Νόζνο Crohn. Μεηεγρεηξεηηθή αγσγή Αληηκεηώπηζε ησλ πξνβιεκάησλ

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Νόζνο Crohn. Μεηεγρεηξεηηθή αγσγή Αληηκεηώπηζε ησλ πξνβιεκάησλ"

Ερμόλαος Αλεξανδρίδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Νόζνο Crohn Μεηεγρεηξεηηθή αγσγή Αληηκεηώπηζε ησλ πξνβιεκάησλ Κσλζηαληίλνο Χ. Καηζάλνο Α Παζνινγηθή Κιηληθή & Ηπαην-Γαζηξεληεξνινγηθή Μνλάδα Π.Γ.Ν. Ισαλλίλσλ Διευθυντής: Καζεγεηήο Δπ.Β. Τζηάλνο

2 Αξρηθή έλδεημε ρεηξνπξγείνπ & εθαξκνζζείζα ηερληθή Difficult cannulation of the anastomosis Easy cannulation of the anastomosis

3 Άκεζε κεηεγρεηξεηηθή αγσγή Πάληνηε εμαηνκηθεύεηαη Ο αζζελήο δελ πξέπεη λα θαπλίδεη.

4 Δπείγνπζα κεηεγρεηξεηηθή ελδνζθόπεζε Πάξα πνιύ ζπάληα Παξαηεηακέλνο κεηεγρεηξεηηθόο εηιεόο? Αηκνξξαγία (ηζραηκία, άιιν αίηην?)

5 Σπρλόηεηα δεύηεξνπ ρεηξνπξγείνπ κεηά από ηελ πξώηε εθηνκή Resection of distal ileum and/or right colon Resection of distal ileum Right hemicolectomy Age (years) Puntis J et al. Gut 1984;25:

6 % Recurrence CD: Postsurgical recurrence Radiologic/Endoscopic recurrence Asymptomatic recurrence Symptomatic recurrence Years McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:

7 Απόθαζε καθξνρξόληαο κεηεγρεηξεηηθήο αγσγήο Ταμηλόκεζε αζζελνύο κε βάζε ηνλ θίλδπλν (πςειόο-ελδηάκεζνο-ρακειόο) κεηεγρεηξεηηθήο ππνηξνπήο: 1. Κιηληθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ ππνηξνπήο (αξρηθή απόθαζε κεηεγρεηξεηηθήο αγσγήο) & 2. Γηεγρεηξεηηθά θαη Παζνινγναλαηνκηθά επξήκαηα & 3. Μεηεγρεηξεηηθά ελδνζθνπηθά επξήκαηα (πξνζαξκνγή αξρηθήο κεηεγρεηξεηηθήο αγσγήο) -πξνγξακκαηηζκέλε ελδνζθόπεζε 6-12 κήλεο κεηά -ελδνζθόπεζε θαη αξγόηεξα θαη αλαιόγσο ησλ ζπκπησκάησλ

8 Κιηληθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα κεηεγρεηξεηηθή ππνηξνπή 1. Κάπληζκα 2. Γηαηξεηηθή-ζπξξηγγνπνηόο λόζνο 3. Δηιεν-θνιηθή λόζνο 4. Πξνεγνύκελν ρεηξνπξγείν γηα ηελ πάζεζε

9 Άιινη παξάγνληεο θηλδύλνπ ππνηξνπήο Έθηαθην ρεηξνπξγείν-δηάηξεζε Νεαξό ειηθίαο Πξόζθαηε έλαξμε λόζνπ Νεζηηδηθή λόζνο, αλώηεξν πεπηηθό Δθηεηακέλε λόζνο, εθηεηακέλε εθηνκή (>50εθ.) Σεπηηθέο επηπινθέο

10 Γηεγρεηξεηηθά θαη Παζνινγναλαηνκηθά επξήκαηα Ενεργότητα φλεγμονής

11 Granulomas do not affect postoperative recurrence rates in Crohn's. 102 patients with Crohn's disease. Granulomas in resected specimens exert no influence on postoperative recurrence. Κνθθηώκαηα Wolfson DM, Sachar DB Greenstein AJ, Goldberg J, Styczynski R, Janowitz HD.

