Αντλίες στα παιδιά και στους εφήβους: πρακτική προσέγγιση

Transcript

1 Αντλίες στα παιδιά και στους εφήβους: πρακτική προσέγγιση ΝΙΚΟΛΑΟ ΚΕΥΑΛΑ ΠΑΙΔΙΑΣΡΟ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΔΙΕΤΘΤΝΣΗ ΠΑΙΔΟΔΙΑΒΗΣΟΛΟΓΙΚΟΤ ΣΜΗΜΑΣΟ ΝΟΟΚΟΜΕΙΟΤ ΠΑΙΔΩΝ ΜΗΣΕΡΑ

2 ύγκρουση συμφερόντων υνεργάτης της Μεντρόνικ στη γραμμή βοηθείας για την αντλία ινσουλίνης.

3 Τποψήφιοι για αντλία ινσουλίνης Διάθεση να τη φορέσει Διάθεση να μετρά σακχ. αιμ. πολλές φορές Γνώση μέτρησης υδατανθράκων στο φαγητό Θέληση για βελτίωση επιπέδου ζωής με τον διαβήτη Ωριμότητα για τυχόν προβλήματα υχνή επαφή με την ομάδα του διαβήτη

4 Τποψήφιοι για αντλία ινσουλίνης Ο μικρός ή μεγαλύτερος υποψήφιος πρέπει να δει την αντλία από κοντά και να εξοικειωθεί μαζί της. ημασία έχουν χρώματα, καλύμματα, αυτοκόλλητα. Ο θεραπευτής πρέπει να επικεντρώσει σε αυτό που ενδιαφέρει τον ασθενή, χωρίς να ξεχνάμε τον βέλτιστο έλεγχο!!

5 Σι κερδίζει ο διαβητικός με την αντλία ινσουλίνης; Ευέλικτο σχήμα ινσουλινοθεραπείας ΚΑΙ διατροφικά, με διάφορα είδη γευματικών δόσεων. Αποφυγή ενέσεων, σημαντικό ιδιαίτερα σε μικρές ηλικίες. Αποφυγή υπολογισμών και λαθών, αφού τους κάνει η αντλία. Μεγαλύτερη ευκολία προσαρμογής στις ρουτίνες φροντίδας του σακχαρώδους διαβήτη. Ελάττωση των υπογλυκαιμιών, ιδιαίτερα των νυχτερινών, κατά πολύ. Καλύτερο έλεγχο HbA1c. ΜΕΓΑΛΤΣΕΡΗ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΗ

6

7 Μειονεκτήματα αντλίας ινσουλίνης Αυξημένο ρίσκο κετοξέωσης (σπάνια) Πολλές μετρήσεις σακχάρου κατά τη διάρκεια της ημέρας (4-8/ημέρα)!?!? Ο ασθενής πρέπει να την φοράει συνεχώς Σοπικές φλεγμονές (σπάνιες όταν αλλάζει τακτικά ο καθετήρας) Κίνδυνος φραγής καθετήρα μηχανικές βλάβες Αύξηση σωματικού βάρους με την βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου

8

9 CGM υσκευές Dexcom Medtronic Real Time Abbott Navigator

10 Continuous Glucose Monitoring (CGM) Πιήξεο εηθόλα ησλ επηπέδσλ γιπθόδεο 24/7 Παξαθνινύζεζε ησλ επηπέδσλ γιπθόδεο ζην δηάκεζν πγξό Πξνζθνξά πνιύηηκσλ πιεξνθνξηώλ γηα ηελ «πνξεία» ηεο γιπθόδεο αίκαηνο Πξνεηδνπνηεί γηα ηηο ηάζεηο ηεο γιπθόδεο Δξα ζηελ πξόβιεςε κηαο επαπεηινύκελεο ππνγιπθαηκίαο «θιείλνληαο» ηελ αληιία γηα 30 θαη επαλαιεηηνπξγεί αλ ην ζάθραξν αίκαηνο είλαη ζηα επηηξεπηά όξηα

