ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ & ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Transcript

1 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ & ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Χρήστος Γ. Σαββόπουλος Αναπλ. Καθηγητής Παθολογίας Α.Π.Θ Κέντρο Αριστείας Υπέρτασης Α Προπαιδευτική Παθολογική ΚλινικήςΑ.Π.Θ Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 Αρτηριακή Υπέρταση ~ x 2 από τον γενικό πληθυσμό: 40% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 & 70% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 Noρμο-λευκωματινουρία (UAE 30 mg/d) Mικρο-λευκωματινουρία (UAE mg/d) Μακρο-λευκωματινουρία (UAE 300 mg/d) Συνολικά οι ασθενείς Εμφάνιση Υπέρτασης (%) Αύξηση συνύπαρξης ΑΥ ανάλογα με ηλικία & ΒΣ 50 ΑΥ ορίζεται ως ΑΠ > 140/90 mm Hg. UAE = urinary albumin excretion 0 Αύξηση επιπολασμού ΑΥ και σε Προδιαβήτη Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17: Kotsaftis P, Ntaios G, Savopoulos C, Hatzitolios A. Arch Gerontol Geriatr 2010;50(3):e31-5 Tziomalos K, Kirkineska L, Savopoulos C, Hatzitolios AI. Blood Press 2013;22(5):307-11

3 Από την αντίσταση στην ινσουλίνη στην καρδιαγγειακή νόσο στον ΣΔ-2 Insulin resistance Hyperglycemia Hyperinsulinemia Hypertension Dyslipidemia Decreased fibrinolytic activity ( PAI-1) Endothelial dysfunction Subclinical Vascular Inflammation oxidative stress Microalbuminuria CVD risk Athyros V, Karagiannis A, Savopoulos C, Hatzitolios AI. Angiology 2009;60(6):772-9 Xanthis A, Hatzitolios AI, Koliakos G. J Food Sci 2007;72(8):R125-9 Hatzitolios AI, Didangelos T, Zantidis AT, et al. J Diabetes Complications 2009;23(4):283-96

4 Σακχαρώδης Διαβήτης: Επιπλοκές Μακροαγγειακές Μικροαγγειακές ΑΕΕ Οφθαλμική νόσος (αμφιβληστροειδοπάθεια - καταρράκτης) Καρδιακή νόσος Αρτηριακή Υπέρταση Αυτόνομη Νευροπάθεια Νεφροπάθεια Περιφερική αγγειακή νόσος Προβλήματα ποδιού Περιφερική Νευροπάθεια Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29 A.I. Hatzitolios, et al J Diabetes Complications 2009;23(4):283-96

5 Ο κεντρικός ρόλος της αντίστασης στην ινσουλίνη (& του ΣΡΑΑ) στην ανάπτυξη υπέρτασης σε ΣΔ-2 TRENDS in Endocrinology & Metabolism 2001; 12 (5) : , Savopoulos CG, Hatzitolios AI, et al. Angiology 2008;59(6): Hatzitolios AI, et al. Clin Exp Hypertens 2008;30(7): Άλλοι μοριακοί μηχανισμοί: Αυξημένη δραστικότητα ρενίνης πλάσματος & αυξημένη δραστικότητα του συστήματος αντιμεταφοράς Na-Li CT (ΣΔ-1)

6 Η ΑΠ αποτελεί μείζονα παράγοντα CV κινδύνου Ο κίνδυνος CV θνητότητας διπλασιάζεται με κάθε αύξηση της ΑΠ κατά 20/10 mmhg σε ηλικίες χρόνων Κίνδυνος CV θνητότητας x 4x 2x 115/75 135/85 155/95 175/105 ΣΑΠ/ΔΑΠ(mmHg) Lewington et al. Lancet 2002;360:

7 ΑΥ & Επιπλοκές ΣΔ CV επιπλοκές υπερδιπλάσια συχνότητα σε ΑΥ & ΣΔ από ότι σε κάθε νόσημα μεμονωμένα Σε Ελληνικό πληθυσμό, ο ΣΔ δεύτερος σε συχνότητα παράγοντας κινδύνου ΑΕΕ μετά την υπέρταση (32% vs 77%), ενώ η συχνότητα ΑΕΕ στους διαβητικούς από 1,7%, ανέρχεται στο 7% όταν συνυπάρχει ΑΥ Σημαντικό ρόλο στη πρόγνωση του ΣΔ η εμφάνιση ΔΝ, που υπερδιπλασιάζεται όταν συνυπάρχει ΑΥ. Στον ΣΔ-Ι η ΑΥ συχνά αποτέλεσμα της υποκείμενης νεφροπάθειας. Kαραμήτσος και συν. Ελληνικά Διαβητολογικά Χρονικά Buse JB, et al. Diabetes Care 2007;30(1): Kotsaftis P, Ntaios G, Savopoulos C, Hatzitolios A. Arch Gerontol Geriatr 2009 Athyros V, Hatzitolios AI, Karagiannis A, Savopoulos C, et al. Arch Med Sci 2011;7(6):984-92

8 ΣΔ: Συχνότερη αιτία νεφροπάθειας τελικού σταδίου Άλλα 10% 13% Σπειραματονεφρίτιδες Αριθμός αιμοκαθαιρόμενων (χιλιάδες) Σ.Δ 50.1% οι μισοί με ΣΔ-2 243,524 ΑΥ 27% 281, ,240 No. ασθενών Προέκταση 95% CI United States Renal Data System. Annual data report

9 Μηχανισμοί χρόνιας νεφρικής βλάβης στην ΑΥ Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Ενδονεφρική φλεγμονώδης διεργασία Υπερπλασία αγγειακών ΛΜΙ Υπερπλασία μεσαγγειακών κυττάρων Υπερδιήθηση Σπειραματική υπέρταση Δυσλειτουργία σπειραματικού ηθμού Πρωτεινουρία Αρτηριακή Υπέρταση Σπειραματική Υπέρταση Efstratiadis G, Tziomalos K, Hatzitolios AI. Curr Vasc Pharmacol 2008;6(2):93-107

