Μελέτη της συσχέτισης του καρωτιδικού αντανακλαστικού με τα συγκοπικά επεισόδια των ενηλίκων

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Μελέτη της συσχέτισης του καρωτιδικού αντανακλαστικού με τα συγκοπικά επεισόδια των ενηλίκων"

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡ.ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: 2842 Μελέτη της συσχέτισης του καρωτιδικού αντανακλαστικού με τα συγκοπικά επεισόδια των ενηλίκων Βασίλειου Σαχπεκίδη Ιατρού Καρδιολόγου ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2010

2 2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΝΟΝΙΔΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΝΟΝΙΔΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΒΑΣΙΛΙΚΟΣ ΜΑΡΙΑ ΑΛΜΠΑΝΗ (ΤΟΜΕΑΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ) ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΝΤΩΝΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΑΣΚΟΣ (ΤΟΜΕΑΣ ΝΕΥΡΟΕΠΙΣΤΗΜΩΝ) ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Ή έγκρισης της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8)

3 3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

4 4

5 5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΓΚΟΠΗ Ορισμός Ταξινόμηση και παθοφυσιολογία της συγκοπής.. 18 α. Συγκοπή και παροδική απώλεια συνείδησης β. Ταξινόμηση και παθοφυσιολογία της συγκοπής.. 20 γ. Νευροκαρδιογενής συγκοπή δ. Ορθοστατική υπόταση και σύνδρομα ορθοστατικής δυσανεξίας ε. Καρδιακής (καρδιαγγειακής) αιτιολογίας συγκοπή Επιδημιολογικά στοιχεία α. Συχνότητα εμφάνισης συγκοπής στον γενικό πληθυσμό β. Επίπτωση περιστατικών συγκοπής που εξετάζονται από ιατρό γ. Συχνότητα των διαφόρων αιτιών συγκοπής Πρόγνωση διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών με συγκοπή.. 37 α. Πιθανότητα θανάτου ή απειλητικού για την ζωή συμβάματος 37 β. Υποτροπή συγκοπής και κίνδυνος τραυματισμού Επίδραση των πολλαπλών επεισοδίων συγκοπής στην ποιότητα ζωής των ασθενών Οικονομικές παράμετροι ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ Αρχική εκτίμηση α. Διάγνωση της απώλειας συνείδησης ως συγκοπή 44 β. Διάγνωση του αίτιου της συγκοπής γ. Διαστρωμάτωση κινδύνου

6 6 2. Διαγνωστικές δοκιμασίες 50 α. Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. 50 β. Ορθοστατικές δοκιμασίες 51 γ. Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση ασθενών με συγκοπή (επεμβατική και μη επεμβατική).. 57 δ. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ) 64 ε. Δοκιμασία με τη χρήση τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP) στ. Ηχωκαρδιογραφία και άλλες απεικονιστικές τεχνικές.. 69 ζ. Δοκιμασία κόπωσης.. 69 η. Καρδιακός καθετηριασμός. 70 θ. Ψυχιατρική εκτίμηση.. 70 ι. Νευρολογική εκτίμηση.. 72 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ Γενικές αρχές Θεραπεία ασθενών με νευροκαρδιογενή συγκοπή και ορθοστατική δυσανεξία α. Εισαγωγικά στοιχεία. 78 β. Νευροκαρδιογενής συγκοπή.. 80 γ. Ορθοστατική υπόταση και σύνδρομα ορθοστατικής δυσανεξίας Θεραπεία ασθενών με συγκοπή που οφείλεται σε αρρυθμία 88 α. Στόχοι θεραπείας.. 88 β. Σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου. 89 γ. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός.. 89 δ. Παροξυσμικές υπερκοιλιακές και κοιλιακές ταχυκαρδίες 89 ε. Δυσλειτουργία βηματοδότη ή απινιδωτή Θεραπεία ασθενών με συγκοπή που οφείλεται σε δομική καρδιακή ή καρδιαγγειακή πάθηση Ανεξήγητη συγκοπή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εκδήλωσης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. 93 α. Στόχοι θεραπείας.. 93 β. Ισχαιμική και μη-ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια 94

7 7 γ. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. 95 δ. Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας.. 95 ε. Διαυλοπάθειες (channelopathies) ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ: ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ Στοιχεία φυσιολογίας.. 99 α. Τα καρδιοαγγειακά κέντρα του κεντρικού νευρικού συστήματος β. Οι τασεοϋποδοχείς των καρωτιδικών κόλπων Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου α. Γενικά στοιχεία β. Τεχνική της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου γ. Αντενδείξεις για τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου δ. Ανεπιθύμητες ενέργειες μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου α. Ορισμός β. Παθοφυσιολογία υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου γ. Γενικά επιδημιολογικά στοιχεία συσχέτιση με παθήσεις Σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου. 113 α. Κλινική Εικόνα Χαρακτηριστικά ασθενών. 113 β. Διάγνωση συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου. 115 γ. Θεραπεία συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ: ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Πρωτεύοντες στόχοι Δευτερεύοντες στόχοι Πρακτική ωφέλεια χρησιμότητα της διατριβής

8 8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ: ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή α. Πληθυσμός και Μέθοδοι β. Διαγνωστικές δοκιμασίες. 129 γ. Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας δ. Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ των διαφόρων ομάδων ε. Στατιστική ανάλυση Ασθενείς με πτώση και κάταγμα του ισχίου α. Πληθυσμός και Μέθοδοι β. Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ των διαφόρων ομάδων. 145 γ. Στατιστική ανάλυση Ασθενείς άνω των 45 ετών που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου α. Πληθυσμός και Μέθοδοι β. Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ των διαφόρων ομάδων. 148 γ. Στατιστική ανάλυση. 149 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή Ασθενείς με πτώση και κάταγμα του ισχίου Ασθενείς άνω των 45 ετών που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ: ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ασθενείς με συγκοπικά επεισόδια Ασθενείς με πτώση και κάταγμα του ισχίου Ασθενείς άνω των 45 ετών που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία Επιπλοκές από τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου στο σύνολο του πληθυσμού Περιορισμοί. 193 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ. 195

9 9 ΠΕΡΙΛΗΨΗ. 197 SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. 205

10 10

11 11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η συγκοπή, δηλαδή η κατάσταση παροδικής απώλειας της συνείδησης λόγω προσωρινής υποάρδευσης του εγκεφάλου, αποτελεί συχνό σύμπτωμα στον γενικό πληθυσμό. Μικρό ποσοστό των ασθενών αυτών αναζητάει ιατρική βοήθεια. Ακόμα και έτσι, οι ασθενείς με συγκοπή αντιπροσωπεύουν περίπου 1% του συνόλου των προσελεύσεων στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Η διάγνωση του αιτίου της συγκοπής είναι μείζονος σημασίας διότι επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση ασθενών υψηλού κινδύνου εκδήλωσης αιφνίδιου θανάτου, καθώς και την αποτροπή εμφάνισης νέων επεισοδίων απώλειας συνείδησης. Ο όρος υπερευαίσθητος καρωτιδικός κόλπος (ΥΚΚ) αναφέρεται σε μία υπερβολική απάντηση του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού βολβού, που οδηγεί σε βραδυκαρδία και υπόταση. Σε ασθενείς με συγκοπή η εκδήλωση ΥΚΚ σηματοδοτεί την παρουσία του συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου (ΣΥΚΚ), επί απουσίας κάποιου άλλου αιτίου που μπορεί να δικαιολογήσει τα επεισόδια απώλειας συνείδησης. Τα τελευταία έτη σημαντική έρευνα λαμβάνει χώρα αναφορικά με τη σημασία της ανεύρεσης ΥΚΚ σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης. Σε σειρές ασθενών με συγκοπή το ΣΥΚΚ διαγιγνώσκεται από 7 έως και 69%, ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό (αύξηση του ποσοστού σε ηλικιωμένους ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια ανεξήγητης συγκοπής). Από την άλλη πλευρά, η συχνότητα του ΥΚΚ είναι ιδιαίτερη υψηλή στο γενικό πληθυσμό, με αναφερόμενα ποσοστά από 10 έως και 39% των εξεταζόμενων ατόμων. Εύλογα προκύπτει λοιπόν το ερώτημα εάν η θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς με συγκοπή αντικατοπτρίζει πάντα το μηχανισμό της συγκοπής ή είναι ένα τυχαίο συνυπάρχων εύρημα. Το ΣΥΚΚ μπορεί να εκδηλωθεί και με άλλες λιγότερο ξεκάθαρες μορφές, εκτός της συγκοπής. Πραγματικά, συσχέτιση έχει περιγραφεί μεταξύ ανεξήγητων πτώσεων και ΣΥΚΚ. Οι πτώσεις αυτές συχνά οδηγούν

12 12 σε σοβαρό τραυματισμό των ασθενών, οι οποίοι στην πλειοψηφία τους είναι ηλικιωμένοι. Ιδιαίτερης σημασίας έχει η παρατήρηση ότι όταν η πτώση οδηγεί σε κάταγμα του ισχίου, έχει δυσμενή επίδραση στην επιβίωση αλλά και στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Είναι προφανές ότι η ανεύρεση της αιτίας που οδηγεί στην πτώση των συγκεκριμένων ασθενών μπορεί να αποτρέψει την εκδήλωση νέων παρόμοιων επεισοδίων. Η έλλειψη ομοφωνίας και τα διαφορετικά αποτελέσματα επιπολασμού του ΣΥΚΚ σε διάφορους πληθυσμούς τα οποία έχουν ανακοινωθεί στη διεθνή βιβλιογραφία, οδήγησαν στο σχεδιασμό αυτής της μελέτης. Ο βασικός σκοπός της παρούσης διδακτορικής διατριβής ήταν να καταγραφεί ο επιπολασμός και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ατόμων με ΥΚΚ και ΣΥΚΚ σε τρεις διαφορετικούς πληθυσμούς: μία ομάδα ασθενών με επεισόδια ανεξήγητης συγκοπής, μία ομάδα ασθενών με κάταγμα του ισχίου μετά από πτώση και τέλος μία ομάδα ατόμων του γενικού πληθυσμού. Η μελέτη περιλαμβάνει δύο μέρη, το γενικό και το ειδικό. Στο γενικό μέρος αναπτύσσεται η επιδημιολογία και η συχνότητα των διαφόρων αιτιών της συγκοπής. Επιπρόσθετα καταγράφεται η διαγνωστική προσπέλαση και οι θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς αυτούς. Τέλος, γίνεται αναλυτική περιγραφή των τύπων του ΥΚΚ, της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου και των δεδομένων που υπάρχουν στη διεθνή βιβλιογραφία αναφορικά με την επιδημιολογία, τα κλινικά χαρακτηριστικά και τις θεραπευτικές επιλογές που προτείνονται για τους συγκεκριμένους ασθενείς. Στο ειδικό μέρος, αρχικά περιγράφονται οι υπό μελέτη ομάδες πληθυσμών και η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για τον καθένα από αυτούς. Στην συνέχεια, παρατίθενται αναλυτικά και συγκρίνονται τα αποτελέσματα της διατριβής. Ακολουθεί εκτεταμένη συζήτηση των ευρημάτων της μελέτης με τα συνοδά τελικά συμπεράσματα αυτής. Τέλος, παρατίθεται περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα καθώς και η χρησιμοποιούμενη βιβλιογραφία.

13 13 Ολόκληρο το ερευνητικό μέρος της μελέτης εκπονήθηκε στην Β Καρδιολογική Κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστήμιου Θεσσαλονίκης, η οποία υπό την καθοδήγηση του καθηγητή κ. Γεωργίου Σακαντάμη διαθέτει σημαντική εμπειρία στην διαχείριση ασθενών με συγκοπή. Εγκάρδιες ευχαριστίες θα ήθελα να εκφράσω στον καθηγητή μου και επιβλέποντα κ. Γεώργιο Σακαντάμη, τόσο για την εμπιστοσύνη που έδειξε στο πρόσωπο μου με την ανάθεση της παρούσας διδακτορικής διατριβής, όσο και για την συνολική επίβλεψη του ώστε αυτή να αποπερατωθεί επιτυχώς. Η καθοδήγηση του ήταν ουσιαστική και καθοριστική και οι επιστημονικές του συμβουλές ανεκτίμητες, τόσο στην αρχική οργάνωση του πρωτοκόλλου της διατριβής, όσο και σε επιστημονικά αλλά και διαδικαστικά προβλήματα που προέκυψαν στην πορεία των ετών αυτών. Τον ευχαριστώ θερμά για τις παρεμβάσεις και τη συμβολή του στην τελική διαμόρφωση του παρόντος κειμένου. Οφείλω επίσης πολλά στα δύο άλλα μέλη της Συμβουλευτικής Τριμελούς Επιτροπής. Συγκεκριμένα, θα ήθελα να ευχαριστήσω τον ομότιμο καθηγητή Καρδιολογίας κ. Κωνσταντίνο Παπαδόπουλο, ο οποίος με την εμπειρία, την επιστημονική του επάρκεια και την ευρύτητα των γνώσεων του συνείσφερε τα μέγιστα στην ολοκλήρωση αυτού του πονήματος. Το ίδιο ευγνώμων είμαι και στον καθηγητή κ. Ιωάννη Κανονίδη, ο οποίος με τις υποδείξεις του στάθηκε πολύτιμος σύμβουλος σε όλα τα στάδια εκπόνησης της διατριβής. Τις θερμότερες ευχαριστίες μου θα ήθελα να εκφράσω και στους κ.κ. καθηγητές Γεώργιο Μπουντώνα, Μαρία Αλμπάνη, Νικόλαο Τάσκο, καθώς και στον επίκουρο καθηγητή κ. Βασίλειο Βασιλικό, μέλη της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, για τις χρήσιμες παρατηρήσεις τους και την ουσιαστική συμβολή και συμπαράσταση τους στην ολοκλήρωση της διατριβής. Θα ήταν παράλειψη μου να μην ευχαριστήσω τον καρδιολόγο κ. Ιωάννη Βογιατζή, Διευθυντή της Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου Βέροιας που αποτέλεσε σταθμό στην επαγγελματική μου διαδρομή. Τον ευχαριστώ τόσο γιατί επηρέασε την αρχική μου απόφαση για επιλογή της ειδικότητας της Καρδιολογίας, όσο και γιατί με τις

14 14 συμβουλές του και την ηθική του συμπαράσταση με βοήθησε να ολοκληρώσω την παρούσα διδακτορική διατριβή. Τέλος, θα ήθελα να αναφερθώ και να αφιερώσω αυτή την διδακτορική διατριβή στα άτομα της οικογένειας μου, που στάθηκαν δίπλα μου στην διαδρομή αυτή. Συγκεκριμένα, τους γονείς μου Μιχάλη και Μαρία που μου δίδαξαν από πολύ νεαρή ηλικία την αξία της σκληρής και τίμιας προσπάθειας για την επίτευξη ακόμα και των πιο δύσκολων στόχων, και τη σύζυγο μου Ζωή που σε όλη αυτή την προσπάθεια στάθηκε στο πλάι μου, με μεγάλη κατανόηση, αγάπη και υπομονή.

