Αρτηριακή σκληρία: κλινική αξία

Transcript

1 Αρτηριακή σκληρία: κλινική αξία Κωνσταντίνος Α. Αζναουρίδης Α Καρδιολογική Κλινική Παν/μίου Αθηνών Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

3 Ελαστικές ιδιότητες - Φυσιολογία LV Systole Propagation velocity of blood Propagation velocity of pressure waveform (PWV)

4 Ελαστικές ιδιότητες - Φυσιολογία elastic aorta + = stiff aorta + = O Rourke M. Arterial function in health and disease. Churchill Livingstone 1982

5 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΣΚΛΗΡΙΑΣ

6 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι 1. Τοπική (local) αρτηριακή σκληρία 2. Τμηματική ή περιοχική (regional) αρτηριακή σκληρία 3. Συστηματική (systemic) αρτηριακή σκληρία

7 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τοπική (local) αρτηριακή σκληρία 1. Distensibility coefficient (DC): relative change in lumen area for a given BP change DC = (A s -A d ) / (A d x PP) 2. Compliance coefficient (CC): absolute change in lumen area for a given BP change CC = (A s -A d ) / PP 3. Peterson elastic modulus (PEM): inverse of DC the BP change driving an increase in relative lumen area PEM = (A d x PP) / (A s -A d ) 4. Incremental (Young s) elastic modulus (YEM): index of elastic properties of the arterial wall YEM = (3 (1 + A d /WCSA)) / DC

8 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τοπική (local) αρτηριακή σκληρία Device Wall Track Artlab NIUS Ultrasound systems MRI Methods Echotracking Echotracking Echotracking 2D, M-mode M Cine-MRI Measurement CCA, CFA, BA CCA, CFA, BA RA Aorta, CCA, CFA, BA Aorta

9 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τμηματική ή περιοχική (regional) αρτηριακή σκληρία Pulse Wave Velocity measurement by recording of the pulse wave in two different sites of the arterial tree PWV = A t L (m) Transit time (sec) B t

10 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Τμηματική ή περιοχική (regional) αρτηριακή σκληρία Device Complior SphygmoCor Wall Track Artlab Ultrasound systems MRI Method Mechanotransducer Tonometer Echotracking Echotracking Doppler probes Flow - pulse Measurement Aortic PWV Aortic PWV Aortic PWV Aortic PWV Aortic PWV Aortic PWV

11 Arterial Stiffness - Methods Regional determination Complior - PWV Easy to perform learning curve Reproducible Not expensive Good reproducibility PWV = d (m) / Δt t (sec) Interobserver agreement = Intraobserver agreement = Asmar et al. Hypertension 1995

12 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι

13 Arterial stiffness and risk stratification Increased pulse wave velocity is added to the list of factors influencing prognosis as an early index of large artery stiffening, although with the caveat that it has a limited availability in the clinical practice

14 Ελαστικές ιδιότητες - Μέθοδοι Συστηματική (systemic) αρτηριακή σκληρία Device Method Measurement SphygmoCor Tonometer transfer function Aortic AIx HDI PW CR-2000 Modified Windkessel C 1, C 2 Pulse Trace Wave intensity analysis Photoplethysmography Tonometry AIx Wave energetics ABPM Oscilometry AASI

15 ΤΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΖΕΙ ΤΙΣ ΕΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ?

16 Arterial Stiffness - Determinants Mitchell G, Parise H, et al. Hypertension 2004

17 Arterial Stiffness - Determinants Genetic background Durier S, et al. Circulation 2003 Laurent S, et al. Hypertension 2005

18 CAD Smoking Diabetes/MS Obesity Arterial Stiffness CHF Hypercholesterolemia Heredity Hypertension

19 ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ; σε καρδιαγγειακά νοσήματα αρτηριακή υπέρταση στεφανιαία νόσος περιφερική αρτηριοπάθεια καρδιακή ανεπάρκεια μικροαγγειακή στηθάγχη ή καρδιακό σύνδρομο Χ σε ενδοκρινικά και μεταβολικά νοσήματα σακχαρώδης διαβήτης παθολογική ανοχή στη γλυκόζη δυσλιπιδαιμίες υπερχοληστερολαιμία μειωμένη HDL-χοληστερόλη υπερτριγλυκεριδαιμία αύξηση Lp(a) παχυσαρκία μεταβολικό σύνδρομο υπερομοκυστεϊναιμία υποθυρεοειδισμός σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

