Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της Βαρυ τητας των Σοβαρά Πασχόντων Ασθενών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Transcript

1 Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της Βαρυ τητας των Σοβαρά Πασχόντων Ασθενών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Συ νοψη Οι βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας των σοβαρά πασχόντων ασθενών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας, με βάση έναν αριθμό κλινικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή. Οι χρησιμοποιούμενες κλίμακες αξιολόγησης διακρίνονται, κυρίως, σ αυτές που εκτιμούν τη βαρύτητα της νόσου και προβλέπουν την έκβαση, και σε εκείνες που εκτιμούν την παρουσία και τη βαρύτητα της οργανικής δυσλειτουργίας. Όταν κάποιος χρησιμοποιεί τις συγκεκριμένες κλίμακες, πρέπει να έχει υπόψη του τους περιορισμούς των προγνωστικών αυτών συστημάτων. Abstract ICU predictive scoring systems derive a severity score from a variety of clinical variables. This score quantifies the severity of illness and can be entered into a mathematical equation whose solution is the likelihood of hospital mortality. There are outcome prediction and organ dysfunction scores. When someone uses these predictive scoring systems must have in mind their limitations. V.1. Εισαγωγή Η χρήση συστημάτων αξιολόγησης για την πρόβλεψη του κινδύνου θανάτου και την αξιολόγηση των εκβάσεων σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς είναι πολύ σημαντική στη σύγχρονη ιατρική. Το πρώτο τέτοιο σύστημα αξιολόγησης που χρησιμοποιήθηκε ευρέως ήταν το σύστημα APGAR, το οποίο καθιερώθηκε το 1953 και εκτιμά τη ζωτικότητα του νεογέννητου [1]. Άλλα τέτοια συστήματα που απέκτησαν ευρεία χρήση είναι η κλίμακα Γλασκώβης και η βαθμολογία του Ranson. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, αναπτύχθηκε μεγάλος αριθμός συστημάτων αξιολόγησης της βαρύτητας και πρόγνωσης της έκβασης για χρήση στο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Τα συστήματα αυτά είναι χρήσιμα στη λήψη κλινικών αποφάσεων, στην τυποποίηση της έρευνας και στη σύγκριση της ποιότητας της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας μεταξύ διαφορετικών MΕΘ. Πρόκειται για κλίμακες που δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας, με βάση έναν αριθμό κλινικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή. Η σχέση μεταξύ του βαθμού βαρύτητας της κατάστασης του ασθενή και της έκβασής του προσδιορίζεται εμπειρικά από μεγάλες βάσεις δεδομένων. Τα προγνωστικά αυτά συστήματα, όμως, δεν μπορούν να προβλέψουν την έκβαση ομάδων ασθενών που δεν περιλαμβάνονταν αρχικά στους πληθυσμούς από τους οποίους προήλθαν οι βάσεις των δεδομένων. Έτσι, οι βαθμολογικές κλίμακες δεν είναι αξιόπιστες για την αξιολόγηση των ασθενών που νοσηλεύονται εκτός της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. V.2. Χαρακτηριστικά των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυ τητας Υπάρχουν δύο πράγματα που πρέπει να έχει κανείς υπόψη του όταν χρησιμοποιεί τις συγκεκριμένες κλίμακες: Πρώτον, η κλίμακα θα πρέπει να σχετίζεται με μια σημαντική έκβαση τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα συστήματα αξιολόγησης της βαρύτητας στη ΜΕΘ προβλέπουν την πιθανότητα ενδονοσοκομειακού θανάτου για τους ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ. Δεύτερον, ένα τέτοιο εργαλείο θα πρέπει να είναι εύχρηστο, καθώς η συλλογή δεδομένων για σοβαρά πάσχοντες ασθενείς μπορεί να είναι χρονοβόρα και δαπανηρή. Η ιδανική κλίμακα αξιολόγησης θα πρέπει να έχει αρκετή ισχύ και διάκριση και να είναι καλά βαθμονομημένη. «Ισχύς» (validity) είναι ο όρος που χρησιμοποιείται συνήθως για την αξιολόγηση της απόδοσης του μοντέλου πρόβλεψης, με εφαρμογή της κλίμακας στο σύνολο των δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξή της. Η διάκριση του συστήματος (discrimination) είναι η ικανότητα του μοντέλου να διακρίνει τους ασθενείς που επιβιώνουν από τους ασθενείς που πεθαίνουν. H κλίμακα θα πρέπει να αποδίδει υψηλότερη πιθανότητα θανάτου σ αυτούς που δεν επιβιώνουν σε σχέση με τους επιζώντες. Για παράδειγμα, αν μια κλίμακα προβλέπει θνητότητα 90 %, η διάκριση είναι τέλεια αν η παρατηρούμενη θνητότητα είναι 90 % [2].

2 Εικόνα V.1. Βαθμονόμηση (calibration) κλίμακας βαρύτητας: Περιγραφή της προγνωστικής ακρίβειας σε διαφορετικά επίπεδα κινδύνου. Η βαθμονόμηση του συστήματος (calibration) περιγράφει την προγνωστική ακρίβεια σε διαφορετικά επίπεδα κινδύνου. Όταν όλοι οι ασθενείς χωρίζονται σε 5 % ή 10 % διαστήματα, ανάλογα με τον κίνδυνο θνησιμότητας, οι παρατηρούμενοι και οι αναμενόμενοι θάνατοι είναι δυνατόν να συγκριθούν γραφικά (Εικόνα V.1). Μπορεί να υπάρχουν διαφορές στην απόδοση ενός μοντέλου σε διαφορετικά επίπεδα κινδύνου. Έτσι, η βαθμονόμηση μιας κλίμακας βαρύτητας θα είναι υψηλή, αν η κλίμακα είναι ακριβής σε προβλεπόμενα ποσοστά θνητότητας 90 %, 50 % και 20 % [3, 4]. V.3. Κατηγορίες βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυ τητας Οι χρησιμοποιούμενες κλίμακες αξιολόγησης διακρίνονται, κυρίως, σ αυτές που εκτιμούν τη βαρύτητα της νόσου και προβλέπουν την έκβαση, και σε εκείνες που εκτιμούν την παρουσία και τη βαρύτητα της οργανικής δυσλειτουργίας. V.4. Βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της βαρυ τητας της νόσου και της έκβασης Οι κύριες κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας της νόσου και της έκβασης είναι οι Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) και Mortality Prediction Model (MPM). V.5. Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) Η βαθμολογική κλίμακα APACHE χρησιμοποιείται ευρέως και η πρώτη έκδοση δημιουργήθηκε το 1981 [5]. Οι πιο πρόσφατες εκδόσεις της εν λόγω κλίμακας είναι οι APACHE II, APACHE IIΙ και APACHE IV. Η κλίμακα APACHE απαιτεί την εισαγωγή κλινικών στοιχείων, από τα οποία προκύπτει μια βαθμολογία βαρύτητας που χρησιμοποιείται σε μια λογιστική εξίσωση παλινδρόμησης, η οποία προβλέπει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Τα απαιτούμενα κλινικά στοιχεία διαφέρουν από έκδοση σε έκδοση, αλλά σε γενικές γραμμές περιλαμβάνουν μεταβλητές όπως η ηλικία, η διάγνωση, η κλινική προηγούμενης θεραπείας, και πολυάριθμες μεταβλητές οξείας και χρόνιας κατάστασης σχετικές με την υγεία του ασθενή. Η κλίμακα APACHE χρησιμοποιεί τις χειρότερες τιμές από τις πρώτες 24 ώρες νοσηλείας στη ΜΕΘ. Όλες οι κλίμακες APACHE έχουν εξαιρετική ακρίβεια πρόβλεψης, αλλά λιγότερο εντυπωσιακή ικανότητα ακριβούς λειτουργίας σε ευρύ φάσμα