15 15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

16 16

17 17 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΓΚΟΠΗ 1. ΟΡΙΣΜΟΣ Ως συγκοπή ορίζεται η κατάσταση παροδικής απώλειας της συνείδησης λόγω προσωρινής υποάρδευσης του εγκεφάλου, η οποία χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη, βραχεία διάρκεια και αυτόματη πλήρη αποκατάσταση. 1 Ο συγκεκριμένος ορισμός της συγκοπής διαφοροποιείται από προηγούμενους στο γεγονός ότι προσδιορίζει ότι το αίτιο της απώλειας της συνείδησης είναι η παροδική γενικευμένη υποάρδευση του εγκεφάλου. Χωρίς την επισήμανση αυτή ο όρος συγκοπή γίνεται ταυτόσημος με αυτόν της αυτοπεριοριζόμενης απώλειας συνείδησης (ανεξάρτητα με τον μηχανισμό που την προκάλεσε) και κατ επέκταση τόσο ευρύς ώστε να περιλαμβάνει άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η επιληψία, η εγκεφαλική διάσειση και η δηλητηρίαση από τοξικές ουσίες (εικόνα 1). Με τον διαχωρισμό αυτό, ο οποίος γίνεται πλέον ευρέως αποδεκτός από τις περισσότερες επιστημονικές ομάδες και οργανώσεις, ελαχιστοποιείται η διαγνωστική σύγχυση που επικρατούσε τα τελευταία χρόνια σχετικά με το περιεχόμενο του όρου συγκοπή. 2 Παρόλες τις προσπάθειες αυτές αποτελεί δυσάρεστη διαπίστωση ότι σημαντικές πρόσφατες δημοσιεύσεις σε έγκριτα περιοδικά διαιωνίζουν την σύγχυση αυτή με το να συμπεριλαμβάνουν στα αίτια της συγκοπής διάφορες νευρολογικές οντότητες (π.χ. επιληψία). 3,4 Σε ορισμένους τύπους συγκοπής μπορεί να υπάρχει πρόδρομη συμπτωματολογία (π.χ. ζάλη, ναυτία, εφίδρωση, αδυναμία και διαταραχές όρασης) πριν το επεισόδιο. Παρόλα αυτά συχνά η απώλεια συνείδησης επέρχεται χωρίς καμία προειδοποίηση. Ακριβής εκτίμηση της διάρκειας των επεισοδίων της συγκοπής είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί. Σε γενικές γραμμές όμως είναι ευρέως αποδεκτό ότι τα τυπικά συγκοπικά επεισόδια έχουν μικρή διάρκεια (π.χ. στην αγγειοκινητική συγκοπή η πλήρης απώλεια συνείδησης συνήθως δεν

18 18 υπερβαίνει τα 20 s). Σπάνια, η διάρκεια του συγκοπικού επεισοδίου μπορεί να είναι μεγαλύτερη, έως και μερικά λεπτά και σε αυτές τις περιπτώσεις η διάκριση από άλλα αίτια απώλειας της συνείδησης είναι δύσκολη. 5 Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η επάνοδος της συνείδησης μετά από ένα επεισόδιο συγκοπής συνήθως συνοδεύεται από σχεδόν άμεση αποκατάσταση της φυσιολογικής συμπεριφοράς και προσανατολισμού του ασθενούς. Το φαινόμενο της παλίνδρομης αμνησίας, αν και υπάρχει η πεποίθηση ότι είναι σχετικά σπάνιο, ίσως να είναι πιο συχνό, κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς. Τέλος, ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν κόπωση μετά από ένα επεισόδιο συγκοπής που μπορεί να διαρκέσει από ώρες ως και ημέρες. 5 Ο όρος «προ-συγκοπή» αναφέρεται στην κατάσταση όπου ο ασθενής βιώνει τα πρόδρομα συμπτώματα της συγκοπής που δεν ακολουθούνται όμως τελικά από απώλεια της συνείδησης. Είναι άγνωστο εάν στις περιπτώσεις αυτές εμπλέκονται οι ίδιοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για τα συγκοπικά επεισόδια. 2. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΥΓΚΟΠΗΣ α. Συγκοπή και Παροδική Απώλεια Συνείδησης Ο όρος Παροδική Απώλεια Συνείδησης (ΠΑΣ) περιλαμβάνει όλα όσα απεικονίζονται στην εικόνα 1. Τα χαρακτηριστικά που διαχωρίζουν την ΠΑΣ από άλλες καταστάσεις όπως είναι οι πτώσεις, το κώμα και ο αιφνίδιος θάνατος είναι: α. εάν υπάρχει πραγματική (ή φαινομενική κάποιες φορές) απώλεια συνείδησης και β. εάν υπάρχουν τα τέσσερα στοιχεία που στοιχειοθετούν την ΠΑΣ, δηλαδή παροδικό επεισόδιο, αιφνίδια έναρξη, βραχεία διάρκεια και αυτόματη αποκατάσταση. Στη συνέχεια η ΠΑΣ διαχωρίζεται με βάση την παρουσία ή όχι τραυματισμού. Η εγκεφαλική διάσειση μπορεί να προκαλέσει ΠΑΣ, όμως στις περιπτώσεις αυτές είναι εμφανής ο τραυματισμός του ασθενούς οπότε και τα διαφοροδιαγνωστικά διλήμματα είναι περιορισμένα.

19 19 Κλινική Εικόνα Απώλεια συνείδησης; Όχι Ναι Πτώση Διαταραχή συνείδησης Παροδική; Ταχεία έναρξη; Βραχεία διάρκεια; Γρήγορη αποκατάσταση; Ναι Όχι Κώμα Αποτραπής αιφνίδιος θάνατος Άλλα Παροδική Απώλεια Συνείδησης Όχι τραυματισμός κεφαλής Ναι τραυματισμός κεφαλής Συγκοπή Επιληψία Ψυχογενής Σπάνια αίτια Εικόνα 1. Διαφορική διάγνωση παροδικής απώλειας συνείδησης. Από την άλλη πλευρά η ΠΑΣ που δεν συνοδεύεται από τραυματισμό της κεφαλής περιλαμβάνει την συγκοπή, τις επιληπτικές κρίσεις, την ψυχογενή ψευδοσυγκοπή και σπάνια άλλα αίτια όπως είναι η κυκλοφοριακή καταπληξία. Διάφορες καταστάσεις μπορούν να μιμηθούν την συγκοπή με δύο διαφορετικούς τρόπους (πίνακας 1). Σε κάποιες από αυτές υπάρχει πραγματική απώλεια συνείδησης, όμως ο μηχανισμός είναι διαφορετικός από αυτόν της συγκοπής (γενικευμένη υποάρδευση του εγκεφάλου). Παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων είναι η επιληψία, διάφορες μεταβολικές διαταραχές (όπως είναι η υποξία και υπογλυκαιμία), η

20 20 δηλητηρίαση από τοξικές ουσίες και τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια της σπονδυλοβασικής κυκλοφορίας. Σε άλλες καταστάσεις πάλι όπως η καταπληξία, οι πτώσεις, η ψυχογενής συγκοπή και τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια από το σύστημα των καρωτίδων δεν υπάρχει πραγματική απώλεια συνείδησης (μπορεί όμως να υπάρχει φαινομενική). Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις η διαφορική διάγνωση των καταστάσεων αυτών από την συγκοπή είναι εμφανής, όμως περιστασιακά μπορεί να είναι δύσκολη λόγω έλλειψης ιστορικού και σύγχυσης από την πλευρά του ιατρού για τον ακριβή ορισμό της συγκοπής. Διαταραχές με μερική ή πλήρη απώλεια συνείδησης που δεν οφείλεται σε γενικευμένη υποάρδευση του εγκεφάλου Επιληψία Μεταβολικές διαταραχές (υπογλυκαιμία, υποξία, υπεραερισμός με υποκαπνία) Δηλητηρίαση Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια της σπονδυλοβασικής κυκλοφορίας Διαταραχές χωρίς αληθή απώλεια συνείδησης (μπορεί όμως φαινομενική) Καταπληξία Drop attacks Πτώσεις Ψυχογενής ψευδοσυγκοπή Παροδικά ισχαιμικά επεισόδια του καρωτιδικού συστήματος Πίνακας 1. Καταστάσεις που μιμούνται την συγκοπή. β. Ταξινόμηση και παθοφυσιολογία της συγκοπής Τα κύρια αίτια της συγκοπής με βάση τον υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό απεικονίζονται στον πίνακα 2. Ο κοινός παθοφυσιολογικός παρονομαστής όλων των αιτιών αυτών είναι η πτώση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης που οδηγεί σε μείωση της άρδευσης του εγκεφάλου και τελικά σε συγκοπή. Έχει βρεθεί ότι μία απότομη διακοπή της εγκεφαλικής αιματικής ροής για 6 8 s είναι αρκετή για να προκαλέσει πλήρη απώλεια συνείδησης. Η εμπειρία από τη δοκιμασία ανακλίσεως (tilt testing) έχει αποδείξει ότι πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 60 mmhg οδηγεί σε συγκοπή. 6 Είναι γνωστό ότι η συστηματική αρτηριακή πίεση καθορίζεται από την καρδιακή παροχή και τις συνολικές περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις. Η ελάττωση οποιασδήποτε από τις

21 21 Νευροκαρδιογενής (reflex or neurally-mediated) συγκοπή Κοινή λιποθυμία (vasovagal): λόγω άγχους, φόβου, άλγους, θέας αίματος λόγω παρατεταμένης ορθοστασίας Περιστασιακή (situational): μετά από βήχα μετά από γαστρεντερικό ερεθισμό (κατάποση, αφόδευση, σπλαγχνικό άλγος) μετά από ούρηση μετά από άσκηση μετά από σεξουαλική πράξη άλλες καταστάσεις (π.χ. άρση βάρους) Σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου Άτυπες μορφές (χωρίς εμφανείς εκλυτικούς παράγοντες και/ή άτυπη εκδήλωση) Συγκοπή λόγω ορθοστατικής υπότασης Πρωτοπαθής διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος νόσος του Parkinson με προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, παθήσεις που προσβάλλουν αμιγώς το αυτόνομο νευρικό σύστημα Δευτεροπαθής διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος σακχαρώδης διαβήτης, αμυλοείδωση, ουραιμία, κακώσεις του νωτιαίου μυελού Ορθοστατική υπόταση φαρμακευτικής αιτιολογίας χρήση αλκοόλ, αγγειοδιασταλτικά, διουρητικά, φαινοθειαζίνες, αντικαταθλιπτικά Ελάττωση του ενδοαγγειακού όγκου αιμορραγία, διάρροια, έμετοι Καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή Αρρυθμίες (πρωτοπαθής διαταραχή) Βραδυαρρυθμίες - σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου (συμπεριλαμβάνει και το σύνδρομο βραδυκαρδίας/ταχυκαρδίας) - διαταραχές στην κολποκοιλιακή αγωγή - δυσλειτουργία βηματοδότη Ταχυαρρυθμίες - υπερκοιλιακές - κοιλιακές (ιδιοπαθείς, δευτεροπαθείς λόγω δομικής καρδιοπάθειας ή λόγω δομικών διαταραχών των διαύλων ανταλλαγής ιόντων στην καρδιά (channelopathies) Αρρυθμία ως ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου Δομική πάθηση Καρδιακή (βαλβιδοπάθεια, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου/ισχαιμία, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακοί όγκοι, περικαρδιακός επιπωματισμός, συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών, δυσλειτουργία προσθετικών βαλβίδων) Άλλα όργανα (πνευμονική εμβολή, οξύς διαχωρισμός της αορτής, πνευμονική υπέρταση) Πίνακας 2. Ταξινόμηση των αιτιών της συγκοπής.

22 22 δύο αυτές συνιστώσες μπορεί να οδηγήσει σε συγκοπή. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συγκοπής υπάρχει ταυτόχρονη μείωση τόσο της καρδιακής παροχής όσο και των περιφερικών αντιστάσεων, όμως η σχετική συμμετοχή του κάθε μηχανισμού διαφοροποιείται από ασθενή σε ασθενή. Πιο συγκεκριμένα εκτός από την καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή όπου επηρεάζει μόνο την καρδιακή παροχή, στη νευροκαρδιογενή συγκοπή και στη συγκοπή λόγω ορθοστατικής υπότασης μπορεί να παρατηρηθεί τόσο πτώση της καρδιακής παροχής όσο και μείωση των περιφερικών αντιστάσεων ή συνδυασμός τους. Πιο αναλυτικά, η ελάττωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων μπορεί να οφείλεται: α. σε υπερβολική ενεργοποίηση των τασεοϋποδοχέων που υπάρχουν στην καρδιά και στα μεγάλα αγγεία που έχει ως συνέπεια γενικευμένη αγγειοδιαστολή (αγγειοκινητική συγκοπή) και β. σε λειτουργικές και δομικές διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ) όπως συμβαίνει στις πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς διαταραχές του ΑΝΣ καθώς και με τη χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων. Στις διαταραχές του ΑΝΣ το συμπαθητικό σύστημα αδυνατεί να αυξήσει τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις όταν ο ασθενής είναι σε όρθια θέση οπότε και παρατηρείται ορθοστατική υπόταση. Από την άλλη πλευρά η μείωση της καρδιακής παροχής μπορεί να προκληθεί από: α. καρδιοαγγειακές παθήσεις λόγω αρρυθμίας ή δομικής διαταραχής β. υπερβολική ενεργοποίηση των τασεοϋποδοχέων που υπάρχουν στην καρδιά και στα μεγάλα αγγεία που οδηγεί σε βραδυκαρδία γ. ανεπαρκή φλεβική επιστροφή λόγω ελάττωσης του ενδοαγγειακού όγκου ή διαταραχών του ΑΝΣ που έχει ως αποτέλεσμα την λίμναση του αίματος στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας.

23 23 γ. Νευροκαρδιογενής συγκοπή (reflex or neurally mediated syncope) Κάτω από τον όρο νευροκαρδιογενής συγκοπή συμπεριλαμβάνονται διάφορες καταστάσεις όπου τα καρδιοαγγειακά αντανακλαστικά, τα οποία φυσιολογικά συμβάλλουν στην ομαλή λειτουργία του κυκλοφορικού συστήματος, εμφανίζουν υπερβολική απάντηση σε κάποιο ερέθισμα με συνέπεια εκσεσημασμένη αγγειοδιαστολή και/ή βραδυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, εγκεφαλική υποάρδευση και συγκοπή. 7 Η νευροκαρδιογενής συγκοπή συνήθως κατηγοριοποιείται με βάση ποιο σκέλος (συμπαθητικό ή παρασυμπαθητικό) της απαγωγού οδού του αντανακλαστικού τόξου ενεργοποιείται κυρίως. Έτσι διακρίνουμε: α. την αγγειοκινητική μορφή όπου κυριαρχεί η υπόταση λόγω απώλειας της φυσιολογικής αγγειοσύσπασης που υπάρχει όταν ο ασθενής είναι σε όρθια θέση β. την καρδιοανασταλτική μορφή όπου κυριαρχεί η βραδυκαρδία ή παροδική ασυστολία και γ. την μικτή μορφή όπου υπάρχει συνδυασμός και των δύο παραπάνω μηχανισμών (βραδυκαρδία και υπόταση). Η νευροκαρδιογενής συγκοπή μπορεί επίσης να κατηγοριοποιηθεί με βάση το ερέθισμα (προσαγωγός οδός του αντανακλαστικού τόξου) που οδήγησε σε αυτή (πίνακας 2). Βέβαια πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η ταξινόμηση είναι κατά μία έννοια απλουστευτική, διότι πολλοί διαφορετικοί μηχανισμοί μπορεί να είναι παρόντες κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου συγκοπής. Επιπρόσθετα, τα ερεθίσματα που πυροδοτούν τα συγκοπικά επεισόδια μπορεί να είναι εντελώς διαφορετικά όχι μόνο μεταξύ διαφορετικών ασθενών αλλά ακόμα και στον ίδιο ασθενή. Ακόμα, η ενεργοποίηση της απαγωγού οδού του αντανακλαστικού τόξου δεν εξαρτάται ιδιαίτερα από τη φύση του αρχικού ερεθίσματος, π.χ. τόσο η κοινή λιποθυμία όσο και η συγκοπή μετά ούρηση μπορεί να εκδηλωθούν με την αγγειοκινητική ή την καρδιοανασταλτική μορφή). Παρόλα αυτά είναι σημαντικό να ταυτοποιούνται όσο είναι δυνατόν τα

24 24 ερεθίσματα που πυροδοτούν την συγκοπή διότι μπορούν να βοηθήσουν στην ακριβή διάγνωση του αιτίου της συγκοπής. Πιο συγκεκριμένα: Η κοινή λιποθυμία (vasovagal) προκαλείται από συναισθηματική ή ορθοστατική καταπόνηση (stress). Συνήθως του επεισοδίου προηγούνται πρόδρομα συμπτώματα που σχετίζονται με την ενεργοποίηση του ΑΝΣ (εφίδρωση, ωχρότητα, ναυτία). Η περιστασιακή (situational) συγκοπή αναφέρεται στην αντανακλαστική συγκοπή που σχετίζεται με ορισμένες καταστάσεις (π.χ. μετά από βήχα ή αφόδευση). Μία ιδιαίτερη μορφή αυτής, η συγκοπή μετά άσκηση μπορεί να εκδηλωθεί σε νέους αθλητές με τη μορφή της αντανακλαστικής συγκοπής, καθώς και σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς οπότε και αποτελεί πρώιμη εκδήλωση διαταραχής του αυτόνομου νευρικού συστήματος, πριν από την εκδήλωση της τυπικής ορθοστατικής υπότασης. Το σύνδρομο του υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου αξίζει ιδιαίτερης μνείας και θα αναλυθεί εκτεταμένα σε μεταγενέστερο κεφάλαιο. Σε γενικές γραμμές, η σπάνια αυτόματη μορφή του πυροδοτείται από μηχανικό ερεθισμό του καρωτιδικού κόλπου όπως συμβαίνει για παράδειγμα κατά το ξύρισμα. Αντίθετα, στην πολύ πιο συχνή μορφή του δεν υπάρχει καμία συσχέτιση με μηχανικό ερεθισμό του τραχήλου και η διάγνωση τίθεται με την μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. 8 Ο όρος άτυπες μορφές αναφέρεται στις περιπτώσεις εκείνες όπου η αντανακλαστική συγκοπή συμβαίνει χωρίς την παρουσία συγκεκριμένου ερεθίσματος. Στις περιπτώσεις αυτές η διάγνωση συνήθως τίθεται μετά από αποκλεισμό άλλων αιτιών συγκοπής (κυρίως δομικής καρδιακής νόσου) και αναπαραγωγή των συμπτωμάτων του ασθενούς με τη δοκιμασία ανακλίσεως. Η κοινή λιποθυμία συνήθως εκδηλώνεται σε νέα άτομα σαν μεμονωμένο επεισόδιο και διαφοροποιείται από τα άλλα αίτια νευροκαρδιογενούς συγκοπής που συνήθως εκδηλώνονται σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς οι οποίοι μπορεί να πάσχουν από