11 Continuous Glucose Monitoring (CGM) Medtronic

12 Αφού αποφασίσουμε να βάλουμε την αντλία ινσουλίνης τι χρειαζόμαστε;

13 Αρχικοί υπολογισμοί Αρχικές δόσεις Βασισμένη στην προ-αντλίας Ολική Ημερήσια Δόση (ΟΗΔ) Ελάττωσε ΟΗΔ κατά 25% έως 30% για την αντλία Bode BW, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1): 264. Bell D, Ovalle F. Endocr Pract. 2000;6: Crawford LM. Endocr Pract. 2000;6:

14 Αρχικοί υπολογισμοί Βασικός ρυθμός 40% της ΟΗΔ της αντλίας ή η δόση της βασικής ινσουλίνης (μειωμένη 25-30%) Διαίρεσε δια 24 για τον ωριαίο ρυθμό Κατά τη νύχτα δεν ξεχνάμε το φαινόμενο της αυγής, ιδιαίτερα στους έφηβους τους ενήλικες ή στα μεγαλύτερα παιδιά, ίσως μπορούμε να ξεκινήσουμε με ένα βασικό κατά τη διάρκεια της ημέρας, πριν προσθέσουμε άλλους.

15 Ρύθμιση βασικού ρυθμού Νυχτερινός Κανόνας του 30: Έλεγχος BG Ώρα ύπνου 12 μεσάνυχτα 3 π.μ. 6 π.μ. Προσαρμογή νυχτερινού βασικού ρυθμού αν οι μετρήσεις διαφέρουν > 30 mg/dl

16 Ρύθμιση βασικού ρυθμού Νυχτερινός Πολλοί χρειάζονται αυξημένη ινσουλίνη κατά τις ώρες του φαινόμενου της αυγής (3 π.μ. έως 8 π.μ.) Παιδιά συνήθως χρειάζονται λιγότερη ινσουλίνη νωρίτερα (11 μ.μ. έως 3 π.μ.)

17 Ρύθμιση Βασικού Ρυθμού Ημέρα Κανόνας του 30: Έλεγχος BG Πριν από το γεύμα Παράλειψη του γεύματος Έλεγχος BG κάθε 2 ώρες (για 6 ώρες) Προσαρμογή του ημερήσιου βασικού ρυθμού αν οι μετρήσεις διαφέρουν > 30 mg/dl

18 Τπολογισμός της αναλογίας υδ/κων προς ινσουλίνη Εξατομικεύεται και ανά γεύμα Οτιδήποτε μεταξύ 5-25 g CHO για 1 μονάδα ινσουλίνης Ξεκινάμε με 1 μονάδα για 15 g CHO και βλέπουμε Να θυμόμαστε ότι η αντλία πρέπει να δουλεύει σαν το πάνκρεας: το φαγητό χρειάζεται ινσουλίνη. Μην εκπλαγείτε αν η αναλογία πάει ¼ ή και 1/3, ιδιαίτερα στους εφήβους!!! Οι αναλογίες από το MDI ίσως μας δώσουν μια ιδέα για το ξεκίνημα

19 Τπολογισμός Δόσης Bolus Δόση bolus για γεύμα Έλεγχος BG πριν από το γεύμα Δώσε προκαθορισμένη δόση ινσουλίνης για γεύμα με προκαθορισμένους CHO Έλεγχος BG μετά το γεύμα τόχος < 60 mg/dl αύξηση μετά το γεύμα ή BG < 140 mg/dl

20 Bolus Διόρθωσης Πρέπει να υπολογίσουμε πόσο ελαττώνει το BG 1 U ινσουλίνης Ο αριθμός αυτός είναι γνωστός σαν παράγοντας διόρθωσης (ΠΔ) Φρήση του κανόνα του 1800 για υπολογισμό του ΠΔ ΠΔ=1800 δια ΟΗΔ πχ: αν ΟΗΔ=36 U, τότε ΠΔ=1800/36=50, που σημαίνει 1 U θα ελαττώσει το BG 50 mg/dl

21 Σύπος Τπολογισμού Bolus Διόρθωσης Τσξηλό BG - Επηζπκεηό BG ΠΔ Παράδειγμα: Σωρινό BG: 220 mg/dl Επιθυμητό BG: 100 mg/dl ΠΔ: 50 mg/dl = 2.4 U 50 Μην ξεχνάτε: υπάρχει και ο υπολογιστής δόσης!!