3 προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας. Όπως τα περισσότερα μοντέλα πρόβλεψης, το APACHE απαιτεί περιοδική επαναξιολόγηση, αναθεώρηση και αναβάθμιση, γιατί η ακρίβειά του μειώνεται, καθώς οι θεραπευτικές παρεμβάσεις και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη θνητότητα μεταβάλλονται συνεχώς. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μοντέλα APACHE είναι τα APACHE II και III, αν και το APACHE IV έχει, επίσης, καταστεί έγκυρο. APACHE IΙ: Η κλίμακα βαρύτητας APACHE II δημιουργήθηκε το 1985, λόγω της πολυπλοκότητας του αρχικής κλίμακας APACHE, και γρήγορα κατέστη η περισσότερο χρησιμοποιούμενη κλίμακα για τη βαρύτητα της νόσου. Σ αυτήν υπάρχουν μόνο 17 φυσιολογικές μεταβλητές, σε σχέση με τις 34 του αρχικού μοντέλου, και η μέγιστη βαθμολογία είναι το 71. Οι μεταβλητές που χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό της κλίμακας APACHE II παρουσιάζονται στον Πίνακα V.1. Η κλίμακα βαρύτητας APACHE II στηρίζεται στις χειρότερες τιμές κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών νοσηλείας στη ΜΕΘ. Ωστόσο, ακόμη και ο υπολογισμός της με βάση τα στοιχεία εισαγωγής στη ΜΕΘ φαίνεται να είναι μια αποδεκτή εναλλακτική λύση [6]. Η κλίμακα APACHE II δεν είναι, όμως, τέλεια η έκβαση των ασθενών δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια για κάθε συγκεκριμένη υποομάδα ασθενών (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, σήψη κ.λπ.) και η προβλεπόμενη θνητότητα είναι μικρότερη από την παρατηρούμενη μεταξύ των ασθενών της ΜΕΘ που μεταφέρονται από άλλα ενδονοσοκομειακά τμήματα [7, 8]. APACHE IΙΙ: Η κλίμακα βαρύτητας APACHE IIΙ αναπτύχθηκε το 1991 ως μια βελτιωμένη έκδοση της APACHE II και μοιάζει με αυτήν, με εξαίρεση την προσθήκη αρκετών μεταβλητών (π.χ., της διάγνωσης και του τόπου νοσηλείας πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ). Η συγκεκριμένη έκδοση προέκυψε από τη συλλογή δεδομένων από ασθενείς ΜΕΘ. Ένα μοναδικό χαρακτηριστικό της κλίμακας βαρύτητας APACHE ΙΙΙ είναι το ότι χρησιμοποιεί την τρέχουσα κατάσταση των κλινικών πληροφοριών για να υπολογίσει εκ νέου την αναμενόμενη θνητότητα σε καθημερινή βάση. Αυτό, σε σχέση με τον υπολογισμό με βάση τις πρώτες 24 ώρες από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, έχει μεγαλύτερη προγνωστική ισχύ [10]. Ωστόσο, δεν υπάρχει κανένα στοιχείο που να δείχνει ότι η συγκεκριμένη πληροφορία βελτιώνει τη λήψη αποφάσεων από τους γιατρούς, τους ασθενείς και τις οικογένειές τους [11]. Ως αποτέλεσμα της αναμενόμενης μείωσης της προγνωστικής απόδοσης, η κλίμακα APACHE ΙΙΙ βαθμονομήθηκε εκ νέου το Το γεγονός ότι χρησιμοποιεί εξισώσεις που ανήκουν σε εμπορική εταιρεία και δεν είναι ελεύθερα διαθέσιμη για χρήση περιόρισε την επικύρωση και τη χρήση της. APACHE ΙV: Η κλίμακα βαρύτητας APACHE IV χρησιμοποιεί μια νέα λογιστική εξίσωση παλινδρόμησης, ένα διαφορετικό σύνολο μεταβλητών και ένα νέο στατιστικό μοντέλο. Δημιουργήθηκε το 2006 και η ανάπτυξή της βασίστηκε σε ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ τη χρονική περίοδο Η αξία αυτής της έκδοσης φάνηκε από μια μελέτη παρατήρησης διαδοχικών εισαγωγών σε ΜΕΘ, η οποία διαπίστωσε ότι η κλίμακα APACHE IV προβλέπει τη θνητότητα με μεγαλύτερη ακρίβεια από ό,τι η APACHE ΙΙΙ [12]. Σε παρόμοια μελέτη φάνηκε ότι η APACHE IV προβλέπει και τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ [13-14]. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΥΨΗΛΕΣ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΦΥΣΙΟΛ. ΧΑΜΗΛΕΣ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ Θερμοκρασία ορθού ( o C) > ,9 38, 5-38, , , , ,9 < 29,9 2. Μέση αρτηριακή πίεση > < 49 (mm Hg) Καρδιακός ρυθμός (κοιλιακή ανταπόκριση) > < Αναπνευστικός ρυθμός > < 5 (μηχανικός ή μη αερισμός) 5. Οξυγόνωση: AaDO 2 ή PaO 2 (mm Hg) α) FiO 2 > 0,5: υπολογισμός AaDO 2 > < 200 β) FiO 2 < 0,5: καταγραφή PaO 2 > 70 PaO 2 PaO 2 PaO 2 μόνο PaO 2 6. Αρτηριακό ph (επί απουσίας αερίων αρτηριακού αίματος, καταγραφή HCO 3 ο- - ρού παρακάτω) > 7,7 7,6-7,69 7,5-7, ,33-7,49 7,25-7, , 15-7, 24 < 55 < 7,15

4 7. Νάτριο ορού (mmol/l) > < Κάλιο ορού (mmol/l) > 7 6-6,9 5,6-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5 9. Κρεατινίνη ορού (mg/dl) (διπλάσια βαθμολογία επί νεφρικής ανεπάρκειας) > 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6 10. Αιματοκρίτης (%) , ,9 20- < 20 49,9 29,9 11. Λευκά αιμοσφαίρια > , ,9 1-2,9 < 1 (1.000/mm 3 ) 19,9 12. Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης GCS (Βαθμολογία = 15 - Κλίμακα Γλασκώβης) 15 GCS = Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας των παραμέτρων 1-12 = - HCO 3 ορού (φλεβικό αίμα mmol/l) , , , , ,9 Δεν προτιμάται, χρήση μόνο επί απουσίας αερίων αρτηριακού αίματος Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία < > 75 6 Βαθμολογία Χρόνιας Νόσου Αν ο ασθενής έχει ιστορικό σοβαρής οργανικής ανεπάρκειας ή είναι ανοσοκατεσταλμένος, αποδίδεται βαθμολογία σύμφωνα με τα παρακάτω: α. Μη χειρουργημένος ασθενής ή ασθενής που χειρουργήθηκε σε επείγουσα βάση: + 5 βαθμοί β. Μετεγχειρητικός ασθενής μετά από προγραμματισμένη εγχείρηση: + 2 βαθμοί Βαθμολογία κατά APACHE II: ΑPS + Hλικία + Χρόνια Νόσος Πίνακας V.1 Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) ΙΙ. V.6. Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) Η κλίμακα Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) αναπτύχθηκε και σταθμίστηκε στη Γαλλία το 1984, με χαρακτηριστικό της τη χρήση της ηλικίας και άλλων 13 σταθμισμένων μεταβλητών, για να προβλέψει τον κίνδυνο θανάτου στους ασθενείς της ΜΕΘ. Όπως η κλίμακα APACHE, έτσι και η SAPS υπολογίζεται από τις χειρότερες τιμές που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών από την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Το 1993 οι Le Gall et al. χρησιμοποίησαν τη λογιστική παλινδρόμηση για να αναπτύξουν την κλίμακα SAPS ΙΙ, που περιλαμβάνει 17 μεταβλητές (12 φυσιολογικές μεταβλητές, ηλικία, τύπος της εισαγωγής και 3 μεταβλητές που σχετίζονται με τα υποκείμενα νοσήματα). Οι εν λόγω μεταβλητές περιγράφονται στον Πίνακα V.2 και πολλές από αυτές (δηλαδή, το AIDS, ο μεταστατικός καρκίνος, οι αιματολογικές κακοήθειες) είναι διχοτομούμενες (ή ποιοτικές), πράγμα που σημαίνει ότι είτε είναι παρούσες είτε απουσιάζουν. Οι υπόλοιπες είναι συνεχείς μεταβλητές που κατηγοριοποιήθηκαν με βάση το εύρος ορισμένων τιμών. Για παράδειγμα, συστολική αρτηριακή πίεση 200 mm Hg αντιστοιχεί σε 2 βαθμούς, 100 με 199 mm Hg σε 0 βαθμούς, mm Hg σε 5 βαθμούς και < 70 mm Hg σε 13 βαθμούς.