10 Παθολογικές διαταραχές στο ΣΔ που οδηγούν σε σπειραματική βλάβη & λευκωματουρία (Δ.N:Αλληλεπίδραση αιμοδυναμικών, μεταβολικών, αυξητικών παραγόντων, κυττοκινών) DM oxidative stress, ROS => basement membrane Glucose AGEs basement membrane damage, endothelial dysfunction extravasation of protein proteins Glycoxidation (glycation) Increased glomerular pressure Efferent arteriolar constriction Ang II Ang II =angiotensin AT 1 receptor Xanthis A, Hatzitolios A, Koliakos G et al J Food Sci. 2007;72:R125-9

11 HOT: υποομάδα διαβητικών Αυστηρός έλεγχος ΑΠ μειώνει τον CV κίνδυνο έως 50% Μείζονα CV επεισόδια (ΟΕΜ, ΑΕΕ & CV θάνατος ) ΔΑΠ mmhg ΔΑΠ mmhg ΔΑΠ mmhg Σύγκριση ΔΑΠ (mmhg) RR (95% CI) 3.8 έτη (φελοδιπίνη) 90 v 85mmHg 1.32 ( ) 85 v 80mmHg 1.56 ( ) 90 v 80mmHg 2.06 ( ) Ηypertension Optimal Treatment study. Hansson L et al. Lancet 1998; 351:

12 Tuomilehto J et al. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. New Engl J Med 1999;340: SYST-EUR: μείωση (42%) των CV εκβάσεων σε υπερτασικούς >60 ετών υπό ενεργό αγωγή, μεγαλύτερη (έως 76%) στην υπομάδα διαβητικών Με μείωση της ΣΑΠ (~10 mmhg) -όπως και η ΗΟΤ για την ΔΑΠ- Παρακολούθηση 4 έτη: νιτρενδιπίνη vs placebo σε ασθενείς >60 ετών με μεμονωμένη ΣΑΥ

13 UKPDS: Μείωση εκδηλώσεων μάκρο & μικροαγγειοπάθειας ανάλογα με ΣΑΠ & HbA 1c (σύνθετο τελικό σημείο 24%) Προσαρμοσμένη συχνότητα ανά 1000 άτομα-έτη (%) Mέση ΣΑΠ (mmhg) ΟΕΜ Εκδηλώσεις MΙAΠ ΣΑΠ 10mmHg => 11% ΟEM 13% ΜΙΑΠ 12% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ Προτείνεται μία βέλτιστη ΣΑΠ mmhg, εφόσον παρατηρήθηκε γραμμική μείωση στα ΕΜ, ΑΕΕ & ΜΙΑΠ σε μείωση της ΣΑΠ από >160 έως <120 mmhg. * Οι ασθενείς νεώτεροι, με μικρότερο ΒΜΙ και πιο πρόσφατα διαγνωσθέντα ΣΔ έναντι 10 ετών της ACCORD Διάρκεια παρατήρησης 10 έτη αυστηρός έλεγχος => 144/82 συνήθης έλεγχος => 154/87 UK Prospective Diabetes Study. Adler AI et al BMJ 2000 & BMJ 2003, Stratton IM et al BMJ 2000

14 Mελέτη Steno -2 Επιθετική συνδυασμένη αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου σε ασθενείς με ΣΔ-ΙΙ: - γλυκαιμικός έλεγχος - ρύθμιση ΑΠ - διακοπή καπνίσματος - μείωση ΒΣ - αλλαγή διαιτητικών συνηθειών - άσκηση vs της ομάδας συνήθους αγωγής 53% κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών & έως 63% μικροαγγειακών επιπλοκών Στην μελέτη UKPDS (1998), όσο & στην μελέτη Steno-2 (1999), παρατηρήθηκε και ένα μετα-παρεμβατικό όφελος στις μικρο- & μακροαγγειακές επιπλοκές του ΣΔ-2, & για >10 χρόνια παρακολούθηση μετά την επιθετική θεραπεία (φαινόμενο κληροδοτούμενης επίδρασης). Gaede P et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med ;358(6):580-91, Holman RR et al. 10-years follow up of intensive glucose control in type-2 diabetes. NEJM 2008;359:

15 Εντατική μείωση της ΑΠ* στον ΣΔ-2 (με συνδυασμό Per/Ind) Μείωσε κατά ΜΟ την ΑΠ κατά 5,6/2,2 (από 140,3/77 σε 134,7/74,8 mmhg) Ειδικότερα: & αθροιστικά κατά 9% τα μακρο- & μικρο- αγγειακά συμβάματα, για όλα τα επίπεδα της ΑΠ Mείωσε 14% τα στεφανιαία συμβάματα & 21% τα νεφρικά συμβάματα Μείωσε 18% την CV & 14% τη συνολική θνητότητα, ( παρά το γεγονός ότι δεν μείωσε στατιστικά σημαντικά ΑΕΕ -6% & ΚΑ -2%) Post-hoc ανάλυση της ADVANCE έδειξε νεφροπροστατευτικές δράσεις σε ασθενείς με συστολική πίεση <120mmHg (ευνοϊκή επίδραση στην πρωτεϊνουρία- και σε νορμοτασικά επίπεδα-, που συσχετίζεται & με το CV όφελος). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτά: η ΑΠ θα πρέπει να ρυθμίζεται ως ρουτίνα στο επίπεδο της βέλτιστης φυσιολογικής αν όχι & χαμηλότερα, εφόσον γίνεται ανεκτή, σε όλους τους ασθενείς με ΣΔ-2 Επιβεβαιώνονται συστάσεις κατευθυντήριων οδηγιών για μείωση του στόχου ΑΠ στο ΣΔ-2 <130/80mmHg (?), με ασφαλή όμως θεραπευτική τακτική (φάρμακα χωρίς απότομη δράση). Πιθανό μακροπρόθεσμο όφελος της αρχικής εντατικής αγωγής, αξιολογείται στην ADVANCE-ON * & γλυκαιμικό σκέλος με γλυκλαζίδη και στόχο εντατικής ρύθμισης HbA1c<6,5%, ουδέτερη επίδραση στα CVE, αθροιστική μείωση στα νεφρικά συμβάματα (συνολικά 33%) Effects of fixed combination of perindopril & indapamide on macro- & microvascular outcomes in type 2 DM (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370: J Am Soc Nephrol 2009;20(4):883 92, Diabetes Obes Metab2012;14(S1):20-9