22 υχνά λάθη στη δόση bolus Τπο-, υπέρ-υπολογισμός των υδ/κων που καταναλώθηκαν (CHO bolus) Τπέρ-διόρθωση των μεταγευματικών υψηλών BG (διορθωτικό bolus) Ύπαρξη δραστικής ινσουλίνης από το προηγούμενο bolus υσσώρευση των boluses Μην ξεχνάτε τον υπολογιστή δόσης!!!

23 Bolus Wizard Τπολογιστής Δόσης Εισαγωγή Α Εισαγωγή υδ/κων γεύματος Τπολογισμοί

24 Bolus Wizard Τπολογιστής Δόσης

25 Παράμετροι στο Bolus Wizard Απηέο νη κεηαβιεηέο θαζνξίδνληαη από ηνλ γηαηξό ή ην λνζειεπηή Αλαινγία πδ/θσλ (500/Οιηθή Ηκεξ. Δόζε (ΟΗΔ): Ο αξηζκόο ησλ πδ/θσλ πνπ θαιύπηνληαη από 1 κνλ ηλζνπιίλεο Παξάγνληαο επαηζζεζίαο (1800/ΟΗΔ): Ο αξηζκόο ησλ mg/dlπνπ 1U ηλζ ειαηηώλεη ην ΣΑ. Σηόρνο ΣΑ: Η ηηκή ηνπ ΣΑ πνπ ζηνρεύνπκε όηαλ δνζεί δόζε δηόξζσζεο. Απηό εμαξηάηαη θαη από ην γεύκα. Χξόλνο δξαζηηθήο ηλζνπιίλεο: Απηό κπνξεί λα θαζνξηζηεί 2-8 σξ. Edit Settings Wizard: on Carb units: grams Carb Ratios: 15 BG Units: mg/dl Sensitivity: 50 BG Target: Active Insulin Time: 3 hrs. Δόζε Bolus = Γεπκαηηθό bolus + (Δηνξζσηηθό bolus Δξαζηηθή Iηλζνπιίλε)

26 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ 1. Bolus γεύμαηος Υδαηάνθρακες ICR 2. Bolus διόρθωζης Τρέτοσζα BG Σηότος BG Σσνη. εσαιζθηζίας Ενεργή ινζοσλίνη 3. Υπολογιζμός Bolus 60 grams ICR 1:10 Παράδειγμα: Παράδειγμα: BG : 200 mg/dl Target: 100 SF: 50 Act Ins: Est. Bolus: 60 = 6 units = 2 units u u active -units 2-1 unit unit 86 units

27 ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΔΙΟΡΘΩΗ 1. Bolus γεύματος Υδατάνθρακες ICR 0 grams ICR 1:10 Παράδειγμα: 0 = 0.0 u Bolus διόρθωσης Τρέχουσα BG Στόχος BG Συντ. ευαισθησίας Ενεργή ινσουλίνη Παράδειγμα: BG : 300 mg/dl SF: 50 Target: 100 Act Ins: = +4.0 u u 3. Υπολογισμός Bolus Est. Bolus: 0.1 u

28 Παράδειγμα 1 Ασθενής άρρεν ηλικίας 3 9/12 ετών, με διαβήτη τύπου 1 από εξαμήνου και HbA1c 8%, σε σχήμα ινσουλινοθεραπείας με levemir 2,5 U το βράδυ και 0,5 U το πρωί και αναλογίες υδατανθράκων 1/18 το πρωί και 1/35 μεσημέρι βράδυ Η μαμά αναφέρει ότι δεν μπορεί να βρει αναλογίες για τα φαγητά, παρόλου που είναι πολύ καλή με τη μέτρηση υδατανθράκων, καθώς ο γιος της είναι παντού, δεν έχει σταθερές διατροφικές συνήθειες, αποφεύγει να του δίνει ενδιάμεσα, γιατί χρειάζονται ινσουλίνη για να καλυφθούν και δεν θέλει να τον «τρυπάει» τόσο πολύ (ενέσεις, μετρήσεις)!!!