5 Πίνακας V.2 Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) ΙΙ. Υψηλότερες τιμές SAPS είναι ενδεικτικές πιο βαριάς κατάστασης και όλες οι βαθμολογίες χρησιμοποιούνται σε μια μαθηματική σχέση, η οποία προβλέπει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Η κλίμακα SAPS βασίστηκε σε στοιχεία από ασθενείς και η εγκυρότητά της ελέγχθηκε σε δείγμα ασθενών [15] παρουσιάζει δε εξαιρετική ακρίβεια πρόβλεψης και λειτουργεί με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας [16]. Βρίσκει, επίσης, εφαρμογή σε συνθήκες Μονάδων Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ)

6 [17]. Ωστόσο, ίσως είναι λιγότερο ακριβής σε ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ για μη καρδιαγγειακή νόσο [18]. Μια αναβαθμισμένη έκδοση, η SAPS ΙΙΙ, προέκυψε από δεδομένα ασθενών σε περισσότερες από 100 ΜΕΘ σε χώρες από όλες της ηπείρους [19]. Η SAPS III περιλαμβάνει 20 μεταβλητές, οι οποίες χωρίζονται σε τρεις υποκατηγορίες: Τα χαρακτηριστικά του ασθενή πριν από την εισαγωγή, το γεγονός της εισαγωγής και τον βαθμό της φυσιολογικής διαταραχής εντός 1 ώρας πριν από ή μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ (σε αντίθεση με το χρονικό παράθυρο των 24 ωρών στο μοντέλο του SAPS ΙΙ). Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0 μέχρι 217 βαθμούς. Σε μελέτη με περισσότερους από ασθενείς από 147 ΜΕΘ, διαπιστώθηκε ότι η SAPS ΙΙΙ έχει καλή ακρίβεια πρόβλεψης, αλλά δεν λειτουργεί με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας [20]. Αυτό το εύρημα αναπαράχθηκε και σε πιο πρόσφατες μελέτες [21]. Σε αντίθεση με τα άλλα συστήματα, η κλίμακα SAPS ΙΙΙ περιλαμβάνει προσαρμοσμένες μεταβλητές για την πρόγνωση της νοσοκομειακής θνησιμότητας σε επτά γεωγραφικές περιοχές: Αυστραλασία, Κεντρική και Νότια Αμερική, Κεντρική και Δυτική Ευρώπη, Ανατολική Ευρώπη, Βόρεια Ευρώπη, Νότια Ευρώπη και Μεσόγειο, καθώς και Βόρεια Αμερική. Τα καλύτερα προγνωστικά αποτελέσματα της κλίμακας αποδεικνύονται στη Βόρεια Ευρώπη και τα χειρότερα στη Νότια και Κεντρική Αμερική. V.7. Mortality Prediction Model (MPM) Η κλίμακα MPM (Mortality Prediction Model) δημιουργήθηκε το 1985 και αποτελείται από το μοντέλο της εισαγωγής, που χρησιμοποιεί 7 μεταβλητές από την εισαγωγή, και το μοντέλο των 24 ωρών, που χρησιμοποιεί 7 μεταβλητές του 24ώρου. Αργότερα, η κλίμακα επικαιροποιήθηκε με βάση την προηγούμενή της μορφή και με τη χρήση μεγαλύτερου μεγέθους δείγματος ασθενών. Στη νέα έκδοση, η κλίμακα εισαγωγής χρησιμοποιεί 11 μεταβλητές, το μοντέλο των 24 ωρών 14 μεταβλητές και το μοντέλο των 48 ωρών 11 μεταβλητές [22]. Η κλίμακα MPS II (MPM0-II) είναι η νεότερη έκδοση του ΜΡΜ. Η βαθμολογία υπολογίζεται από 15 μεταβλητές, όπως εκτιμώνται κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ (εξ ου και το «0»), και 13 μεταβλητές που εκτιμώνται τις επόμενες ώρες. Οι μεταβλητές που χρησιμοποιούνται περιγράφονται στον Πίνακα V.3. Σε αντίθεση με τις κλίμακες APACHE και SAPS, εκτός από την ηλικία, όλες οι μεταβλητές είναι διχοτομούμενες, είναι δηλαδή παρούσες ή απούσες. Για παράδειγμα, συστολική αρτηριακή πίεση 90 mm Hg αντιστοιχεί σε έναν βαθμό, ενώ όλες οι άλλες τιμές της συστολικής αρτηριακής πίεσης αντιστοιχούν σε μηδέν βαθμούς. Η τελική βαθμολογία χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας μας δίνει την προβλεπόμενη θνητότητα. Η κλίμακα MPM0-ΙΙ, που υπολογίζεται κατά την εισαγωγή του ασθενή στη ΜΕΘ, μπορεί να υπολογιστεί ξανά μετά από 24 ώρες (MPM24-II) με την ενημέρωση 7 μεταβλητών από αυτές που ελήφθησαν υπόψη κατά την εισαγωγή του ασθενή και με την προσθήκη 6 νέων μεταβλητών. Η ενημερωμένη βαθμολογία λαμβάνει υπόψη το κώμα, την αυξημένη ενδοκράνια πίεση, τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, τη μεταστατική νόσο, την κίρρωση, την αιτία της εισαγωγής στη ΜΕΘ και την ηλικία του ασθενή. Οι πρόσθετες μεταβλητές περιλαμβάνουν την κρεατινίνη (> 2 mg/dl), την παραγωγή ούρων εντός 8 ωρών (< 150 ml), την τυχόν επιβεβαιωμένη μόλυνση, τη χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων (για 1 ώρα), την αρτηριακή πίεση οξυγόνου (PaO 2) (< 60 mm Hg) και τον χρόνο προθρομβίνης (εάν είναι μεγαλύτερος από το άθροισμα του μάρτυρα συν 3 δευτερόλεπτα). Ένα πλεονέκτημα της κλίμακας MPM24-ΙΙ είναι ότι μπορεί να συγκριθεί με τη SAPS και την APACHE, αφού και οι τρεις βαθμολογίες υπολογίζοντα μετά τις πρώτες 24 ώρες από την εισαγωγή του ασθενή στη ΜΕΘ. Η κλίμακα MPM0-II βασίζεται σε δεδομένα από περισσότερους από ασθενείς [23] παρουσιάζει δε εξαιρετική ακρίβεια πρόβλεψης και λειτουργεί με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας [16, 23, 24].

