθτα να εμφανίςει κετικό τεςτ αιμάτωςθσ

16 ΔΙΑΓΝΩΣΙΚΘ ΑΞΙΑ ΣΟΤ CALCIUM SCORE Ca score (ενδιάμεςου κινδφνου αςκενεισ) 1)2% πικανότθτα κάκε χρόνο για να ςυμβεί καρδιακό ςυμβάν 2)20-22% πικανότθτα να ζχει κετικό τεςτ αιμάτωςθσ 3)87% ευαιςκθςία και 79% ειδικότθτα ςτθν πρόβλεψθ για ςθμαντικι αγγειογραφικά αποδεδειγμζνθ ςτζνωςθ. Ca score>400 (υψθλοφ κινδφνου) 1)70-90% πικανότθτα εμφάνιςθσ ςθμαντικισ ςτζνωςθσ 2)45% πικανότθτα να είναι κετικό το τεςτ κόπωςθσ (Knez A, et al, Am J Cardiol2004;93: )

17 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ Σ.Ν ΣΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ CAC Σο αυξθμζνο calcium score ςυνδζεται και ςε αυτι τθ μελζτθ με αφξθςθ του κινδφνου εμφάνιςθσ οποιουδιποτε καρδιακοφ ςυμβάματοσ. Μάλιςτα διπλαςιαςμόσ ςτο Ca score οδθγεί ςε αφξθςθ 20% τθσ πικανότθτασ για ςοβαρό καρδιακό γεγονόσ(οεμ ι κάνατο) και 26% για οποιοδιποτε καρδιακό ςφμβαμα. Robert Detrano, M.D., NEJM 2008

18 ΠΡΟΓΝΩΣΙΚΘ ΑΞΙΑ CALCIUM SCORE Πρόγνωςθ 12 ετίασ ςε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ,όπου καταδεικνφετε θ ςχζςθ του Ca score > 300 με τθ μεγάλθ πτϊςθ τθσ κνθςιμότθτασ από καρδιακά ςυμβάματα

19 ΠΡΟΓΝΩΣΙΚΘ ΑΞΙΑ CALCIUM SCORE Σε αζςμπηυμαηικούρ αζθ. με παποςζία επιβαπςνηικών παπαγόνηυν κινδύνος, έγινε μέηπηζη και ηος CAC 1)Τo CAC αποηελεί ανεξάπηηηη πληποθοπία για ηην ππόβλετη ηηρ ολικήρ θνηζιμόηηηαρ 2)Το CAC είναι πιο ιζσςπόρ παπάγονηαρ κινδύνος ζε ζσέζη με ηο FRS 3)Διαβηηικοί αζθενείρ με CAC=0 ανακαηαηάζζονηαι ζε σαμηλού κινδύνος.

20

21 ΣΕΛΕΤΣΑΙΕ ΕΞΕΛΙΞΕΙ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝΣΙΚΟΙ ΣΟΧΟΙ ΧΕΣΙΚΑ ΜΕ ΣΟ CAC Προςζγγιςθ του κινδφνου για ανάπτυξθ.ν ςε αςυμπτωματικοφσ αςκενείσ Ο ρόλοσ του CAC score ςτθν προςζγγιςθ ςυμπτωματικϊν αςκενϊν Χριςθ τθσ αξονικισ τομογραφίασ ςτθν εκτίμθςθ τθσ αφξθςθσ ι τθσ ελλάτωςθσ τθσ ςτεφανιαίασ ακθρωμάτωςθσ. Θ μελζτθ του κόςτουσ τθσ χριςθσ τθσ μεκόδου για τθν ανίχνευςθ καρδιακοφ κανάτου ι εμφράγματοσ του μυοκαρδίου. Cardiac CT and MPS for risk stratification in asymptomatic individuals without known CVD. Working Group of the European Society of Cardiology 14/06/2010

22 CAC? ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΟ?

23 ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΗ

24 ΚΡΙΣΘΡΙΑ ΓΙΑ ΣΘ ΧΡΘΘ ΣΟΤ CALCIUM SCORE ΠΟΤ ΕΧΟΤΝ ΠΡΟΣΑΘΕΙ ΑΠΟ: Report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) Developed in Collaboration With the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention and the Society of Cardiovascular Computed Tomography(2010)

25 Ζχει ρόλο το calcium score ςτθν εκτίμθςθ αςκενϊν με άτυπα καρδιακά ςυμπτϊματα? Σο χαμθλό calcium score ςυνδζεται με χαμθλι πικανότθτα ανάπτυξθσ ςτεφανιαίασ νόςου. Δεν ενδείκνυται για αςκενείσ με εμφανι ιςχαιμία του μυοκαρδίου Ανάλογα αποτελζςματα με το τεςτ κόπωςθσ

26 Μπορεί το calcium score να κατατάξει τουσ αςκενείσ με βάςθ τθν εκνικότθτά τουσ? Δεν υπάρχουν αρκετζσ μελζτεσ για το διαχωριςμό τθσ λευκισ, τθσ μαφρθσ φυλισ ι άλλων εκνικϊν μειονοτιτων. Θ μεγαλφτερθ μελζτθ μζτρθςθσ του calcium score ζγινε από τθ MESA. Περιλαμβάνει 6814 άντρεσ και γυναίκεσ (45-84 ετϊν), χωρίσ κλινικζσ ενδείξεισ καρδιαγγειακισ νόςου. Σο calcium score ιταν υψθλότερο ςτουσ λευκοφσ άντρεσ και γυναίκεσ. Οι λατίνοι και οι κινεηικισ προελεφςεωσ είχαν υψθλότερο calcium score από τθ μαφρθ φυλι και χαμθλότερο από τθ λευκι.

27 ΕΥΦΑΡΙΣΤΩ