Οάδες Εργασίας Κ.Κατσάρος, Σ.Αργυράκης, Σ.Φούσας

Transcript

1 Οάδες Εργασίας 2012 Θεσσαλονίκη Φεβρουαρίου Ενδιαφέρον Περιστατικό Σ.Τζερεφός, Ν.Πατσουράκος, Μ.Ζαΐρης, Κ.Κατσάρος, Σ.Αργυράκης, Σ.Φούσας Καρδιολογικό Τήα «Τζάνειο» Νοσοκοείο Πειραιά

2 Αιτία εισόδου Γυναίκα 38 ετών διεκοίσθη από επαρχιακό νοσοκοείο όπου νοσηλευόταν λόγω προσθίου εκτεταένου εφράγατος του υοκαρδίου. Προ 1,5 έτους είχε νοσηλευτεί ξανά στη κλινική ας λόγω θωρακικού άλγους ε ικρή αύξηση της ctni, όπου ο έλεγχος για στεφανιαία νόσο και υοκαρδίτιδα ήταν αρνητικός. Αναφέρει έντονο ψυχικό stress τον τελευταίο καιρό. Ιστορικό: Θυρεοειδοπάθεια άνευ αγωγής Ηικρανίες Πιθανή υοκαρδίτιδα προ έτους 2αποβολέςστο1 ο τρίηνο 2τοκετούςπρο 5και3ετών Φάρακα: ASA

3 Κλινική εξέταση Ζωτικά Σηεία: Α.Π.:140/80 mmhg Σφ:90/min SatO2:99% θ:36,8 C Επισκόπηση: Όψη! Θρέψη καλή Καρδιά: S4S1S2 ρυθ*ικοί, ευκρινείς χωρίς φυσή*ατα ή περικαρδιακό ήχο τριβής. Πνεύονες: Αναπνευστικό ψιθύρισ*α κατά φύση. Κοιλία: Μαλθακή, ευπίεστη, ανώδυνη. Οιδήατα κάτω άκρων: (!) Αγγεία: Σφαγίτιδες: (!), Μηριαίες!Ραχιαίες: ψηλαφητές ά*φω. Καρωτίδες: χωρίς φυσή*ατα

4 Εργαστηριακός έλεγχος Hct: 38.7% SGOT: 89 WBC: SGPT: 36 PLT: γgt: 12 Glu: 83 ALP: 86 Cr: 0.8 LDH: 232 Urea: 17 CPK: 83 K: 4.4 CKMB: 38 Na: 138 NTProBNP: 693 INR: 1.0 TropI: ng/ml

5 ΗΚΓ εισόδου

6 ΗΚΓ εξέλιξη

7 Υπερηχοκαρδιογράφηα

8 Υπερηχοκαρδιογράφηα

9 Υπερηχοκαρδιογράφηα

10 Υπερηχοκαρδιογράφηα

11 Υπερηχοκαρδιογράφηα

12 Υπερηχοκαρδιογράφηα

13 ιαφορική ιάγνωση Στεφανιαία νόσο ΟΕΜ Μυοκαρδίτιδα Σύνδροο Tako Tsubo Σπασός στεφανιαίων αγγείων Prinzmetal Αγγειΐτιδα Θροβοφιλία Κάτι άλλο...?

14 ιαγνωστική Προσέγγιση Λεπτοερέστερο ιστορικό και ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις Να ξαναδούε την παλαιά στεφανιογραφία και MRI καρδιάς Νέος στεφανιογραφικός έλεγχος

15 Ειδικός Εργαστηριακός Έλεγχος Πρωτείνη S C: ( ) Αντιπηκτικό Λύκου: ( ) Αντιθροβίνη ΙΙΙ:( ) ΕΝΑ ΑΝΑ: ( ) Ιολογικός έλεγχος: ( ) AntiDNA ds: ( ) Αντισώατα έναντι Καρδιολιπίνης: ( ) Αντισώατα έναντι Β2 γλυκοπρωτεΐνης: ( ) Παράγοντας V Leiden: ( ) Θυρεοειδικά: κ.φ. Μοριακός έλεγχος για MTHFR και FII : ( )