29 Παράδειγμα 1 (συν.) Μετά από κουβέντα μαζί της και το μικρό μας φίλο αποφασίζετε ότι θα βάλετε αντλία ινσουλίνης και συσκευή συνεχούς καταγραφής. Η ωριμότητα της οικογένειας και η ηλικία του ασθενούς είναι κατάλληλα: αν παρουσιαστεί η αντλία και η συνεχής καταγραφή σαν ένα, το παιδί θα το αποδεχθεί ευκολότερα.

30 Παράδειγμα 1(συν.) - Τπολογισμοί ΟΗΔ 2,5 + 0,5 = 3 Αφαιρούμε 0,5 μονάδα (17%) και για ευκολία υπολογισμών= 2,5 / 24 = 0,1 Αυτός είναι ο ωριαίος βασικός ρυθμός. Προσαρμογές: , , (καθώς έχει αυξημένη δραστηριότητα) ,1 Αναλογίες ινσουλίνης προς υδατάνθρακες: πρωινό 1/25 μεσημεριανό 1/40 βραδινό 1/40. Θα πρέπει να βάλετε αναλογίες και για τα ενδιάμεσα: δεν υπάρχει «τσάμπα» φαγητό με την αντλία!! Καθώς η μαμά δεν είναι βέβαιη τι κάνει με τις ενέσεις για τα ενδιάμεσα βάλτε 1/40 για όλα

31 Παράδειγμα 1(συν.) - Τπολογισμοί Παράγοντας διόρθωσης: Τπολογίζουμε την ΟΗΔ στην αντλία. Η μαμά αναφέρει ότι δίνει γρ υδατάνθρακες στα κύρια γεύματα και το πολύ 15 γρ στα ενδιάμεσα χωρίς ινσουλίνη. Άρα ΟΗΔ = 2, = /6= 300 Αυτός είναι ο παράγοντας διόρθωσης!!

32 Παράδειγμα 1(συν.) τόχοι σακχάρου αίματος mg/dl. Αυτό δε σημαίνει ότι διακινδυνεύουμε ο ασθενής να πάθει υπογλυκαιμία. Αυτά θα είναι τα όρια που θα χρησιμοποιεί η αντλία για τους διάφορους υπολογισμούς

33 Παράδειγμα 1(συν.) Η συσκευή συνεχούς καταγραφής είναι πολύ χρήσιμη καθώς δίνει σε πραγματικό χρόνο με σχετική ακρίβεια που βρίσκεται και που πηγαίνει το σάκχαρο αίματος. Η αρχική τοποθέτηση συνίσταται να γίνεται λίγες ημέρες μετά από την τοποθέτηση της αντλίας. Προκειμένου ο ασθενής να συνηθίσει τη ρουτίνα και να μην «τρελαθεί» από τα νούμερα που θα βλέπει σε πραγματικό χρόνο, καθώς μπορεί να είναι υψηλότερα από αυτά που επιθυμούμε, για λόγους ασφαλείας μέχρι να βρούμε τις ρυθμίσεις

34

35 Παράδειγμα 2 16 ετών δεσποινίς με τύπου 1 διαβήτη από 9 ετών, βάρος 48 kg, HbA1c 8,3%. χήμα ινσουλίνης 22 U Lantus και 8, 10, 10 μονάδες Novorapid στα γεύματα. Αποφασίζουμε να την ξεκινήσουμε σε αντλία, αφού πληρεί όλες τις προϋποθέσεις. Που πάμε;