16 Μελέτη ACCORD: Πόσο αυστηρή ρύθμιση της ΑΠ? Σε ασθενείς με ΣΔ-2 & πρόσθετους παράγοντες κινδύνου (πολύ αυξημένος CV κίνδυνος) : στόχος η εντατική ρύθμιση υπεργλυκαιμίας, ΑΥ, δυσλιπιδαιμίας. Συγκρίθηκαν δύο επίπεδα στόχοι για την ΣΑΠ σε διαβητικούς, < 140 mmhg vs < 120mmHg, καθόσον αναλύσεις επιδημιολογικών δεδομένων στους ασθενείς αυτούς έχουν αποκαλύψει αυξημένη CV νοσηρότητα & θνητότητα σε επίπεδα ΑΠ έως 115/75 mmhg Το σκέλος της εντατικής εντός 6 μηνών ρύθμισης της γλυκόζης με στόχο την HbA1c <6%, διεκόπη πρόωρα, λόγω αύξησης υπογλυκαιμιών & 35% των CV επεισοδίων. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes trial: design and methods. Am J Cardiol 2007;99(12A):21i-33i, Ray KK et al. Effect of intensive control of glucose on CV outcomes and death in patients with DM: A meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009; 373:

17 The ACCORD Study Group. Effects of intensive BP control in type 2 DM. NEJM 2010;326: ACCORD: Η μείωση της ΣΑΠ<120 & ΔΑΠ<70 mmhg (μέση αρχική 139/76) => όφελος μόνο στα ΑΕΕ Outcome HR p value Primary Non fatal MI Stroke -any -Non-fatal Death -any -CV Patients with Events (%) HR = % CI ( ) Nonfatal Stroke Patients with Events (%) HR = % CI ( ) Total Stroke Years Post-Randomization Years Post-Randomization

18 136.2 mmhg P< mmhg P=0.003

19 Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) Trial 470 υπερτασικοί με αρχική ΔΑΠ >90 mmhg, σε 2 ομάδες για 5 έτη: ΔΑΠ στόχος 75 mmhg (εντατική θεραπεία) vs ΔΑΠ mmhg (ομάδα συμβατικής θεραπείας- moderate control group) Μέση ΑΠ: στην ομάδα εντατικής θεραπείας: 132/78 mmhg στην ομάδα συμβατικής θεραπείας 138/86 mmhg Δεν βρέθηκε διαφορά στις 2 ομάδες σε σχέση με τη σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας σε υπερτασικούς με ΣΔ τύπου 2 χωρίς έκδηλη λευκωματουρία Η πιο αυστηρή ρύθμιση της ΑΠ οδήγησε σε μείωση τη θνησιμότητας από όλες τις αιτίες (5.5 vs. 10.7%, P = 0.037). Diabetes Care 23 (Suppl. 2) 2000 :B54 B64,,

20 Αντιφατικά αποτελέσματα και άλλων μελετών εντατικής ρύθμισης της ΑΠ σε Διαβητικούς INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study): Σε υπερτασικούς > 50 ετών με ΣΔ & ΣΝ (αγωγή: Βεραπαμίλη SR ή/και τραντολαπρίλη, ατενολόλη ή/και υδροχλωροθειαζίδη) δεν βρέθηκε διαφορά στα CVE μεταξύ των ομάδων με αυστηρό (ΣΑΠ <130mmHg) ή συμβατικό έλεγχο της ΑΠ ( ), σε αντίθεση με την αρρύθμιστη ΑΠ (>140). ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention trial): Σε υπερτασικούς με ΣΔ-2, εντατική ρύθμιση με προσθήκη ολμεσαρτάνης 40 mg/ημερησίως (125.7/74.3 mm Hg) στην ήδη λαμβάνουσα αντιϋπερτασική αγωγή σε σχέση με placebo + λαμβάνουσα αντιϋπερτασική αγωγή (128.7/76.2 mm Hg), είχε ως αποτέλεσμα περισσότερους θανάτους από CVE στην ομάδα της ολμεσαρτάνης SANDS (Stop Atherosclerosis in Native Diabetics): Σε Ινδιάνους ασθενείς με ΣΔ2, >40 ετών, χωρίς προηγούμενα καρδιαγγειακά επεισόδια, επιθετική 117/67 mmhg vs συμβατικής θεραπείας 129/73 mmhg, οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση του ΙΜΤ & της μάζας της αριστερής κοιλίας στους ασθενείς που έλαβαν εντατικό θεραπευτικό σχήμα JAMA 2010;304(1):61-68, N Engl J Med 2011;364:907-17, JAMA. 2008;299(14):

