NOACs vs VKA trials in AF: Noninferiority

Transcript

1

2

3

4 NOACs vs VKA trials in AF: Noninferiority

5 Secondary Safety Outcomes Risk Ratio (95% CI) ICH 0.48 ( ) p< GI Bleeding 1.25 ( ) p=0.043 Heterogeneity ICH, p=0.22 GI Bleeding, p= Favors NOAC Favors Warfarin Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press] 5

6 Updated slide kit, February

7 Updated slide kit, February

8 NOACs in AF studies: What comes out consistently regardless of the anticoagulant used Elderly- CKD: Increased risk for stroke and bleeding Prior Stroke: Increased risk of stroke Plus antiplts: Increased risk of bleeding(esp GI) Bleeding: the most important predictor for reccurrent Difficult to achieve optimum contro of INR Registries data show that low-risk patients were overtreated and high-risk patients were undertreated

9

10

11 NOACs και πολύ Ηλικιωμένοι RE LY: n 3016 (17%)> 80, 720(4%) >85 ARISTOTLE: 2436(13%) >80 11

12 20-35% of AF have CKD CKD in>75 years old: 60% 12

13 NOACs και Αιμοκάθαρση GREECE ΚΜ 3% κάνει αιμοκάθαρση Αιμοκαθερόμενοι: από 13 % μεχρι 23 % ο 1/3 έχει ΚΜ Our results suggest that warfarin use is not beneficial in reducing stroke risk, but it is associated with a higher bleeding risk in patients with AF undergoing dialysis. Circulation. 2014;129: It is ironic that we are routinely treating many patients with renal disease and AF every day with great uncertainty as to benefit or harm without their consent, and at the same time, major regulatory and ethical barriers exist that prevent efficient enrollment of patients into clinical trials that are 13 needed to answer this (and other) important questions

14 NOACs and Valve disease Eur Heart J August 22, 2014 ROCKET AF n: 2003(14%) valve disease 14

15 NOACs and Cardioversion RE-LY 1983 to 1270 patients(84% electrical) ROCKET AF 364 (50% electrical, 79 ablation) ARISTOTLE 743 to 540 patients ENGAGE 15

16

17 NOACs: Exclusion criteria Valvular disease : MS, prosthetic valves Planned cardioversion/ablation Stroke : acute (<7-15 days) or recent <6 months CKD: <30-25 ml/min Follow up (every 6-12 months Inability to monitor INR Bleeding: ICH GI: 6 mo -1 years Uncontrolled Hypertension(>180/100 mmhg) ACS/ PCI: antipts, Fibrinolytic Cancer: life expectancy 1-3 years Alcohol abuse, liver disease 17

18 Heidbuchel et al, EuroPace 2013

19 seeking the optimal balance Efficacy To reduce intravascular thrombosis Safety Less bleedings with increased risk of bleeding

20 7.5 % Iστορικό ΚΜ 5.3 % νεας έναρξης Am J Med :1076

21 21

22 OΣΣ και ΚΜ 5-7% θα χρειασθεί να πάρουν αντιπηκτικά λόγω ΚΜ Ο ασθενής με ΚΜ υπο ΝΟΑCs που θα παρουσιασθεί με ΟΣΣ Ο ασθενής με ΟΣΣ που θα παρουσιάσει ΚΜ Χρόνια Στεφανιαία Νόσος και ΚΜ 22

23

24 15% History of MI, 34% under aspirin

25

26 26

27 Not all pts are born equal, not all antiplts are the same...

28

29

30

31

32 21% GI BLEEDING (%/year)

33 NOACs and AF: what we do not know End stage CKD (Hemodialysis) Very Elderly: > 80 y Combinations with antiplts (AF + PCI) Stroke acute phase: when we should start NOACCs Bleeding GI or ICH ; when we should restart Chronic CAD and AF NOACS and Acute coronary syndromes Adherence Obesity Long term efficacy safety Bleeding management 33

34

35

36 36

37 ASIANS and ICH Stroke. 2013;44: ;45: Updated slide kit, February 2006

38 ΝΟΑCs και Παροξυσμική ΚΜ 38

39 * DOUBLE-BLIND * 2.5 mg όταν ηλικία >80, βάρος <60 Kg ή κρεατινίνη >1.5 mg/dl

40 40

41 NOACs: Inclusion criteria 41

42 Major Bleeding RE-LY HR Dabigatran 110 mg 2.71% / yr Dabigatran 150 mg 3.11% / yr ITT P-value Warfarin mg Dabigatran vs 110 mg Dabigatran = HR of 1.16 ( ) p = ROCKET Rivaroxaban 20 mg 3.60% / yr * On Treatment P-value Warfarin 3.45% / yr 2 g drop *There is no ITT analysis of safety in Rocket AF. There is no on treatment analysis of safety from RE-LY. ARISTOTLE Apixaban 5 mg 2.13% / yr 0.69 <0.001 P-value Warfarin 3.09% / yr 2 g drop in 24 hours C. Michael Gibson, M.S., M.D. Patel MR et al, NEJM 2011; Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361: ; Granger C et al, N Eng J Med; 2011

43 Oral anticoagulant therapy in patients with renal impairment Newer anticoagulants are partially cleared via the renal route 1 However, not all new anticoagulants rely on this route to the same extent 1 Rivaroxaban 2 Apixaban 3 Edoxaban 4 Dabigatran etexilate 5 Excreted unchanged Via kidney ~33%* ~25% # 35% ~80% Potentially managed via dose adjustment Contraindicated in patients with severe renal impairment *Additional 33% cleared renally after metabolic degradation to inactive drug 6 # Estimated percentage of the orally administered dose Mean percentage after intravenous administration within the first 24 hours of dosing 1. Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41 57; 2. Weinz C et al. Drug Metab Dispos 2009;37: ; 3. Raghavan N et al. Drug Metab Dispos 2009;37:74 81; 4. Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010;50: ;

