10. Blato Uvod. Za laboratorijsko analizo je primeren sveţ vzorec blata, konzerviran vzorec pa le za nekatere preiskave.

Transcript

1 Specialni del

2 10. Blato Uvod Blato (lat. feces) je končni produkt presnove organizma. Z blatom se iz telesa izločajo odvečne snovi in prebavljeni produkti, npr. voda, neprebavljene in neabsorbirane sestavine hrane in izločki prebavnega trakta. Tudi v sedanjem času so bolezni prebavnega trakta eden najpogostejših problemov. Zato velja, da je za uspešno in pravočasno zdravljenje pomembna pravilna diagnoza, le-ta pa je odvisna od uspešne analize blata. V fizioloških razmerah je blato sestavljeno v glavnem iz vode (60-80%), preostali del (20-40%) pa predstavlja suha snov. V povprečju se dnevno izloči od 100 do 200 g blata. Tako pod normalnimi pogoji v vzorcu blata izsledimo: vodo, elektrolite, bakterije, celulozo, in neprebavljene delce hrane, produkte črevesnega izločanja, ţolčne pigmente (urobilinogen, sterkobilinogen in njihove oksidacijske produkte), proste maščobne kisline, lipide in dušikove spojine. Za laboratorijsko analizo je primeren sveţ vzorec blata, konzerviran vzorec pa le za nekatere preiskave. Makroskopski pregled blata Makroskopski pregled blata opravlja zdravstveno osebje ţe na oddelku. Tukaj pridejo v poštev predvsem naslednji podatki o: - količini, - barvi, - obliki, - vonju, - konsistenci blata in - številu iztrebljanj/dan. Konsistenca blata Blato pod normalnimi pogoji lahko zavzema različna fiziološka stanja v konsistenci, lahko je tekoče, mehko ali čvrsto. Konsistenca blata je tudi odvisna od fiziološkega delovanja vsakega organizma. Patološko lahko v vzorcih blata izsledimo: - npr. amebe in bičkarji so pogosto prisotni v vodenih iztrebkih, na sobni temperaturi hitro propadejo, - v mehkejših vzorcih lahko najdemo trofozoite in ciste, v črevesnih vzorcih pa samo parazite, - jajčeca in ličinke parazitov ne izgubijo značilnih morfoloških lastnosti tako hitro kot trofozoiti. Barva blata Barva blata pod normalnimi pogoji je svetlo rjava. Odstopanja pa lahko zasledimo v različnih ne-patoloških in patoloških stanjih: - peroralno aplicirani antibiotiki obarvajo blato rumenkasto, metilensko barvilo zeleno-modro, kalomel zelenkasto, hematoksilin rdeče, preparati ţeleza in bizmuta pa temno rjavo do črno; - pri krvavitvah iz poţiralnika, ţelodca ali dvanajsternika je blato obarvano črno melena; - nasprotno pa krvavitve iz spodnjih predelov prebavne cevi pa opazimo rdečkasto barvo blata, - sivo bela (aholično blato) je značilna za steatorejo, zapora ductusa holeducusa (npr. obstrukcija d. holedocusa s konkrementom - holecistolitiaza) - zelena se pojavi po zauţitju zelenjave z mnogo klorofila, lahko pa pomeni tudi vsebnost biliverdina. Vonj blata Vonj blata pod normalnimi pogoji je»nekoliko«neprijeten, zaradi nastanka indola in skaltola, ki sta produkt bakterijske razgradnje triptofana. Od plinov vsebuje H2, CO2, H2S, hlape aminov in kislin. 8

3 11. Urin Uvod V človeškem organizmu je osnovna vloga ledvic odstranjevanje presnovnih produktov (npr. dušične spojine, odvečna količina vode, soli, toksinov) in zadrţevanje, oziroma reabsorbcija organizmu potrebnih snovi (npr. krvnih proteinov, glukoze, aminokislin, elektrolitov). Na tkivnem oziroma mikronivoju, predstavlja osnovno enoto ledvic nefron. V nefronu se preko procesa filtracije plazme tvori ultrafiltrat t.i. primarni urin. Kri se filtrira v glomerulih. Tukaj nastane t.i. primarni urin, ki se nato koncentrira v tubulih in iz katerega se reabsorbira 99% vode, med urinom in krvjo pa se izmenjajo ioni. Iz pyelona in ureterjev prehaja v sečni mehur kot t.i. sekundarni urin. Preko dneva lahko zasledimo fiziološka nihanja v izločanju urina. Zaradi nihanj v izločevanju urina določamo 24-urno količino izločenega urina, t.i. diureza. Duireza je eden od parametrov pri določevanju t.i. bilance tekočin (količina vnesene in izločene tekočine/24 urah). Nihanja diureze so v neposredni odvisnosti od količine vnesene tekočine in od izločene količine tekočine (izločanje preko koţe perspiratio insensibilis, pljuč in prebavila). Količina diureze je tudi neposredno odvisna od funkcije uropoetskega trakta (ledvica, sečevoda, sečni mehur, sečnica). Pri otrocih so količine urina relativno večje (proporcionalno glede na višino in teţo otroka potrebe po tekočini so večje). Urin je biološka snov, ki je zelo zanesljiv pokazatelj: - presnovnih procesov, - vodnega, - elektrolitskega in - acido-bazičnega ravnoteţja v organizmu. Različne motnje in patološka stanja pri delovanju ledvic in sečnih poti se kaţejo v spremenjenem: - videzu, - količini, - sestavi in - mikrobiološki sestavi urina. Prav zaradi omenjenih sprememb in ker je vzorec urina lahko dosegljiv v velikih količinah, je urin najpomembnejša biološka snov za zgodnje odkrivanje motenj v delovanju ledvic in sečnih poti, drugih organov in organskih sistemov ter za kasnejše spremljanje uspešnosti terapije. Osnovna