21 Αντιυπερτασική αγωγή & όφελος στην μικροαγγειοπάθεια Αντιϋπερτασική αγωγή επηρεάζει τις μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές σε διαφορετικό βαθμό. Μείζων προστατευτική επίδραση νεφρικών επιπλοκών. Η νευροπάθεια δεν φαίνεται να επηρεάζεται ουσιαστικά. Στοιχεία σχετικά με προστασία οφθαλμικών επιπλοκών, δεν είναι σταθερά: UKPDS: μειωμένη συχνότητα οφθαλμικών βλαβών, επιβεβαίωση συμπερασμάτων μικρότερων ή λιγότερο ελεγχόμενων μελέτων, ADVANCE: χωρίς σημαντικές ευνοϊκές επιδράσεις, DIRECT, σε νορμοτασικούς με ΣΔ-1, αρνητικά αποτελέσματα. Το αν επίσης η προστατευτική επίδραση της ρύθμισης της ΑΠ (& της γλυκόζης) στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια παρατηρείται μόνο στις πρώϊμες φάσεις της νόσου, ή και στην εξέλιξή της μένει να ελεγχθεί σε ειδικά σχεδιασμένες μελέτες. Diabetic autonomic failure. In :Mathias CJ, Bannister R, eds. Autonomic failure: a text-book of clinical disorders of the autonomic nervous system. Oxford: University Press;1999.pp , Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 DM: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004; 122(11): , Τhe ADVANCE trial: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370:829-40, Effect of candesartan on prevention (DIRECT-Prevent 1) and progression (DIRECT-Protect 1) of retinopathy in type 1 diabetes: randomised, placebo-controlled trials. Lancet. 2008;372:

22 Συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου : Συνολικός Κ/Α κίνδυνος Κύριος στόχος η μακροχρόνια & μεγαλύτερη δυνατή ελάττωση του συνολικού κ/α κινδύνου (κινδύνου εμφάνισης CV συμβάματος εντός 10 ετών) Estimated 10-Year Rate (%) Μελέτη Framingham A B C D E F Men Women A B C D E F Συστολική ΑΠ <115 >130 >130 >130 >130 >130 mmhg ΣΔ όχι όχι ναί ναί ναί ναί Κάπνισμα όχι όχι ναί ναί ναί ναί Προηγούμενη ΚΜ όχι όχι όχι όχι ναί ναί Προηγούμενη ΚΑΝ όχι όχι όχι όχι όχι ναί ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:

23 ESC/ESH 2013 Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής ανάλογα με τις τιμές ΑΠ, αλλά & τον συνολικό CV κίνδυνο Υψηλή Φυσιολογική ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 1 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 2 ΣΑΠ ή ΔΑΠ Στάδιο 3 ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110 Κανένας Παράγοντας Κινδύνου Καμία παρέμβαση Αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετούς μήνες & κατόπιν έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδομάδες & κατόπιν έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής Άμεση έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) 1-2 Παράγοντες Κινδύνου Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδομάδες & κατόπιν έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδομάδες & κατόπιν έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής Άμεση έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) 3 Παράγοντες Κινδύνου Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής για αρκετές εβδομάδες & κατόπιν έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Aλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής Άμεση έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Βλάβη οργάνου στόχου, ΧΝΝ 3 ου Σταδίου, ΣΔ Αλλαγή τρόπου ζωής Aλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Aλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής Άμεση έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Συμπωματική ΣΝ, ΧΝΝ 4 ου Σταδίου, ΣΔ με βλάβη οργάνου στόχου/ Παράγοντες κινδύνου Αλλαγή τρόπου ζωής Αλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) Αλλαγή τρόπου ζωής Άμεση έναρξη φ.α. (ΑΠ<140/90) * Στόχος ΣΑΠ σε ηλικιωμένους < mmhg Στόχος ΔΑΠ σε ΣΔ < 85 mmhg J Hypertension 2013, 31:

24 Στόχοι της θεραπείας Τα επίπεδα-στόχος της ΑΠ πρέπει να είναι <130/80 mmhg σε ασθενείς υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου με: Σακχαρώδη διαβήτη (μεταβολικό σύνδρομο;) Στεφανιαία νόσο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανεύρυσμα αορτής Καρδιακή ανεπάρκεια (ΑΗΑ 120/80 mmhg) Εγκεφαλικό επεισόδιο Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Πρωτεϊνουρία (<125/75 όταν >1gr/24ωρο τάση και όταν>300mg/24ωρο) ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:

25 Αντιϋπερτασική αγωγή σε ειδικές ομάδες με υψηλό CV κίνδυνο: Διαβητικοί Οργανισμός Έτος ΣΑΠ ΔΑΠ ESH/ESC 2007 <130 <80 JNC <130 <80 American Diabetes Association 2001 <130 <80 National Kidney Foundation 2000 <130 <80 Canadian Hypertension Society 1999 <130 <80

26 ESH/ESC 2009: Μελέτες που αφορούν υπερτασικούς διαβητικούς ασθενείς: Μόνο σε μία μελέτη, η παρέμβαση μείωσε τη μέση ΣΑΠ < 130 mmhg (με μερικό μόνο όφελος, σε μικροαλβουμινουρία & αγωγή με α-μεα) Reappraisal of European guidelines on hypertension management, Journal of Hypertension 2009, 27: , Kidney Int 2002;61:

27 Ann Intern Med 2006;144:884-93, Journal of Hypertension 2009; 27:1360-9, J Am Soc Nephrol 2005; 16: Reappraisal of European guidelines on hypertension management Journal of Hypertension 2009, 27: Η οδηγία για μείωση της ΣΑΠ < 130 mmhg στους διαβητικούς βασίζεται κυρίως σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες, (Framingham) και μελέτες παρατήρησης (UKPDS), χωρίς να έχει επιβεβαιωθεί από μακράς διάρκειας τυχαιοποιημένες μελέ ες παρέμβασης, όφελος από την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ΣΑΠ < 140, πολύ περισσότερο δε από τη μείωση < 130 mmhg. ( ADVANCE: μείωση μεταξύ mmhg ACCORD: μείωση <120 mmhg όφελος μόνο στα ΑΕΕ) Το ίδιο φαίνεται να ισχύει και για ασθενείς με ιστορικό CV νόσου (ΑΕΕ ή ΣΝ) καθώς & τους ηλικιωμένους Εξάλλου, η εκσεσημασμένη μείωση της ΑΠ, μπορεί να αποβεί επιβλαβής. Έτσι σε ασθενείς υψηλού CV κινδύνου, εκσεσημασμένη μείωση ιδίως της ΔΑΠ μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των CV συμβαμάτων, λόγω μειωμένης αιμάτωσης του μυοκαρδίου, ενώ η επίτευξη ΣΑΠ < 130 mmhg πολλές φορές είναι αδύνατη χωρίς την πρόκληση διαστολικής υπότασης (ιδιαίτερα στους διαβητικούς που παρουσιάζουν μεγαλύτερη διαφορική ΑΠ με 2-3 mmhg υψηλότερη ΣΑΠ και 1-3 mmhg χαμηλότερη ΔΑΠ σε σχέση με τους μη διαβητικούς)

28 Reappraisal of European guidelines on hypertension management IV Journal of Hypertension 2009, 27: Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση της ΑΥ στους διαβητικούς, δεν διαχωρίζουν τους υπερήλικες ασθενείς Ωστόσο θα πρέπει να ληφθoύν υπ όψιν οι ιδιαιτερότητες της ηλικίας αυτής, όπως η ανάπτυξη μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης, η αύξηση του κινδύνου υποαιμάτωσης ζωτικών οργάνων, & κυρίως της καρδιάς σε ΔΑΠ < 70 mmhg & ο μεγαλύτερος κίνδυνος ορθοστατικής υπότασης σε υπερήλικες > 75 ετών, ιδίως διαβητικούς που μπορεί να φθάνει το 50% & αυξάνει τον κίνδυνο CV θανάτου Ενώ η εκσεσημασμένη μείωση της ΑΠ σε υπερήλικες, ιδίως διαβητικούς παρουσιάζει σημαντικούς κινδύνους, δεν υπάρχουν μελέτες παρέμβασης που να τεκμηριώνουν το όφελος από την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής και μάλιστα σε ΣΑΠ < 150 mmhg. Hypertension 2007;50:172-80, Arch Intern Med 1999;159:273-80, American Journal of Medicine 2007;120, 841-7

29 Αντιϋπερτασική αγωγή σε ειδικές ομάδες με υψηλό CV κίνδυνο: Διαβητικοί Πιο πρόσφατες Κατευθυντήριες Οδηγίες επιβεβαιώνουν τους προβληματισμούς της αναθεώρησης του 2009 Οργανισμός Έτος ΣΑΠ ΔΑΠ American Diabetes Association 2015 <140 <90 JNC <140 <90 ESH/ESC 2013 <140 <85 Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717

30

31

32 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure, JNC Guideline for Management of High Blood Pressure, JNC-8, JAMA 2014, 311:

33 Στόχος της ΑΠ σε υπερτασικούς ασθενείς Recommendations ΣΑΠ στόχος για τη πλειοψηφία Ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο Ασθενείς με ΣΔ Υποψία παλαιού εγκεφαλικού ή Π.Α.Ε Υποψία διαβητικής ή μη ΧΝΑ ΣΑΠ στόχος για ηλικιωμένους Ηλικία <80 χρονών Αρχική SBP 160 mmhg ΣΑΠ στόχος για fit ηλικιωμένους Ηλικία <80 χρονών ΣΑΠστόχος για ηλικία >80 χρονών με ΣΑΠ 160 mmhg ΔΑΠ στόχος για τη πλειοψηφία ΔΑΠ στόχος για ασθενείς με ΣΔ <140 mmhg mmhg <140 mmhg mmhg <90 mmhg <85 mmhg Journal of Hypertension 2013;31:

34 Επίπτωση νεοεμφανιζόμενου ΣΔ 30% Dahlοf, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2005, Pepine CJ, et al. JAMA. 2003;290:

35 Nilsson P,. Prevention of DM-2 with antihypertensive drugs. Blood press 2006;15:253-4, Schupp M,.Circulation 2004;109: Αποκλεισμός ΣΡΑΑ: προστασία από νέο-εμφανιζόμενο ΣΔ Bελτίωση ευαισθησίας στην ινσουλίνη - η AΙΙ εμπλέκεται στη μεταφορά της γλυκόζης, αναστέλλοντας τον μεταφορέα-4 της γλυκόζης στην κυτταρική μεμβράνη Διέγερση πυρηνικών PPAR-γ υποδοχέων (ΑΤ 1 αποκλειστές -τελμισαρτάνη & ιρμπεσαρτάνημερική, γλιταζόνες πλήρη)* & Αυξημένη ροή αίματος στο πάγκρεας με απελευθέρωση ινσουλίνης. CAPPP καπτοπρίλη vs άλλα φάρμακα 21% HOPE ραμιπρίλη άλλα φάρμακα 33% ALLHAT λισινοπρίλη χλωροθαλιδόνη/αμλοδιπίνη 30/27% DREAM ραμιπρίλη άλλα φάρμακα 16% VALUE βαλσαρτάνη αμλοδιπίνη 23% SCOPE καντεσαρτάνη placebo 19% LIFE λοσαρτάνη ατενολόλη 25% ALPINE καντεσαρτάνη HCTZ + β αποκλειστή 38% * μείωση λευκωματουρίας & άμβλυνση μηχανισμών που συνδέουν αντίσταση στην ινσουλίνη με νεφρική βλάβη