44

45

46 AVERROES: Πρόληψη ΑΕΕ ή συστηματικής εμβολής* Αθροιστικός Κίνδυνος ASA Apixaban 55% HR 0.45 (95% CI: ) p<0.001 για ανωτερότητα Μήνες Ασθενείς σε κίνδυνο Apixaban ASA *Πρωτεύουσα έκβαση Προσαρμογή από Connolly et al. N Engl J Med 2011;364: αποτελεσματικότητας

47 AVERROES: Κίνδυνος μείζονος αιμορραγίας* μεταξύ apixaban και ASA Αθροιστικός Κίνδυνος Apixaban Μήνες ASA HR 1.13 (95% CI: ); p=0.57 Ασθενείς σε κίνδυνο Apixaban ASA Προσαρμογή από Connolly et al. N Engl J Med 2011;364:

48

49 OΣΣ και ΚΜ Ο ασθενής με ΚΜ υπο ΝΟΑCs που θα παρουσιασθεί με ΟΣΣ και υποβληθεί ή όχι σε αγγειοπλαστική Ο ασθενής με ΟΣΣ με ή χωρίς αγγειοπλαστική που θα παρουσιάσει ΚΜ Χρόνια Στεφανιαία Νόσος και ΚΜ

50 50 ΥΠΕΡΤΑΣΗ 50 παράγων κινδυνου για ΑΕΕ και ενδοκράνια αιμορραγία Αρρύθμιστη υπέρταση (>180/100 mm Hg κριτήριο απολεισμού Στις μελέτες καλα ρυθμισμένη υπερταση

51 Αλλαγή αντιπηκτικού σχήματος Heparine σε NOAC: στην επόμενη δόση VKA σε NOAC: έναρξη όταν INR<2 NOAC σε VKA: Βραδεία έναρξη δράσης των VKAs Ταυτόχρονη χορήγηση μέχρι το INR >2.0 Προσοχή: μέτρηση INR πριν την επόμενη δόση του NOAC, επανέλεγχος μετά 24 ώρες

52

53

54 Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, et al. Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: a science advisory for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(12): Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, et al. Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: a science advisory for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43(12):

55 Υπέρβαση της δόσης χωρίς αιμορραγία Χορήγηση ενεργού άνθρακα Αναμονή εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις αιμορραγίας (σχετικά χαμηλή ημιπερίοδος ζωής) Ενδείξεις απο aptt (dabitagran) ή PT (Xa inhibitors)

56 Θεραπεία αιμορραγικών επιπλοκών ελάσσονες αιμορραγίες Τοπική αιμόσταση Υποστήριξη κυκλοφορίας (υγρά, κολλοειδή κλπ) Χορήγηση FFP Χορήγηση αιμοπεταλίων (<60000) Χορήγηση ερυθρών ή πλάσματος Νεφρική κάθαρση (dabitagran)

57 Θεραπεία αιμορραγικών επιπλοκών μείζονες αιμορραγίες Όλα τα προηγούμενα και Σύμπλεγμα συμπυκνωμένης προθρομβίνης (PCC) 25u/kgr (μία ή δύο φορές) Ενεργοποιημένο σύμπλεγμα συμπυκνωμένης προθρομβίνης (Feiba) 50 IE/kg; max 200 IE/kg/day Ενεργοποιημένος παράγοντας VII (NovoSeven, rfviia; 90 mg/kg) Αναμένονται ειδικά αντίδοτα

58 Εξαγωγή οδόντος, καταρράκτης: >12-24 ώρες μετά τη λήψη Προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις ή ablation Επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου: διακοπή φαρμάκου 24 ώρες Επεμβάσεις υψηλού κινδύνου: διακοπή φαρμάκου 48 ώρες Έναρξη 6-8 ώρες μετά (χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου) Έναρξη ώρες μετά με LMWH (υψηλού αιμορραγικού κινδύνου)

59 Χαμηλός Κίνδυνος Οδοντιατρικές επεμβάσεις Αφαίρεση 1-3 δοντιών Οδοντική χειρουργική ιάνοιξη αποστήματος Τοποθέτηση εμφυτεύματος Οφθαλμολογία Καταρράκτης ή γλαύκωμα Ενδοσκόπηση χωρίς επέμβαση

60 Επεμβάσεις σχετικά χαμηλού κινδύνου Ενδοσκόπηση με βιοψία Βιοψία προστάτη ή ουροδόχου κύστης ΗΦΕ - ablation Αγγειογραφία

61 Επεμβάσεις υψηλού κινδύνου Σύμπλοκο ablation Σπονδυλική στήλη Χειρουργική θώρακος Χειρουργική κοιλίας Μείζονες Ορθοπεδικές επεμβάσεις Βιοψία ήπατος και νεφρού ιουρηθρική αφαίρεση προστάτη

62

63

64 Uni- and multivariate analyses of potential risk factors for major bleeding events Beyer-Westendorf et al, Eur H J 2014

65 I learned that good judgment comes from experience and that experience grows out of mistakes."

66

67

68 NOACs and very Elderly: 10% in >80 y have AF increased risk for stroke and bleeding underutilization, D/C

69

70 Secondary Efficacy Outcomes Risk Ratio (95% CI) Ischemic Stroke Hemorrhagic Stroke MI All-Cause Mortality 0.92 ( ) p= ( ) p< ( ) p= ( ) p= Heterogeneity p=ns for all outcomes Favors NOAC Favors Warfarin