urinska analiza (kvalitativna in kvantitativna urinske preiskave) ima pomembno vlogo pri odkrivanju motenj v delovanju ledvic in sečnih poti. Standardizacija postopkov je pomembna za odpravljanje morebitnih napak in pasti v vsakdanji laboratorijskih praksi, za določitev usklajenih referenčnih intervalov in usklajene razlage rezultatov Ocena ledvičnega delovanja Za postavitev ocene ledvičnega delovanja se lahko posluţujemo merjenj določenih ledvičnih procesov (za postavitev točne ocene se moramo posluţevati še drugih metod). Slednji v kombinaciji z drugimi metodami nam lahko prikaţejo dejansko oceno ledvičnega delovanja: - glomerularna filtracija, - reabsorbcija v tubulih, - sekrecija, - koncentracija, - razredčevanje, - odstranjevanje, - nastajanje in - razgradnja različnih hormonov in snovi (npr. renin, prostaglandini, angiotenzin II, eritropoetin, bradikinin, vitamin D3). Glomerularna filtracija Glomerularna filtracija (GF) predstavlja ledvično sposobnost izločevanja, ki je sorazmerna masi delujočih nefronov. Okvirno oceno ledvičnega delovanja lahko ţe postavimo na podlagi zmanjšanja ali zvečanja ledvičnega pretoka. Zmanjšan ledvični pretok: funkcijska ledvična okvara, povečan ledvični pretok: izboljšanje ledvičnega delovanja. GF je odvisna od starosti, spola in telesne površine. GF izraţamo na 1,73 m 2 površine telesa. Metode določitve glomerularne filtracije Glomerularna filtracija opisuje t.i. ledvični očistek, ki pove, kakšen navidezni volumen plazme očisti določene snovi v enoti časa in izloči z urinom. Očistek snovi koncentracija snoviv urinux ml urina koncentracijasnoviv plazmi Inulinski očistek Je fruktozni polimer in predstavlja idealno snov za merjenje GF (v plazmi ni vezan na beljakovine, filtrira se v glomerulih, se ne reabsorbira ali secernira v tubulih in tudi ne nastaja ali se razgrajuje v tubulih). Inulinsko koncentracijo v plazmi vzdrţujemo z neprekinjeno infuzijo in zaradi natančnosti njene meritve je priporočljivo vstaviti trajen urinski kateter. Očistek kreatinina serumska koncentracija kreatinina Nastanek kreatinina zasledimo iz kreatina in fosfokreatina v mišičnih celicah. Nastajanje kreatinina je v telesu konstantno. Vrednost kreatinina v plazmi je pri moških od 70 do 114 mmol/l pri ţenskah pa od 53 do 88 mmol/l. Za natančno določitev vrednosti v plazmi se uporablja 9

4 encimsko metodo s peroksidazno reakcijo (tudi na to reakcijo vplivajo različna zdravila). Nastajanje kreatinina je odvisno od mišične mase organizma. Ljudje z manjšo mišično maso (npr. ţenske, starostniki, podhranjeni bolniki) imajo niţjo vrednosti serumskega kreatinina. V serumu koncentracija kreatinina poraste pri zauţitju mesa (meso vsebuje veliko kreatinina). Za postavitev natančne ocene GF je potrebno napraviti t.i. očistek kreatinina s pomočjo 24 urnega urina in serumske koncentracije kreatinina. Očistek kreatinina ni realen, kadar bolnik ne zbere 24 urnega urina. Kreatinin se pri normalnem ledvičnem delovanju izloča z GF in do 15% s sekrecijo v proksimalnih tubulih. Pri vrednostih serumskega kreatinina do 200 μmol/l nam za postavitev ocene GF sluţi tudi Cockroft-Gaultova enačba, ki predpostavlja, da se z leti izločanje urina tudi zmanjšuje in upošteva vpliv mišične mase. citološke preiskave zaradi sprememb epitelnih celic (predolgo so v mehurju, vpliv kristalizacije soli na celice pri ohladitvi na sobno temperaturo). Drugi jutranji urin Vzorec je zbran 2 do 4 ure po prvem jutranjemu urinu. Do odvzema vzorca lahko pacient popije samo 1 kozarec vode (200 ml) po 22 uri prejšnjega večera. Naključni vzorec Vzorec je zbran v kateremkoli času, običajno čez dan in brez predhodne priprave pacienta. Najbolj se uporablja za rutinske, presejalne teste. Ostali merilci glomerularne filtracije Sečnina Sečnina se tvori v jetrih pri presnovi proteinov. Pri zdravem človeku je običajno razmerje med serumsko koncentracijo sečnine in kreatinina 1:10 (v proksimalnem tubulu se 40 do 50% sečnine pasivno resorbira, zato očistek kreatinins podcenjuje GF). Povečano tvorbo sečnine v organizmu lahko zasledimo pri: krvavitvah, poškodb tkiv, febrilnem stanju, zdravljenju s kortikosteroidi in tetraciklini. Niţje vrednosti sečnine pa lahko zasledimo pri: jetrnih okvarah, alkoholiki, uţivanje hipoproteinske prehrane in podhranjenost. Cistatin C: Je protin, ki se tvori v hepatocitih (vnetja in/ali prehrana naj ne vplivajo), plazemska koncentracija cistatina C je boljši pokazatelj GF od serumskega kreatinina Urinski vzorec glede na čas odvzema Prvi curek urina Ta način uporabljamo samo pri sumu na vnetje uretre, Tri curke urina (prvi, srednji in po masaţi prostate), preiskava je indicirana pri moških s sumom na kronični prostatitis Če urina ne moremo takoj dostaviti v laboratoriju ga smemo shraniti največ za 24 ur v hladilniku a 4 o C. Prvi jutranji urin Vzorec se vzame takoj po prespani noči. Ker je bil urin v mehurju pribliţno 8 ur, se tak vzorec smatra kot primeren za analizo