12 Myenteric plexitis & postoperative CD recurrence Ferrante et al, Gastroenterology 2006: 130:

13 Top-down Myenteric plexitis & postoperative CD recurrence Endoscopic CD recurrence Ferrante et al, Gastroenterology 2006: 130:

14 Μεηεγρεηξεηηθή ελδνζθνπηθή παξαθνινύζεζε: 6-12 κήλεο κεηεγρεηξεηηθά ή θαη αξγόηεξα κε βάζε ηα θιηληθά ζπκπηώκαηα/εξγ. επξήκαηα (?)

15 Predictability of the postoperative course of Crohn's disease. Endoscopic recurrence correlates with subsequent clinical recurrence Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Gastroenterology. 1990;99:

18 Μετεγχειρητική ειλεοκολοςκόπηςη 6-12 κήλεο κεηεγρεηξεηηθά Νεοτελικόσ ειλεόσ Rutgeerts i1 Ileum Ascending colon 18 Rectum Αναςτόμωςη

19 Rutgeerts Endoscopic Scoring System neoterminal ileum Rutgeerts P, et al. Gastroenterology. 1990;99:

20 Βαζηθέο αξρέο κεηεγρεηξεηηθήο αληηκεηώπηζεο Οξηζκόο ππνηξνπήο: θιηληθή-ελδνζθνπηθή Δλδνζθνπηθή εηθόλα Remission: endoscopic grade score of i0 or 1 Recurrence: endoscopic grade score of i2, i3 or i4 Κιηληθή εηθόλα (ζπκπηώκαηα & ελδνζθνπηθά-εξγαζηεξηαθά επξήκαηα) 70 point CDAI increase from baseline AND CDAI 200 AND Rutgeerts score i2

21 Μεηεγρεηξεηηθέο θαξκαθεπηηθέο επηινγέο γηα πξόιεςε & ζεξαπεία ππνηξνπήο

22 % Clinical Recurrence Rates Metronidazole to Prevent Postsurgical Recurrence of CD 60 Placebo 50 43% 50% Metronidazole 20 mg/kg/d % 29% 31% % 0 1 year 2 years 3 years All P values were not significant. Rutgeerts P et al. Gastroenterology. 1995;108:1617.

23 5-ASA γηα δηαηήξεζε κεηεγρεηξεηηθήο ύθεζεο ζηε ΝC Risk Difference (95%) Favors Treatment Favors Control Μεηαανάλσζη ηοσ 2000*: περιοριζμένη αποηελεζμαηικόηηηα 18% μείωζη ηης ενδοζκοπικής σποηροπής (NNT 5.5) 15% μείωζη ηης κλινικής σποηροπής (NNT 6.6) Adapted with permission from Camma C et al. Gastroenterology 1997;113: *Van Assche et al. ECCO consensus Special situations, Journal of Crohn's and Colitis (2009).

24 AZA έλαληη 5-ASA γηα απνθπγή κεηεγρεηξεηηθήο ελδνζθνπηθήο ππνηξνπήο ζηελ ΝC Διπλή ησθλή μελέηη 1 έηοσς: Αζθενείς με τειροσργείο πριν 6-24 μήνες με μέηρια προς ζοβαρή ενδοζκοπική αλλά όχι κλινική σποηροπή P=0.023 P=0.19 P=0.031 P= Reinisch et al., Gut 2010;59:752e759.