36 Παράδειγμα 2(συν.) Καθώς χρησιμοποιεί ανάλογα ινσουλίνης για φαγητό, θα χρησιμοποιήσουμε μόνο τη Lantus για το βασικό ρυθμό : 22 μον Αφαιρούμε 25%: 22-6=16 Διαιρούμε δια 24: 16/24=0,6 ωριαίος ρυθμός Προσαρμογές: 12πμ-3πμ 0,5,3πμ-8πμ 0,7, 8πμ- 2μμ 0,5 αν έχει αυξημένη δραστηριότητα, 2μμ- 12πμ 0,6

37 Παράδειγμα 2(συν.) Σι γίνεται αν η νεαρά κυρία χρησιμοποιεί 20 μονάδες Tresiba; Οι μαθηματικοί υπολογισμοί γίνονται με τον ίδιο τρόπο. Καθώς η Tresiba δρα πιο κοντά στις 2 ημέρες, κατά την μετάβαση από τις ενέσεις στην αντλία, ζητάμε από την ασθενή μας να μην κάνει Tresiba το βράδυ της παραμονής της έναρξης της αντλίας. Ακόμη και αν τα νούμερα είναι υψηλά κατά την ημέρα αυτή θα τα διορθώσουμε από την αντλία

38 Παράδειγμα 2(συν.) Όταν ρωτούμε για τη διατροφή της, απαντά ότι τρώει το ίδιο τόσα χρόνια και κάνει την ένεση χωρίς να μετρά υδ/κες άραγε κάνει υπο- και υπεργλυκαιμίες; Σι κάνουμε; Προσπαθούμε να την πείσουμε να μετρήσει, όσο κάνει Lantus. Διαλέγουμε 1/10 για όλα τα γεύματα και μετρούμε προ και μεταγευματικά σάκχαρα. Ότι είπαμε για τις αντλίες ισχύει και εδώ, για την σωστή αναλογία. Αφού βρούμε την αναλογία, την ελαττώνουμε 20-30% σε σχέση με τις ενέσεις: π.χ. από 1/10 πάμε 1/12

39 Παράδειγμα 2(συν.) Σι γίνετε με τον ΠΔ; Ο βασικός ρυθμός είναι 16 U. Αν την πείσουμε να μετρήσει υδ/κες μπορούμε να βγάλουμε τις ανάγκες σε ινσουλίνη για τα γεύματα, που συνήθως τρώει. Αθροίζουμε και βγάζουμε ΟΗΔ. Αν δεν την πείσουμε και παρόλα αυτά θέλουμε να ξεκινήσουμε αντλία, τότε χρησιμοποιούμε τις δόσεις με την Lantus. ΟΗΔ= =44 και ΠΔ= 1800/44=41, θα χρησιμοποιήσουμε 40 ή ακόμη και 50

40 Παράδειγμα 2(συν.) Σι γίνετε όμως αν η νεαρά κυρία χρησιμοποιεί U Actrapid στα γεύματα; Είναι δύσκολο να πούμε ότι η Actrapid δεν συμβάλλει στη βασική ινσουλίνη. Πως θα γίνουν οι υπολογισμοί;

41 Παράδειγμα 2(συν.) Τπολογισμός ΟΗΔ: =50 Αφαιρούμε 25%: 50-12,5=37,5 40% χρησιμοποιούμε για βασικό ρυθμό: 15 μονάδες Διαιρούμε δια 24 για ωριαίο ρυθμό: 15/24=0,6 Δεν ξεχνάμε τυχόν προσαρμογές: 12πμ- 3πμ 0,5, 3πμ-8πμ 0,7, 8πμ-2μμ 0,5,2μμ- 12πμ 0,6 Ακριβώς ίδιος με πριν!!!