snovi, ki zahtevajo koncentracijo ali inkubacijo za zaznavo (npr. nitriti, proteini). Vzorec je primeren za odkrivanje ortostatske proteinurije. Formirani elementi, npr. levkociti, eritrociti in cilindri so bolj obstojni v takih koncentracijah - zakisanih vzorcih. Niso pa primerni za Urin zbran v določenemu času (časovni vzorec) Običajno se uporablja za primerjavo koncentracije določene snovi v urinu in v krvi. Primerjava serije urinskih in krvnih vzorcev, zbranih ob določenih časovnih presledkih in testiranjih glede na vsebnost določene snovi, lahko pomaga pri proučevanju ledvičnih mejnih vrednosti in diagnozi bolezni. Primer takega zbiranja je obremenilni glukoza tolerančni test (OGTT). Srednji curek urina (čisti zajem urina) Spolovilo je potrebno predhodno očistiti z vlaţnimi zloţenci in brez uporabe razkuţil, jutranji urin je bolj koncentriran in vsebuje več kislin in celice ter beljakovine so v njem bolj obstojne. Uporablja se ga pri vsakodnevnem laboratorijskem odvzemu, ker je prvi curek urina vedno kontaminiran z normalno mikrofloro končnih delov sečnice pri obeh spolih ali noţnice pri ţenskah (z vaginalno mikrofloro). Prvi curek urina To je prvi del urina na začetku uriniranja in najprimernejši vzorec za zaznavo in določitev bakterije Chlamydia trachomatis s molekularnimi metodami, npr. PCRtehnologija (Polimerase Chain Reaction veriţna reakcija s polimerazo, pri kateri pomnoţimo kratek odsek DNK povzročitelja). Vzorec s kateterizacijo Gre za invazivni odvzem, opraviti ga mora za to usposobljena zdravstvena oseba. Pod aseptičnimi pogoji skozi sečnico vstavimo urinski kateter. Ko konica katetra preide v sečni mehur, prične urin odtekati in lahko zberemo vzorec urina (ali skozi ureterja neposredno v ledvice). 10

5 Vzorec s suprapubično aspiracijo Pod aseptičnimi pogoji punktiramo spodnji del abdominalne stene tik nad sramno kostjo (simphysa ossis pubis). Ob vdoru igle v sečni mehur prične urin pritekati ali pa ga mi evakuiramo (Slika 2). Slika 2. Suprapubična punkacija urina punkcijsko mesto Pediatrični vzorci Ti vzorci so pridobljeni od otrok. Pri otrocih, ki lahko nadzirajo uriniranje, uporabimo nočno posodo z vstavljeno posebno posodico, da prestreţemo srednji curek urina. Ustrezne urinske vzorce pa s teţavo odvzamemo pri novorojenčkih in majhnih otrocih. V ta namen uporabljamo posebne plastične vrečke s hipoalergenim adhezivnim sredstvom Organoleptične in fizikalne preiskave urina Organoleptične preiskave urina spina iliaca anterior superior simphysa ossis pubis Pod pojmom organoleptične preiskave razumemo makroskopski pregled urinskega vzorca: - barve, - vonja in - bistrosti. Različna odstopanja v makroskopskem pregledu vzorca urina nas lahko opozarjajo na nekatera patološka stanja v samem delovanju uropoetskega sistema in organizma na sploh. Urin zdravega človeka je običajno jantarno-rumene barve (slamnato rumene barve), zaradi vsebnosti pigmenta urokroma. Urin ima značilen vonj zaradi hlapne kisline v urinu. Star urin ima vonj po amoniaku zaradi razgrajene sečnine. Na intenziteto barve in vonja urina vplivajo: prehrana, nekatera zdravila. bolezenska stanja (npr. krvavitve v uropoetskem traktu, ţolčna barvila itd.). Urin je običajno bister. Odstopanja pa lahko zasledimo zaradi: obarvanja amorfnih kristalov ali sluzi, kvantitativno povečanje št. bakterij v nepravilno hranjenem vzorcu, zaradi prevelikega časovnega razmika med odvzemom in analizo, povečanega št. levkocitov, povečanega št. eritrociti in prisotnost različnih parazitov Fizikalne lastnosti urina Mednje spada koncentracija urina, ki jo lahko z merjenjem relativne gostote (specifične teţe) in preiskavami, ki ne spadajo v osnovno urinsko analizo (z njo se določa zniţanje zmrzišča ali osmolarnost in koncentracija kreatinina). Relativna gostota (specifična teža) urina Osnovna formula merjenja relativne gostote urna je izraţena v razmerju med: gostoto (težo volumenske enote) urina in gostoto demineralizirane vode pri določeni temperaturi. Relativna gostota (ST = specifična teţa) urina je odvisna od števila, gostote in teţe raztopljenih delcev v urinu. Pri zdravih ljudeh ima relativna gostota široko referenčno območje (1,005 do 1,040). Količina relativne gostote, kaţe sposobnost koncentracije urina v ledvicah ter hidracijo pacienta. gostotaurina ST gostota vode Relativna gostota in volumen izločenega urina sta obratno sorazmerna: manjši ko je volumen izločenega urina, večja je njegova koncentriranost in s tem je višja tudi njegova relativna gostota. Normalna specifična teţa jutranjega urina je 1,020 pomeni, da je koncentracijska sposobnost ledvic ohranjena. Pri izostenuriji s specifično teţo 1,010 bolniki ne morejo koncentrirati urina in imajo nikturijo. Pri prisotnosti osmotsko aktivnih snovi v urinu (glukoza, kontrastna sredstva, manitol, protini) je specifična teţa lahko celo večja kot 1,040 kljub manjši koncentracijski sposobnosti ledvic. Dilemo lahko razrešimo z merjenjem osmolarnosti urina, ki upošteva število osmotsko aktivnih delcev v kilogramu topila. Pri osmolarnosti jutranjega seča 800mOsmol/kg ali več (zniţanje zmrzlišča 1486 mk) je koncentracijska sposobnost ledvic normalna. Osmolarnost urina izračunamo tudi z enačbo iz specifične teţe: mosm/kg = (specifična teţa 1) x Kemična sestava urina Kvalitativna urinska kemijska preiskava temelji na reagentih, ki so običajno naneseni na trdnih nosilcih testnih trakih (lističih). Ob stiku z urinom se reagenti raztopijo. Med vzorcem in raztopljenimi reagenti, steče 11