Θεξαπεία κε IFX 6 κήλεο κεηά ηελ ελδνζθνπηθή ππνηξνπή ππό 5-ASA Μελέηη παρακολούθηζης 26 αζθενών με ενδοζκοπική σποηροπή 6 μήνες μεηά ηο τειροσργείο

25 Θεξαπεία κε IFX 6 κήλεο κεηά ηελ ελδνζθνπηθή ππνηξνπή ππό 5-ASA Μελέηη παρακολούθηζης 26 αζθενών με ενδοζκοπική σποηροπή 6 μήνες μεηά ηο τειροσργείο παρά ηη τορήγηζη 5-ASA. 8 αζθενείς λάμβαναν IFX, 8 AZA και 10 5-ASA για 6 μήνες. % OF PATIENTS NS *CDAI score 150 Yamamoto T, et al. IBD 2009; 15:

% αζζελώλ Infliximab θαη ελδνζθνπηθή ππνηξνπή ΝC κεηά θνιεθηνκή 24 αζθενείς λάμβαναν IFX ή PBO (±ΑΣΚ) μέζα ζε 4 εβδομάδες μεηά ηο τειροσργείο 1 έτος παρακολούθησης* 2 έτη παρακολούθησης 2/13 10/11

26 % αζζελώλ Infliximab θαη ελδνζθνπηθή ππνηξνπή ΝC κεηά θνιεθηνκή 24 αζθενείς λάμβαναν IFX ή PBO (±ΑΣΚ) μέζα ζε 4 εβδομάδες μεηά ηο τειροσργείο 1 έτος παρακολούθησης* 2 έτη παρακολούθησης 2/13 10/11 11/13 1/11 6/10 4/10 Remission: endoscopic grade score of i0 or 1 Recurrence: endoscopic grade score of i2, i3 or i4 *IFX vs. PBO p=0.0006* Adapted from: Regueiro M, et al. Gastroenterology 2009;136: Regueiro M, et al. Gastroenterology 2009;136 (5, suppl 1): A-522.

27 POCER Post-Operative Crohn s Endoscopic Recurrence A post operative treatment strategy that stratifies and treats patients according to their clinical risk of recurrence and then adjusts treatment according to endoscopic findings after surgery Study Objective: To improve the clinical management of postoperative CD by demonstrating that prospective endoscopic monitoring of post-op pts, stratified for risk of recurrence, and treated according to a fixed regime if mucosal disease progresses, is superior to the current standard of care (SOC) based on treatment of symptoms. Randomized, placebo-controlled study conducted in 15 IBD centers across Australia (N=170 pts) Inclusion criteria: post-op from CD-related resection with endoscopically accessible primary anastomosis

28 POCER initial results Randomization Standard best drug care (no 6 month endoscopy 6 months endoscopy + treatment step-up if recurrence N=103 PE: 18 months If endoscopic recurrence ( Rutgeerts i2) is observed at 6 months: No treatment thiopurine Thiopurine adalimumab adalimumab eow adalimumab weekly Primary Endpoint: Endoscopic recurrence at 18 months Secondary Endpoints: Clinical recurrence at 18 months and Further surgery at 18 months

29 % of Patients POCER: high-risk pts on ADA had almost no relapses at 6 months Active arm: High risk patients on adalimumab 6 Months Post-Operatively n=24 Recurrence = Rutgeerts score 2,3 or 4 No Recurrence =Rutgeerts score 0 or 1 n = 21 n = 3 Kamm M, et al. DDW 2012

30 % of Patients POCER: adalimumab is superior to thiopurines in preventing endoscopic recurrence Anastomotic Recurrence All High Risk Patients 6 Months Post-Operatively p = 0.02 n=38 n=23 n=21 n=3 n = 61 n = 24

31 Μεηεγρεηξεηηθέο ζηελώζεηο Σηελ αλαζηόκσζε Σε άιια ζεκεία Φιεγκνλώδεηο Χξόληεο-ηλνζθιεξπληηθέο Martin 2008 Siersema 2008