16 Στεφανιογραφία 2010

17 Στεφανιογραφία 2010

18 Στεφανιογραφία 2010

19 MRI Καρδιάς Η MRI καρδιάς έδειξε δεν ανέδειξε στοιχεία παθολογικού σήατος για διάεσο οίδηαυοκαρδίτιδα, ε φυσιολογικό πάχος κοιλιακού υοκαρδίου, φυσιολογική συσπαστικότητα και κινητικότητα καρδιακών κοιλοτήτων. Επίσης δεν παρατηρούνται στοιχεία υψηλού παθολογικού σήατοςενίσχυσης της αριστερής κοιλίας κυρίως της υπενδοκάρδιας περιοχής του υοκαρδίου ετά από IV έγχυση παρααγνητικής ουσίας.

20 MRI Καρδιάς

21 MRI Καρδιάς

22 Στεφανιογραφία 2011

23 Στεφανιογραφία 2011

24 Στεφανιογραφία 2011

25 Στεφανιογραφία 2011

26 Σύγκριση Στεφανιογραφιών

27 Στεφανιογραφία 2011

28 ιάγνωση Αυτόατος διαχωρισός άπω τήατος προσθίου κατιόντα

29 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Πρωτοπεριγράφτηκε το 1931 από τον Pretty. Pretty HC. BMJ 1931;1:667 Η επίπτωση ποικίλει στις διάφορες αγγειογραφικές καταγραφές από 0.07 έως 1.1%. Το 70$75% των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται νεκροτο(ικά. Mortensen KHet al. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:710e7 Το 70% αφορά τις γυναίκες και περίπου το 30% κατά την περιγεννητική περίοδο. Thompson EA et al. J Invasive Cardiol 2005;17:59e61 Στις γυναίκες συ(βαίνει κυρίως διαχωρισ(ός του LAD (87%) ενώ στους άνδρες κυρίως της RCA (67%). DeMaio SJ. et al Am J Cardiol 1989;64:471 4 Ο (έσος όρος ηλικίας είναι 30$45 έτη. Σε γυναίκες κάτω των 50 ετών (ε ΟΣΣ η επίπτωση είναι 8.7% και για STEMI 10.8%. Σε ποσοστό 60% συ(βαίνει διαχωρισ(ός στον LAD. Μπορεί να υπάρχει πολυαγγειακή συ((ετοχή (20%) ή ακό(η και του στελέχους (12%). Vanzetto G et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:250e4

30 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ 36/ Vrints C. Heart 2010;96:801e808 Papadopoulos DP. et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2004, 27(5):536'7

31 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Ταξινόηση Huber MS. Am J Cardiol 1991;68:467e71

32 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Παθοφυσιολογία Ο διαχωρισ ός συ βαίνει στην πλειοψηφία εταξύ έξω τριτη ορίου και έσου τριτη ορίου του έσου χιτώνα. Αλλά πορεί και εταξύ έσω έσου ή έξω έσου. Briguori C., et al. Circulation 2010, 122: ηχανισ οί έχουν προταθεί. Ο πρώτος αφορά την ρήξη των vasa vasorum ε αποτέλεσ α ενδοτοιχω ατική αι ορραγία και ο δεύτερος και πιο συχνός, από ρήξη του έσω χιτώνα ε επέκταση του θρό βου και επί τα εντός του αγγείου. Fontanelli Α., et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2009, 10:94 99 Στην εγκυ οσύνη έχου ε αλλαγές στα επίπεδα των ορ ονών, στο τοίχω α των αγγείων καθώς και αι οδυνα ικές εταβολές. Σε συνδυασ ό ε την δράση των ηωσινόφιλων που απελευθερώνουν λυτικές πρωτεάσες προδιαθέτουν για διαχωρισ ό. Παρατηρείται διήθηση του έξω χιτώνα και των vasa vasorum από ηωσινόφιλα πάνω από 50%. Vrints C Heart 2010;96:801e808