6 kemijska reakcija pri kateri pride do obarvanja. Jakost obarvanja ali spremembo barve ocenimo s prostim očesom ali izmerimo reflektometrično (odboj svetlobnega ţarka od reakcijskega produkta na nosilcu). Pri delu s testnimi lističi upoštevamo navodila proizvajalca, postopek pa je naslednji: - testni trak namočimo za določen čas v sveţ in dobro premešan urin, - odvečni urin odstranimo tako, da testni trak potegnemo po robu posode, - po določenem času primerjamo barvo testnih polj z barvami iz priloţene tabele, - ali izmerimo reflektometrično sestavine urina z analizatorjem, - rezultate izrazimo v dogovorjenih»poljubnih enotah«, običajno od 0 (negativno), 1(+), 2(++), 3(+++) do 4(++++) kot zelo izraţeno pozitivno vrednost (izjeme so ph, relativna gostota in urobilinogen). Testni trakovi morajo biti zaščiteni pred vlago, direktno svetlobo in toploto. Hranimo jih v zaprti, temni posodi, vendar ne v hladilniku. Posamezni trak vzamemo iz embalaţ tik pred uporabo. Danes se uporabljajo testni trakovi za hkratno določanje več sestavin v urinu (multitesti). Z osnovno analizo lahko določamo v urinu: - koncentracijo H + ionov (ph), - relativno gostoto, - beljakovine, - glukozo, - ketone, - bilirubin, - urobilinogen, - hemoglobin, - levkocite in - nitrite. Naštete celice in spojine (razen uroblinogena) v urinu zdravega človeka ne moremo zaznati (določiti) z običajnimi kvalitativnimi analizami (testnim trakom 1 ) ph urina (koncentracija hidroskilnih OH - ali Oksonijevih ionov H3O + ) Urin zdravega človeka je običajno kisel s ph od 5,0 do 6,0. Referenčne vrednosti ph urina so od 4,5 do 8,0. Za analizo ph urina je zelo pomembno, da je urin zbran v sterilno posodico, kajti nekatere bakterije izločajo encim ureazo, ki povzroči razgradnjo sečnine v amoniak, kar lahko povzroči alkalen medij. Bakterije lahko razkrajajo tudi glukozo, kar povzroči nastajanje organskih kislin in zniţanje ph. 1 Askorbinska kislina (vitamin C) lahko kot reducent vpliva na določanje številnih analitov v urinu, npr. glukoze, bilirubina, nitritov, levkocitov in eritrocitov. Za pravilno vrednotenje rezultatov testnega traku je priporočeno določanje vitamina C; uporabljamo testni trak z dodatnim poljem za askorbinsko kislino. Poznani so tudi drugi vplivi in omejitve pri kvalitativnih metodah testnih trakov, ki lahko dajo tako zniţane kot laţno zvišane rezultate Določevanje glukoze v urinu Glukoza, ki je v krvi normalno prisotna (na tešče 3,6-6,1 mmol/l) se iz primarnega urina v tubulih reabsorbira do določene meje, t.i. ledvičnega praga. Če se v plazmi koncentracija glukoze poveča nad 10 mmo/l, ledvični tubuli niso več sposobni reabsorbirati vse glukoze. Preseţek zasledimo v končnem sekundarnem urinu. Pojav glukoze v urinu imenujemo glukozurija. Glukozurija nastane iz naslednjih vzrokov: povišane koncentracije glukoze v krvi (diab. mellitus). renalna glukozurija (zaradi zniţanega ledvičnega praga). alimentarna glukozurija (zaradi prekomernega uţivanja glukoze). Določanje glukoze v urinu je presejalni test za odkrivanje sladkorne bolezni ali redkega Fanconijevega sindoma (tubularne motnje v resorpciji glukoze). Test temelji na dveh encimskih reakcijah na testnem polju: glukoza + O2 glukonska kislina + H2O2 encim glukozaoksidaza katalizira oksidacijo glukoze, nastane glukonska kislina in vodikov peroksid. H2O2 + reduciran kromogen oksidirani kromogen + H2O Encim peroksidaza katalizira oksidacijo kromogena z vodikovim peroksidom. Oksidirana oblika kromogena (kalijev jodid) je obarvana. S tem testom ne zaznamo drugih sladkorjev (galaktoze, fruktoze, laktoze, pentoze). Laţno negativne rezultate povzročijo zvišane koncentracije vit. C, številna zdravila in vnetja sečil; laţno pozitivne pa peroksidi in oksidirajoči detergenti na steklovini Določevanje ketonov v urinu Med ketonske spojine spadajo aceton, acetoacetat in β- hidroksibutirat. Ketoni so normalni presnovni produkti maščob. Ko telesni metabolizem ni sposobn uporabiti ogljikove hidrate kot vir energije (npr. zaradi pomanjkanja insulina ali premalo hrane) jih nadomesti tako, da lahko razkroji maščobe. Pojav ketosnkih teles v urinu imenujemo ketonurija. Ketonurija je posledica: - sladkorne bolezni, - stradanja, - prekomernega bruhanja, - nosečnosti ali - večjih telesnih naporov Določevanje hemoglobina v urinu Reakcija temelji na peroksidazni aktivnosti hemoglobina, zato pri tem reagira tudi mioglobin. Hemoglobin je prisoten tudi pri intravazalni hemolizi, kadar se filtrira več nevezanega dimera hemoglobina, kot se ga v proksimalnih tubulih resorbira. Če ob dokazu hemoglobina ali mioglobina pri mikroskopski preiskavi urina ni eritrocitov, posumimo na hemoglobinurijo ali miglobinurijo, ki ju opredelimo s preiskavami plazme. 12