7 Πίνακας V.3 Mortality Prediction Model II (MPM0-II).

8 Η ενημερωμένη έκδοση, η MPM0-ΙΙΙ, λειτουργεί, επίσης, με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας, όπως επικυρώθηκε από μια μεγάλη ομάδα με περισσότερους από ασθενείς της ΜΕΘ [25]. Η κλίμακα MPM0-III περιλαμβάνει τις μεταβλητές της κλίμακας MPM0-II και, επιπλέον, τον χρόνο που μεσολάβησε πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ και τον βαθμό της παρεχόμενης υποστήριξης-αναζωογόνησης. Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την άποψη πως η κλίμακα MPM0-ΙΙΙ παρέχει ακριβέστερη πρόβλεψη της θνησιμότητας των ασθενών στη ΜΕΘ [26]. V.8. Βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρυ τητας της οργανικής δυσλειτουργίας Η βαρύτητα της οργανικής δυσλειτουργίας διαφέρει σημαντικά τόσο μεταξύ των ασθενών όσο και στον ίδιο ασθενή, ανάλογα με τη χρονική στιγμή της παρατήρησης. Στον χώρο της ΜΕΘ αναπτύχθηκαν αρκετά συστήματα εκτίμησης της οργανικής δυσλειτουργίας ωστόσο, τρία απ αυτά χρησιμοποιούνται ευρέως: Πρόκειται για τις κλίμακες Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) και Logistic Organ Dysfunction System (LODS). V.9. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Η κλίμακα Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) αναπτύχθηκε σε συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας της Ιατρικής της Εντατικής Θεραπείας (ESCCM) το 1994 [27]. Η αρχική της ονομασία ήταν Sepsis-Related Organ Failure Score, καθώς περιέγραφε ποσοτικά την οργανική δυσλειτουργία και τη νοσηρότητα σε σηπτικούς ασθενείς της ΜΕΘ. Αργότερα, όμως, έγινε αντιληπτό ότι μπορεί να εφαρμοστεί εξίσου καλά και σε μη σηπτικούς ασθενείς. Η κλίμακα SOFA χρησιμοποιεί απλές μετρήσεις της βασικής λειτουργίας οργάνων για να υπολογίσει τη βαθμολογία βαρύτητας (Πίνακας V.4). Πίνακας V.4 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

9 Η βαθμολογία υπολογίζεται 24 ώρες μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ και, στη συνέχεια, κάθε 48 ώρες. Η μέση και οι υψηλότερες βαθμολογίες είναι περισσότερο ενδεικτικές της πρόγνωσης σε ό,τι αφορά τη θνητότητα. Επιπλέον, βαθμολογίες που αυξάνουν κατά περίπου 30 % σχετίζονται με θνητότητα τουλάχιστον 50 % [28]. Η αρχική κλίμακα SOFA προέκυψε από τα δεδομένα ασθενών από 40 ΜΕΘ σε 16 χώρες [29] και η βαθμολογία της βασίζεται στον ακόλουθο τρόπο αξιολόγησης της λειτουργίας των οργάνων: Αναπνευστικό σύστημα: Λόγος της μερικής πίεσης του αρτηριακού οξυγόνου προς το ποσοστό εισπνεόμενου οξυγόνου (PaO 2/FiO 2). Καρδιαγγειακό σύστημα: Δοσολογία των αγγειοδραστικών φαρμάκων που είναι αναγκαία για την αποτροπή υπότασης. Ηπατικό σύστημα: Τιμές της χολερυθρίνης. Πηκτικός μηχανισμός: Συγκέντρωση των αιμοπεταλίων. Κεντρικό νευρικό σύστημα: Κλίμακα Γλασκώβης. Νεφροί: Κρεατινίνη ορού ή παραγωγή ούρων. Η λειτουργιά του κάθε συστήματος βαθμολογείται από 0 (κανονική λειτουργία) έως 4 (κακή λειτουργία) και, τελικά, προκύπτει μια βαθμολογία από 0 έως 24, ενώ χρησιμοποιείται η χειρότερη τιμή που παρατηρείται κάθε ημέρα. V.10. Logistic Organ Dysfunction System (LODS) Η κλίμακα Logistic Organ Dysfunction System (LODS) προέκυψε από μια βάση δεδομένων ασθενών. Ήταν η πρώτη τέτοιου είδους κλίμακα που χρησιμοποίησε την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση για να εκτιμήσει τη σοβαρότητα της οργανικής δυσλειτουργίας, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα ενδονοσοκομειακής θνητότητας. Συνολικά, επιλέχθηκαν 11 μεταβλητές που χαρακτηρίζουν τη δυσλειτουργία έξι οργανικών συστημάτων (νευρικό, καρδιαγγειακό, νεφρικό, αναπνευστικό, αιμοποιητικό, ηπατικό). Καταγράφεται η χειρότερη τιμή κάθε μεταβλητής εντός 24 ωρών από την εισαγωγή και δίνεται μια τιμή που κυμαίνεται από 0 (καμία δυσλειτουργία) έως 5 (μέγιστη δυσλειτουργία). Οι τιμές της κλίμακας LODS κυμαίνονται από 0 έως 22 (Πίνακας V.5). Αυξημένη βαρύτητα οργανικής δυσλειτουργίας σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα θανάτου. Η μέγιστη τιμή της κλίμακας LODS σχετίζεται με θνησιμότητα 99,7 % [30, 31]. V.11. Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) Η κλίμακα MODS, που είχε παρόμοιους στόχους με την κλίμακα SOFA, αναπτύχθηκε το 1995 ως αναγνώριση της ανάγκης για ένα σύστημα ταξινόμησης και πρόγνωσης που θα μπορούσε να εκτιμήσει την επίδραση της πολυοργανικής ανεπάρκειας στην έκβαση του ασθενή. Μια σειρά από μεταβλητές, βασισμένες σε εκτεταμένες βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις και στην προηγούμενη ιατρική εμπειρία, αξιολογήθηκαν για την ικανότητά τους να προβλέπουν τη θνητότητα κατά δοσο-εξαρτώμενο τρόπο σε 336 περιπτώσεις από μία βάση δεδομένων 692 χειρουργικών ασθενών σε ΜΕΘ. Οι μεταβλητές αυτές επαναξιολογήθηκαν, στη συνέχεια, χάριν απλότητας και βαθμονομήθηκαν σύμφωνα με τον κίνδυνο θανάτου. Τέλος, η επικύρωση της βαθμολογίας της κλίμακας πραγματοποιήθηκε στους υπόλοιπους 356 ασθενείς της βάσης δεδομένων. Στην κλίμακα MODS αξιολογούνται έξι οργανικά συστήματα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφρικό, ηπατικό, αιμοποιητικό και κεντρικό νευρικό), για καθένα από τα οποία χρησιμοποιείται η πρώτη μέτρηση της ημέρας. Το κάθε οργανικό σύστημα βαθμολογείται από 0 (φυσιολογικό) έως 4 (μέγιστη δυσλειτουργία), με μέγιστη συνολική βαθμολογία το 24 (Πίνακας V.6). Σε αντίθεση με τα συστήματα SOFA και LODS, καταγράφονται οι χειρότερες βαθμολογίες της συνολικής νοσηλείας στη ΜΕΘ. Όπως και στο σύστημα SOFA, η απλότητα της διαδικασίας βαθμολόγησης είναι εξαιρετική. Όμως, η κλίμακα MODS χρησιμοποιεί μια σύνθετη μεταβλητή, την καρδιακή συχνότητα προσαρμοσμένη στην πίεση [pressure-adjusted heart rate (HR x MAP/CVP)], η οποία περιλαμβάνει την κεντρική φλεβική πίεση (CVP), στοιχεία που δεν είναι άμεσα διαθέσιμα σε όλους τους ασθενείς της ΜΕΘ.