32 Μεηεγρεηξεηηθέο ζηελώζεηο

34 Comparative cost-effectiveness of strategies to prevent postoperative clinical recurrence of Crohn's disease. Βηνινγηθνί παξάγνληεο: Φαίλνληαη νη θαιύηεξνη κα ππάξρεη ζέκα θόζηνπο ζηε καθξνρξόληα ρξήζε-ελδείμεηο δηαθνπήο Αδαζεηνπξίλε: Καιή ιύζε γηα ηελ πξόιεςε ηεο ππνηξνπήο ζηνλ 1 ρξόλν, ε καθξνρξόληα ρξήζε έρεη πξνβιήκαηα αζθάιεηαο θαη απνηειεζκαηηθόηεηαο 5-ΑΣΑ: Μηα θζελή κα όρη παληνηε αζθαιήο ιύζε γηα κηα ήδε καθξνρξόληα εμαζθαιηζκέλε κεηεγρεηξεηηθή ύθεζε. Χσξίο αγσγή: Η πην θζελή ιύζε κα επηζθαιήο ζε ζεκαληηθό πνζνζηό αζζελώλ.

35 Meta-analysis of the placebo rates of clinical relapse and severe endoscopic recurrence in postoperative Crohn's disease. The pooled estimate of the placebo relapse rate was 23.7% There is significant heterogeneity among placebo rates in postoperative CD. No variable was identified that explained heterogeneity in placebo outcomes Gastroenterology 2008.

Medical prophylaxis of post-operative recurrence ECCO Guidelines ECCO Statements: Prophylactic treatment is recommended after small intestinal resection Thiopurines are more effective than mesalazine

36 Medical prophylaxis of post-operative recurrence ECCO Guidelines ECCO Statements: Prophylactic treatment is recommended after small intestinal resection Thiopurines are more effective than mesalazine or imidazole alone for preventing both clinical and endoscopic recurrence Prophylaxis is best started within two weeks of surgery The duration of prophylaxis should be at least 2 years Van Assche, et al. et al, Journal of Crohn s and Colitis (2010) 4,

37 Απόθαζε δηαθνπήο κεηεγρεηξεηηθήο αγσγήο Γελ ππάξρνπλ επαξθή δεδνκέλα γηα ηελ θαηάιιειε ζηηγκή δηαθνπήο ηεο κεηεγρεηξεηηθήο ζεξαπείαο Οη αζζελείο πξέπεη λα είλαη ζε καθξνρξόληα ύθεζε (βηνινγηθή θαη βιελλνγνληθή)

38 Απόθαζε γηα άκεζν λέν ρεηξνπξγείν Cause of Rapid Re-operation Year 2 (23 procedures) Technical Error No immunomodulator or biologic therapy 2 3 9% 13% 18 78% Severe disease inadequate therapy Severe disease despite therapy Binion DG et al. J Gastrointest Surg

39 Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn's disease. The frequency of surgery in CD has decreased over time, but the postoperative relapse rate remains unchanged. Karolinska Institute, Stockholm, Sweden

40 Risk factors for postoperative recurrence of Crohn's disease. Sachar DB,Wolfson DM, Greenstein AJ, Goldberg J, Styczynski R, Janowitz HD. Recurrence rates were lowest in patients with longest preoperative durations (p = 0.02). This inverse association may reflect persisting differences between inherently more aggressive versus more indolent forms of Crohn's disease. Πξνζπάζεηα παξάηαζεο ρεηξνπξγείνπ όπνηε θη αλ είλαη εθηθηό Σσζηή ρεηξνπξγηθή έλδεημε Σσζηή ηερληθή (minimal invasive) Σπλεξγαζία κε ην ρεηξνπξγό ζπλερώο Σπδήηεζε κε ηνλ αζζελή ζπλερώο

Σχετικά έγγραφα

Νίκος Βιάζης Διευθυντής Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

Νίκος Βιάζης Διευθυντής Γαστρεντερολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» Νόσος που προσβάλλει