20 ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ; σε αναπνευστικά νοσήματα πνευμονική υπέρταση αποφρακτική υπνική άπνοια σε γυναικολογικά νοσήματα/καταστάσεις τοξιναιμία εμμηνόπαυση σε άλλες καταστάσεις τοξικά αίτια (κάπνισμα) λοιμώξεις φλεγμονώδη νοσήματα ρευματοειδής αρθρίτιδα σύνδρομο Αδαμαντιάδη-Behcet άλλες αγγειίτιδες χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μεγάλη ηλικία

21 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ & ΠΡΟΓΝΩΣΗ

22 Arterial Stiffness - Predictor Prediction of mortality in pts with end-stage renal disease OR, all-cause mortality=5.4 OR, cardiovascular mortality=5.9 PWV 1m/s all-cause mortality 39% Blacher et al. Circulation 1999;99:2434

23 Arterial Stiffness - Predictor PWV is a predictor of primary coronary events in hypertensive pts Boutouyrie P, et al. Hypertension 2002

24 Arterial Stiffness - Predictor Prediction of ACS in pts with known CAD Ratio of event-free survival months compliant aorta interm. stiffness stiff aorta Stefanadis C et al. Eur Heart J 2000;21:390-6

25 Arterial Stiffness - Predictor Σε γενικό πληθυσμό, η ταχύτητα σφυγμικού κύματος (PWV) συσχετίζεται με την καρδιαγγειακή και την ολική θνησιμότητα Sutton-Tyrrell K, et al. Circulation 2005

26 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Συγγραφέας Πληθυσμός Είδος μελέτης είκτης σκληρίας Καταληκτικό σημείο Blacher, 1999 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα De Simone, 1999 Υπέρταση Προοπτική (10 έτη) SV/PP Καρδιαγγειακή θνητότητα Stefanadis,, 2000 Στεφ. νόσος Προοπτική (3 έτη) Aortic distensibility Στεφανιαία συμβάματα Fagard,, 2001 Υπέρταση Προοπτική (16.5 έτη) SV/PP Καρδιαγγειακή θνητότητα Meaume, 2001 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (2.5 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Shoji, 2001 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (5.3 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Boutouyrie, 2002 Υπέρταση Προοπτική (5.7 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακά συμβάματα Cruickshank, 2002 ιαβήτης Προοπτική (10.7 έτη) Aortic PWV Ολική θνητότητα Grey,, 2003 Μεικτός πληθυσμός Αναδρομική (1-7 έτη) Small artery compliance Καρδιαγγειακά συμβάματα Blacher, 2003 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (6.5 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Laurent, 2003 Υπέρταση Προοπτική (7.9 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Lind, 2004 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (7.2 έτη) SV/PP Καρδιαγγειακή θνητότητα Gosse, 2005 Υπέρταση Προοπτική (5.4 έτη) QKD Καρδιαγγειακή θνητότητα Matsuoka, 2005 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (3.4 έτη) Brachial-ankle ankle PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Kitahara,, 2005 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (2.8 έτη) Brachial-ankle ankle PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Pannier, 2005 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική (5.8 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Shokawa, 2005 Εθνική μειονότητα Προοπτική (10 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Sutton-Tyrrell, 2005 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (4.6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Tomiyama,, 2005 Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Προοπτική (2.8 έτη) Brachial-ankle ankle PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα

27 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Συγγραφέας Πληθυσμός Είδος μελέτης είκτης σκληρίας Καταληκτικό σημείο Sutton-Tyrrell, 2005 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (4.6 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Dolan, 2006 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (5.3 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Hansen, 2006 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (9.4 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Li, 2006 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (5.3 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Mattace-Raso Raso,, 2006 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (4-9 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή θνητότητα Willum-Hansen, 2006 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (9,4 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή νοσηρότητα /θνησιμότητα Choi, 2007 Θωρακικό άλγος Αναδρομική ( έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή νοσηρότητα Kikuya,, 2007 Γενικός πληθυσμός Προοπτική (13.3 έτη) AASI Καρδιαγγειακή θνητότητα Zoungas, 2007 Νεφρική ανεπάρκεια Προοπτική ( έτη) Aortic PWV, SAC Καρδιαγγειακή θνητότητα Ben-Dov Dov,, 2008 Γενικός πληθυσμός Αναδρομική (7 έτη) AASI Ολική θνητότητα Terai,, 2008 Υπέρταση Προοπτική (4.8 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακά συμβάματα Palmas, 2009 ιαβήτης Προοπτική (6.6 έτη) AASI Ολική θνητότητα Ilyas, 2009 Στεφανιαία νόσος Προοπτική (1.5 έτη) Aortic PWV Καρδιαγγειακή νοσηρότητα και ολική θνητότητα

28

29

30

31

32 PWV: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ

33 McEniery CM, et al. JACC 2005 Φυσιολογικές τιμές

34

35 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ & ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

36 κ. Δημήτρης Β. 54 ετών υπέρταση σταδίου I(συνήθης ΑΠ~150/90 mmhg) ήπια υπερχοληστερολαιμία (TC 235) καπνιστής ~40 py μη διαβητικός

37 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event

38 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event RR= 20/6=3.33

39 HeartScore estimates the 10-y probability of fatal CV event

40 Χρονολογική ή αγγειακή ηλικία?

41 Arterial stiffness and risk stratification PWV:9.4 m/sec McEniery C, Yasmin, et al. JACC 2005 Estimated vascular age: 63-64

42 Arterial vs. chronological age years chronological 63 vascular

43 κ. Δημήτρης Β. 54 ετών αρτηριακή ηλικία: 63 υπέρταση σταδίου I(συνήθης ΑΠ~150/90 mmhg) ήπια υπερχοληστερολαιμία (TC 235) καπνιστής ~40 py μη διαβητικός

44 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event

45 Framingham Risk Score estimates the 10-y probability of major CV event

46 HeartScore estimates the 10-y probability of fatal CV event

47 Arterial vs. chronological age Stein R. JASE 2004

48 ΕΧΕΙ Η ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ?

49 Επαναταξινόμηση κινδύνου με την PWV Mattace-Raso F, et al. Circulation 2006 Mitchell G, et al. Circulation 2010

50 ΟΙ ΕΛΑΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ

51 Η αρτηριακή σκληρία ως θεραπευτικός στόχος ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ Άσκηση Απώλεια βάρους ιακοπή καπνίσματος Τροποποίηση δίαιτας (αποφυγή άλατος) Aντιοξειδωτικές ουσίες (φλαβονοειδή) ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Στατίνες Aναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης ΑΤ1 Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Σπιρονολακτόνη Nεότερες παρεμβάσεις (αναστολείς φωσφοδιεστεράσης PDE-5) Aντιφλεγμονώδεις παράγοντες

52 ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΣΚΛΗΡΙΑΣ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ?

53 Βελτίωση αρτηριακής σκληρίας και πρόγνωση Σε ασθενείς με τελικού σταδίου ΧΝΑ, η βελτίωσητης αρτηριακής σκληρίας με αντιυπερτασικά (κυρίως α-μεα) σχετίζεται με βελτίωση της επιβίωσης, ανεξάρτητα από την πτώση της ΑΠ Συνολική επιβίωση MP PWV Guerin AP, J et al. Circulation 2001;103:987-92

54 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

55 Αρτηριακή σκληρία κλινική αξία Αποδεκτή και αναπαραγώγιμη μεθοδολογία μέτρησης (PWV) είκτης βλάβης οργάνου στόχου στόχου (ESC/ESH Guidelines 07) 0 είκτης πρόγνωσης καρδιαγγειακού κινδύνου σε πλειάδα πληθυσμών Επαναδιαστρωμάτωση κινδύνου με βάση την αγγειακή ηλικία

56 Αρτηριακή σκληρία θέματα προς επίλυση Έλεγχος της υπόθεσης της «αρτηριακής ηλικίας» Ανάγκη για περαιτέρω μελέτες που να εξετάζουν εάν η αρτηριακή σκληρία αποτελεί ανεξάρτητο θεραπευτικό στόχο

57 atherosclerosis results from the bad use of good vessels --William Osler The Principles and Practice of Medicine, 1892