7 V vzorcu urina lahko zasledimo količino števila eritrocitov. V primeru, da se hemoglobin nahaja še v eritrocitih, pojav imenujemo kot hematurija. V vzorcu urina pa je hemoglobin lahko raztopljeni pojav imenujemo kot hemoglobinurija. Vzroki hematurije so: - sečni kamni, - vnetja ledvic, - razne infektivne bolezni, - alergije, - zastrupitve z nefrotoskičnimi snovmi. Hemoglobinurija pa se pojavlja pri hemolitični reakciji (transfuziji inkompatibilne krvi) in telesnih naporih. Urin, ki vsebuje eritrocite je moten in rdeče obarvan. Po centrifugiranju se zbistri, v sedimentu pa najdemo eritrocite. Urin, ki vsebuje hemoglobin je bister in rdečerjav. Po centrifugiranju ni eritrocitov v sedimenti Proteini v urinu Skupne beljakovine so zmes beljakovin z visoko molekularno teţo (albumina, transferina, intaktnega imunoglobulina itd.) in z nizko molekularno teţo, običajno filtriranih iz plazme (αα1mikroglobulina, lahkih verig imunoglobulinov itd.), beljakovin iz ledvic (Tamm- Horsfallova beljakovina) in beljakovin iz urinskega trakta. Urin zdravega človeka vsebuje do 0,25g beljakovin/dan. V urinskem vzorcu lahko zasledimo povečano količino proteinov, t.i. proteinurija. Glede na količino proteinov v urinu, govorimo o: - blagi proteinuriji (0,250 do 1g), - zmerni proteinuriji (1 do 3g) in - nefrotski proteinuriji (če je v 24-urnem urinu več kot 3g beljakovin ali 3,5g/1,73 m 2 površine). Razlikujemo različne vrste proteinurije: - renalne: so posledica bolezni samih ledvic (nefritis, nefroskleroza, nefroza, TBC ledvic), - prerenalne: so posledica bolezni srca, krvnega obtoka in povišanega krvnega tlaka, - postrenalne: so posledica vnetja sečnega mehurja, sečil, prostate ter bolezni urogenitalnega trakta. Katerokoli proteinurijo vedno določamo hkrati z mikroskopskim pregledom sedimenta urina. Ortostatska (posturalna) proteinurija Je značilna za adolescente. Podnevi oziroma v pokončnem poloţaju telesa je izločanje proteinov z urinom povečano, ponoči pa je v leţečem poloţaju normalno. Je nenevarna motnja, ki pri večini pacinetov izgine. Povzročijo jo lahko blage spremembe glomerulov in/ali prekomerni hemodinamski odzivi na pokončni poloţaj, zaradi povečanega izločanja angiotenzina II in noradrenalina. V otroštvu je pogostejši vzrok mehanični pritisk aorte in zgornje mezenzterične arterije na ledvične arterije. Ortostatsko proteinurijo dokazujemo z ortostatskim poskusom. Pri tem posku primerjamo dnevno protinurijo v urinu, ki ga bolnik zbira 16 ur v času dnevnih aktivnosti (od 7. do 23. ure, od 21. ure mora leţati) s proteinurijo v urinu, ki ga bolnik zbira 8 ur čez noč. Pri telesnem naporu, febrilnem stanju ali emocionalnem stresu lahko ugotovimo blago proteinurijo, ki pozneje izgine, t.i. prehoda ali intermitentna proteinurija. Mikroalbuminurija Pomeni izločanja mg albumina v 24-urnem urinu. Mikroalbuminurija je znak začetne ledvične okvare pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali hipertenzijo. Proteinurijo lahko s kvalitativnimi preiskavami ovrednotimo kot glomerulno, tubulno ali kot prelivno. Pri zdravem človeku (brez bolezenske proteinurije) se dnevno izloči v urin od 20 do 30 g albumina, g v glomerulih filtriranih proteinov z majhno molekulsko maso in g proteinov zaradi sekrecije v tubulih (npr. imunoglobulini). Za glomerulano proteinurijo je značilna čezmerna permeabilnost glomerulov za albumine in imunoglobuline, kar dokaţemo z elektroforezo urina. Pri tubulni proteinuriji zaradi tubulointersticijskih ledvičnih bolezni zasledimo v urinu izločanje beta-2-mikroglobulina in alfa-1-miukroglobulina, ki jo lahko v urinu tudi dokaţemo. Prelivno proteinurijo zaradi povečanega nastajanja nizkomolekuarnih proteinov v telesu ovrednotimo z imunoelektroforezo. Selektivnost proteinurije določamo pri nefrotskem sindromu z določitvijo razmerja med očistkom IgG, ki imajo veliko molekulsko maso, in albuminov, ki imajo majhno molekulsko maso. Pri selektivnem indeksu manj kot 10% je proteinurija visoko selektivna (izločajo se preteţno albumini), pri vrednosti nad 20% pa neselektivna (izločajo se albumini in IgG). Določanje proteinov v urinu s testnim trakom Testno polje vsebuje ph-indikator (tetrabrofenol modro), vgrajen v pufer s ph-vrednostjo 3. V stiku z urinom se indikator veţe na NH 3+ -skupine proteinov. Molekula indikatorja pri stalnem ph pufra, spremeni ionsko obliko in s tem tudi barvo. Intenzivnost nastale barve indikatorja je sorazmerna s koncentracijo proteinov. Testni trak je občutljivejši za albumine kot za ostale vrste beljakovin (globuline, mukoproteine, monoklonske imunoglobuline itd.), zato negativni rezultat ne izključuje vsebnost teh vrst proteinov. Laţno negativni rezultat reagentnega traku v teh primerih lahko preverjamo s pomočjo 20% sulfosalicilne kisline Žolčna barvila v urinu Bilirubin nastane z razgradnjo hemoglobina. Celoten proces poteka v celicah retikuloendotelijskega sistema in 13

