Iekaisums neiroloģijā. Prof. Ināra Logina RSU Neiroloģijas un neiroķirurģijas katedra

Transcript

1 Iekaisums neiroloģijā Prof. Ināra Logina RSU Neiroloģijas un neiroķirurģijas katedra

2 Iekaisums universāla organisma reakcija (aizsargmehānisms) kaitīgos apstākļos paplašinās priekšstati par tā lomu dažādos patoloģiskos stāvokļos (arī nervu sistēmā)

3 Iekaisums (inflammatio aizdedzināt) Kompleksa bioloģiska audu reakcija uz kaitīgu stimulu Bioķīmisku procesu kaskāde : iesaistās vaskulārā sistēma, imūnā sistēma, dažādas audu šūnas bojātajos audos

4 Iekaisums (inflammatio aizdedzināt) Cēloņi ļoti daudzveidīgi patogēni, bojātas šūnas, organisma izmainītas reakcijas, kairinātāji, ārējas iedarbības

5 Iekaisums : (inflammatio aizdedzināt) Cēloņi daudzveidīgi, t.sk. var veidoties ārstēšanas gaitā : termisks bojājums apdegums, apsaldējums ķīmisks kairinājums trauma trula, penetrējoša, operācija jonizējoša radiācija toksīni infekciozie patogēni (vīrusi, baktērijas, parazīti, sēnītes) imūnas reakcijas hipersensitīvās, autoimūnās nekrotiski audi (t.sk. citu slimību rezultātā) svešķermeņi (šķembas, netīrumi u.c.)

6 Iekaisums Aizsargreakcija (pozitīva) : ierobežo bojāto audu apvidu mobilizē (piesaista) efektorās šūnas un molekulas bojājuma vietā veicina atveseļošanos, dzīšanu vēlākās stadijās Ieilgusi un nekontrolējama iekaisīga reakcija (negatīva) : bojājumam neadekvāta reakcija audu destrukcija vienlaikus ar dzīšanas procesiem Patoloģiski stāvokļi : autoimūnu un autoalerģisku slimību patoģenēzē aterosklerozes, audzēju, Alcheimera slimības, diabēta mehānismi u.c.

7 Iekaisuma veidi (patoģenētiskas un klīniskas atšķirības) Akūts Hronisks

8 Akūts v. hronisks iekaisums Akūts Hronisks Izsaucēji : Patogēni, bojāti audi Patogēni, svešķermeņi, autoimūnas reakcijas Sākums : Nekavējoties Aizkavēts Ilgums : Dienas Mēneši, gadi Iznākums : Sadzīšana, abscess, hronisks iekaisums Audu destrukcija, fibroze

9 Akūts v. hronisks iekaisums Iesaistītās šūnas : Primārie mediatori : Akūts Neitrofīlie leikociti Vazoaktīvie amīni, eikosanoīdi Hronisks Mononukleārās šūnas (Mo, Ma, Ly, plazmatiskās), fibroblasti IFN-γ un citi citokīni, augšanas faktors, reaktīvā skābekļa molekulas (ROS), hidrolītiskie enzīmi

10 Akūts iekaisums Īslaicīgs (laikā ierobežots) Celsus (antīkajos laikos) 4 pazīmes R.Virhovs (19 gs) 5.pazīme Klasiskās pazīmes : Rubor Calor Tumor Dolor Functio laesa

11 Akūts iekaisums notikumu kaskāde Cēlonis (iedarbība) lokāls audu bojājums pastiprināta asins pieplūde + izmainās lokālo asinsvadu sieniņas caurlaidība plazmas proteīnu (fibrīna, imunoglobulīnu a/v) eksudācija + leikocitu infiltrācija audos (Rubor, Calor, Tumor)

12 Eksudācija iekaisuma patoģenēzē : plazmas sistēmas un iekaisuma mediatori Plazmas kaskādes jeb sistēmas, kas realizē iekaisumu : komplementu sistēma kinīnu sistēma koagulācijas sistēma fibrinolītiskā sistēma

13 Sāpes iekaisuma pavadonis Klasiskās pazīmes : Rubor Calor Tumor Dolor Functio laesa

14 CITOKĪNI MAQ Fibroblasts COX2 NGF LEU PG Nociceptīvā šķiedra Audu bojājums iekaisums BRADIKINĪNS PG 5HT H+ PTL H+ (protoni) Tuklā šūna HISTAMĪNS NO CGRP SUBSTANCE P Kap ilār s Vazodilatācija Tūska Simpātiskais nervs BRADIKINĪNS