25 25 καρδιαγγειακές και νευρολογικές παθήσεις. Πρέπει να τονιστεί ότι στις τελευταίες αυτές μορφές συγκοπής η παθολογική λειτουργία του αντανακλαστικού τόξου μπορεί να σχετίζεται μερικώς και με δυσλειτουργία του ΑΝΣ, οπότε και υπάρχει αλληλοεπικάλυψη με τις μορφές συγκοπής που οφείλονται σε διαταραχές του ΑΝΣ. 9 Στον πίνακα 3 απεικονίζονται οι διάφορες καταστάσεις που προκαλούν συγκοπή σε όρθια θέση και τα κύρια χαρακτηριστικά που τις διαχωρίζουν. δ. Ορθοστατική υπόταση και σύνδρομα ορθοστατικής δυσανεξίας Σε αντίθεση με την νευροκαρδιογενή συγκοπή, στη συγκοπή λόγω πάθησης του ΑΝΣ, η συμπαθητική απαγωγός οδός του αντανακλαστικού τόξου είναι μόνιμα επηρεασμένη με συνέπεια ανεπαρκή αγγειοσύσπαση. Έτσι με τη λήψη της όρθιας θέσης η αρτηριακή πίεση ελαττώνεται και επέρχεται συγκοπή ή προ-συγκοπή. Ως ορθοστατική υπόταση ορίζεται η παθολογική ελάττωση της αρτηριακής πίεσης κατά την έγερση του ασθενούς. Από παθοφυσιολογικής πλευράς η νευροκαρδιογενής συγκοπή διαφοροποιείται εντελώς από τη συγκοπή λόγω παθήσεων του ΑΝΣ, όμως στην κλινική πράξη οι εκδηλώσεις των δύο αυτών μορφών συγκοπής συχνά αλληλεπικαλύπτονται και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αδύνατη η διαφορική διάγνωση μεταξύ τους. Ο όρος ορθοστατική δυσανεξία (orthostatic intolerance) αναφέρεται σε συμπτώματα και σημεία στην όρθια θέση λόγω κάποιας διαταραχής του κυκλοφορικού συστήματος. Τέτοια συμπτώματα είναι: α. η συγκοπή β. ζάλη, προ-συγκοπή γ. αδυναμία, κόπωση δ. αίσθημα παλμών, εφίδρωση ε. διαταραχές όρασης στ. διαταραχές ακοής ζ. αυχεναλγία, ωμαλγία, οσφυαλγία, προκάρδιο άλγος. 10,11

26 26 Ταξινόμηση Διαγνωστική δοκιμασία Χρόνος από όρθια θέση έως εμφάνιση συμπτωμάτων Αρχική ΟΥ Κλασική ΟΥ (τυπική διαταραχή ΑΝΣ) Προοδευτική ΟΥ Προοδευτική ΟΥ + αντανακλαστική συγκοπή Αντανακλαστική συγκοπή (κοινή λιποθυμία) λόγω ορθοστασίας Σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας θέσης Συνεχής μέτρηση συστολικής αρτηριακής πίεσης από την ύπτια σε όρθια θέση Μέτρηση συστολικής αρτηριακής πίεσης από την ύπτια σε όρθια θέση Μέτρηση συστολικής αρτηριακής πίεσης από την ύπτια σε όρθια θέση ή δοκιμασία ανακλίσεως Παθοφυσιολογία Κυριότερα συμπτώματα Συχνότερες συνυπάρχουσες καταστάσεις 0 30 s Δυσαναλογία μεταξύ καρδιακής παροχής και περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων 30 s 3 min Ανεπαρκής αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων λόγω πάθησης του ΑΝΣ με συνέπεια λίμναση του αίματος στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας 3 30 min Προοδευτική μείωση της φλεβικής επαναφοράς: ελάττωση της καρδιακής παροχής, μειωμένη αγγειοσυσπαστική ικανότητα (αντανακλαστική ανεπάρκεια), όχι αντανακλαστική βραδυκαρδία Δοκιμασία ανακλίσεως 3 45 min Προοδευτική μείωση της φλεβικής επαναφοράς: ελάττωση της καρδιακής παροχής που ακολουθείται από υπέρμετρη ενεργοποίηση του αντανακλαστικού τόξου (βραδυκαρδία και αγγειοδιαστολή) Δοκιμασία ανακλίσεως 3 45 min Αρχικά φυσιολογική ενεργοποίηση του αντανακλαστικού τόξου στη συνέχεια υπέρμετρη ενεργοποίηση του αντανακλαστικού (βραδυκαρδία και αγγειοδιαστολή) Ζάλη, διαταραχές όρασης λίγα δευτερόλεπτα μετά την έγερση (σπάνια συγκοπή) Ζάλη, προ-συγκοπή, αδυναμία αίσθημα παλμών, διαταραχές όρασης και ακοής (σπάνια συγκοπή) Παρατεταμένο σύνδρομο (ζάλη, αδυναμία, αίσθημα παλμών, διαταραχές όρασης και ακοής, υπεριδρωσία, οσφυαλγία, αυχεναλγία, προκάρδιο άλγος) συχνά ακολουθούμενο από συγκοπή Παρατεταμένο σύνδρομο (ζάλη, αδυναμία, αίσθημα παλμών, διαταραχές όρασης και ακοής, υπεριδρωσία, οσφυαλγία, αυχεναλγία, προκάρδιο άλγος) πάντα ακολουθούμενο από συγκοπή Κλασική πρόδρομη συμπτωματολογία που ακολουθείται πάντα από συγκοπή Δοκιμασία ανακλίσεως Ποικίλλει Άγνωστη Εκσεσημασμένη αύξηση της καρδιακής συχνότητας και αστάθεια της αρτηριακής πίεσης όχι συγκοπή Πίνακας 3. Σύνδρομα ορθοστατικών διαταραχών που μπορεί να οδηγήσουν σε συγκοπή (ΟΥ = ορθοστατική υπόταση, ΣΥΚΚ = σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου, ΑΝΣ = αυτόνομο νευρικό σύστημα) Νέοι, ασθενικοί οργανισμοί, ηλικιωμένοι, φάρμακα (α-αποκλειστές), ΣΥΚΚ Ηλικιωμένοι, φάρμακα (αγγειοδραστικά και διουρητικά) Ηλικιωμένοι, διαταραχή ΑΝΣ, φάρμακα (αγγειοδραστικά και διουρητικά), άλλες παθήσεις Ηλικιωμένοι, διαταραχή ΑΝΣ, φάρμακα (αγγειοδραστικά και διουρητικά), άλλες παθήσεις Νέοι, υγιείς, στην πλειοψηφία τους γυναίκες Νέες γυναίκες

27 27 Τα διάφορα σύνδρομα που περιλαμβάνονται κάτω από τον όρο της ορθοστατικής δυσανεξίας με τα χαρακτηριστικά τους απεικονίζονται στον πίνακα 3. Όπως είναι προφανές σε αυτήν την ταξινόμηση περιλαμβάνονται και οι μορφές της νευροκαρδιογενούς συγκοπής όπου η ορθοστασία αποτελεί το κύριο ερέθισμα που πυροδοτεί τη συγκοπή. Πιο αναλυτικά: Αρχική ορθοστατική υπόταση: χαρακτηρίζεται από πτώση της αρτηριακής πίεσης > 40 mmhg, αμέσως μετά την έγερση από ύπτια θέση. Στη συνέχεια η αρτηριακή πίεση πολύ γρήγορα και αυτόματα επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα, οπότε και το χρονικό διάστημα που ο ασθενής έχει συμπτώματα είναι πολύ βραχύ (< 30 s)(εικόνα 2). 12 Εικόνα 2. Στα αριστερά απεικονίζεται μία περίπτωση αρχικής ορθοστατικής υπότασης και στα δεξιά μία περίπτωση κλασικής ορθοστατικής υπότασης. Ο ασθενής στα αριστερά είναι ένας νεαρός ηλικίας 17 ετών με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό που αναφέρει παροδική έντονη ζάλη κατά την έγερση από την ύπτια θέση. Όπως φαίνεται στο σχήμα υπάρχει μία σημαντική αρχική (ελάχιστη τιμή στα πρώτα 10 s) πτώση της αρτηριακής πίεσης με πολύ γρήγορη αποκατάσταση αυτής στα φυσιολογικά επίπεδα. Στα δεξιά απεικονίζεται η περίπτωση ενός άνδρα 47 ετών που πάσχει από πάθηση του ΑΝΣ. Στην περίπτωση αυτή η αρτηριακή πίεση αρχίζει να ελαττώνεται προοδευτικά με την έγερση και γίνεται πολύ χαμηλή στο τέλος του πρώτου λεπτού μετά την έγερση. Αξιοσημείωτη είναι η απουσία αύξησης της καρδιακής συχνότητας παρά την υπόταση. Κλασική ορθοστατική υπόταση: ορίζεται ως πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης 20 mmhg και της διαστολικής αρτηριακής

28 28 πίεσης 10 mmhg εντός 3 min από την λήψη της όρθιας θέσης. Είναι το χαρακτηριστικό κλινικό σημείο που παρατηρείται σε ασθενείς με αμιγή πάθηση του ΑΝΣ, υπογκαιμία ή άλλες διαταραχές του ΑΝΣ (εικόνα 2). 13 Προοδευτική (καθυστερημένη) ορθοστατική υπόταση: η μορφή αυτή δεν είναι σπάνια σε ηλικιωμένους ασθενείς. Αποδίδεται σε άμβλυνση των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών λόγω ηλικίας, καθώς και στη διαστολική δυσλειτουργία της καρδιάς στους ηλικιωμένους ασθενείς, που τους καθιστά ιδιαίτερα ευάλωτους σε καταστάσεις ελάττωσης του προφορτίου. Η καθυστερημένη ορθοστατική υπόταση χαρακτηρίζεται από βραδεία, προοδευτική μείωση της συστολικής αρτηριακή πίεσης στην όρθια θέση. Η απουσία βραδυκαρδίας (που σηματοδοτεί διέγερση του παρασυμπαθητικού) διαφοροποιεί αυτή τη μορφή ορθοστατικής υπότασης από τη νευροκαρδιογενή συγκοπή. Υπάρχουν παρόλα αυτά περιπτώσεις στις οποίες η προοδευτική υπόταση ακολουθείται από αντανακλαστική βραδυκαρδία, πιθανώς λόγω συνύπαρξης και των δύο παθοφυσιολογικών μηχανισμών (διαταραχή του ΑΝΣ που ακολουθείται από υπέρμετρη ενεργοποίηση του παρασυμπαθητικού). Ο τελευταίος αυτός συγκεκριμένος τύπος απάντησης στην παρατεταμένη ορθοστασία παρατηρείται σε ηλικιωμένους ασθενείς και είναι διαφορετικός από τον κλασικό τύπο νευροκαρδιογενούς συγκοπής που εμφανίζουν τα νεότερα άτομα (πολύ πιο ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης με συχνά ταυτόχρονη βραδυκαρδία) (εικόνα 3) Σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας θέσης (postural orthostatic tachycardia syndrome): Η μορφή αυτή παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς, κυρίως γυναίκες, που αναφέρουν συμπτώματα ορθοστατικής δυσανεξίας (αλλά όχι συγκοπή), και στις οποίες κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ανακλίσεως καταγράφεται εκσεσημασμένη αύξηση της καρδιακής συχνότητας (σε επίπεδα > 120 σφυγμοί ανά λεπτό ή μεταβολή > 30 σφυγμοί ανά λεπτό) και αστάθεια της αρτηριακής πίεσης. Το σύνδρομο αυτό συχνά

29 29 συνδυάζεται με το σύνδρομο της χρόνιας κόπωσης. Η υποκείμενη παθοφυσιολογία του είναι ακόμα άγνωστη. 17 Εικόνα 3. Παραδείγματα νευροκαρδιογενούς συγκοπής (μικτή μορφή) κατά την διάρκεια δοκιμασίας ανακλίσεως. Στην άνω εικόνα είναι η περίπτωση ενός νεαρού 31 ετών, ενώ στην κάτω εικόνα ενός ηλικιωμένου 69 ετών. Ο νεαρός παρουσιάζει πολύ πιο ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης σε σύγκριση με τον ηλικιωμένο. ε. Καρδιακής (καρδιαγγειακής) αιτιολογίας συγκοπή Αρρυθμίες Οι αρρυθμίες αποτελούν το συχνότερο αίτιο καρδιακής συγκοπής. Βέβαια η εμφάνιση μίας αρρυθμίας δεν συνεπάγεται αυτόματα και συγκοπή. Αυτό εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως η καρδιακή

30 30 συχνότητα, το είδος της αρρυθμίας (κοιλιακή ή υπερκοιλιακή), το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, τη θέση του ασθενούς (όρθια ή μη) και την ικανότητα αντιρρόπησης της αιμοδυναμικής διαταραχής από το αγγειακό δέντρο (ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων). 18,19 Η συγκοπή όταν τελικά επέρχεται οφείλεται στην ελάττωση της καρδιακής παροχής και κατά συνέπεια της εγκεφαλικής αιματικής ροής. Ανεξάρτητα από τα παραπάνω όταν μία αρρυθμία ευθύνεται πρωτοπαθώς για το επεισόδιο συγκοπής πρέπει να αντιμετωπίζεται κατάλληλα. Στο σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου υπάρχει πάθηση του φλεβόκομβου που αφορά είτε στη γένεση των καρδιακών ερεθισμάτων, είτε στην έξοδο τους από τον φλεβόκομβο. Το τελικό αποτέλεσμα και στις δύο περιπτώσεις είναι καρδιακές παύσεις που εάν είναι μεγάλες μπορεί να οδηγήσουν σε συγκοπή. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι παύσεις αυτές συνήθως παρατηρούνται μετά το τέλος ενός επεισοδίου κολπικής ταχυκαρδίας (το λεγόμενο σύνδρομο βράδυ-ταχυαρρυθμίας). 19 Οι πιο σοβαρές (Mobitz II, υψηλού βαθμού ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός) επίκτητες διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγής συχνά συνοδεύονται από συγκοπή. Και αυτό διότι στις περιπτώσεις αυτές η γένεση του καρδιακού ερεθίσματος εξαρτάται από διάφορα κατώτερα κέντρα διαφυγής που συχνά αποτυγχάνουν να διατηρήσουν φυσιολογική καρδιακή παροχή (η καρδιακή συχνότητα είναι παλμοί ανά λεπτό). Επιπρόσθετα, η βραδυαρρυθμία παρατείνει την επαναπόλωση και προδιαθέτει σε ριπιδοειδή πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (Torsades de pointes). Η συγκοπή συνήθως επέρχεται με την έναρξη της παροξυσμικής ταχυκαρδίας, πριν ο οργανισμός προλάβει να ενεργοποιήσει τα αγγειακά αντανακλαστικά του. 18,19 Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η συνείδηση επανέρχεται πριν από το τέλος της ταχυαρρυθμίας. Εάν παρόλα αυτά η αιμοδυναμική αστάθεια επιμένει ο ασθενής παραμένει αναίσθητος. Στις περιπτώσεις αυτές που δεν υπάρχει αυτόματη αποκατάσταση της συνείδησης, δεν πρόκειται πλέον για συγκοπή αλλά για καρδιακή ανακοπή.