42 Παράδειγμα 2(συν.) ΠΔ 1800/ΟΗΔ: 1800/38=47,3 χρησιμοποιούμε 50

43 υμπερασματικά Η αντλία ινσουλίνης είναι ο καλύτερος τρόπος ελέγχου του διαβήτη τύπου 1. Είναι, όμως και ο πιο δύσκολος τόσο για το θεραπευόμενο όσο και για το θεραπευτή. Απαιτεί εξοικείωση και εκπαίδευση του διαβητικού και της ομάδας θεραπείας με συγκεκριμένες ρουτίνες, για τον διαβήτη, που ίσως τους είναι άγνωστες. Σο μαθηματικό μοντέλο είναι απλό και δίνει μεγάλα περιθώρια υπολογισμών. Σα όποια «λάθη» θα διορθωθούν με την επαφή με τον ασθενή, στην πορεία. ΘΤΜΗΘΕΙΣΕ: ΦΡΕΙΑΖΕΣΑΙ ΛΙΓΟΣΕΡΗ ΙΝΟΤΛΙΝΗ ΣΗΝ ΑΝΣΛΙΑ ΑΠΌ ΟΣΙ ΣΙ ΕΝΕΕΙ! Η θεραπεία του διαβήτη πηγαίνει προς τα εκεί. Σολμήστε. Διαλέξτε ή προτείνετε τους ασθενείς που επιθυμούν. Οι εταιρείες θα σας βοηθήσουν στη διδασκαλία αλλά και εσείς πρέπει να γνωρίζετε. Όταν εξοικειωθείτε και δείτε πως δουλεύει το σύστημα, όλοι θα είναι υποψήφιοι να βάλουν αντλία!!

44 υμπερασματικά Η εξοικείωση με την αντλία ινσουλίνης και η χρήση της θα προσφέρει μεγαλύτερη ευελιξία και άνεση καθώς και καλύτερο επίπεδο ζωής στο διαβητικό όσο οι απαιτήσεις της ζωής θα αυξάνουν. Σον φέρνει πιο κοντά στις νεότερες τεχνολογίες για τη θεραπεία του διαβήτη Δεν σημαίνει ότι όλοι οι διαβητικοί θα φορέσουν αντλία. Δικαιούνται όμως να μάθουν για αυτή!! Η δημιουργία ενός κλειστού κυκλώματος συνεχούς μέτρησης, αντλίας ινσουλίνης και του αλγόριθμου για τον υπολογισμό του ρυθμού χορήγησης ινσουλίνης δεν είναι μακριά. Εξοικειωθείτε με την τεχνολογία, για να είστε έτοιμοι!!!

45 ΤΜΠΕΡΑΜΑΣΙΚΑ Η αντλία 640G με το σύστημα συνεχούς καταγραφής ανιχνεύει την τάση για υπογλυκαιμία και δρα: σταματά τη χορήγηση ινσουλίνης (δρα στην πρόβλεψη). Ξεκινάει την επαναχορήγηση ινσουλίνης, αυτόνομα, όταν το Α είναι σε ανοδική πορεία (δρα στην πρόβλεψη) Η πρόβλεψη του Α γίνεται κομβικό σημείο στους αλγόριθμους στο κλειστό σύστημα χορήγησης ινσουλίνης, με βασικό στόχο την πρόληψη της υπογλυκαιμίας ΕΙΜΑΣΕ ΙΓΟΤΡΑ ΠΙΟ ΚΟΝΣΑ ΣΗ ΔΗΜΙΟΤΡΓΙΑ ΕΝΌ ΚΛΕΙΣΟΤ ΚΤΚΛΩΜΑΣΟ ΦΟΡΗΓΗΗ ΙΝΟΤΛΙΝΗ ΦΩΡΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΠΑΡΕΜΒΑΗ Μέχρι να βρεθεί μια οριστική θεραπεία, είναι μια εξαιρετική λύση που δε λαμβάνει υπόψην τους υπολογισμούς που κάνουν οι ασθενείς: ΣΟΤ ΚΑΝΕΙ ΜΟΝΗ ΣΗ!!

46 ας ευχαριστώ πολύ!!!