15 Akūta iekaisuma patoģenēzē : Eksudatīvā (humorālā) komponente Vaskulārās izmaiņas Plazmas sistēmas un iekaisuma mediatori Celulārā komponente Leikocitu migrācija (ekstravazācija) Šūnu iekaisuma mediatori Morfoloģiskās izmaiņas

16 Hronisks iekaisums : Patoloģisks stāvoklis, kad vienlaicīgi : aktīvs iekaisums audu destrukcija atjaunošanās procesi (sadzīšana angiogenēze un fibroze) Nav klasisko iekaisuma pazīmju Iesaistītas citas šūnas un iekaisuma mediatori

17 Reaktīvā skābekļa molekulas Iekaisuma vietā izdala aktivēti fagociti makrofāgi, neitrofīli Toksiski mikroorganismam Var padziļināt audu bojājumu Viens no būtiskiem patoģenēzes mehānismiem hronisku iekaisumu, imūno iekaisumu gadījumos uztur patoloģiju (neirodeģenerāciju)

18 Nervu sistēmā Akūts iekaisums Hronisks iekaisums

19 Pēc lokalizācijas NEIROINFEKCIJAS CNS infekcijas Meningīti Encefalīti Meningoencefalīti Abscesi Mielīti Epidurīti Intrakraniāli tromboflebīti PNS infekcijas Mononeirīti Polineirīti Poliradikuloneirīti Nosaka : klīniskās izpausmes prognozi th taktiku (no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

20 NEIROINFEKCIJAS Pēc izsaucēja vīrusu (ĒE, HV) bakteriālās sēnīšu parazītu biežākās Korelē ar attīstību, norisi : vīrusi, aerobās baktērijas dažās stundās-dienās (akūti) anaerobās baktērijas, tbc nūjiņas, sēnītes dažās dienās-nedēļās (subakūti) parazīti, spirohetas mēneši-gadi (hroniska norise) (no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004) Nosaka specifiskās terapijas izvēli!

21 CNS infekcijas izplatīšanās Svarīgi : Dg aspektā Th taktika (no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

22 NEIROINFEKCIJAS Pēc norises Akūtas absolūtais vairākums Intermitējošas (piem. Mollaret meningīts) Hroniskas iekaisīga reakcija saglabājas ilgāk par mēnesi primāri hroniska attīstība kļūst hroniska norise pēc akūta sākuma Korelē ar : izsaucēju klīniskām izpausmēm Biežākie hronisko neiroinfekciju veidi : tuberkuloze sifiliss neiroborelioze leptospiroze parazīti paramenigeālā infekcija (abscess, sinusīīts)

23 MENINGĪTS Infekciozs Neinfekciozs Vīrusi Baktērijas Sēnītes Parazīti (reaktīvs) Abscess, subdurāla empiēma, encefalīts (reaktīvs) SAH, hematomas Sistēmiskas slimības (vaskulīts, SSV, sarkoidoze) Audzēji (karcinomatozs) Medikamentu inducēts trimetoprims, imunoglobulīni, penicilīns, monoklonālās antivielas, azatioprīns, NPIL Ķīmisks spināla anestēzija Mollaret meningīts

24 Meningīta patoģenēze (no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

25 Autoimūns nervu sistēmas iekaisums

26 Multiplā skleroze hroniska CNS iekaisuma slimība Formas pēc norises, korelē ar patoģenēzi Remitējoši recidivējoša (RR) Primāri progresējoša (PP) Sekundāri progresējoša (SP)

27 Multiplā skleroze Autoimūns perivaskulārs iekaisums Hematoencefalītiskās barjeras pārrāvums Hronisks ar akūtiem uzliesmojumiem Patoģenēzē ģenētiski faktori saistība ar HLA sistēmas antigēniem ārējās vides faktori joda un citu mikroelementu loma, klimats u.c. infekciozi aģenti HHV-6, u.c. (no R.Rohkam. Color Atlas of Neurology, 2004)

28 Multiplā skleroze Autoimūns perivaskulārs iekaisums T limfocitu disfunkcija citokīnu u.c. humorālo faktoru iesaistīšanās auto a/v pret mielīna apvalku olbaltumiem Iznākums : demielinizācijas perēkļi aksonu bojāeja

29 Iekaisīgās imūnās perifērās Patoģenēze T helperi (CD4) Adhēzijas molekulas Citokīni : ITF, TNF, IL Makrofāgi un fagocitoze Komplementi (C3d) B limfociti un antigangliozīdu antivielas (IgM, IgG Formas : akūtas (GBS) hroniskas neiropātijas

30 Akūts CNS bojājums (trauma, Patoģenēze : insults) un iekaisums lokālas vaskularizācijas izmaiņas Ne, Mo infiltrācija Sistēmiska akūtas fāzes atbilde Rezidento makrofāgu un mikroglijas reakcija Lokāla citokīnu, hemokīnu izdale Korelē ar iznākumu seku parādībām! (Antony, Hugh etc, 2002,2004)