10 Μπορεί η κλίμακα MODS να αναπτύχθηκε σε μια χειρουργική ΜΕΘ και να μην είναι σχεδιασμένη για την πρόβλεψη της θνητότητας, ωστόσο φάνηκε ότι η θνητότητα στη ΜΕΘ αυξάνεται με την αύξηση των τιμών της ανεπάρκειας των οργανικών συστημάτων [32]. Πίνακας V.5 Logistic Organ Dysfunction System (LODS). Πίνακας V.6 Multiple Organ Dysfunction Score (MODS).

11 V.12. Συ γκριση των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυ τητας της νόσου Οι κλίμακες βαρύτητας στη ΜΕΘ, καθώς και οι πιο πρόσφατες εκδοχές τους, έχουν στο σύνολό τους αποδεκτή ακρίβεια πρόβλεψης και ακρίβεια λειτουργίας σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας [24, 26, 33, 34]. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί και μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ τους, συμπεριλαμβανομένων της συλλογής δεδομένων, του υπολογισμού της θνητότητας, της αποτελεσματικότητας και του κόστους [35, 36]. Συλλογή δεδομένων: Ο τύπος των μεταβλητών που καταγράφονται και η στιγμή καταγραφής των μετρήσεων ποικίλλει μεταξύ των διαφορετικών κλιμάκων: Μεταβλητές που καταγράφονται: Η κλίμακα APACHE απαιτεί τη συλλογή ευρέος φάσματος στοιχείων από την κλινική κατάσταση του ασθενή και στοιχείων από τη γενική κατάσταση της υγείας του, ενώ οι υπόλοιπες κλίμακες χρησιμοποιούν συνοπτικές και εύκολα μετρήσιμες παραμέτρους, προκειμένου να διευκολυνθεί η καταγραφή των δεδομένων [37]. Στιγμή καταγραφής των μετρήσεων: Οι κλίμακες APACHE και SOFA χρησιμοποιούν τις χειρότερες τιμές που καταγράφηκαν εντός 24 ωρών από την εισαγωγή του ασθενή στη ΜΕΘ. Οι αναβαθμισμένες εκδόσεις της κλίμακας MPM χρησιμοποιούν δεδομένα από την εισαγωγή στη ΜΕΘ και, στη συνέχεια, τα ίδια δεδομένα όπως τροποποιούνται 24 ώρες αργότερα, ενώ η κλίμακα SOFA χρησιμοποιεί δεδομένα 24 ώρες μετά την εισαγωγή και, κατόπιν, κάθε 48 ώρες. Υπολογισμός της θνητότητας: Οι κλίμακες παρέχουν μια βαθμολογία βαρύτητας για την περιγραφή της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενή. Η βαθμολογία είναι το άθροισμα των προαναφερθεισών παραμέτρων και χρησιμοποιείται πιο συχνά για να περιγράψει και να συγκρίνει τη σοβαρότητα της νόσου σε ασθενείς της ΜΕΘ, κάτι που αποδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιμο κατά τον σχεδιασμό κλινικών δοκιμών και άλλων παρεμβάσεων. Στην κλίμακα APACHE, η προβλεπόμενη θνητότητα υπολογίζεται από συγκεκριμένο λογισμικό υπολογιστή. Στις κλίμακες SAPS και MPM, η βαθμολογία χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση που υπολογίζει την προβλεπόμενη θνητότητα. Στην κλίμακα SOFA, διαδοχικές βαθμολογίες βαρύτητας περιγράφουν την πορεία της κλινικής εικόνας του ασθενή και παρέχουν μια ημι-ποσοτική εκτίμηση της θνησιμότητας βασισμένη στην πολυοργανική ανεπάρκεια. Αποτελεσματικότητα: Δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές μελέτες που να συγκρίνουν αυτές τις τέσσερις κλίμακες βαρύτητας. Μια αναδρομική μελέτη, με ασθενείς της ΜΕΘ από 35 νοσοκομεία, που συνέκρινε τις κλίμακες MPM III, SAPS II και APACHE IV, διαπίστωσε πως η κλίμακα APACHE IV συνοδεύεται από τη μεγαλύτερη προγνωστική ακρίβεια. Ωστόσο, η κλίμακα MPM0-ΙΙΙ αποδείχθηκε ότι μπορεί να αποτελεί αποτελεσματική εναλλακτική λύση, αν ληφθούν υπόψη το κόστος και η δυσκολία της συλλογής δεδομένων [37]. Επίσης, σε μια συστηματική ανασκόπηση των κλιμάκων SOFA, SAPS II, APACHE II και APACHE III διαπιστώθηκε πως οι κλίμακες APACHE είναι ελαφρώς ανώτερες των SOFA και SAPS II στην πρόβλεψη της θνητότητας στη ΜΕΘ [33]. Η ακρίβεια μάλιστα των SAPS II και APACHE βελτιώνεται όταν συνδυάζεται με την εκτίμηση των διαδοχικών βαθμολογιών της κλίμακας SOFA. Κόστος: Οι κλίμακες APACHE ΙΙΙ και IV απαιτούν τη χρήση εμπορικού λογισμικού και τη συλλογή δεδομένων. Σε αντίθεση, η κλίμακα APACHE ΙΙ είναι ελεύθερα προσβάσιμη. Οι κλίμακες MPM, SAPS και SOFA είναι ελεύθερα προσβάσιμες, απαιτούν μικρότερη συλλογή δεδομένων και δεν απαιτούν αγορά υπολογιστή οι υπολογισμοί γίνονται εύκολα με βάση τις δημοσιευμένες εξισώσεις. V.13. Συ γκριση των κλιμάκων αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρυ τητας της οργανικής δυσλειτουργίας Αρκετές μελέτες συνέκριναν τις διάφορες κλίμακες αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρύτητας της οργανικής δυσλειτουργίας. Οι Pettilä et al. διαπίστωσαν στη μελέτη τους συγκρίσιμες διακριτικές ικανότητες (discrimination) σε ό,τι αφορά την πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας στις κλίμακες APACHE ΙΙΙ, LODS, SOFA και MODS [38]. Επίσης, οι Peres et al. σε μελέτη με 949 ασθενείς MΕΘ δεν διαπίστωσαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των κλιμάκων MODS και SOFA στην πρόβλεψη της θνητότητας [39]. Ωστόσο, όταν ελήφθη υπόψη η καρδιαγγειακή κατάσταση των ασθενών, η ακρίβεια πρόβλεψης ήταν μεγαλύτερη για την κλίμακα SOFA σε όλα τα χρονικά διαστήματα σε σχέση με την κλίμακα MODS, ένα εύρημα που επιβεβαιώθηκε και από άλλες μελέτες [40]. Οι Timsit et al. ανέφεραν μεγάλη ακρίβεια τόσο για την κλίμακα SOFA όσο