31 31 Διάφορα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν βράδυ- και ταχυαρρυθμίες. Πολλά αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν βραδυκαρδία μέσω της αρνητικής χρονότροπης και δρομότροπης δράσης τους στο φλεβόκομβο και στον κολποκοιλιακό κόμβο. Η συγκοπή λόγω ριπιδοειδούς πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας (Torsades de pointes) δεν είναι ασυνήθης, ιδιαίτερα στις γυναίκες, και συνήθως οφείλεται σε φάρμακα που παρατείνουν το QT διάστημα. Τα φάρμακα που μπορούν να παρατείνουν το QT διάστημα ανήκουν σε πολλές διαφορετικές κατηγορίες όπως αντιαρρυθμικά, αντιψυχωσικά, αντιμικροβιακά, αντιϊσταμινικά, γαστροκινητικά (πίνακας 4 πλήρης λίστα η οποία ανανεώνεται συνεχώς διατίθεται από συγκεκριμένα ιατρικά κέντρα όπως αυτό της Αριζόνας των ΗΠΑ και ο αναγνώστης μπορεί να έχει άμεση πρόσβαση στην ιστοσελίδα: Στους ασθενείς που πάσχουν από το σπάνιο συγγενές σύνδρομο της παράτασης του QT, η ριπιδοειδής πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία αποτελεί συχνό αίτιο συγκοπής. Αντιαρρυθμικά Κλάση ΙΑ: δισοπυραμίδη, κινιδίνη, προκαϊναμίδη Κλάση ΙΙΙ: αμιωδαρόνη, δοφετιλίδη, ιμπουτιλίδη, σοταλόλη Αντιμικροβιακά Αντιβιοτικά: ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, σπαρφλοξασίνη Αντιμυκητησιακά: πενταμιδίνη Κατά της ελονοσίας: αλοφαντρίνη, χλωροκίνη Αντιϊσταμινικά Αστεμιζόλη, τερφεναδίνη Αντιψυχωσικά Αλοπεριδόλη, θειοριδαζίνη, μεσοριδαζίνη, πιμοζίδη, χλωροπρομαζίνη Γαστροκινητικά Αντιεμετικά Δομπεριδόνη, σισαπρίδη Άλλα Μεθαδόνη, μπεπριδίλη, προμπουκόλη Πίνακας 4. Φάρμακα που προκαλούν παράταση του QT. Αξίζει να σημειωθεί ότι για το συγγενές σύνδρομο της παράτασης του QT διαστήματος διαθέτουμε πλέον σημαντικές πληροφορίες λόγω της δημιουργίας τα τελευταία χρόνια μιας διεθνούς βάσης καταγραφής των

32 32 σπάνιων αυτών ασθενών. Αντίθετα κάτι παρόμοιο δεν έχει γίνει για τα περιστατικά φαρμακευτικής παράτασης του QT διαστήματος με συνέπεια οι γνώσεις μας να είναι περιορισμένες επί του θέματος. Αποτελεί δυσάρεστη διαπίστωση ότι μόλις 1% των σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών αναφέρονται στις αρμόδιες υπηρεσίες ακόμα και στις αναπτυγμένες χώρες. 20,21 Δομική Καρδιαγγειακή Πάθηση Οι δομικές καρδιαγγειακές παθήσεις μπορούν να οδηγήσουν σε συγκοπή όταν οι ανάγκες της κυκλοφορίας είναι μεγαλύτερες από την ικανότητα της καρδιάς να αυξήσει την παροχή. Στον πίνακα 2 αναφέρονται οι συνήθεις καρδιαγγειακές παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν συγκοπή. Η συγκοπή ως σύμπτωμα έχει ιδιαίτερη σημασία όταν συμβαίνει σε καταστάσεις όπου υπάρχει σταθερή ή δυναμική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, διότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σηματοδοτεί ανεπαρκή ροή αίματος λόγω μηχανικής απόφραξης. Παρόλα αυτά σε ορισμένες από αυτές τις περιπτώσεις η συγκοπή δεν οφείλεται μόνο σε ελάττωση της καρδιακής παροχής άλλα και σε παθολογική ενεργοποίηση των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών ή σε ορθοστατική υπόταση. Για παράδειγμα σε έναν ασθενή με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας η συγκοπή μπορεί να μην είναι μόνο αποτέλεσμα της ελαττωμένης καρδιακής παροχής διαμέσου της στενωμένης βαλβίδας, αλλά και υπέρμετρης παθολογικής αντανακλαστικής αγγειοδιαστολής και/ή καρδιακής αρρυθμίας (με πιο συχνή την κολπική μαρμαρυγή). Είναι προφανές λοιπόν ότι ο μηχανισμός της συγκοπής μπορεί να είναι πολυπαραγοντικός. Παρόλα αυτά η διάγνωση σοβαρής δομικής καρδιαγγειακής πάθησης είναι μείζονος σημασίας σε ασθενείς με συγκοπή διότι η αντιμετώπιση της μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε αποτροπή νέων επεισοδίων συγκοπής.

33 33 3. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ α. Συχνότητα εμφάνισης συγκοπής στον γενικό πληθυσμό Η συγκοπή είναι συχνή στο γενικό πληθυσμό και το πρώτο επεισόδιο χαρακτηριστικά εμφανίζεται σε συγκεκριμένες ηλικίες όπως φαίνεται στην εικόνα 4. Αξίζει να αναφερθεί ότι 1% των παιδιών 1 3 ετών παρουσιάζουν κάποια μορφή αγγειοκινητικής συγκοπής. 22,23 Το πρώτο επεισόδιο συγκοπής παρατηρείται συνήθως όμως στις ηλικίες μεταξύ ετών, με χαρακτηριστική κορυφή τα 15 έτη (47% των γυναικών και 31% των ανδρών). 24,25 Εικόνα 4. Σχηματική αναπαράσταση της ηλικίας εμφάνισης του πρώτου επεισοδίου συγκοπής (άνω), καθώς και της αθροιστικής επίπτωσης του πρώτου επεισοδίου συγκοπής με την αύξηση της ηλικίας (κάτω) στον γενικό πληθυσμό έως την ηλικία των 80 ετών.

34 34 Η νευροκαρδιογενής συγκοπή αποτελεί με διαφορά το πιο συχνό αίτιο. Αντίθετα, η συχνότητα επιληπτικών σπασμών στις ίδιες ηλικιακές ομάδες είναι σημαντικά μικρότερη (< 1%), ενώ η συγκοπή λόγω καρδιακής αρρυθμίας είναι ακόμα σπανιότερη. 26 Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι μόνο 5% των ενηλίκων εμφανίζουν το πρώτο επεισόδιο σε ηλικία άνω των 40 ετών. Αντίθετα, η πλειοψηφία αυτών βίωσαν συγκοπικό επεισόδιο σε εφηβική ή νεαρή ηλικία. 26 Τέλος, φαίνεται να υπάρχει μία δεύτερη κορυφή εμφάνισης του πρώτου επεισοδίου συγκοπής μετά την ηλικία των 65 ετών ανεξαρτήτως φύλου. Στην μελέτη Framingham η επίπτωση της συγκοπής παρουσιάζει μία απότομη αύξηση μετά την ηλικία των 70 ετών, από 5.7 επεισόδια ανά 1000 άτομα-έτη στους άνδρες ετών σε 11.1 ανά 1000 άτομα-έτη στους άνδρες ετών. 3,26 Παρόλα αυτά στους ηλικιωμένους ασθενείς (> 60 ετών) ο υπολογισμός της αθροιστικής επίπτωσης της συγκοπής είναι εξαιρετικά δύσκολος λόγω της μη αξιόπιστης ανάκλησης παλαιότερων επεισοδίων συγκοπής από τους ίδιους. 26,27 β. Επίπτωση περιστατικών συγκοπής που εξετάζονται από ιατρό Ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών με συγκοπή στο γενικό πληθυσμό θα αναζητήσουν ιατρική βοήθεια. Στη μελέτη Framingham 44% των συμμετεχόντων (μέση ηλικία 51 έτη, ηλικιακό εύρος έτη) που βίωσαν επεισόδιο απώλειας συνείδησης ανέφεραν ότι δεν αναζήτησαν ιατρική βοήθεια. 3 Το ποσοστό των ασθενών που δεν αναζητούν ιατρική συμβουλή είναι πολύ μεγαλύτερο στους νεότερης ηλικίας ασθενείς. 25,26 Μελέτες από την Ολλανδία αναφέρουν ότι η επίπτωση της συγκοπής στον γενικό πληθυσμό είναι % ανά 1000 ασθενείς-έτη και λιγότεροι από τους μισούς αναζήτησαν εξέταση από τον οικογενειακό τους ιατρό (εικόνα 5) Αναφορικά με το ποσοστό των ασθενών με συγκοπή που τελικά εξετάζονται στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων στην Ευρώπη αυτό φαίνεται να είναι σταθερό σε πολλές πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες ~1% ( %) του συνόλου όλων των προσελεύσεων

35 35 Επεισόδια συγκοπής ανά 1000 ασθενείς/έτη Γενικός Πληθυσμός Γενικοί Ιατροί 9.3 Νοσοκομείο 0.7 Εικόνα 5. Επεισόδια συγκοπής ανά 1000 ασθενείς-έτη στην Ολλανδία. γ. Συχνότητα των διαφόρων αιτιών συγκοπής Η συχνότητα των διαφόρων αιτιών συγκοπής στις μελέτες διαφοροποιείται ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό (εάν πρόκειται δηλαδή για γενικό πληθυσμό ή για ασθενείς με συγκοπή που εξετάζονται στα εξωτερικά ιατρεία ή σε μονάδες συγκοπής), καθώς και με την ηλικία των ασθενών (πίνακες 5 και 6). 3,28-30,34-42 Επίσης, διαφορές μεταξύ των μελετών αναφορικά με τον ορισμό της συγκοπής και των τύπων αυτής, καθώς με τους χρησιμοποιούμενους αλγόριθμους διερεύνησης των ασθενών αυτών στο εκάστοτε νοσηλευτικό ίδρυμα καθιστά την εξαγωγή ακριβών συμπερασμάτων δύσκολη. Σε γενικές γραμμές όμως τα αποτελέσματα της πλειοψηφίας των δεδομένων που διαθέτουμε μέχρι στιγμής συνηγορούν στα εξής: Η νευροκαρδιογενής συγκοπή είναι το πιο συχνό αίτιο συγκοπής σε όλους τους υπό μελέτη πληθυσμούς. Η συγκοπή που οφείλεται σε καρδιαγγειακή πάθηση αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία. Το ποσοστό αυτών των ασθενών ποικίλλει μεταξύ των μελετών, με μεγαλύτερα ποσοστά να καταγράφονται σε πληθυσμούς ηλικιωμένων ασθενών. Σε ασθενείς < 40 έτη η ορθοστατική υπόταση αποτελεί σπάνιο αίτιο συγκοπής, ενώ είναι σύνηθες αίτιο σε πολύ ηλικιωμένους ασθενείς.

36 36 Πληθυσμός Πηγή Νευροκαρδιογενής (%) Γενικός Πληθυσμός Ορθοστατική Υπόταση (%) Καρδιακής αιτιολογίας (%) Άλλο αίτιο απώλειας συνείδησης (%) Άγνωστης αιτιολογίας συγκοπή (%) Framingham Εξωτερικά Ιατρεία Olde Nordkamp Ammirati Blanc Disertori Sarasin Εύρος τιμών Μονάδα Συγκοπής Chen Alboni Shen Brignole Ammirati Εύρος τιμών Πίνακας 5. Αναφερόμενη συχνότητα αιτών συγκοπής με βάση τον υπό μελέτη πληθυσμό. Ηλικία Τμήμα/Κλινική Πηγή Νευροκαρδιογενής (%) Ορθοστατική Υπόταση (%) Καρδιακής αιτιολογίας (%) Άλλο αίτιο απώλειας συνείδησης (%) Άγνωστης αιτιολογίας συγκοπή (%) < 40 έτη Εξωτερικά ιατρεία Olde Nordkamp έτη Εξωτερικά ιατρεία Olde Nordkamp 28 < 65 έτη Καρδιολογική Κλινική Del Rosso > 60/65 έτη Καρδιολογική Κλινική Del Rosso Γηριατρική Κλινική Ungar Εξωτερικά ιατρεία Olde Nordkamp 28 > 75 έτη Γηριατρική Κλινική Ungar Πίνακας 6. Αναφερόμενη συχνότητα αιτών συγκοπής με βάση την ηλικία των ασθενών.

37 37 Άλλα αίτια απώλειας συνείδησης (όχι συγκοπή) συνήθως διαγιγνώσκονται λανθασμένα ως συγκοπή όταν η εκτίμηση του ασθενούς γίνεται στα εξωτερικά ιατρεία και αντικατοπτρίζουν την πολυπλοκότητα που παρουσιάζουν αυτοί οι ασθενείς. Τα υψηλά ποσοστά ανεξήγητης συγκοπής που παρατηρούνται σε πολλούς πληθυσμούς δικαιολογούν την ανάπτυξη νέων στρατηγικών για την εκτίμηση και διάγνωση του ακριβούς αίτιου της συγκοπής. Ενώ στους νεότερους ασθενείς η νευροκαρδιογενής συγκοπή αποτελεί με διαφορά το πιο συχνό αίτιο συγκοπής, στους ηλικιωμένους μπορεί να συνυπάρχουν πολλαπλά αίτια, ενώ συγχρόνως η λήψη ιστορικού δεν είναι το ίδιο αξιόπιστη, γεγονότα που καθιστούν την ακριβή διάγνωση και θεραπεία πιο δύσκολη. 36,41,43,44 4. ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ Αναφορικά με την πρόγνωση και τη διαστρωμάτωση του κινδύνου των ασθενών με συγκοπή δύο είναι οι σημαντικές παράμετροι που ο κλινικός ιατρός οφείλει να έχει υπόψη: 1. τον κίνδυνο θανάτου και γενικότερα συμβαμάτων απειλητικών για την ζωή και 2. τον κίνδυνο εμφάνισης νέων επεισοδίων συγκοπής και τραυματισμού α. Πιθανότητα θανάτου ή απειλητικού για την ζωή συμβάματος Η παρουσία δομικής καρδιοπάθειας και πρωτοπαθούς διαταραχής του ηλεκτρικού συστήματος της καρδιάς αποτελούν μείζονες παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, καθώς και για ολική θνητότητα σε ασθενείς με συγκοπή. Οι ασθενείς με ορθοστατική υπόταση επίσης εμφανίζουν διπλάσιο κίνδυνο θανάτου, λόγω της βαρύτητας των άλλων νοσημάτων που τη συνοδεύουν, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. 11 Αντίθετα, νεαροί ασθενείς στους οποίους έχει αποκλειστεί η δομική ή ηλεκτρική καρδιακή πάθηση και στους οποίους

38 38 η συγκοπή έχει αποδοθεί σε νευροκαρδιογενή αίτια, εμφανίζουν εξαιρετική πρόγνωση. 3 Πρέπει να τονιστεί ότι η κακή πρόγνωση των ασθενών με συγκοπή σχετίζεται στην πλειονότητα των περιπτώσεων με τη βαρύτητα της υποκείμενης πάθησης και όχι με τη συγκοπή αυτή καθεαυτή ως σύμπτωμα. Διάφοροι μελετητές έχουν προτείνει συγκεκριμένα κλινικά χαρακτηριστικά που μπορούν να προβλέψουν την πρόγνωση ασθενών με συγκοπή. Τα δεδομένα των προοπτικών αυτών μελετών παρουσιάζονται στον πίνακα 7. β. Υποτροπή συγκοπής και κίνδυνος τραυματισμού Υπολογίζεται ότι περίπου το 1/3 των ασθενών εμφανίζουν νέο επεισόδιο συγκοπής εντός 3 ετών μετά την εκδήλωση του πρώτου επεισοδίου. Ο αριθμός των προηγούμενων συγκοπικών επεισοδίων είναι ο ισχυρότερος παράγοντας που μπορεί να προβλέψει την εμφάνιση μελλοντικών επεισοδίων. Για παράδειγμα, χαμηλού κινδύνου ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή και ηλικία > 40 έτη, που αναφέρουν ιστορικό ενός ή δύο συγκοπικών επεισοδίων στο παρελθόν, επανεμφανίζουν συγκοπή σε ποσοστό 15 και 20% εντός 1 και 2 ετών αντίστοιχα. Επίσης, το ιστορικό τριών επεισοδίων συγκοπής στο παρελθόν σχετίζεται με ακόμα υψηλότερα ποσοστά επανεμφάνισης συγκοπής (36 και 42% μετά 1 και 2 έτη αντίστοιχα). 58 Από την άλλη πλευρά, το φύλο, η απάντηση στη δοκιμασία ανακλίσεως, η σοβαρότητα της πρώτης εκδήλωσης και τέλος η παρουσία ή όχι δομικής καρδιακής πάθησης έχουν μικρή προγνωστική αξία αναφορικά με την εμφάνιση νέων επεισοδίων συγκοπής. 1,58 Τέλος, το θετικό ατομικό αναμνηστικό για ψυχιατρική πάθηση και η ηλικία < 45 έτη σχετίζονται με υψηλότερα ποσοστά ψευδοσυγκοπής. Σοβαροί τραυματισμοί, όπως κατάγματα και τροχαία ατυχήματα, ως αποτέλεσμα της συγκοπής αναφέρονται στο 6% των ασθενών, ενώ μικρότεροι τραυματισμοί, όπως μώλωπες και θλαστικά τραύματα, παρατηρούνται σε ποσοστό 29% των ασθενών με συγκοπή.