33 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Παθοφυσιολογία Στην αθηροσκλήρωση έχουε φλεγονή και λέπτυνση της κάψας και όταν ρήγνυται αία πορεί να εισέλθει και εντός του τοιχώατος προκαλώντας αιάτωα και διαχωρισό. Είναι πιο συχνός σε ικρής έκτασης αθηροσκλήρωση. Vrints C, et al. Heart 2010;96:801e808 Maehara A. et al. Am J Cardiol 2002;89:466e8

34 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Η κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα ε την έκταση και τη σοβαρότητα της νόσου. Οι ασθενείς πορεί να είναι ασυπτωατικοί ή να εφανιστούν ε ασταθή στηθάγχη ή ΟΕΜ, κοιλιακές αρρυθίες ή και αιφνίδιο θάνατο. Mortensen KHet al. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:710e7 Η διάγνωση γίνεται ε την στεφανιογραφία. Η χρήση IVUS και OCT δίνει πολύτιες πληροφορίες για τον καθορισό της θέση και την έκταση του διαχωρισού. Η CT Στεφανιογραφία είναι έθοδος εκλογής της παρακολούθησης ασθενών που αντιετωπίστηκαν συντηρητικά. Vrints C Heart 2010;96:801e808 ΜίαανάλυσηεχρήσηIVUSέδειξεότισπανίως,είναιδυνατήηύπαρξητης νόσου ε εφάνιση έτριας επιήκους στένωσης του αυλού χωρίς την κλασσική αγγειογραφική εικόνα ε intimal tears. Maehara A. et al. Am J Cardiol 2002;89:

35 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων IVUS Όπου δεν είναι εφανής ο διαχωρισός ε την στεφανιογραφία Αποκαλύπτει ενδοτοιχωατικό αιάτωα στο έσο χιτώνα Εκτίηση έκτασης και ορφολογίας του διαχωρισού Ανάδειξη του intimal tear όπου υπάρχει Συβάλλει στη σωστή τοποθέτηση του stent στον αληθή αυλό Vrints C Heart 2010;96:801e808 Patrick O., et al. Circulation 2006, 113:e403"e405

36 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων OCT Πολύ καλύτερη απεικόνιση του intimal tear από οποιαδήποτε άλλη έθοδο Εκτίηση θέσης και εγέθους του ενδοτοιχωατικού αιατώατος Επιβεβαίωση της σύγκλεισης του σηείου εισόδου ετά την τοποθέτηση stent Alfonso F. et al. Eur Heart J2009;30:385

37 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Θεραπεία: εν υπάρχουν συγκεκριένες οδηγίες. Φαρακευτική, PCI ή και CABG. Αν δεν υπάρχει ισχαιία και αιοδυναική αστάθεια πορεί να αντιετωπιστεί και συντηρητικά. Αποφυγή θροβόλυσης. SarmentoLeite R et al. Heart 2003;89:164 Vrints C et al. Heart 2010;96:801e808

38 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Η επιθετική θεραπεία ε PCI ή CABG έχει δείξει καλύτερα αποτελέσατα σε σχέση ε την συντηρητικήφαρακευτική. Shamloo BK, et al. J Invasive Cardiol. 2010;22: David A., et al. J Invasive Cardiol. 2010; 22: 549#553

39 Αυτόατος ιαχωρισός Στεφανιαίων Η ενδονοσοκοειακή θνητότητα είναι σχετικά χαηλή περίπου 3%. Η ακροχρόνια επιβίωση είναι ευνοϊκή ε χαηλά ποσοστά υποτροπής (5%) ή νέου ΟΣΣ. Vanzetto G et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:250e4 Παρόλο την καλή πρόγνωση αναφέρεται ότι σε περιπτώσεις peripartum η ολική θνητότητα προσεγγίζει το 38%. Koul AK et al. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:88e94 Ισχυροί προγνωστικοί δείκτες θνητότητας είναι το γυναικείο φύλο και η καθυστερηένη θεραπευτική αντιετώπιση. Thompson EA, J Invasive Cardiol 2005;17:59e61

40

41