36 LIFE: Υπεροχή ARBs vs άλλης αγωγής στην υποστροφή ΥΑΚ, στη νεοεμφανιζόμενη ΚΜ, στα ΑΕΕ & συνολικά στον κίνδυνο CV νοσηρότητας & θνησιμότητας (παρά την παρόμοια μείωση της ΑΠ) Ποσοστό ασθενών που εμφάνισαν το πρώτο σύμβααμα (%) Συνδυασμός καρδιαγγειακού θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος του μυοκαρδίου 14,6% Λοσαρτάνη 0 Μήνες Ατενολόλη Με Στατιστική Προσαρμογή 13.0% p=0.021 Χωρίς Στατιστική Προσαρμογή 14.6%, p=0.009 Αριθμός Losartan (n) Ασθενών Atenolol (n) σε Κίνδυνο Μέση μεταβολή από τις αρχικές τιμές (%) Δείκτης Cornell Δείκτης Sokolow 4.4 % 9.0 % 10.2 % p< % p< Λοσαρτάνη Ατενολόλη 33% Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study ( LIFE ), JACC 2005;45: Lancet 2002;359:

37 Υπεροχή φαρμάκων που αποκλείουν το ΣΡΑΑ ABCD: (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes): Yπεροχή α-μεα vs CCB στον ασφαλή έλεγχο ήπιας AY σε διαβητικούς Παρά την παρόμοια σημαντική μείωση της ΑΠ και στις 2 ομάδες θεραπείας, πρόωρος τερματισμός της μελέτης λόγω αυξημένης συχνότητας ΕΜ στην ομάδα της νισολδιπίνης vs εναλαπρίλης (συσχετίσθηκε με ευνοϊκότερη δράση της εναλαπρίλης στην ΥΑΚ) FACET (Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial): Υπεροχή φοσινοπρίλης vs αμλοδιπίνης στα ΚΑ συμβάματα σε υπερτασικούς με ΣΔ2, παρά τη σημαντικότερη μείωση της ΣΑΠ με αμλοδιπίνη & χωρίς διαφορά στο λιπιδαιμικό προφίλ & τον μεταβολισμό της γλυκόζης PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study): Ο συνδυασμός περινδοπρίλης με ινδαπαμίδη 38% τον κίνδυνο υποτροπής ΑΕΕ στην υπο-ομάδα των διαβητικών, με μέση μείωση ΣΑΠ 132 έναντι 141mmHg στην ομάδα placebo (άλλης αγωγής) MOSES (Morbidity and Mortality after Stroke-Eprosartan compared with Nitrndipine for Secondary Prevention): Υπεροχή ΑΤ1 επροσαρτάνης vs νιτρενδιπίνης στα ΑΕΕ & την συνολική CV νοσηρότητα & θνησιμότητα (25% & 21% αντίστοιχα) ALLHATT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial): Αντίλογος στην υπεροχή α-μεα. Στην υπο-ομάδα των διαβητικών, όπως και στο σύνολο, υπεροχή της χλωροθαλιδόνης 15% & της αμλοδιπίνης 22% vs λισινοπρίλης στα ΑΕΕ, με μεγαλύτερη όμως συχνότητα πρωτοεμφανιζόμενου ΣΔ! Havranek EP et al. Am Heart J 2003; 145:993-8, Tatti et al., Diabetes Care 1998, Lancet 2001, JAMA 2002

38 Εξέλιξη νεφροπάθειας σε ασθενείς με ΣΔ-ΙΙ Μελέτες Παρέμβασης με φάρμακα που δρούν στο ΣΡΑ BENEDICT IRMA 2 RENAAL IDNT Normoalbuminuria Micro Macro ESRD Διάρκεια ΣΔ (έτη)

39 BENEDICT (Bergamo Blood Pressure Control in Diabetes): Yπεροχή α-μεα (τραντολαπρίλη) vs placebo σε ΣΔ-ΙΙ με νορμολευκωματινουρία για την πρόληψη μικρολευκωματουρίας MICRO-HOPE (Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes-Heart Outcomes Prevention Evaluation): Οφέλη α-μεα στον ΣΔ-ΙΙ - με 1 ή περισσότερους ΠΚ -στην μικρολευκωματινουρία & στη CV έκβαση ( 24% και 25% αντίστοιχα). Ωστόσο, σε μετα-ανάλυση 24ωρης καταγραφής της ΑΠ, μεγαλύτερη πτώση της ΣΑΠ με την ραμιπρίλη, που ίσως ευθύνεται μερικώς για τα οφέλη. IRMA 2 (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study): δοσοεξαρτώμενη πρόληψη εξέλιξης μικρολευκωματουρίας σε λευκωματουρία/έκδηλη νεφροπάθεια με τον ΑΤ1 αποκλειστή ιρμπεσαρτάνη DETAIL (the Diabetics Exposed to Telmisartan And enalapril study ): Σε ΔΝ μικρότερη μείωση GFR με τελμισαρτάνη σε σχέση με την αναμενόμενη χωρίς θεραπεία (10 12 ml/min/1.73 m2/5y & 18.7 ml/min/1.73 m2 / 5years αντίστοιχα) RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial): Επιβράδυνση εξέλιξης νεφρικής βλάβης / λευκωματουρίας, χρόνου διπλασιασμού κρεατινίνης, ESRD ή θανάτου με λοσαρτάνη (16%). Ο κίνδυνος ανάπτυξης ΧΝΝ τελικού σταδίου ή ο θάνατος, αυξήθηκε κατά 7% με κάθε αύξηση της ΑΠ κατά 10mmHg πάνω από το όριο των 130mmHg. Η βελτίωση των νεφρικών εκβάσεων, σε ασθενείς με Δ.Ν χρειάζεται διπλή στρατηγική, μείωση της ΑΠ, αλλά & της λευκωματινουρίας. IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial): Υπεροχή ιρμπεσαρτάνης vs αμλοδιπίνης στην επιβράδυνση εξέλιξης της νεφρικής νόσου (32,6% vs 41,1%) παρά τη παρόμοια μείωση της ΑΠ σε ΔΝ. MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan): Μεγαλύτερη υποστροφή της μικρο- σε νορμολευκωματουρία με την χορήγηση βαλσαρτάνης vs αμλοδιπίνης, (29,9 % vs 14,5% αντίστοιχα) παρά την ισόποση μείωση ΑΠ. Ruggenenti P et al. NEJM 2004; 351: , Remmuzzi G et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:S90-7, Lancet 2000;355:253-9, Οnuigbo M. Q J Med 2009;102: , Parving H-H et al. NEJM 2001;345:870 8, Lewis EJ et al. NEJM 2001;345:851-60, Barnett et al. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42-S49, NEJM2001;345:861-9, Berl T et al. Ann Intern Med 2003;138: , Viberti G et al. Circulation 2002;106:672-8