39 39 Martin et al 45 OESIL score 46 EGSYS score 47 S. Francisco Syncope Rule 49 Παράγοντες Κινδύνου Κλίμακα (Score) Τελικά Σημεία Αποτελέσματα -Παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα -Ιστορικό κοιλιακής αρρυθμίας -Ιστορικό συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας -Ηλικία > 45 έτη -Παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα -Ιστορικό καρδιαγγειακής πάθησης -Απουσία πρόδρομης συμπτωματολογίας -Ηλικία > 65 έτη -Αίσθημα παλμών πριν την συγκοπή (+4) -Παθολογικό ΗΚΓ και/ή καρδιακή πάθηση (+3) -Συγκοπή κατά την άσκηση (+3) -Συγκοπή σε ύπτια θέση (+2) -Πρόδρομη συμπτωματολογία από αυτόνομο (ναυτία/έμετος) (-1) -Προδιαθεσικοί/εκλυτικοί παράγοντες (ζέστη/ορθοστασία/πόνος-φόβος έντονη συναισθηματική φόρτιση) (-1) -Παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα -Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια -Δύσπνοια -Αιματοκρίτης < 30% -Συστολική αρτηριακή πίεση < 90 mmhg 0 4 (1 πόντος ο κάθε παράγοντας) 0 4 (1 πόντος ο κάθε παράγοντας) Άθροισμα των (+) και (-) Όχι κίνδυνος = 0 παράγοντας Κίνδυνος 1 παράγοντες Σοβαρή αρρυθμία ή θάνατος από αρρυθμία στο 1 έτος 0% score 0 5% score 1 16% score 2 27% score 3 ή 4 Ολική θνητότητα στο 1 έτος 0% score 0 0.6% score 1 14% score 2 29% score 3 53% score 4 Καρδιακή θνητότητα στα 2 έτη 2% score < 3 21% score 3 Πιθανότητα καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή Σοβαρό συμβάν στις πρώτες 7 ημέρες 2% score < 3 13% score 3 33% score 4 77% score > 4 Πίνακας 7. Διαστρωμάτωση κινδύνου κατά την αρχική εκτίμηση ασθενών με συγκοπή με βάση τα αποτελέσματα προοπτικών μελετών. 98% ευαισθησία και 56% ειδικότητα

40 40 Επίσης, 12% των ασθενών με πολλαπλά επεισόδια συγκοπής εμφανίζουν κατάγματα και κακώσεις μαλακών μορίων. 1 Αξιοσημείωτο είναι ότι τα μεγαλύτερα ποσοστά σοβαρών τραυματισμών παρατηρούνται σε ασθενείς που πάσχουν από σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ ΣΥΓΚΟΠΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Τα πολλαπλά επεισόδια συγκοπής επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Τα άτομα αυτά χάνουν σταδιακά την αυτοπεποίθηση τους και συχνά εμφανίζουν κατάθλιψη λόγω του συνεχούς φόβου εμφάνισης νέου συγκοπικού επεισοδίου με ότι αυτό συνεπάγεται (κίνδυνος σοβαρής κάκωσης και κατάγματος). 42,60 Οι ασθενείς αυτοί περιορίζουν τις φυσικές τους δραστηριότητες σε βαθμό ανάλογο με αυτό που παρατηρείται σε άλλες χρόνιες παθήσεις, όπως είναι η χρόνια αρθρίτιδα, η μέτριας βαρύτητας κατάθλιψη και η τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια Φαίνεται ότι το θήλυ φύλο, ο αριθμός των συγκοπικών επεισοδίων στο παρελθόν, η εκδήλωση προ-συγκοπικών επεισοδίων και η σημαντική συννοσηρότητα σχετίζονται με χειρότερη ποιότητα ζωής σε αυτούς τους ασθενείς. Είναι σημαντικό ότι ενώ τα συγκοπικά επεισόδια συμβαίνουν διαλειπόντως, ο φόβος εκδήλωσης νέου επεισοδίου συνεχώς επηρεάζει την ποιότητα ζωής των συγκεκριμένων ασθενών. Και ενώ έχει βρεθεί ότι η ποιότητα ζωής τους συνήθως βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου, δεν φτάνει τα επίπεδα των συνομιλήκων τους που δεν βιώνουν συγκοπικά επεισόδια, κυρίως σε ότι αφορά στους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με συγκοπή έχει σημαντικό κόστος για τα συστήματα υγείας των διαφόρων χωρών, για τους εξής λόγους: 1. Η συγκοπή είναι συχνή στο γενικό πληθυσμό. Υπολογίζεται ότι 1% του συνόλου των ασθενών που εξετάζονται στα εξωτερικά ιατρεία των

41 41 νοσοκομείων προσέρχονται λόγω συγκοπής και από αυτούς τελικά το 40% νοσηλεύεται. 30,31,33,65 Σε μία μεγάλη μελέτη 32 βρέθηκε ότι ο μέσος όρος νοσηλείας αυτών των ασθενών είναι 5.5 ημέρες. Το κόστος νοσηλείας αντιπροσωπεύει > 75% του συνολικού κόστους των ασθενών με συγκοπή. 39,40,66 2. Πληθώρα αιτιών μπορεί να οδηγήσει σε συγκοπή. Χωρίς την υιοθέτηση και εφαρμογή συγκεκριμένων διαγνωστικών αλγορίθμων για τη διερεύνηση αυτών των ασθενών, γίνεται άσκοπη χρήση ακριβών παρακλινικών εξετάσεων που η μόνη τους συμβολή είναι η διαγνωστική σύγχυση του κλινικού ιατρού. Αντίθετα με τη χρήση τυποποιημένων διαγνωστικών πρωτόκολλων αυξάνει το ποσοστό ανεύρεσης του ακριβούς αιτίου της συγκοπής, ενώ συγχρόνως μειώνεται το συνολικό κόστος νοσηλείας των συγκεκριμένων ασθενών. 1,39 Το κόστος ανά νοσηλευόμενο ασθενή που διερευνάται για συγκοπή διαφοροποιείται από χώρα σε χώρα, όμως όλα τα δεδομένα δείχνουν ότι είναι υψηλό. Ενδεικτικά στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι 1080 ανά νοσηλεία, στην Ιταλία 3506 ανά νοσηλεία, ενώ στις ΗΠΑ $5400 ανά νοσηλεία. 39,66,67 Για την Ελλάδα δυστυχώς τέτοια οικονομικά δεδομένα δεν υπάρχουν, όμως η αίσθηση του γράφοντος είναι ότι κυμαίνονται τουλάχιστον σε παρόμοια, αν όχι υψηλότερα επίπεδα, με δεδομένο ότι ελάχιστα νοσηλευτικά ιδρύματα στην χώρα μας ακολουθούν συγκεκριμένους διαγνωστικούς αλγόριθμους για την εκτίμηση αυτών των ασθενών.

42 42

43 43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ 1. ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Η αρχική εκτίμηση των ασθενών που προσέχονται με Παροδική Απώλεια Συνείδησης (ΠΑΣ) περιλαμβάνει τη λήψη πλήρους ιστορικού, φυσική εξέταση (με έλεγχο πάντα για ορθοστατική υπόταση) και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Με βάση τα ευρήματα των παραπάνω, άλλες εξετάσεις που μπορούν να γίνουν είναι: Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς > 40 έτη. Ηχοκαρδιογράφημα όταν υπάρχει ιστορικό καρδιακής πάθησης ή ευρήματα που υποδηλώνουν την παρουσία δομικής καρδιακής πάθησης. Άμεση παρατεταμένη ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση όταν υπάρχει υποψία αρρυθμιολογικού υποστρώματος ως αιτίου της συγκοπής. Ορθοστατικές δοκιμασίες (μεταβολή της αρτηριακής πίεσης κατά την έγερση από την ύπτια σε όρθια θέση και/ή δοκιμασία ανακλίσεως) όταν η εμφάνιση της συγκοπής σχετίζεται με την όρθια θέση ή υπάρχει υπόνοια αντανακλαστικού μηχανισμού ως αιτίου της συγκοπής. Άλλες λιγότερο ειδικές εξετάσεις όπως πλήρη νευρολογική εκτίμηση ή εξετάσεις αίματος, όταν υπάρχει υποψία ότι η ΠΑΣ δεν είναι συγκοπή. Πρέπει να τονιστεί ότι η αρχική εκτίμηση αυτών των ασθενών οφείλει κατά το δυνατόν να απαντήσει τα ακόλουθα τρία βασικά ερωτήματα: 1. Το επεισόδιο ήταν συγκοπικό ή όχι; 2. Είναι εμφανής η αιτία της συγκοπής; 3. Υπάρχουν κλινικά δεδομένα που υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο θανάτου ή σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων; 1

44 44 α. Διάγνωση της απώλειας συνείδησης ως συγκοπή Η διαφορική διάγνωση της συγκοπής από τα άλλα αίτια απώλειας συνείδησης μπορεί να επιτευχθεί στην πλειοψηφία των περιπτώσεων με την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, 37,68,69 όμως σε ορισμένες περιπτώσεις είναι εξαιρετικά δύσκολή. Οι παρακάτω ερωτήσεις πρέπει να απαντώνται σε κάθε ασθενή με απώλεια συνείδησης: Ήταν η απώλεια συνείδησης πλήρης; Ήταν η απώλεια συνείδησης παροδική με ταχεία έναρξη και μικρή διάρκεια; Η επάνοδος της συνείδησης ήταν πλήρης, αυτόματη και χωρίς άλλα συνοδά κλινικά ευρήματα; Υπήρχε απώλεια του ορθοστατικού μυϊκού τόνου; Εάν η απάντηση είναι καταφατική σε όλα τα παραπάνω ερωτήματα, το επεισόδιο πιθανότατα ήταν συγκοπικό. Αντίθετα, εάν η απάντηση είναι αρνητική σε έστω και ένα από τα παραπάνω ερωτήματα πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια απώλειας συνείδησης πριν αρχίσει η διερεύνηση του αίτιου της συγκοπής. β. Διάγνωση του αίτιου της συγκοπής Η αρχική εκτίμηση (ιστορικό, κλινική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα) του ασθενούς με συγκοπή μπορεί να καθορίσει το αίτιο αυτής στο 23 50% των περιπτώσεων. 33,70 Στον πίνακα 8 αναφέρονται στοιχεία που πρέπει να αναζητούνται στο ιστορικό αυτών των ασθενών και τα οποία μπορούν να βοηθήσουν τόσο στη διάκριση της συγκοπής από άλλες μορφές απώλειας συνείδησης, όσο και στην αιτιολογική διάγνωση της συγκοπής. 71 Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας 1 για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των ασθενών με συγκοπή υπάρχουν ορισμένα στοιχεία από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και το ΗΚΓ που όταν ανευρίσκονται είναι διαγνωστικά για το αίτιο της συγκοπής και κανένας περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος δεν χρειάζεται (πίνακας 9).

45 45 Δυστυχώς όμως στις περισσότερες περιπτώσεις τα ευρήματα από την αρχική εκτίμηση δεν επιτρέπουν μία οριστική διάγνωση του αιτίου της συγκοπής, μπορούν όμως να την κατευθύνουν (πίνακας 10). Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτούνται περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις. Πληροφορίες σχετικές με τις συνθήκες πριν την έναρξη του επεισοδίου Θέση Ύπτια Η νευροκαρδιογενής συγκοπή και η διαταραχή του αυτόνομού νευρικού συστήματος είναι λιγότερο πιθανά αίτια Όρθια Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος (συσχέτιση με διάρκεια ορθοστασίας), διαφορετικά όλα τα αίτια είναι πιθανά Δραστηριότητα Κατά την έγερση ή μετά την Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος (συσχέτιση έγερση με διάρκεια ορθοστασίας) Ούρηση, αφόδευση Νευροκαρδιογενής συγκοπή Παρατεταμένος βήχας Νευροκαρδιογενής συγκοπή Κατάποση Νευροκαρδιογενής συγκοπή (συμπεριλαμβάνεται και το σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου) Προδιαθεσικοί/Εκλυτικοί παράγοντες Μετά από το φαγητό Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος Κίνηση της κεφαλής, πίεση του Σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου τραχήλου, ξύρισμα Φόβος, πόνος, άγχος Νευροκαρδιογενής συγκοπή (κοινή λιποθυμία) Κατά την διάρκεια της άσκησης Δομική καρδιοπνευμονική πάθηση Αμέσως μετά το τέλος της Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος άσκησης Κατά την άσκηση των άνω Σύνδρομο υποκλοπής άκρων Αίσθημα παλμών Καρδιακή αρρυθμία Αιφνίδιο ξάφνιασμα/φόβος (π.χ. Παράταση του διαστήματος QT (καρδιακή αρρυθμία) ξυπνητήρι) Έντονο φωτεινό ερέθισμα Επιληψία με φωτοευαισθησία Έλλειψη ύπνου Επιληψία Έντονη ζέστη Νευροκαρδιογενής συγκοπή ή διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος Πληροφορίες σχετικές με την έναρξη του επεισοδίου Ναυτία, εφίδρωση, ωχρότητα Νευροκαρδιογενής συγκοπή (ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος) Άλγος στην ωμική περιοχή, Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος (τοπική αυχένα ισχαιμία των μυών) Δυσάρεστη οσμή ή γεύση ή Επιληπτική αύρα άλλα φαινόμενα ειδικά για το κάθε άτομο που επαναλαμβάνονται σε κάθε επεισόδιο Πίνακας 8. Σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες που πρέπει να αναζητούνται στο ιστορικό ασθενών με απώλεια συνείδησης ή συγκοπή.

46 46 Πληροφορίες σχετικές με το επεισόδιο (από μάρτυρες) Πτώση Στερεότυπη αιώρηση Τονική φάση επιληψίας, σπάνια συγκοπή Απότομη πτώση Συγκοπή (όλα τα αίτια) Κινήσεις Έναρξη πριν την πτώση Επιληψία Έναρξη μετά την πτώση Επιληψία ή συγκοπή Συμμετρικές, σύγχρονες Επιληψία Ασύμμετρες, ασύγχρονες Συγκοπή (μπορεί και επιληψία) Έναρξη με την έναρξη της Επιληψία απώλειας συνείδησης Έναρξη μετά την απώλεια της Συγκοπή συνείδησης Διάρκεια < 15 s Συγκοπή πιο πιθανή από την επιληψία Διάρκεια λεπτών Επιληψία Εντοπισμένες σε ένα άκρο ή μία Επιληψία πλευρά Άλλα ευρήματα Αυτοματικές κινήσεις (π.χ. Επιληψία μασητικές) Κυάνωση προσώπου Επιληψία Ανοιχτά μάτια Επιληψία το ίδιο πιθανή με συγκοπή Δήγμα γλώσσας Επιληψία Ακράτεια ούρων Επιληψία το ίδιο πιθανή με συγκοπή Πληροφορίες σχετικές με το τέλος του επεισοδίου Ναυτία, εφίδρωση, ωχρότητα Συγκοπή (ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος) Γρήγορη επαναφορά συνείδησης Συγκοπή (μπορεί όμως να συμβεί και στην επιληψία) άμεση πνευματική διαύγεια Σε σύγχυση μετά από λεπτά από Επιληψία την ανάκτηση της συνείδησης Μυϊκά άλγη (όχι λόγω κάκωσης) Επιληψία Παρατεταμένη κόπωση Νευροκαρδιογενής συγκοπή Πληροφορίες σχετικές με το ατομικό αναμνηστικό Πρόσφατη έναρξη ή αλλαγή της Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος ή φαρμακευτικής αγωγής αρρυθμία Ιστορικό καρδιακής πάθησης Καρδιακής αιτιολογίας: αρρυθμία ή δομική καρδιοπάθεια Νόσος Parkinson Πρωτοπαθής διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος Ιστορικό επιληψίας Επιληψία Ιστορικό ψυχιατρικής πάθησης Ψυχογενής ή διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος λόγω φαρμακευτικής αγωγής Θετικό οικογενειακό Αρρυθμία (κυρίως συγγενής παράταση του QT διαστήματος) αναμνηστικό αιφνίδιου θανάτου Μεταβολικές διαταραχές (π.χ. Απώλεια συνείδησης που δεν οφείλεται σε υποάρδευση του σακχαρώδης διαβήτης) εγκεφάλου ή δευτεροπαθής διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος Χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων (αντιυπερτασικά, αντιστηθαγχικά, αντικαταθλιπτικά, φαινοθειαζίνες, αντιαρρυθμικά, διουρητικά) Διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος λόγω φαρμακευτικής αγωγής, υποογκαιμία, αρρυθμία Πίνακας 8 (συνέχεια). Σημαντικές διαγνωστικές πληροφορίες που πρέπει να αναζητούνται στο ιστορικό ασθενών με απώλεια συνείδησης ή συγκοπή.