8 prehaja v kri. V urinu lahko zasledimo bilirubin v primeru poškodb jeter, motenemu odtoku ţolča ter povečani razgradnji hemoglobina. V tankem črevesu s pomočjo črevesne mikroflore pa nastaja urobilinogen. Delno se izloča skozi debelo črevo v blato, delno se reabsorbira, delno pa izloča v urin. Prisotnost bilirubina v urinu imenujemo bilirubinurija. Ţolčna barvila v urinu so posledica jetrne bolezni ali motnje v presnovi hemoglobina. Določanje bilirubina in uroblinogena nima bistvenega kliničnega pomena za diagnostiko jetrnih bolezni, uporabno pa je za razlikovanje ikteričnih bolnikov. Prisotnost uroblinogena v urinu imenujemo urobilinogenurija. Določanje bilirubina v urinu s testnim trakom Postopek temelji na Ehrichovi reakciji. Na reagentnem delu traku je nanesen p-dimetilaminobenzaldehid v kislem mediju in z urobilinogenom tvori značilno rdeče obarvan aldehid. Koncentracija uroblinogena v urinu je odvisna od količine izločenega urina in od hrane. Analizo je zato smiselno opraviti 4 ure po obroku, bogatem z ogljikovimi hidrati. Laţno pozitivno reakcijo povzročijo Ehrlichove reaktivne snovi (sulfonamidi, 5-hidroksiindolocetna kislina, metildopa in porfobilinogen), močno obarvani pigmenti in njihovi metaboliti. Vzorci urina ne smejo biti izpostavljeni direktni sončni svetlobi zaradi oksidacije uroblinogena (posledica so laţno negativni rezultati) Nitriti (bakterije) v urinu Preiskava temelji na aktivnosti nitratreduktaze, ki je prisotna pri večini patogenih po Gramu negativnih bakterijah in na pretvorbo nitrata (normalna sestavina seča) v nitrit. Pozitivno reakcijo na nitrite lahko zaznamo le ob zadostnem vnosu nitritov s hrano (z zelenjavo), z najmanj 4-urnim zadrţevanjem urina v mehurju ter z izločeno antibakterijsko terapijo vsaj 3 dni pred testiranjem. S to preiskavo ne moremo dokazati nekaterih okuţb urogenitalnega trakta z nekaterimi bolezenskimi bakterijami (Enterococcus spp. in Staphylococcus spp.), ki ne vsebujejo omenjene reduktaze (posledica je laţno negativni rezultati). Določanje nitritov s testnim listkom V kislem mediju nitrit reagira z aromatičnim aminom v diazonijevo sol. Ta se na to veţe z drugim aminom v različna azobarvila. Laţno pozitivni rezultat lahko dobimo pri vzorcih urina, ki vsebujejo razne obarvane spojine in pri razmnoţevanju bakterij in vitro (kontaminacija). Laţno negativni rezultati lahko nastanejo zaradi uţivanja hrane bogate z zelenjavo, kratkotrajne inkubacije seča v mehurju, zvišane koncentracije vitamina C v urinu, ki reducira diazonijeve soli, in zaradi vsebnosti po Gramu pozitivnih bakterij Levkociti v urinu Prisotnost prekomernega števila levkocitov v urinu je posledica: - okuţb sečil ali l- edvične bolezni brez infekcije. Levkociti, razen limfocitov, vsebujejo indoksilesterazo, na podlagi katere določamo prisotnost levkocitov v urinu. Prisotnost povečanega števila levkocitov v urinu imenujemo levkociturija. Določanje levkocitov s testnim listkom Na reagentnem traku sta ester in diazonijeva sol. Levkociti razpadejo, sprosti se esteraza in hidrilizira ester. Pri tem se sprošča aromatični alkohol, ki reagira z diazonijevo soljo in tvori značilno barvo. Laţno pozitivne rezultate povzročijo oksidirajoči detergenti (hipoklorit), formaldehid, Na-azid in obarvan urin (bilirubin). Laţno negativne rezultate povzroči visoka relativna gostota urina, zvišana koncentracija glukoze, beljakovin in vitamina C, nekatera zdravila (antibiotiki) in zakasnela analiza Kri v urinu Urin, ki vsebuje eritrocite je moten in rdeče obarvan. Po centrifugiranju se zbistri, v sedimentu pa najdemo eritrocite. Urin, ki vsebuje hemoglobin je bister in rdečerjav. Po centrifugiranju ni eritrocitov v sedimenti. Določanje eritrocitov in hemoglobina s testnim listkom Eritrocite in hemoglobin določamo s psevdoperoksidazno aktivnostjo hema, ki v prisotnosti vodikovega peroksida (H2O2) oksidira razne kromogene. Če so v urinu prisotni hemoglobin, mioglobin ali hemolizirani eritrociti se na reagentnem traku pojavi enakomerno zeleno obarvanje, če pa so prisotni nepoškodovani eritrociti se na testnem polju pojavijo le zelene pike. Test je veliko bolj občutlji za prost hemoglobin kot za eritrocite. Laţno pozitivne rezultate povzročijo nekateri oksidirajoči detergenti (hipoklodit), bakterijska peroksidaza kot produkt raznih mikrobov pri infekcijah sečil ter menstrualni krvi. Laţno negativne rezultate pa povzročijo zvišani nitriti, zvišana gostota urina, formaldehid in zakasnela analiza Mikroskopska analiza urina Mikroskopsko analizo urina lahko izvedemo samo s pomočjo sedimenta urina. Mikroskopska analiza sedimenta urina je kvalitativna analiza formiranih (neraztopljenih) in s centrifugiranjem koncentriranih sestavin urina. To so eritrociti, levkociti, urinski cilindri, bakterije, glive, paraziti, 14