12 και για την κλίμακα LODS [41]. Όμως, σε μια καναδική μελέτη με ασθενείς ΜΕΘ, οι κλίμακες SOFA και MODS επέδειξαν μέτρια ικανότητα διάκρισης μεταξύ των επιζώντων και των μη επιζώντων [40]. Σύμφωνα με πιο πρόσφατες αναφορές, η κλίμακα SOFA σε σύγκριση με την κλίμακα MODS έχει μεγαλύτερη διακριτική ικανότητα στην πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας και της δυσμενούς νευρολογικής έκβασης σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη [42]. V.14. Χρήση των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυ τητας Ενώ ο αρχικός στόχος των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρύτητας ήταν ο καθορισμός της πρόγνωσης, στη συνέχεια αποδείχθηκαν χρήσιμες και αλλού [43]: Διευκολύνουν την αξιολόγηση των διαφόρων παρεμβάσεων, εξασφαλίζοντας ότι συγκρίνονται ασθενείς παρόμοιου κινδύνου [44]. Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό στις δοκιμές των πιθανών θεραπειών για τη σήψη [45, 46] ή για το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας [47, 48]. Διευκολύνουν την αξιολόγηση της ποιότητας της φροντίδας, εξασφαλίζοντας ότι συγκρίνονται ασθενείς παρόμοιου κινδύνου. Ως παράδειγμα αναφέρεται ότι μελέτες που συνέκριναν την «ανοιχτού» και την «κλειστού» τύπου ΜΕΘ [49-54], τις εκβάσεις διαφορετικών ΜΕΘ εντός του ίδιου νοσοκομείου [55], καθώς και τις εκβάσεις ΜΕΘ διαφορετικών νοσοκομείων [55-57] χρησιμοποίησαν προγνωστικά συστήματα βαθμολόγησης (συνήθως το APACHE), για να εξασφαλίσουν ότι συγκρίνονται ασθενείς παρόμοιου κινδύνου. Κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας χρησιμοποιούνται, επίσης, στη διαχείριση των πόρων των νοσοκομείων, με την παροχή λιγότερο δαπανηρών φροντίδων σε ασθενείς με χαμηλότερη βαθμολογία [58]. V.15. Περιορισμοί των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυ τητας Η ΜΕΘ αποτελεί το ιδανικό περιβάλλον για την εφαρμογή προγνωστικών συστημάτων, επειδή ο πληθυσμός των ασθενών είναι συγκεκριμένος, η φροντίδα των ασθενών είναι σαφώς καθορισμένη και η σοβαρότητα της ασθένειας αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα ενδονοσοκομειακής θνητότητας. Παρά το γεγονός αυτό, οι κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας έχουν σημαντικούς περιορισμούς [59, 60]: Ακρίβεια πρόβλεψης: Όλες οι κλίμακες βαρύτητας μπορούν να λειτουργήσουν καλά ως προγνωστικά μοντέλα μιας ομάδας ασθενών που ταιριάζει απόλυτα με τους ασθενείς στους οποίους στηρίχθηκε η ανάπτυξη της κλίμακας. Για παράδειγμα, οι κλίμακες APACHE και MPM βασίστηκαν, σε μεγάλο βαθμό, σε πληθυσμούς της Βόρειας Αμερικής και η κλίμακα SAPS σε ευρωπαίους ασθενείς, ενώ στην SAPS 3 χρησιμοποιήθηκε βάση δεδομένων που περιελάμβανε γεωγραφικά πιο ετερογενή ομάδα ασθενών [61]. Επιπλέον, στις περισσότερες από τις κλίμακες, συγκεκριμένοι πληθυσμοί ασθενών εξαιρέθηκαν από τις αρχικές βάσεις δεδομένων (για παράδειγμα, ασθενείς με εγκαύματα, ασθενείς ηλικίας κάτω των 16 ή 18 ετών, ασθενείς με πολύ μικρή διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ). Επίσης, πρέπει να έχουμε υπόψη ότι οι συγκεκριμένες κλίμακες παρέχουν μια ένδειξη του κινδύνου θανάτου σε ομάδες ασθενών της ΜΕΘ, αλλά, προσοχή, δεν είναι σχεδιασμένες για εξατομικευμένη πρόγνωση. Υποομάδες ασθενών: Παρόλο που τα προγνωστικά συστήματα βαρύτητας αναπτύχθηκαν από μεγάλες βάσεις δεδομένων ασθενών που νοσηλεύονταν σε ΜΕΘ, αυτές οι βάσεις δεδομένων αποδεικνύονται πολύ μικρές για να επιτρέψουν να αξιολογηθεί κάθε πάθηση ξεχωριστά. Έτσι, η προβλεπόμενη θνητότητα ασθενών με ορισμένες παθήσεις (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, μαιευτικές νόσους, AIDS) μπορεί να είναι ανακριβής [62-64]. Αυτό μπορεί μάλιστα να ισχύει και για εξειδικευμένες Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, στις οποίες οι ερευνητές χρησιμοποιούν δεδομένα από δικές τους υποομάδες ασθενών, προκειμένου να αντιρροπήσουν αυτό το πρόβλημα [65]. Αβεβαιότητα της ακρίβειας του αποτελέσματος εκτός του περιβάλλοντος της ΜΕΘ: Τα εργαλεία αυτά αναπτύχθηκαν και επικυρώθηκαν από ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ. Οι κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας δεν έχουν καταστεί έγκυρες σε άλλες ομάδες νοσηλευόμενων ασθενών. Σφάλμα πρώιμης διάγνωσης: Σε συστήματα υγείας που παρέχουν προηγμένες ιατρικές θεραπείες και παρουσία γιατρών επείγουσας ιατρικής, ακόμη και πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η καταστολή και η

13 σταθεροποίηση της αναπνευστικής και κυκλοφορικής λειτουργίας πριν από τη μεταφορά του ασθενή θα επηρεάσει μεταβλητές, όπως είναι η Κλίμακα Γλασκώβης και η αρτηριακή πίεση, που θα καταγραφούν στη ΜΕΘ. Με τον ίδιο τρόπο, ένας ασθενής, σταθεροποιημένος στον χώρο των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, θα έχει λιγότερο αποκλίνουσες τιμές στις μεταβλητές που καταγράφονται, με αποτέλεσμα μικρότερο προβλεπόμενο κίνδυνο θανάτου. Αυτή η επιρροή της φροντίδας προ-μεθ στην πρόβλεψη της θνησιμότητας συχνά αναφέρεται ως «σφάλμα πρώιμης διάγνωσης». Το σφάλμα πρώιμης διάγνωσης έχει δειχθεί ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα στον υπολογισμό της πρόβλεψης κινδύνου. Σε μια μελέτη 76 ασθενών στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι Tunnell et al. έδειξαν ότι η συμπερίληψη των μεταβλητών που καταγράφονται πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη βαθμολογία στις κλίμακες βαρύτητας, παρά τη μη στατιστική σημαντικότητα [66]. Οι ασθενείς που μεταφέρονται από άλλα νοσοκομεία και ΜΕΘ έχουν υψηλότερα ποσοστά θνητότητας από ό,τι προβλέπεται από το σύστημα APACHE II [7]. Για να αντιμετωπιστεί αυτό το πρόβλημα, ο τόπος παροχής της ιατρικής φροντίδας προστέθηκε ως μεταβλητή στο APACHE III. Η κλίμακα SAPS III λαμβάνει υπόψη κατά τον υπολογισμό της πρόγνωσης τόσο την προ-μεθ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (length of stay, LOS) όσο και ορισμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Είναι αβέβαιο, όμως, το πώς το σφάλμα πρώιμης διάγνωσης επηρεάζει τα άλλα προγνωστικά συστήματα. Ανάγκη για συνεχή ενημέρωση: Όλα τα προγνωστικά συστήματα βαρύτητας πρέπει να ενημερώνονται περιοδικά με βάση τα πιο σύγχρονα δεδομένα. Διαφορετικά, μπορεί να αποτύχουν να συλλάβουν τις επιπτώσεις των νέων τεχνολογιών και των νέων μεθόδων κλινικής πρακτικής ή ιατρικής φροντίδας. Η αδυναμία ενημέρωσης των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρύτητας μπορεί να οδηγήσει σε σταδιακή απώλεια της ικανότητάς τους να λειτουργούν με ακρίβεια σε ένα ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την υπερεκτίμηση της θνησιμότητας για κάθε συγκεκριμένη βαθμολογία σοβαρότητας [21]. Κομβικά σημεία Η πιο κοινή χρήση των βαθμολογικών κλιμάκων βαρύτητας είναι αυτή της σύγκρισης των α- σθενών σε κλινικές δοκιμές ή στην αξιολόγηση της ποιότητας των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας. Ο ρόλος τους, όμως, στην κλινική λήψη αποφάσεων, ιδιαίτερα κατά τη φροντίδα ασθενών που βρίσκονται στο τέλος της ζωής τους, παραμένει ασαφής. Η πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας είναι λιγότερο ακριβής σε ασθενείς ΜΕΘ με συγκεκριμένες παθήσεις (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, μαιευτικές καταστάσεις, AIDS) και μπορεί να περιορίζονται από το σφάλμα της πρώιμης διάγνωσης. Τα μοντέλα πρόβλεψης δεν είναι ακριβή για τους ασθενείς που νοσηλεύονται εκτός ΜΕΘ. Οι κλίμακες βαρύτητας που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ πρέπει να επαναξιολογούνται συνεχώς και να αναβαθμίζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα για να συμβαδίζουν με τη σύγχρονη κλινική πρακτική και τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Στην αντίθετη περίπτωση, η ι- κανότητά τους να λειτουργούν με ακρίβεια σε ένα ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας φθίνει, με αποτέλεσμα την υπερεκτίμηση της προβλεπόμενης πιθανότητας θανάτου.