47 47 Σύσταση (Recommendation) Η νευροκαρδιογενής συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή επήλθε μετά από έντονη συναισθηματική ένταση ή ορθοστατική καταπόνηση (stress) και συνοδεύεται από τυπική πρόδρομη συμπτωματολογία Η περιστασιακή συγκοπή διαγιγνώσκεται όταν οι συγκεκριμένες καταστάσεις που αναφέρονται στον πίνακα 2 την πυροδοτούν Η ορθοστατική υπόταση ως αίτιο διαγιγνώσκεται όταν συμβαίνει μετά την λήψη της όρθιας θέσης και διαπιστώνεται ορθοστατική υπόταση κατά την κλινική εξέταση Η αρρυθμία ως αίτιο διαγιγνώσκεται όταν στο ηλεκτροκαρδιογράφημα καταγράφεται κάποιο από τα παρακάτω: 1. Εμμένουσα φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 40 σφυγμοί ανά λεπτό (όχι στον ύπνο) ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεβοκομβοκολπικού αποκλεισμού ή φλεβοκομβικές παύσεις 3s 2. Mobitz II ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 3. Εναλλαγή αποκλεισμού δεξιού και αριστερού σκέλους του δεματίου του His 4. Κοιλιακή ταχυκαρδία ή παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση 5. Επεισόδια μη εμμένουσας πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας σε συνδυασμό με βραχύ ή παρατεταμένο διάστημα QT 6. Δυσλειτουργία βηματοδότη ή απινιδωτή με καρδιακές παύσεις Η καρδιακή ισχαιμία ως αίτιο διαγιγνώσκεται όταν η συγκοπή συνδυάζεται με ηλεκτροκαρδιογραφικές ενδείξεις οξείας ισχαιμίας με ή χωρίς έμφραγμα μυοκαρδίου Η καρδιαγγειακή συγκοπή διαγιγνώσκεται όταν η συγκοπή συμβαίνει σε ασθενή που πάσχει από μύξωμα καρδιάς, σοβαρή στένωση αορτής, πνευμονική υπέρταση, πνευμονική εμβολή ή οξύ διαχωρισμό αορτής Κατηγορία Ενδείξεως (Class of Recommendation) I I I I I Ισχύς Τεκμηριώσεως (Level of Evidence) C Πίνακας 9. Διαγνωστικά κριτήρια του αιτίου της συγκοπής κατά την αρχική εκτίμηση. I C C C C C

48 48 Νευροκαρδιογενής συγκοπή Απουσία καρδιακής πάθησης Πολλαπλά επεισόδια στο παρελθόν Μετά δυσάρεστη οσμή ή θέα, αιφνίδιο ηχητικό ερέθισμα ή πόνο Παρατεταμένη ορθοστασία ή παραμονή σε ζεστό περιβάλλον με πολύ κόσμο Ναυτία και/ή έμετος σχετιζόμενα με την συγκοπή Κατά την διάρκεια ή μετά το φαγητό Με την κίνηση της κεφαλής ή πίεση του καρωτιδικού κόλπου (π.χ. ξύρισμα, σφιχτό κολάρο) Μετά από άσκηση Συγκοπή λόγω ορθοστατικής υπότασης Μετά την έγερση Εμφάνιση του επεισοδίου μετά πρόσφατη έναρξη ή αλλαγή της δοσολογίας φαρμακών με αγγειοδιασταλτική δράση που προκαλούν υπόταση Παρατεταμένη ορθοστασία σε ζεστό περιβάλλον με πολύ κόσμο Παρουσία αυτόνομης νευροπάθειας ή Parkinson Ορθοστασία μετά από άσκηση Καρδιαγγειακή συγκοπή (αρρυθμία ή δομική καρδιακή πάθηση) Παρουσία δομικής καρδιοπάθειας Οικογενειακό αναμνηστικό ανεξήγητου αιφνίδιου θανάτου Κατά την διάρκεια άσκησης ή σε ύπτια θέση Παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα Αιφνίδια έναρξη αισθήματος παλμών που οδήγησε άμεσα σε συγκοπή Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ύποπτα για συγκοπή λόγω αρρυθμίας: 1. Παρουσία διδεσμιδικού αποκλεισμού (αποκλεισμός αριστερού σκέλους του δεματίου του His ή αποκλεισμός του δεξιού σκέλους του δεματίου του His σε συνδυασμό με αριστερό πρόσθιο ή οπίσθιο ημιαποκλεισμό) 2. Άλλη ενδοκοιλιακή διαταραχή αγωγής (διάρκεια QRS 0.12 s) 3. Mobitz I δευτέρου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 4. Ασυμπτωματική φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 σφυγμοί ανά λεπτό), φλεβοκομβοκολπικός αποκλεισμός ή φλεβοκομβική παύση 3s επί απουσίας λήψης φαρμάκων με αρνητική χρονότροπη δράση 5. Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία 6. Παρουσία προδιέγερσης του QRS 7. Βραχύ ή παρατεταμένο QT διάστημα 8. Πρώιμη επαναπόλωση 9. Μορφολογία Brugada στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές 10. Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ύποπτα για αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (αρνητικά κύματα T στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, κύμα ε, όψιμα μεταδυναμικά) 11. Κύματα Q ενδεικτικά παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου Πίνακας 10. Κλινικά και ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα που μπορούν να βοηθήσουν στην αιτιολογική διάγνωση των ασθενών με συγκοπή. γ. Διαστρωμάτωση κινδύνου Όταν το αίτιο της συγκοπή παραμένει άγνωστο μετά την αρχική εκτίμηση, το επόμενο βήμα είναι η εκτίμηση του κινδύνου αιφνίδιου καρδιακού θανάτου ή μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Στην εικόνα 6 απεικονίζεται ένας πρακτικός διαγνωστικός αλγόριθμός διαχείρισης αυτών των ασθενών έχοντας όλα τα παραπάνω υπόψη. 1 Τα

49 49 κλινικά και ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά που κατά γενική αποδοχή οριοθετούν τους υψηλού κινδύνου ασθενείς με συγκοπή, στους οποίους απαιτείται άμεση νοσηλεία και αντιμετώπιση αναφέρονται στον πίνακα 11. 1,72-75 Παροδική Απώλεια Συνείδησης Ιστορικό, Κλινική Εξέταση (Αρτηριακή Πίεση ύπτια/όρθια), Ηλεκτροκαρδιογράφημα Όχι Συγκοπή Συγκοπή ± Επιβεβαίωση με άλλες εξετάσεις Αβέβαιη Διάγνωση Αιτίου Βέβαιη Διάγνωση Αίτιου Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπεία Υψηλού κινδύνου Χαμηλού κινδύνου πολλαπλά επεισόδια Χαμηλού κινδύνου ένα ή σπάνια επεισόδια Άμεση περαιτέρω διερεύνηση και θεραπεία Όχι περαιτέρω διερεύνηση Εμφυτευόμενη συσκευή συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού Δοκιμασίες ανίχνευσης καρδιακής ή νευροκαρδιογενούς συγκοπής αναλόγως Θεραπεία με βάση τα ευρήματα Εικόνα 6. Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με παροδική απώλεια συνείδησης.

50 50 Σοβαρή δομική καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης Ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου Κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά ύποπτα για αρρυθμιολογικής αιτιολογίας συγκοπή Συγκοπή κατά την διάρκεια άσκησης ή σε ύπτια θέση Αίσθημα παλμών την στιγμή της συγκοπής Οικογενειακό αναμνηστικό ανεξήγητου αιφνίδιου θανάτου Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Παρουσία διδεσμιδικού αποκλεισμού (αποκλεισμός αριστερού σκέλους του δεματίου του His ή αποκλεισμός του δεξιού σκέλους του δεματίου του His σε συνδυασμό με αριστερό πρόσθιο ή οπίσθιο ημιαποκλεισμό) ή άλλης ενδοκοιλιακή διαταραχής αγωγής (διάρκεια QRS 0.12 s) Φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 σφυγμοί ανά λεπτό) ή φλεβοκομβοκολπικός αποκλεισμός επί απουσίας λήψης φαρμάκων με αρνητική χρονότροπη δράση ή χρόνιας σωματικής άσκησης Παρουσία προδιέγερσης του QRS Βραχύ ή παρατεταμένο QT διάστημα Μορφολογία Brugada στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ύποπτα για αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (αρνητικά κύματα T στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, κύμα ε, όψιμα μεταδυναμικά) Σημαντικές συνυπάρχουσες καταστάσεις Σοβαρή αναιμία Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Πίνακας 11. Υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικά ασθενών με συγκοπή που απαιτούν άμεση νοσηλεία ή διερεύνηση. 2. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ α. Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Έχει βρεθεί από μακρόθεν ότι η πίεση στο σημείο που η κοινή καρωτίδα διακλαδίζεται στον έσω και έξω κλάδο της οδηγεί σε βραδυκαρδία και πτώση της αρτηριακής πίεσης. Σε ορισμένους ασθενείς η πίεση αυτή συνοδεύεται από εκσεσημασμένη αντανακλαστική απάντηση, η οποία ορίζεται ως ασυστολία > 3 s και/ή πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg (υπερευαισθησία του καρωτιδικού κόλπου). Όταν η υπερευαισθησία αυτή συνδέεται με επεισόδια συγκοπής τότε διαγιγνώσκεται το σύνδρομο του υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου. Το σύνδρομο του καρωτιδικού κόλπου θα αναλυθεί λεπτομερώς σε μεταγενέστερο κεφάλαιο μιας και αποτελεί το κύριο θέμα της συγκεκριμένης διατριβής.

51 51 β. Ορθοστατικές δοκιμασίες Με την έγερση από ύπτια σε όρθια θέση υπάρχει μετακίνηση του αίματος από τον θώρακα στα κάτω άκρα που οδηγεί σε μείωση της φλεβικής επαναφοράς και της καρδιακής παροχής. Επί απουσίας φυσιολογικών αντιρροπιστικών μηχανισμών επέρχεται πτώση της αρτηριακής η οποία είναι δυνατόν να προκαλέσει συγκοπή. 76 Δύο μέθοδοι χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη για την εκτίμηση της απάντησης με την αλλαγή της θέσης από ύπτια σε όρθια στάση: η ενεργή ορθοστασία (active standing), όπου ο ασθενής σηκώνεται απότομα από την ύπτια θέση και η δοκιμασία ανακλίσεως (tilt testing). 11 Ενεργή ορθοστασία (active standing) Κατά τη δοκιμασία αυτή γίνεται αρχικά μέτρηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε ύπτια θέση και στη συνέχεια πολλαπλές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης κατά τα 3 πρώτα λεπτά από τη στιγμή που ο ασθενής λαμβάνει την όρθια θέση. Στην καθημερινή κλινική πράξη η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται από τον ιατρό με σφυγμομανόμετρο χειρός (προσοχή: όχι αυτόματο διότι το τελευταίο δεν είναι σε θέση να ανιχνεύει ταχείες μεταβολές της αρτηριακής πίεσης). Στόχος αυτής της δοκιμασίας είναι η ανίχνευση της λεγόμενης αρχικής καθώς και της κλασικής ορθοστατικής υπότασης (βλέπε πίνακα 3 για ορισμούς). Η δοκιμασία θεωρείται διαγνωστική όταν υπάρχει πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης 20 mmhg ή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης 10 mmhg σε σχέση με την αρχική τιμή τους ή πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης < 90 mmhg, ιδιαίτερα όταν υπάρχει συνοδός συμπτωματολογία. 1 Δοκιμασία ανακλίσεως (tilt testing) Η δοκιμασία ανακλίσεως χρησιμοποιείται για την αναπαραγωγή της νευροκαρδιογενούς τύπου συγκοπής σε ελεγχόμενες συνθήκες εργαστηρίου. Η λίμναση του αίματος στα κάτω άκρα και η ελάττωση της φλεβικής επαναφοράς λόγω της ορθοστασίας και της ακινησίας κατά τη διάρκεια της συγκεκριμένης δοκιμασίας ενεργοποιεί τα καρδιαγγειακά

52 52 αντανακλαστικά. Το τελικό αποτέλεσμα, δηλαδή η υπόταση που συνήθως συνοδεύεται από βραδυκαρδία οφείλεται σε επηρεασμένη αγγειοσυσπαστική ικανότητα που ακολουθείται από μείωση του τόνου του συμπαθητικού και υπέρμετρη αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού. Θεωρητικά η κλινική κατάσταση που μιμείται η δοκιμασία ανακλίσεως είναι αυτή της νευροκαρδιογενούς συγκοπής μετά παρατεταμένη ορθοστασία. Παρόλα αυτά έχει βρεθεί ότι η δοκιμασία είναι θετική και σε ασθενείς όπου η νευροκαρδιογενής συγκοπή πυροδοτείται από άλλα ερεθίσματα 77 καθώς και σε ασθενείς με σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου. 78 Μεθοδολογία Η δοκιμασία ανακλίσεως ως διαγνωστική δοκιμασία εισήχθη στην κλινική πράξη από τους Kenny et al 79 το Η δοκιμασία πραγματοποιείται με τη χρήση της τράπεζας ανακλίσεως (εικόνα 7) η οποία διαθέτει προστατευτικούς μηχανισμούς για αποφυγή τραυματισμού σε περίπτωση συγκοπής. Εικόνα 7. Ασθενής κατά την διάρκεια δοκιμασίας ανακλίσεως. Η κλίση της τράπεζας είναι στις 70 ο και προστατευτικές ζώνες έχουν τοποθετηθεί στην ασθενή για αποφυγή τραυματισμού σε περίπτωση συγκοπής.

53 53 Έκτοτε πολλά πρωτόκολλα έχουν προταθεί αναφορικά με τον τρόπο διεξαγωγής της συγκεκριμένης δοκιμασίας τα οποία διαφέρουν ως προς τη διάρκεια, την αρχική φάση ηρεμίας, την κλίση της τράπεζας ανακλίσεως και τη χρήση διαφόρων φαρμακευτικών ουσιών. 80 Τα δύο πιο ευρέως διαδεδομένα πρωτοκόλλα είναι αυτά της χορήγησης μικρής δόσης ενδοφλέβιας ισοπροτερενόλης ή νιτρογλυκερίνης υπογλώσσια μετά από την παθητική φάση της δοκιμασίας με στόχο την αύξηση της διαγνωστικής ικανότητας της δοκιμασίας. Πιο αναλυτικά τα βήματα της δοκιμασίας στις περιπτώσεις αυτές είναι τα εξής: Ο ασθενής πρέπει να παραμείνει νηστικός για 4 ώρες πριν από την έναρξη της δοκιμασίας. Πριν από την έναρξη της δοκιμασίας ο ασθενής παραμένει για τουλάχιστον 5 λεπτά σε ύπτια θέση προκειμένου να ηρεμήσει. Σε περίπτωση που τοποθετηθεί φλεβική γραμμή το χρονικό αυτό διάστημα καλό είναι να παραταθεί για τουλάχιστον άλλα 15 λεπτά λόγου της καταπόνησης (stress) που προκαλεί η φλεβοκέντηση. Στη συνέχεια η τράπεζα ανακλίσεως τοποθετείται σε σχεδόν όρθια θέση (κλίση ο ). Ο ασθενής παραμένει στη θέση αυτή για χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από 20 λεπτά (ελάχιστο) έως 45 λεπτά (μέγιστο) και αυτή αποτελεί την παθητική φάση της δοκιμασίας. Εάν δεν προκληθεί απάντηση, γίνεται χρήση είτε ενδοφλέβιας ισοπροτερενόλης (σταδιακή αύξηση από 1 έως 3 μg/λεπτό με στόχο αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά 20 25%), είτε νιτρογλυκερίνης (υπογλώσσια χορήγηση μg εφάπαξ) για άλλα 20 λεπτα. 81,82 Στους ηλικιωμένους ασθενείς προκειμένου να ελαττωθεί ο συνολικός χρόνος της δοκιμασίας έχει δοκιμαστεί η απευθείας χρήση υπογλώσσιας νιτρογλυκερίνης χωρίς να προηγηθεί παθητική φάση με καλά αποτελέσματα. 83 Και τα δύο πρωτόκολλα (ενδοφλέβια ισοπρετερενόλη και υπογλώσσια νιτρογλυκερίνη) έχουν παρόμοια ποσοστά θετικών απαντήσεων (61 69%) και υψηλή ειδικότητα (92 94%) στη διάγνωση της νευροκαρδιογενούς τύπου συγκοπής. 1