31 Išēmiskā kaskāde pēc J.M Orgorozo, 1999 Asins plūsmas redukcija ( O 2, glikoze) Šūnas enerģijas krājumu izsīkums ( ATF) Na + /K + sūkņa bojājums Acidoze Reperfūzija Membrānu depolarizācija Ca ++ kanāla atvēršanās Glutamāta atbrīvošanās Intracellurārā Ca ++ pieaugums Aktivācija: Lipāzes NMDA, AMPA un metatotropisko receptoru aktivācija NO sintetāzes NO Brīvo radikāļu veidošanās Proteāzes Endonukleāzes Šūnas nāve Iekaisums

32 Hroniska neirodeģenerācija (Alcheimera, Parkinsona, prionu slimības) Patoģenēze : un iekaisums Mikroglijas (rezidento makrofāgu) aktivācija Pārliecinoši pierādījumi prionu slimībās NSAID zināmi Alcheimera slimības profilakses efekti Sistēmisko iekaisumu gadījumos kognitīvo spēju samazināšanās akcelerācija (Walsh,2000; Holmes,2003 etc)

33 Spinālo saknīšu kompresijas sindromu patoģenēze : Mehāniskie faktori Tieša komprimējoša faktora iedarbība Netieša - vaskulārā komponente ar išēmiju, venozo stāzi un tūsku Neirāls un perineirāls iekaisums : Reaktīvs iekaisums ar citokīnu un iekaisuma mediatoru izdalīšanos PLA-2, MMPs, PGE-2, IL-6 Autoimūno mehānismu attīstība savs (piem, diska trūce) kļūst svešs (Simonetti, Agati, 1998)

34 Muguras sāpju asociācija ar cilvēku -herpesvīrusu infekcijām Latenta HHV-7 infekcija novērota biežāk kā kontroles grupā (p<0.0006) Aktīva HHV-6, HHV-7 arī statistiski pārliecinoši biežāk pacientiem ar spinālām problēmām -herpesvīrusu aktivācija plazmā korelēja ar akūta iekaisuma pazīmēm MRI (Nora, Logina, Murovska etc, 2006)

35 Iekaisuma patoģenēzes izpratne mūsdienīgas terapijas pamatā

36 Iekaisuma ārstēšana : Glikokortikoīdi Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi Iekaisuma mediatoru un šūnu blokatori : Rekombinētie DNS un monoklonālo antivielu preparāti Imūnterapija

37 Iekaisuma ārstēšana neiroloģijā Akūts Glikokortikoīdi Bakteriālie meningīti Vīrusu encefalīti (ĒE?) Lokāli blokādēs (kompresijas neiropātijas, saknīšu kompresija) Muguras smadzeņu trauma Galvas smadzeņu trauma? Insulti?!? Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi plaši un daudz, arī sāpju th Neiroinfekcijas PNS akūtās imūnās slimības Lokāla komprese, ledus detrīta evakuācija (abscess, hematoma)

38 Iekaisuma ārstēšana : Hronisks Glikokortikoīdi MS paasinājums Miastēnija Audzēji Nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi Bieži neadekvāti un nepamatoti (piem, hroniskas muguras sāpes) Alcheimera slimības profilakse?? Iedarbība uz iekaisuma šūnām un enzīmiem antioksidanti, brīvo radikālu savācēji neiroptrotektori (C vit, E vit, selegelīns u.c. mildronāts?)

39 Imūnterapija Vispārējā imūnsupresija : Apstarošana KS MS paasinājums Miastēnija Audzēji Citostātiķi Plazmaferēze IVIG Multiplā skleroze Miastēnija Imūnās neiropātijas Selektīvā imūnterapija ietekme uz noteiktu procesa etapu Interferoni INF-β preparāti MS Polimēru preparāti Imunomodulējošs polimērs (4 aminoskābes) MS Glatimerāta acetāts (Copaxone) Imūnmodulējošie enzīmi Specifiskā imūnterapija ietekmē noteiktu posmu Monoklonālās antivielas MS Natalizumab jeb Tysabri (adhēzijas molekulas β4 integrīna bloķēšana) Alemtuzumab jeb Campath (anti- CD52)

40 Simptomātiska iekaisuma terapija Prettūskas līdzekļi : Dehidratācija (mannīts u.c.) Aukstums, citi fizikālās terapijas paņēmieni Pretsāpju līdzekļi un paņēmieni Funkcionālo spēju uzlabošana Fizioterapija Klasiskās pazīmes : Rubor Calor Tumor Dolor Functio laesa