14 Βιβλιογραφία/Αναφορές [1] V. Apgar, "A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant," Curr Res Anesth Analg, vol. 32, pp , Jul-Aug [2] H. R. Champion, "Trauma scoring," Scand J Surg, vol. 91, pp , [3] K. Strand and H. Flaatten, "Severity scoring in the ICU: a review," Acta Anaesthesiol Scand, vol. 52, pp , Apr [4] J. R. Le Gall, "The use of severity scores in the intensive care unit," Intensive Care Med, vol. 31, pp , Dec [5] J. S. Cowen and M. A. Kelley, "Errors and bias in using predictive scoring systems," Crit Care Clin, vol. 10, pp , Jan [6] K. M. Ho, G. J. Dobb, M. Knuiman, J. Finn, K. Y. Lee, and S. A. Webb, "A comparison of admission and worst 24-hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores in predicting hospital mortality: a retrospective cohort study," Crit Care, vol. 10, p. R4, Feb [7] J. J. Escarce and M. A. Kelley, "Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital death independent of APACHE II score," JAMA, vol. 264, pp , Nov [8] M. Capuzzo, V. Valpondi, A. Sgarbi, S. Bortolazzi, V. Pavoni, G. Gilli, et al., "Validation of severity scoring systems SAPS II and APACHE II in a single-center population," Intensive Care Med, vol. 26, pp , Dec [9] W. A. Knaus, D. P. Wagner, E. A. Draper, J. E. Zimmerman, M. Bergner, P. G. Bastos, et al., "The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults," Chest, vol. 100, pp , Dec [10] D. P. Wagner, W. A. Knaus, F. E. Harrell, J. E. Zimmerman, and C. Watts, "Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units: results from a prospective, multicenter, inception cohort analysis," Crit Care Med, vol. 22, pp , Sep [11] "A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). The SUPPORT Principal Investigators," JAMA, vol. 274, pp , Nov [12] J. E. Zimmerman, A. A. Kramer, D. S. McNair, and F. M. Malila, "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: hospital mortality assessment for today's critically ill patients," Crit Care Med, vol. 34, pp , May [13] J. E. Zimmerman, A. A. Kramer, D. S. McNair, F. M. Malila, and V. L. Shaffer, "Intensive care unit length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV," Crit Care Med, vol. 34, pp , Oct [14] W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner, and J. E. Zimmerman, "APACHE II: a severity of disease classification system," Crit Care Med, vol. 13, pp , Oct [15] J. R. Le Gall, S. Lemeshow, and F. Saulnier, "A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study," JAMA, vol. 270, pp , Dec [16] X. Castella, A. Artigas, J. Bion, and A. Kari, "A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients: results of a multicenter, multinational study. The European/North American Severity Study Group," Crit Care Med, vol. 23, pp , Aug [17] I. Auriant, I. Vinatier, F. Thaler, M. Tourneur, and P. Loirat, "Simplified acute physiology score II for measuring severity of illness in intermediate care units," Crit Care Med, vol. 26, pp , Aug [18] P. G. Metnitz, A. Valentin, H. Vesely, C. Alberti, T. Lang, K. Lenz, et al., "Prognostic performance and customization of the SAPS II: results of a multicenter Austrian study. Simplified Acute Physiology Score," Intensive Care Med, vol. 25, pp , Feb [19] D. Ledoux, J. L. Canivet, J. C. Preiser, J. Lefrancq, and P. Damas, "SAPS 3 admission score: an external validation in a general intensive care population," Intensive Care Med, vol. 34, pp , Oct [20] D. Poole, C. Rossi, A. Anghileri, M. Giardino, N. Latronico, D. Radrizzani, et al., "External validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in a cohort of 28,357 patients from 147 Italian intensive care units," Intensive Care Med, vol. 35, pp , Nov 2009.

15 [21] A. P. Nassar, Jr., A. O. Mocelin, A. L. Nunes, F. P. Giannini, L. Brauer, F. M. Andrade, et al., "Caution when using prognostic models: a prospective comparison of 3 recent prognostic models," J Crit Care, vol. 27, pp. 423 e1-7, Aug [22] S. Lemeshow, D. Teres, J. S. Avrunin, and R. W. Gage, "Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality," Crit Care Med, vol. 16, pp , May [23] S. Lemeshow, D. Teres, J. Klar, J. S. Avrunin, S. H. Gehlbach, and J. Rapoport, "Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients," JAMA, vol. 270, pp , Nov [24] S. Lemeshow and J. R. Le Gall, "Modeling the severity of illness of ICU patients. A systems update," JAMA, vol. 272, pp , Oct [25] T. L. Higgins, A. A. Kramer, B. H. Nathanson, W. Copes, M. Stark, and D. Teres, "Prospective validation of the intensive care unit admission Mortality Probability Model (MPM0-III)," Crit Care Med, vol. 37, pp , May [26] T. L. Higgins, D. Teres, W. S. Copes, B. H. Nathanson, M. Stark, and A. A. Kramer, "Assessing contemporary intensive care unit outcome: an updated Mortality Probability Admission Model (MPM0-III)," Crit Care Med, vol. 35, pp , Mar [27] J. L. Vincent, R. Moreno, J. Takala, S. Willatts, A. De Mendonca, H. Bruining, et al., "The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine," Intensive Care Med, vol. 22, pp , Jul [28] F. L. Ferreira, D. P. Bota, A. Bross, C. Melot, and J. L. Vincent, "Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients," JAMA, vol. 286, pp , Oct [29] J. L. Vincent, A. de Mendonca, F. Cantraine, R. Moreno, J. Takala, P. M. Suter, et al., "Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine," Crit Care Med, vol. 26, pp , Nov [30] J. R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow, F. Saulnier, C. Alberti, A. Artigas, et al., "The Logistic Organ Dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring Group," JAMA, vol. 276, pp , Sep [31] P. G. Metnitz, T. Lang, A. Valentin, H. Steltzer, C. G. Krenn, and J. R. Le Gall, "Evaluation of the logistic organ dysfunction system for the assessment of organ dysfunction and mortality in critically ill patients," Intensive Care Med, vol. 27, pp , Jun [32] J. C. Marshall, D. J. Cook, N. V. Christou, G. R. Bernard, C. L. Sprung, and W. J. Sibbald, "Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome," Crit Care Med, vol. 23, pp , Oct [33] L. Minne, A. Abu-Hanna, and E. de Jonge, "Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU: A systematic review," Crit Care, vol. 12, p. R161, [34] A. A. Kramer, T. L. Higgins, and J. E. Zimmerman, "Comparison of the Mortality Probability Admission Model III, National Quality Forum, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation IV hospital mortality models: implications for national benchmarking*," Crit Care Med, vol. 42, pp , Mar [35] L. G. Glance, T. M. Osler, and A. Dick, "Rating the quality of intensive care units: is it a function of the intensive care unit scoring system?," Crit Care Med, vol. 30, pp , Sep [36] L. G. Glance, T. M. Osler, and A. W. Dick, "Identifying quality outliers in a large, multiple-institution database by using customized versions of the Simplified Acute Physiology Score II and the Mortality Probability Model II0," Crit Care Med, vol. 30, pp , Sep [37] M. W. Kuzniewicz, E. E. Vasilevskis, R. Lane, M. L. Dean, N. G. Trivedi, D. J. Rennie, et al., "Variation in ICU risk-adjusted mortality: impact of methods of assessment and potential confounders," Chest, vol. 133, pp , Jun [38] V. Pettila, M. Pettila, S. Sarna, P. Voutilainen, and O. Takkunen, "Comparison of multiple organ dysfunction scores in the prediction of hospital mortality in the critically ill," Crit Care Med, vol. 30, pp , Aug 2002.