54 54 Ενδείξεις για τη διενέργεια δοκιμασίας ανακλίσεως Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας 1 οι κύριες ενδείξεις για τη διενέργεια δοκιμασίας ανακλίσεως είναι οι ακόλουθες: Σε περιπτώσεις πολλαπλών επεισοδίων συγκοπής επί απουσίας δομικής καρδιακής πάθησης ή επί παρουσίας δομικής καρδιακής πάθησης όταν ενδελεχής έλεγχος για καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή έχει αποβεί αρνητικός (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Σε περιπτώσεις ενός μόνο επεισοδίου συγκοπής επί απουσίας δομικής καρδιακής πάθησης σε ειδικές καταστάσεις (π.χ. σοβαρός τραυματισμός ή υψηλού κινδύνου επάγγελμα, όπως οδηγός ή αεροπόρος Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Σε περιπτώσεις όπου είναι κλινικής σημασίας η διευκρίνιση της παρουσίας ή όχι ευαισθησίας του ασθενούς να εμφανίσει νευροκαρδιογενή συγκοπή, ώστε να ξεκινήσει θεραπεία, όπως ειδικές φυσικές ασκήσεις (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Αντίθετα, η δοκιμασία ανακλίσεως δεν έχει καμία αξία στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας αυτών των ασθενών (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). 87 Επίσης η χρήση της δοκιμασίας ανακλίσεως μπορεί να έχει αξία στις παρακάτω περιπτώσεις: Για τη διευκρίνιση μεταξύ νευροκαρδιογενούς συγκοπής και μη κλασικών μορφών καθυστερημένης ορθοστατικής υπότασης (βλέπε πίνακα 3 - Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). 14 Για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ συγκοπής με σπασμούς από επιληψία (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). 88 Για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ αληθούς συγκοπής και ψευδοσυγκοπής σε ασθενείς με ιστορικό ψυχιατρικής πάθησης (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). 89 Για την εκτίμηση ασθενών με πολλαπλές ανεξήγητες πτώσεις προκειμένου να διευκρινιστεί αν πρόκειται για συγκοπικά επεισόδια

55 55 με παλίνδρομη απώλεια μνήμης (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). 90 Τύποι απαντήσεων κατά τη δοκιμασία ανακλίσεως Το τελικό σημείο της δοκιμασίας ανακλίσεως είναι η πρόκληση είτε αντανακλαστικής υπότασης/βραδυκαρδίας, είτε καθυστερημένης ορθοστατικής υπότασης, η οποία συνοδεύεται από συγκοπή ή προσυγκοπή. Όταν προκαλείται νευροκαρδιογενής αντανακλαστικού τύπου συγκοπή, ανάλογα με το αν κυριαρχεί το καρδιοανασταλτικό (βραδυκαρδία ή ασυστολία) ή το αγγειοκινητικό στοιχείο (υπόταση), η απάντηση ταξινομείται ως καρδιοανασταλτική, αγγειοκινητική ή μικτή (πίνακας 12). 91 Πρέπει να τονιστεί ότι αρνητική δοκιμασία ανακλίσεως δεν αποκλείει τη διάγνωση της νευροκαρδιογενούς συγκοπής. Από την άλλη πλευρά, η απώλεια συνείδησης χωρίς ο ασθενής να εμφανίσει υπόταση και/ή βραδυκαρδία είναι διαγνωστική της ψυχογενούς ψευδοσυγκοπής. Η κλινική σημασία του τύπου της απάντησης στο να προβλέπει τη συμπεριφορά της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας κατά τη διάρκεια των επεισοδίων συγκοπής των ασθενών αυτών στην καθημερινή τους ζωή αποτέλεσε αντικείμενο έρευνας δυο πρόσφατα δημοσιευμένων μελετών. 92,93 Στις μελέτες αυτές έγινε σύγκριση της καταγραφόμενης απάντησης στη δοκιμασία ανακλίσεως με αυτήν κατά τη διάρκεια επεισοδίων συγκοπής στην καθημερινή τους ζωή με τη χρήση εμφυτευόμενης συσκευής συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού (implantable loop recorder). Έτσι, διαπιστώθηκε ότι η θετική καρδιοανασταλτική απάντηση κατά τη δοκιμασία ανακλίσεως προβλέπει αξιόπιστα την εκδήλωση ασυστολίας κατά τη διάρκεια επεισοδίου συγκοπής, ενώ αντίθετα η αγγειοκινητική, η μικτή ή ακόμα και η αρνητική απάντηση δεν αποκλείουν την εμφάνιση ασυστολίας κατά τη διάρκεια της συγκοπής. Επιπλοκές και αντενδείξεις Η δοκιμασία ανακλίσεως σε γενικές γραμμές είναι πολύ ασφαλής. Δεν έχει αναφερθεί κανένας θάνατος έως σήμερα, ενώ εξαιρετικά σπάνια είναι η εμφάνιση κοιλιακής ταχυαρρυθμίας μετά από χρήση ισοπροτερενόλης σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια 94 ή σύνδρομο

56 56 νοσούντος φλεβόκομβου. 95 Καμία επιπλοκή δεν έχει αναφερθεί με τη χρήση νιτρογλυκερίνης. Από την άλλη πλευρά, ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση των φαρμάκων (αίσθημα παλμών με την ισοπροτερενόλη και κεφαλαλγία με τη νιτρογλυκερίνη) είναι αρκετά συχνές, όμως δεν αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για τον ασθενή. Τέλος, κολπική μαρμαρυγή είναι δυνατόν να προκληθεί κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, όμως συνήθως ανατάσσεται αυτόματα. 96 Παρά το μικρό κίνδυνο, η παρουσία μέσων και φαρμάκων ανάνηψης είναι απαραίτητη κατά τη δοκιμασία ανακλίσεως για λόγους ασφάλειας του ασθενούς. Αντενδείξεις για τη χορήγηση ισοπροτερενόλης θεωρούνται η ισχαιμική καρδιοπάθεια, η μη ελεγχόμενη υπέρταση, η απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας και η σημαντική στένωση της αορτικής βαλβίδας. Προσοχή τέλος απαιτείται και στους ασθενείς με ιστορικό αρρυθμιών. Τύπος 1 μικτή απάντηση Η καρδιακή συχνότητα ελαττώνεται κατά το συγκοπικό επεισόδιο, όχι όμως κάτω από το όριο των 40 σφυγμών ανά λεπτό ή αν μειωθεί κάτω από αυτό το όριο δεν διαρκεί > 10 s και η καταγραφόμενη ασυστολία (αν υπάρχει) είναι < 3 s. Η αρτηριακή πίεση ελαττώνεται πριν από την μείωση της καρδιακής συχνότητας Τύπος 2Α καρδιοανασταλτική απάντηση χωρίς ασυστολία Κατά την διάρκεια της συγκοπής η καρδιακή συχνότητα ελαττώνεται σε επίπεδα < 40 σφυγμούς ανά λεπτό για περισσότερο από 10 s, όμως δεν καταγράφεται ασυστολία > 3 s. Η αρτηριακή πίεση ελαττώνεται πριν από την μείωση της καρδιακής συχνότητας Τύπος 2Β καρδιοανασταλτική απάντηση με ασυστολία Κατά την διάρκεια της συγκοπής καταγράφεται ασυστολία > 3 s. Η καρδιακή συχνότητα ελαττώνεται πριν ή συγχρόνως με την πτώση της αρτηριακής πίεσης Τύπος 3 αγγειοκινητική απάντηση Η καρδιακή συχνότητα δεν ελαττώνεται > 10% από την μέγιστη τιμή της κατά την διάρκεια του συγκοπικού επεισοδίου Πίνακας 12. Ταξινόμηση της καταγραφόμενης απάντησης κατά την δοκιμασία ανακλίσεως με βάση την συμπεριφορά της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης.

57 57 γ. Ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση ασθενών με συγκοπή (επεμβατική και μη επεμβατική) Σκοπός της ηλεκτροκαρδιογραφικής (ΗΚΓ) παρακολούθησης είναι η ανίχνευση αρρυθμιών που εμφανίζονται περιστασιακά και προκαλούν συγκοπή. Η ΗΚΓ παρακολούθηση μπορεί να επιτευχθεί με πολλούς τρόπους όπως ενδονοσοκομειακά με τη σύνδεση του ασθενούς με οθόνη παρακολούθησης του ρυθμού, με τη χρήση Holter, με την τοποθέτηση εξωτερικών ή εμφυτευόμενων συσκευών συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού (external or implantable loop recorders), με τη χρήση συσκευών που καταγράφουν το ΗΚΓ του ασθενούς κατ επίκληση όταν συμβεί επεισόδιο συγκοπής και τέλος με τη χρήση τηλεμετρίας. Για να τεκμηριωθεί η διάγνωση ιδανικά θα πρέπει να υπάρξει συσχέτιση μεταξύ της καταγραφόμενης αρρυθμίας και της εμφάνισης συγκοπής. 97,98 Παρόλα αυτά, πολλοί συγγραφείς θεωρούν την εμφάνιση συγκεκριμένων σημαντικών αρρυθμιών όπως: 1. η ασυστολία 3 s ή οι περίοδοι Mobitz II ή III κολποκοιλιακού αποκλεισμού (με πιθανές εξαιρέσεις την εμφάνιση τους σε νέους αθλητές, κατά τη διάρκεια του ύπνου, λόγω χρήσης βραδυκαρδιακών φαρμάκων ή επί κολπικής μαρμαρυγής με καλά ελεγχόμενη κοιλιακή συχνότητα), 2. η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση ( 160 σφυγμοί ανά λεπτό για > 32 συστολές) και 3. η κοιλιακή ταχυκαρδία ως διαγνωστικές του αιτίου της συγκοπής, ακόμα και αν ο ασθενής δεν εκδηλώσει συγκοπή κατά τη διάρκεια της καταγραφής τους Από την άλλη πλευρά είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η εκδήλωση συγκοπής χωρίς την καταγραφή κάποιας σημαντικής αρρυθμίας αποκλείει την καρδιακή αρρυθμία ως αίτιο της συγκοπής. Σαν γενικός κανόνας, η ΗΚΓ παρακολούθηση ενδείκνυται όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία ότι κάποια αρρυθμία ευθύνεται για τη συγκοπή του ασθενούς (βλέπε πίνακα 10 για τα κλινικά και ΗΚΓ χαρακτηριστικά αυτών των ασθενών). Παρόλα αυτά είναι αξιοσημείωτη η παρατήρηση ότι σε ασθενείς > 40 ετών με πολλαπλά επεισόδια

58 58 συγκοπής, φυσιολογικό ΗΚΓ και χωρίς δομική καρδιακή πάθηση αρρυθμία (συνήθως ασυστολία) καταγράφεται κατά τη διάρκεια των συγκοπικών τους επεισοδίων έως και στο 50% αυτών Η επιλογή του τρόπου ΗΚΓ παρακολούθησης βασίζεται στη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και στη συχνότητα εμφάνισης των συγκοπικών επεισοδίων. Ενδονοσοκομειακή ΗΚΓ παρακολούθηση Η ενδονοσοκομειακή ΗΚΓ παρακολούθηση (είτε στο κρεβάτι με σύνδεση με οθόνη είτε με τη χρήση τηλεμετρίας) δικαιολογείται στις περιπτώσεις όπου ο ασθενής θεωρείται υψηλού κινδύνου για εκδήλωση απειλητικής για τη ζωή αρρυθμίας (βλέπε πίνακα 11). Η ΗΚΓ αυτή παρακολούθηση γίνεται για λίγες ημέρες και είναι περισσότερο αποδοτική εάν συμβεί άμεσα μετά την εκδήλωση του συγκοπικού επεισοδίου. Εάν και σε γενικές γραμμές η διαγνωστική ικανότητα του συγκεκριμένου τρόπου παρακολούθησης είναι μικρή (16%), δικαιολογείται από την πιθανότητα έκθεσης του ασθενούς σε μία δυνητικά θανατηφόρο αρρυθμία. 70 ΗΚΓ παρακολούθηση με την συσκευή Holter Στην καθημερινή κλινική πράξη η συσκευή Holter επιτρέπει την ΗΚΓ παρακολούθηση του ρυθμού για ώρες. Το μειονέκτημα αυτών των συσκευών είναι ο περιορισμένος χρόνος ΗΚΓ παρακολούθησης των ασθενών με συνέπεια η διαγνωστική τους συμβολή να είναι πολύ μικρή, περίπου 1 2 % σε γενικό πληθυσμό ασθενών με συγκοπή. 106 Για το λόγο αυτό η τοποθέτηση τους προτείνεται σε περιπτώσεις όπου τα επεισόδια συγκοπής είναι καθημερινά ή πολύ συχνά ( 1 την εβδομάδα). Η εμπειρία από τέτοιους ασθενείς με τόση συχνή συμπτωματολογία μας διδάσκει ότι πολλοί πάσχουν από ψυχογενή ψευδοσυγκοπή. Κατά συνέπεια η απουσία αρρυθμίας κατά τη διάρκεια του επεισοδίου απώλειας της συνείδησης με τη χρήση Holter ρυθμού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση των συγκεκριμένων ασθενών. 106

59 59 ΗΚΓ παρακολούθηση με χρήση εξωτερικών συσκευών που καταγράφουν τον ρυθμό κατ επίκληση από τον ασθενή (prospective external event recorders) Οι συσκευές αυτές μπορούν να τοποθετηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα και ενεργοποιούνται από τον ίδιο τον ασθενή όταν αυτός εμφανίσει συμπτώματα. Δυστυχώς αν και οι συσκευές αυτές είναι χρήσιμες για τη διερεύνηση επεισοδίων αισθήματος παλμών 107 δεν έχουν καμία θέση στη διερεύνηση ασθενών με συγκοπή, διότι ο ασθενής στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δεν προλαβαίνει να τις ενεργοποιήσει. Εξωτερικές συσκευές συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού (external loop recorders) Αυτές οι συσκευές είναι έτσι προγραμματισμένες ώστε συνεχώς να καταγράφουν και να σβήνουν το ΗΚΓ του ασθενούς. Όταν ενεργοποιούνται από τον ασθενή, συνήθως μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων (π.χ. προ-συγκοπής ή συγκοπής) είναι σε θέση να αποθηκεύσουν αναδρομικά 5 15 λεπτά ΗΚΓ του ασθενούς από τη στιγμή της ενεργοποίησης. Οι συσκευές αυτές είναι εξωτερικές και συνδέονται με ηλεκτρόδια που τοποθετούνται στην επιδερμίδα του ασθενούς. Η χρήση αυτών των συσκευών για τη διάγνωση του αιτίου της συγκοπής έχει δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα, 108,109 ενώ φαίνεται να υπερτερούν έναντι του Holter για τον ίδιο σκοπό. 110 Σε γενικές γραμμές επειδή οι ασθενείς συνήθως δεν ανέχονται να φορούν τις συγκεκριμένες συσκευές για περισσότερο από μερικές εβδομάδες, η χρήση τους προτείνεται για τη διερεύνηση ασθενών που εμφανίζουν συγκοπικά επεισόδια αρκετά συχνά (ένα επεισόδιο ανά 4 εβδομάδες). 1 Εμφυτευόμενες συσκευές συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού (implantable loop recorders) Οι συσκευές αυτές εμφυτεύονται υποδόρια μετά από τοπική αναισθησία και η διάρκεια ζωής της μπαταρίας τους είναι έως και 36 μήνες. Επιτρέπουν την αναδρομική καταγραφή του ΗΚΓ, είτε όταν ενεργοποιηθούν από τον ασθενή μετά από επεισόδιο συγκοπής, 97,98 είτε

60 60 σε περίπτωση που ανιχνεύσουν συγκεκριμένους τύπους αρρυθμίας με βάση τον προγραμματισμό τους Το μεγάλο πλεονέκτημα αυτών των συσκευών είναι ότι επιτρέπουν υψηλής ακρίβειας ΗΚΓ παρακολούθηση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα μειονεκτήματα τους είναι: η ανάγκη διενέργειας μικρής χειρουργικής επέμβασης για την τοποθέτηση τους, η δυσκολία ορισμένες φορές να διαφοροδιαγνωσθεί το είδος της αρρυθμίας (υπερκοιλιακή ή κοιλιακή) και το υψηλό κόστος της συσκευής. Παρόλα αυτά επειδή οι συσκευές αυτές έχουν την ικανότητα να καταγράφουν το ρυθμό κατά τη διάρκεια του επεισοδίου της συγκοπής σε σημαντικό αριθμό ασθενών όπου τοποθετούνται, έχει αποδειχθεί ότι η σχέση κόστους οφέλους από την εμφύτευση τους σε πρώιμο στάδιο είναι καλύτερη σε σύγκριση με τον παραδοσιακό τρόπο διερεύνησης των ασθενών αυτών Αθροιστική ανάλυση 9 μελετών 97,98,102, η οποία συμπεριελάμβανε 506 ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή μετά το τέλος μίας πλήρους διερεύνησης με βάση ευρέως αποδεκτά πρωτόκολλα, κατέδειξε ότι με τη χρήση των συσκευών αυτών συσχέτιση μεταξύ του καρδιακού ρυθμού και του επεισοδίου συγκοπής επιτεύχθηκε σε 176 ασθενείς (35%). Από αυτούς στο 56% διαπιστώθηκε ασυστολία ή σπανιότερα σημαντική βραδυκαρδία κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, στο 11% ταχυκαρδία και στο υπόλοιπο 33% δεν καταγράφηκε καμία αρρυθμία. Αξίζει να σημειωθεί ότι η προ-συγκοπή ήταν πολύ λιγότερο πιθανό να συνοδεύεται από διαταραχή ρυθμού σε σύγκριση με τη συγκοπή. 98,102, Κατά συνέπεια, η απουσία αρρυθμίας κατά τη διάρκεια προ-συγκοπής δεν αποκλείει την εμφάνιση αυτής επί αληθούς συγκοπής. Αντίθετα, η ανίχνευση αρρυθμίας κατά τη διάρκεια προσυγκοπής θεωρείται διαγνωστικό εύρημα. Εκτός από την ανεξήγητη συγκοπή άλλοι τομείς στους οποίους έχει διερευνηθεί η συμβολή της χρήσης των εμφυτευόμενων συσκευών συνεχούς καταγραφής του ρυθμού είναι: Ασθενείς με ανθεκτική στη θεραπεία επιληψία. 88 Ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια νευροκαρδιογενούς συγκοπής όταν η κατανόηση του μηχανισμού της συγκοπής μπορεί να αλλάξει τη θεραπευτική προσέγγιση τους. 104