9 epitelne celice, soli, kristali amorfni obliki, sluz (mukopolisahardi) in lipidi. Običajno zadostuje 10 ml urina, ki ga centrifugiramo 5 min pri 1500 do 2000 obratih/min. Supernatant odlijemo, kapljico premešanega sedimenta pa s pipeto kanemo na objektno stekelce. Sediment sprva mikroskopiramo pri 10 do 20-kratni povečavi, da na robovih preparata laţje najdemo urinske cilindre in druge elemente urina, nato pa še pri 400-kratni povečavi. Celične elemente preštejemo v vsaj 10 vidnih poljih. Pogosto pregledujemo tudi nerazredčen urin. V tem primeru lahko preštejemo celice semikvantitativno v Fuch-Rosenthalovi kamrici. Slabost preiskovanja necentrifugiranega urina je, da redkokdaj najdemo cilindre, prednost pa predstavlja natančna ocena morfologije celic Ocena različnih sestavin urinskega sedimenta Eritrociturija (hematurija) Pod mikroskopom pri 400x povečavi preštejemo celice v 10 vidnih poljih, kot rezultat navedemo spodnjo in zgornjo mejo (od najmanjšega do največjega števila; npr. 0 5 eritrocitov. Eritrociti lahko v urin zaidejo kjerkoli med glomerulom in uretro. Eritrociti so bikonkavne oblike premera 7μm. V koncentriranem urinu so eritrociti skrčeni ali izsušeni, v hipotoničnem okolju pa nabreknejo. Za glomerularno eritrociturijo je značilno, da je več kot 80% eritrocitov dismorfnih: deformirani, z izrastki v obliki ušes (Mikimiške) in različne velikosti. Odsotnost značilnega dismorfizma ne izključuje glomerularne eritociturije. V primeru hematurije iz niţjega predela urotrakta, eritrociti ohranijo svojo morfologijo (slika 8 in 9 priloga A). V primeru dismorfične ali renalne hematurije (Slika 10 priloga A) pa je le ta karakterizirna z velikimi odstopnji od osnovne morfologije, (anizocitoza), s sledmi eritrocitov in z dismorfocitozo 2 (>20%). Pogosto je v povezavi s krvavitvijo v glomerulih. Hematurija je pogosto v povezavi s patološkim dogajanjem uropoetskega trakta. Levkociturija (piurija) Polimorfnonuklearni levkociti imajo premer 12μm in imajo značilna lobulirana jedra. Normalne vrednosti levkocitov v sedimentu urina so 2 do 5 levkocitov. Če je v vidnem polju več kot 50 ali 100 celic, označimo to kot številni ali zelo številni levkociti. Pomnoţeni s pri okuţbi sečil; sočasno lahko najdemo bakteriurijo in pozitivni nitritni test. Pri okuţbi zgornjih sečil so lahko v sedimentu urina tudi levkocitni cilindri. Pogosto se lahko zgodi, da če je poleg levkocitov v sedimentu urina bolnice veliko ploščatih epitelnih celic, je zelo verjetna kontaminacija z izločki vagine. Eozinofilci v urinu so pomembna najdba pri sumu na akutni intersticijski nefritis (v sedimentu urina jih dokaţemo s posebnimi barvanji). Slika 3. Levkociti v sedimentu urina (100x povečava) V urinskem sedimentu lahko najdemo dva tipa nevtrofilcev. Prvi (slika 11 priloga A) so t.i. običajni ali stari levkociti. Drugi tip (slika 12 priloga A) pa so t.i. "sveţi" in bledi levkociti. Tipični so za pielonefritis. Cilindri v urinu Cilindri se formirajo v distalnih tubulih distalni del nefrona. Proksimalni del tubulusa in Henlijeva pentlja niso lokacije, kjer se formirajo cilindri. Cilindri so sestavljeni iz beljakovinske ali hialine osnove (Slika 13 priloga A), ki se izločajo iz uroepitelnih celic. Pravzaprav so cilindri odlitki ledvičnih cevčic. Na hialino osnovo se lahko lepijo različne celice. Vrste cilindrov tako poimenujemo kot: hialini, eritrociti (Slika 14 priloga A), granulirani (Slika 15 priloga A), levkociti, epitelni, maščobni, voščeni, pigmentni in mešani cilindri. Vsaka vrsta je diagnostično značilna za določena ledvična obolenja. Eritrocitni cilidri: so diagnostični za glomerularno bolezen Levkocitni cilindri: lahko nastanejo pri akutnem pielonefritisu, tubulointersticijskih bolezni ali akutnem glomerulonefritisu. Granulirani cilindri: znak številnih glomerularnih in tubularnh bolezni. Če se nanj prilepi bilirubin, nastanejo pigmentni cilindri. Voščeni cilindri: nastanejo pri kroničnih ali hitro napredujočih ledvičnih bolezni. Maščobni cilindri: so značilni za bolnike z nefrotskim sindromom ali proteinurijo. Cilindri so lahko v osnovi sestavljeni iz hialine ali voščene osnove. Lahko pa srečamo tudi primere ko gre za kombinacijo obeh. Tip cilindra je rezultat intratubularne maturacije. Počasno izločanje cilindra zasledimo v primeru hialine osnove. V primeru dlje časa trajajoče maturacije v nefronu ima voščeno osnovo. Ta primer zasledimo v počasnem odtekanju urina. 2 Dismorfocitoza: značilne so čudne in nenavadne morfologije membrane eritocitov, t.i. mozoljavost. V primeru glomerulonefritisa so dismorfične oblike eritrocitov prisotne več kot 80%. 15