40 Η επίδραση των ανταγωνιστών Ca στη λευκωματουρία σε διαβητικούς-υπερτασικούς με πρωτεϊνουρία 500mg /24h 15 Μέση ΑΠ (mmhg) Λευκωματουρία Nιφεδιπίνη Νεώτεροι DHP CCBs Μη -DHP CCBs ACE-Ι Kloke HJ, et al. Kidney Int 1998; 53:

41 INSIGHT: Οι νεώτεροι CCBs διατηρούν καλύτερα τον GFR vs διουρητικού 6321 υπερτασικοί ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 4 έτη Arch Intern Med. 2004;164:

42 Υπεροχή συνδυασμού α-μεα/ανταγωνιστή Ca ++ στη μείωση της λευκωματουρίας & στις μεταβολικές παραμέτρους type 2 diabetes & nephropathy Verapamil n=11 Trandolapril n=12 Trandolapril + Verapamil n=14 Καπτοπρίλη / HCTZ 50/25 mg Τραντολαπρίλη / Βεραπαμίλη 2/180 mg Μεταβολές από την έναρξη (%) % -33% Παρακολούθηση 1 έτος Λευκωματουρία -62% Μέση ΑΠ (baseline creatinine 1.4 ± 0.3 mg/dl and proteinuria of 1342 ± 284 mg/dl). Bakris et al. Kidney Int. 1998;54:1283-9, Cifkova R et al. J Hum Hypertens 2000;14(6):347-54

43 ACCOMPLISH: Υπεροχή συνδυασμού α-μεα/ανταγωνιστή Ca ++ Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension 60% διαβητικοί vs α-μεα/διουρητικού στη μείωση CV επεισοδίων Aml/benaz: 131,6/73,3 vs HCTZ/benaz: 132,5/74,4 (0,9/1,1 mm Hg: p<0,001) Combined endpoint Aml/benaz: 9,6% vs HCTZ/benaz: 11,8%. Relative risk reduction 20% (p<0,001) Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:

44 Αντιμετώπιση ΑΥ σε διαβητικούς σύμφωνα με την ακολουθούμενη τακτική στο International Centre for Circulatory Health (ICCH). Βήμα Βέλτιστη Φαρμακευτική Αγωγή 1 Α ή C * 2 A + C 3 A + C + D (προτίμηση ινδαπαμίδη) 4 A + C + D + α 5 A + C + D + α + spiro *Ανάλογα με λευκωματουρία, νεφρική νόσο, μεμονωμένη ΣΑΥ, περιφερική αρτηριακή νόσο St Mary s Hospital, Imperial College, London NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) Guidelines Poulter NR. A new dimention in hypertension management with the amlodipine/penindopril combination. J Hypertens 2011:S15-21

45 Υπογλυκαιμική Αγωγή & Υπέρταση Όφελος -Νατριούρηση Yerram P. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2012;21(5):463-8, Liu L. J Cardiovasc Pharmacol May;65(5):

46 Συμμεταφορά Na-γλυκόζης στο εγγύς ΕΣ SGLT-2 Διούρηση, νατριούρηση Ελάττωση σωματικού βάρους Βελτίωση της αορτικής σκληρίας; Ελάττωση του συμπαθητικού τόνου; Ελάττωση του ουρικού οξέος;;; Νατριο-ευαισθησία σε νατριο-ανθεκτικότητα;;; Elliott RH, Nephrology (Carlton). 2016;21(4):286-94

47 Στρατηγική αντιυπερτασικής θεραπείας στον ΣΔ Ι Μεταβολή τρόπου ζωής ανεξάρτητα από ΑΠ διευκολύνει & τη φαρμακευτική ρύθμιση Έναρξη αγωγής ΑΠ > 140/90 (85) mmhg. Εάν ΑΠ υψηλή φυσιολογική /80-89, προσπάθεια ρύθμισης με αλλαγή τρόπου ζωής τουλάχιστον για 3 μήνες Ο στόχος ΑΠ < 130/80, δεν υποστηρίζεται από ικανά στοιχεία μελετών έκβασης & είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί στην πλειονότητα (συνδυασμός 2-4 φαρμάκων, πτώση ΔΑΠ<70 με αύξηση του ΚΑ κινδύνου-προσοχή σιωπηλή ΣΝ) Συστήνεται μόνο σε μικρολευκωματινουρία, ενώ γενικώτερα ρεαλιστική η επιδίωξη ικανής μείωσης ΑΠ, εξατομικευμένα χωρίς ανεπιθύμητες εκδηλώσεις, σε νεώτερους ασθενείς & χωρίς απόλυτα συγκεκριμένο στόχο τιμών < 140/90 (80). Σε έκδηλη αλβουμινουρία ΣΑΠ <130mmHg και από πλευράς μεγαλύτερου CV οφέλους. Σε πρωτεϊνουρία >1g/ημέρα η ΑΠ <125/75 mmhg μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα. Θα πρέπει να αποφεύγονται τιμές <120/70mmHg ιδίως σε ασθενείς με ΣΝ. Η μείωση ΑΠ, βασικός στόχος για προστασία CV επιπλοκών ανεξάρτητα από επιλογή αντιϋπερτασικού. Ωστόσο μείζων στόχος επίσης η νεφρο- & καρδιο-προστασία! Reappraisal of European guidelines on hypertension management, J Hypertens ESH/ESC Guidelines Journal of Hypertension 2013, 31: Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of ESC and EASD, Eur Heart J ADA. DIABETES CARE 2015;38(suppl1):S Guideline for Management of High Blood Pressure, JNC-8, JAMA 2014, 311:

48 Στρατηγική αντιϋπερτασικής θεραπείας στον ΣΔ ΙΙ Πρώτη επιλογή φάρμακα του ΣΡΑΑ ιδίως λόγω νεφροπροστασίας (σε λευκωματινουρία >300 mg/dl με τιτλοποίηση και ανεξαρτήτως τιμών ΑΠ). Ιδίως ΑΤ 1 αποκλειστές σε ΣΔ-2 (& υπερτροφία ΑΚ) & α-μεα σε ΣΔ-1 Ανεπαρκή στοιχεία για υπεροχή στην προστασία αμφιβληστροειδοπάθειας & νευροπάθειας. Σε ΣΝ β-αναστολείς (εκλεκτικοί, με α/β αναστολή). Στόχος όσο γίνεται χαμηλότερη λευκωματινουρία & επιβράδυνση της μείωσης της GFR. Δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες, 0,8-1 g/kg ΒΣ/ημ για ελάττωση της υπερδιήθησης. Σε ΣΑΠ> 20 mmhg ή ΔΑΠ> 10 mmhg από Φ.Τ έναρξη με 2 αντιϋπερτασικά (προτιμάται του διπλασιασμού της δόσης) (αμεα ή ΑΤ1 + χαμηλή δόση θειαζιδικού διουρητικού ή φουροσεμίδη αν GFR<30 ή ανταγωνιστή Ca). Σε μη μείωση λευκωματινουρίας, συνδυασμός με μη DHP ανταγωνιστή Ca ή /και φάρμακα ΣΡΑΑ (off label - με προσοχή σε Κ & GFR) Στην επιλογή του φαρμάκου & της δόσης του, συνεκτίμηση ιδιοτήτων του σε συνδυασμό με την ύπαρξη επιπλοκών ΣΔ, όπως καρδιο- νεφρο- ή νευροπάθεια (ΣΝ, οιδήματα, ορθοστατική υπόταση, αντίληψη υπογλυκαιμίας)

49 Στρατηγική αντιϋπερτασικής θεραπείας στον ΣΔ ΙΙΙ Μέτρηση ΑΠ και σε όρθια θέση. Ιδίως στους ηλικιωμένους σταδιακή μείωση ΑΠ λόγω διαταραχής εγκεφαλικής αυτορρύθμισης. 24ωρη καταγραφή AΠ: σε διαφορές κατά την μέτρηση στο σπίτι, ανθεκτική ή δυσρύθμιστη ΑΥ & για αναγνώριση υπότασης φαρμακευτικής ή από δυσλειτουργία του ΑΝΣ Σε περιπτώσεις που δεν ελέγχεται η ΑΠ, έλεγχος για δευτεροπαθή ΑΥ (αθηροσκληρωτική στένωση νεφρικής;) Στην κύηση ΑΠ όχι < 110/65 mmhg, λόγω κινδύνου ελαττωμένης ανάπτυξης εμβρύου. Κεντρικώς δρώντα ΣΛ, ανταγωνιστές Ca (μη DHP), β-, α/β- ή α 1 - αποκλειστές (αντένδειξη φάρμακα ΣΡΑ, διουρητικά & στατίνες) Συνδυασμένη «επιθετική» αντιμετώπιση συνολικού CV κινδύνου: - «Εντατική» γλυκαιμική ρύθμιση: HbA 1 c< (6,5) 7% (ιδίως επωφελής για μικροαγγειακές επιπλοκές /νεφροπάθεια), όχι «επιθετική» σε ηλικιωμένους, από μακρού διαβητικούς λόγω αύξησης υπογλυκαιμικών & CV επεισοδίων - στατίνες: LDL < 100 mg/dl (σε έκδηλη CV νόσο < 70 mg/dl) ή και φιμπράτη για την αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία, - πρόληψη θρομβώσεων >40 (50) ετών ή/& πρόσθετος παράγων CV κινδύνου: ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη

50 Συμπεράσματα Το ποσοστό συνύπαρξης ΑΥ σε ΣΔ πολύ αυξημένο! Η συνύπαρξη ΑΥ & ΣΔ αυξάνει συνεργικά τον κίνδυνο εκδήλωσης ΧΝΝ & εξέλιξής της σε ESRD! Η συνύπαρξη ΑΥ, ΣΔ & ΧΝΝ αυξάνει δραματικά τον CV κίνδυνο! Η ανάγκη αυστηρής ρύθμισης ΑΠ & λευκωματουρίας, ανάλογης σημασίας με τη ρύθμιση του σακχάρου! Το ποσοστό ρύθμισης ΑΥ στους διαβητικούς χαμηλό. Απαιτείται συνήθως συνδυασμός αντιϋπερτασικών με φάρμακα εκλογής αυτά που αποκλείουν το ΣΡΑΑ, λόγω νεφρο- & καρδιο-προστασίας! Επιβάλλεται αυστηρή ρύθμιση όλων των ΠΚ για την αντιμετώπιση του συνολικού CV κινδύνου!