16 [39] D. Peres Bota, C. Melot, F. Lopes Ferreira, V. Nguyen Ba, and J. L. Vincent, "The Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction," Intensive Care Med, vol. 28, pp , Nov [40] D. A. Zygun, K. B. Laupland, G. H. Fick, J. D. Sandham, and C. J. Doig, "Limited ability of SOFA and MOD scores to discriminate outcome: a prospective evaluation in 1,436 patients," Can J Anaesth, vol. 52, pp , Mar [41] J. F. Timsit, J. P. Fosse, G. Troche, A. De Lassence, C. Alberti, M. Garrouste-Orgeas, et al., "Calibration and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill patients," Crit Care Med, vol. 30, pp , Sep [42] D. Zygun, L. Berthiaume, K. Laupland, J. Kortbeek, and C. Doig, "SOFA is superior to MOD score for the determination of non-neurologic organ dysfunction in patients with severe traumatic brain injury: a cohort study," Crit Care, vol. 10, p. R115, [43] M. H. Kollef and D. P. Schuster, "Predicting intensive care unit outcome with scoring systems. Underlying concepts and principles," Crit Care Clin, vol. 10, pp. 1-18, Jan [44] W. A. Knaus, D. P. Wagner, J. E. Zimmerman, and E. A. Draper, "Variations in mortality and length of stay in intensive care units," Ann Intern Med, vol. 118, pp , May [45] E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad, J. Ressler, A. Muzzin, B. Knoblich, et al., "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock," N Engl J Med, vol. 345, pp , Nov [46] G. R. Bernard, J. L. Vincent, P. F. Laterre, S. P. LaRosa, J. F. Dhainaut, A. Lopez-Rodriguez, et al., "Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis," N Engl J Med, vol. 344, pp , Mar [47] "Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network," N Engl J Med, vol. 342, pp , May [48] A. Anzueto, R. P. Baughman, K. K. Guntupalli, J. G. Weg, H. P. Wiedemann, A. A. Raventos, et al., "Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group," N Engl J Med, vol. 334, pp , May [49] P. J. Pronovost, D. C. Angus, T. Dorman, K. A. Robinson, T. T. Dremsizov, and T. L. Young, "Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review," JAMA, vol. 288, pp , Nov [50] A. S. Multz, D. B. Chalfin, I. M. Samson, D. R. Dantzker, A. M. Fein, H. N. Steinberg, et al., "A "closed" medical intensive care unit (MICU) improves resource utilization when compared with an "open" MICU," Am J Respir Crit Care Med, vol. 157, pp , May [51] J. B. Dimick, P. J. Pronovost, R. F. Heitmiller, and P. A. Lipsett, "Intensive care unit physician staffing is associated with decreased length of stay, hospital cost, and complications after esophageal resection," Crit Care Med, vol. 29, pp , Apr [52] T. C. Li, M. C. Phillips, L. Shaw, E. F. Cook, C. Natanson, and L. Goldman, "On-site physician staffing in a community hospital intensive care unit. Impact on test and procedure use and on patient outcome," JAMA, vol. 252, pp , Oct [53] J. J. Brown and G. Sullivan, "Effect on ICU mortality of a full-time critical care specialist," Chest, vol. 96, pp , Jul [54] S. S. Carson, C. Stocking, T. Podsadecki, J. Christenson, A. Pohlman, S. MacRae, et al., "Effects of organizational change in the medical intensive care unit of a teaching hospital: a comparison of 'open' and 'closed' formats," JAMA, vol. 276, pp , Jul [55] B. Afessa, M. T. Keegan, R. D. Hubmayr, J. M. Naessens, O. Gajic, K. H. Long, et al., "Evaluating the performance of an institution using an intensive care unit benchmark," Mayo Clin Proc, vol. 80, pp , Feb [56] J. E. Zimmerman, C. Alzola, and K. T. Von Rueden, "The use of benchmarking to identify top performing critical care units: a preliminary assessment of their policies and practices," J Crit Care, vol. 18, pp , Jun 2003.

17 [57] J. E. Zimmerman, S. M. Shortell, W. A. Knaus, D. M. Rousseau, D. P. Wagner, R. R. Gillies, et al., "Value and cost of teaching hospitals: a prospective, multicenter, inception cohort study," Crit Care Med, vol. 21, pp , Oct [58] J. E. Zimmerman, D. P. Wagner, W. A. Knaus, J. F. Williams, D. Kolakowski, and E. A. Draper, "The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units. Implications for intensive care utilization and cost," Chest, vol. 108, pp , Aug [59] S. Katsaragakis, K. Papadimitropoulos, P. Antonakis, S. Strergiopoulos, M. M. Konstadoulakis, and G. Androulakis, "Comparison of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) and Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) scoring systems in a single Greek intensive care unit," Crit Care Med, vol. 28, pp , Feb [60] P. A. Patel and B. J. Grant, "Application of mortality prediction systems to individual intensive care units," Intensive Care Med, vol. 25, pp , Sep [61] R. P. Moreno, P. G. Metnitz, E. Almeida, B. Jordan, P. Bauer, R. A. Campos, et al., "SAPS 3--From evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission," Intensive Care Med, vol. 31, pp , Oct [62] P. S. Barie, L. J. Hydo, and E. Fischer, "Comparison of APACHE II and III scoring systems for mortality prediction in critical surgical illness," Arch Surg, vol. 130, pp , Jan [63] M. C. Brown and W. B. Crede, "Predictive ability of acute physiology and chronic health evaluation II scoring applied to human immunodeficiency virus-positive patients," Crit Care Med, vol. 23, pp , May [64] G. Lewinsohn, A. Herman, Y. Leonov, and E. Klinowski, "Critically ill obstetrical patients: outcome and predictability," Crit Care Med, vol. 22, pp , Sep [65] Y. Sakr, C. Krauss, A. C. Amaral, A. Rea-Neto, M. Specht, K. Reinhart, et al., "Comparison of the performance of SAPS II, SAPS 3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical intensive care unit," Br J Anaesth, vol. 101, pp , Dec [66] R. D. Tunnell, B. W. Millar, and G. B. Smith, "The effect of lead time bias on severity of illness scoring, mortality prediction and standardised mortality ratio in intensive care--a pilot study," Anaesthesia, vol. 53, pp , Nov 1998.