10 Mikroorganizmi v urinu Pod mikroskopom je v sedimentu urina najdba številnih bakterij, gliv in parazitov diagnostično pomembna (Slika 4 in 5). Okuţenost potrdimo z mikrobiološko analizo urina, t.i. urinokultura. Vsebnost bakterij pod mikroskopom označimo kot: malo, številne in zelo številne. Pri večjih vrstah bakterij opišemo tudi obliko (npr. okrogle, paličaste, nitaste). Slika 4. Mikroorganizmi (bakterije) v sedimentu urina (100x povečava) kot posledica nekaterih bolezni (kristale cisteina, tirozina, levcina in holesterola). Ne navajamo kristalov zdravil. Struktura kristalov Splošno kristale delimo na dve večji skupini, in sicer na amorfne in prave (kristalizirajoče) oblike kristalov. Kristilizirajoči kristali imajo geometrično strukturo do čim amorfne snovi te sposobnosti nimajo. Značilnost kristalov je tudi njihova oblika, ki je odvisna od elementarne strukture. Pribliţno 230 geometričnih oblik se na podlagi simetrije sestavnih delov kristalov, zdruţuje 32 razredov. Omenjeni razredi se nato zdruţuje še v 6 kristalnih sistemih. Slika 5. Mikroorganizmi (bakterije) v sedimentu urina (40x povečava) Epitelne celice v urinu Glede na izvor in obliko poznamo tri vrste epitelnih celic (Slika 6., 7., 8., 9): - majhne in okrogle celice ledvičnega epitela, - okrogle in vretenaste celice epitela sečnih poti in - velike ploščate celice zunanjih genitalnih organov. Njihovo vsebnost v urinu opisujemo le, če jih je v sedimentu veliko. Slika 6. Uroepitelne celice v sedimentu urina I (100x povečava) Vrste gliv (najpogosteje Candida albicans) označimo kot glive, pri parazitih pa navedemo ime parazita, npr. Trichomonas vaginalis. V urinu moškega lahko mikroskopsko zasledimo tudi spermatozoe. Slika 7. Uroepitelne celice v sedimentu urina II (100x povečava) Kristali v urinu Pod mikroskopom v sedimentu urina lahko zasledimo prisotnost kristalov (Slika 20 in 21 priloga A). Le-ta je posledica: sečnih ali ledvičnih kamnov, presnovnih motenj, terapije z nekaterimi zdravili. Slika 8. Uroepitelne celice v sedimentu urina III (100x povečava) Pri sobni temperaturi nekatere soli kristalizirajo, vendar v sveţe izločenem urinu ni prisotnosti kristalov. Z niţanjem temperature se k kristalizacija se pospešuje, zato je njihov diagnostični pomen omenjen. Pri osnovni analizi urina opišemo samo kristale snovi, ki so lahko sestavine kamnov (kristale sečne kisline, Caoksalata, Ca-sulfata, amonijevega urata, amorfnih uratov, amorfnih fosfatov) in kristale snovi, ki nastanejo endogeno 16

11 Slika 9. Uroepitelna celica v sedimentu urina IV (40x povečava) Pustimo, da urin odteče. Testno ploščico postavimo v priloţeno epruveto in jo v pokončnem poloţaju inkubiramo od 16 do 24 ur pri C. Številčno koncentracijo bakterij ocenimo s prostim očesom glede na gostoto kolonij po priloţeni skali. Na splošno velja za pozitivni znak okuţbe vsebnost bakterij (ki tvorijo kolonije) več kot 100x10 6 /l jutranjega urina (srednji curek). Patološke vzorce pošiljamo v mikrobiološke laboratorije, ki izvajajo kvalitativne preiskave (metoda po Sanfordu). Lipidi v urinu Pojavljajo se v sedimentu urina pacientov z nefrotskim sindromom ali z raznimi embolijami kot proste maščobne kapljice ali z maščobo napolnjene odluščene tubularne epitelijske celice in levkociti. Njihovo vsebnost v seču opišemo: prisotne proste maščobne kapljice Osnovna mikrobiološka analiza urina (urinokultura) Okuţba sečil je najpogostejša infekcijska bolezen (npr. Escherichia coli ascendentna infekcija). Okuţbe navadno najprej prizadenejo spodnja sečila (sečnico, sečni mehur), lahko pa se širijo tudi v zgornje dele (sečevoda, ledvice). Urin v sečnem mehurju zdravega človeka je sterilen. Pri uriniranju običajno pride v urin nekaj bakterij iz spodnjega dela sečnice, kjer se nahajajo bakterije normalne mikroflore in iz zunanjega dela spolovila. Njihovo število zmanjšamo z odvzemom urina po metodi čistega mokrenja, kar pomeni, da si bolnik pred odvzemom urina spolovilo umije, prvi curek zavrţe, drugi curek ulovi v posodico in zadnjega zopet zavrţe. Govorimo o metodi po čistega mokrenja. Po odvzemu lahko urin hranimo v hladilniku največ do 48 ur. Urin je hranljivo gojišče, idealno za razmnoţevanje bakterij. Število bakterij se pri sobni temperaturi v 15 do 20 minutah podvoji. Koncentracija bakterij se ţe v 2 urah tako poveča, da rezultati niso več točni, oziroma so lahko zavajajoči. Ne odraţajo dejansko stanje količine mikroorganizmov v urinu bolnika. Za kvalitativno določanje bakterij se uporabljajo: komercialno pripravljene hranljive podlage na plastičnih nosilcih. Testne ploščice imajo na eni strani nanesen neselektivni agar Cled, na katerem se razmnoţujejo G-poz in Gram-neg bakterije, na nasprotni strani pa selektivni Mac Conkeyjev agar, na katerem rastejo samo Gram-neg bakterije. Urinokultura je povsem kvantitativni test 3. Izvedba urinokulture Izvajamo jo po metodi čistega mokrenja-kvalitativni test. Testno ploščico potopimo v sveţe odvzet urin. Če je urina malo rahlo z njim prilijemo obe strani testne ploščice. 3 Če bi test bil kvalitativen bi lahko dobili vrsto povzročitelja 17

12