61 61 Ασθενείς με αποκλεισμό σκέλους του δεματίου του His όπου υπάρχει υποψία παροξυσμικού πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού και η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη έχει αποβεί αρνητική. 114 Ασθενείς με δομική καρδιακή πάθηση και/ή μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυαρρυθμία στους οποίους η κοιλιακή ταχυαρρυθμία είναι πιθανή παρά τα αρνητικά ευρήματα της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης. 113 Ασθενείς με ανεξήγητες πτώσεις. 119 Με βάση όλα τα παραπάνω η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας 1 προτείνει την εμφύτευση των συγκεκριμένων συσκευών στις εξής περιπτώσεις: Στην αρχική φάση εκτίμησης ασθενών με πολλαπλά επεισόδια ανεξήγητης συγκοπής που δεν είναι υψηλού κινδύνου (πίνακας 11 Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Σε υψηλού κινδύνου ασθενείς στους οποίους η ενδελεχής διερεύνηση δεν κατέδειξε κάποιο συγκεκριμένο αίτιο συγκοπής ή οδήγησε σε συγκεκριμένη θεραπεία (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Σε ασθενείς με πολλαπλά ή τραυματικά επεισόδια νευροκαρδιογενούς συγκοπής για εκτίμηση του καρδιοανασταλτικού στοιχείου της απάντησης πριν από την τοποθέτηση βηματοδότη (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Τηλεμετρία (telemetry)στο σπίτι Οι τηλεμετρικές συσκευές, είτε εξωτερικές, είτε εμφυτευόμενες είναι το τελευταίο επίτευγμα της τεχνολογίας και επιτρέπουν την συνεχή ΗΚΓ καταγραφή του ρυθμού. Τα δεδομένα μεταφέρονται (χωρίς χρήση καλωδίων) σε πραγματικό χρόνο σε ειδικό κέντρο το οποίο ενημερώνει τον ιατρό για αξιόλογες ΗΚΓ καταγραφές. Η πειραματική χρήσης αυτών των συστημάτων σε ασθενείς με συγκοπή έχει δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα, 120 όμως απαιτείται περισσότερη έρευνα πριν από την ευρεία εφαρμογή τους στην κλινική πράξη.

62 62 Ταξινόμηση των ΗΚΓ ευρημάτων Λόγω των ετερογενών ευρημάτων και την ποικιλία των διαταραχών ρυθμού που καταγράφονται από τις συσκευές ΗΚΓ παρακολούθησης κατά τη διάρκεια των συγκοπικών επεισοδίων έχει προταθεί μία ταξινόμηση των ευρημάτων αυτών, προκειμένου να καθιερωθεί μία ενιαία ορολογία στο συγκεκριμένο θέμα. 121 Η ταξινόμηση αυτή διακρίνει τέσσερεις κατηγορίες ΗΚΓ ευρημάτων με βάση την κύρια μεταβολή του ρυθμού και τον πιθανό μηχανισμό της συγκοπής (πίνακας 13). Τύπος 1 ασυστολία: R-R παύση 3 s Τύπος 2 βραδυκαρδία: ελάττωση ΚΣ > 30% ή < 40 /min για > 10 s Τύπος 3 μικρή ή καθόλου διακύμανση του ρυθμού: διακύμανση ΚΣ < 30% και ΚΣ > 40 /min Τύπος 4 ταχυκαρδία: αύξηση της ΚΣ > 30% ή > 120 /min Ταξινόμηση Τύπος 1Α Φλεβοκομβική παύση: προοδευτική φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή αρχική φλεβοκομβική ταχυκαρδία που ακολουθείται από προοδευτική φλεβοκομβική βραδυκαρδία και φλεβοκομβική παύση Τύπος 1Β Φλεβοκομβική βραδυκαρδία μαζί με κκ αποκλεισμό: - προοδευτική φλεβοκομβική βραδυκαρδία που ακολουθείται από κκ αποκλεισμό (και κοιλιακή παύση) με συνοδή αύξηση του φλεβοκομβικής συχνότητας - ή ξαφνική εμφάνιση κκ αποκλεισμού (και κοιλιακής παύσης) με συνοδή ελάττωση της φλεβοκομβικής συχνότητας Τύπος 1C κκ αποκλεισμός: ξαφνική εμφάνιση κκ αποκλεισμού (και κοιλιακής παύσης) με συνοδή αύξηση της φλεβοκομβικής συχνότητας Τύπος 4Α Προοδευτική φλεβοκομβική ταχυκαρδία Τύπος 4Β Κολπική μαρμαρυγή Πιθανός μηχανισμός Πιθανώς νευροκαρδιογενής Πιθανώς νευροκαρδιογενής Πιθανώς ενδογενής Πιθανώς νευροκαρδιογενής Άγνωστος Άγνωστος Καρδιακή αρρυθμία Τύπος 4C Υπερκοιλιακή ταχυαρρυθμία (εκτός φλεβοκομβικής) Καρδιακή αρρυθμία Τύπος 4D Κοιλιακή ταχυαρρυθμία Καρδιακή αρρυθμία Πίνακας 13. Ταξινόμηση των ΗΚΓ ευρημάτων που καταγράφονται από τις εμφυτευόμενες συσκευές συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού σε συνδυασμό με τον πιθανό μηχανισμό που ερμηνεύει την συγκοπή. ΚΣ = καρδιακή συχνότητα, κκ = κολποκοιλιακός κόμβος

63 63 ΗΚΓ καταγραφή Σε ποια φάση της διαγνωστικής προσέγγισης των ασθενών με συγκοπή πρέπει να γίνεται; Η απάντηση στο παραπάνω ερώτημα καθορίζεται από πολλές παραμέτρους με πρώτη και κύρια τα ευρήματα της αρχικής εκτίμησης του ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου τα κλινικά δεδομένα καθιστούν τη διάγνωση της νευροκαρδιογενούς συγκοπής πολύ πιθανή και ιδιαίτερα όταν τα επεισόδια είναι πολύ αραιά η ΗΚΓ παρακολούθηση μπορεί να μην είναι χρήσιμη. Αντίθετα, στους ασθενείς με συχνά επεισόδια ή σε αυτούς που υπάρχει κλινική υποψία αρρυθμιολογικού υποστρώματος ως αιτίου της συγκοπής, χωρίς όμως να είναι υψηλού κινδύνου, η τοποθέτηση εμφυτευόμενης συσκευής συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη. Πράγματι, σε μία μελέτη ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή τυχαιοποιήθηκαν είτε να διερευνηθούν με τον παραδοσιακό τρόπο (δοκιμασία ανακλίσεως, εξωτερική συσκευή συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού, ηλεκτροφυσιολογική μελέτη), είτε να τους τοποθετηθεί μια εμφυτευόμενη συσκευής συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το αποτέλεσμα ήταν στους ασθενείς με την εμφυτευόμενη συσκευή τέθηκε σε πολύ μεγαλύτερο ποσοστό διάγνωση του αιτίου της συγκοπής (52%) σε σχέση με αυτούς που διερευνήθηκαν με τον κλασικό τρόπο (20%). Πρέπει να τονιστεί ότι στη συγκεκριμένη μελέτη αποκλείστηκαν οι ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης απειλητικής για την ζωή αρρυθμίας, καθώς και οι ασθενείς με κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας < 35%. Με βάση αυτά τα δεδομένα και έχοντας υπόψη την περιορισμένη διαγνωστική αξία της δοκιμασίας ανακλίσεως, 92,93 της δοκιμασίας με χρήση τριφωσφορικής αδενοσίνης, 93,123 της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης 113,114 και της μικρής διάρκειας ΗΚΓ παρακολούθησης (π.χ. Holter), πιθανώς η εμφύτευση σε αρχικό στάδιο των συσκευών συνεχούς καταγραφής του καρδιακού ρυθμού να αποτελεί την καλύτερη δυνατή επιλογή για τη διερεύνηση των όχι υψηλού κινδύνου ασθενών στους οποίους υπάρχει κλινική υποψία αρρυθμιολογικού υποστρώματος ως αιτίου της συγκοπής. Αντίθετα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως αυτοί με σοβαρή καρδιακή πάθηση, η

64 64 εμφύτευση απινιδωτή ή η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη πρέπει να προηγείται οποιασδήποτε προσπάθειας μακρόχρονης ΗΚΓ καταγραφής του ρυθμού, λόγω κινδύνου αιφνίδιου θανάτου που διατρέχουν οι συγκεκριμένοι ασθενείς. δ. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ΗΦΜ) Η διαγνωστική ικανότητα της ΗΦΜ να προσδιορίζει το αίτιο της συγκοπής εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από το βαθμό της κλινικής υποψίας αρρυθμιολογικού υποστρώματος πριν από την εξέταση, καθώς και από το ακολουθούμενο πρωτόκολλο της ΗΦΜ (πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση του χρόνου ανανήψεως του φλεβόκομβου, μέτρηση του H-V διαστήματος με και χωρίς φαρμακευτική πρόκληση και πρωτόκολλα κολπικής και κοιλιακής διέγερσης για την ανίχνευση αρρυθμιών). Αθροιστική ανάλυση 8 μελετών που αφορούσε 625 ασθενείς με συγκοπή που υπεβλήθησαν σε ΗΦΜ κατέστησε σαφές ότι θετικά αποτελέσματα εμφάνιζαν κυρίως ασθενείς με δομική καρδιακή πάθηση. 124 Σε γενικές γραμμές η ευαισθησία και ειδικότητα της ΗΦΜ στη διάγνωση του αιτίου της συγκοπής δεν είναι ικανοποιητική. Επιπρόσθετα, η εισαγωγή στην κλινική πράξη τα τελευταία χρόνια συσκευών με ικανότητα μακράς ΗΚΓ παρακολούθησης των ασθενών μείωσε ακόμα περισσότερο την αξία της ΗΦΜ, με δεδομένο ότι οι παραπάνω συσκευές επιτρέπουν την αιτιολογική διάγνωση σε μεγάλο ποσοστό ασθενών. Τέλος, η ΗΦΜ δεν έχει πλέον ένδειξη σε ασθενείς με σημαντικά επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως, διότι σε αυτές τις περιπτώσεις έχει αποδειχθεί ότι η απευθείας τοποθέτηση απινιδωτή είναι ωφέλιμη για τον ασθενή, ανεξάρτητα από το μηχανισμό της συγκοπής. 1 Στην κλινική πράξη, δεδομένα από μεγάλες σειρές ασθενών με ανεξήγητη συγκοπή που διερευνώνται από καρδιολόγους φανερώνουν ότι μόνο ~ 2% αυτών υποβάλλονται σε ΗΦΜ και το ποσοστό αυτό είναι ακόμα μικρότερο όταν η διερεύνηση γίνεται από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων. 27,31,36,42,45,125 Παρά τη συνεχώς ελαττωμένη χρήση της, η ΗΦΜ ακόμα παραμένει χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο σε ειδικές κλινικές καταστάσεις ασθενών με συγκοπή. Πιο αναλυτικά:

65 65 Υποψία διαλείπουσας βραδυκαρδίας Σε ασθενείς με ασυμπτωματική φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 σφυγμοί ανά λεπτό) ή φλεβοκομβοκολπικό αποκλεισμό η πιθανότητα η συγκοπή να οφείλεται σε σημαντική βραδυκαρδία ή παύση είναι μεγάλη. Αν και η προγνωστική σημασία ενός παρατεταμένου χρόνου ανανήψεως του φλεβόκομβου δεν είναι καλά τεκμηριωμένη, στην κλινική πράξη εάν κατά την ΗΦΜ διαπιστωθεί τιμή 2 s ή εάν ο διορθωμένος χρόνος ανανήψεως του φλεβόκομβου είναι 525 ms, θεωρείται παθολογικό εύρημα, ενδεικτικό δυσλειτουργίας του φλεβόκομβου Ασθενείς με αποκλεισμό σκέλους του δεματίου του His υποψία υψηλού βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού Οι ασθενείς με αποκλεισμού σκέλους του δεματίου του His (bundle branch block BBB) έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό (κκ) αποκλεισμό. Έχει βρεθεί ότι δύο παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κκ αποκλεισμού σε ασθενείς με ΒΒΒ: το ιστορικό συγκοπής και η παράταση του διαστήματος H-V. Πράγματι, σε μία μελέτη ασθενείς με ΒΒΒ και ιστορικό συγκοπής εμφάνισαν σε ποσοστό 17% κκ αποκλεισμό εντός 42 μηνών παρακολούθησης, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών με ΒΒΒ χωρίς συγκοπή ήταν μόλις 2%. 129 Επίσης, σε ασθενείς με ΒΒΒ και H-V διάστημα < 55 ms (φυσιολογικό), 70 ms και 100 ms ο κίνδυνός εμφάνισης κκ αποκλεισμού στα 4 έτη ήταν αντίστοιχα 4, 12 και 24%. 130 Στην ΗΦΜ η εμφάνιση αποκλεισμού στο επίπεδο ή κάτω από το επίπεδο του δεματίου του His κατά τη διάρκεια αυξανόμενης συχνότητας κολπικής βηματοδότησης, σηματοδοτεί ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κκ αποκλεισμού. Δυστυχώς το συγκεκριμένο εύρημα έχει χαμηλή ευαισθησία η οποία μπορεί να αυξηθεί με τη χορήγηση κλάσης Ι αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Από την άλλη πλευρά περίπου 1/3 των ασθενών με αρνητική ΗΦΜ στους οποίους εμφυτεύεται συσκευή μακράς παρακολούθησης του ΗΚΓ, εμφανίζουν διαλείποντα ή μόνιμο κκ αποκλεισμό. 114 Συμπερασματικά, κατά τη διάρκεια της ΗΦΜ η εύρεση παρατεταμένου H-V διαστήματος ή η πρόκληση κκ αποκλεισμού με

66 66 βηματοδότηση ή με τη χρήση φαρμάκων οριοθετεί μία κατηγορία ασθενών με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης κκ αποκλεισμό στο εγγύς μέλλον. Αντίθετα, η απουσία παθολογικών ευρημάτων δεν αποκλείει την πιθανότητα εμφάνισης κκ αποκλεισμού. Υποψία ταχυκαρδίας Σε ασθενείς με συγκοπή όπου προηγήθηκε αιφνίδια εμφάνιση αισθήματος παλμών υποδηλωτική υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, η ΗΦΜ ίσως να έχει ένδειξη για τη διευκρίνιση του ακριβούς μηχανισμού της ταχυκαρδίας και την οριστική θεραπεία αυτής με κατάλυση (ablation). Σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου και διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας η πρόκληση εμμένουσας μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι διαγνωστική του αιτίου της συγκοπής, 131 ενώ αντίθετα η πρόκληση κοιλιακής μαρμαρυγής θεωρείται μη ειδικό εύρημα. 132 Τέλος, η απουσία πρόκλησης κοιλιακής αρρυθμίας οριοθετεί μία ομάδα ασθενών χαμηλού κινδύνου για την εμφάνιση αρρυθμίας ως αίτιου συγκοπής στο εγγύς μέλλον. 133 Ο ρόλος της ΗΦΜ και της φαρμακολογικής πρόκλησης με τη χρήση κλάσης Ι αντιαρρυθμικών σε ασθενείς με συγκοπή και πιθανολογούμενο σύνδρομο Brugada δεν είναι καλά τεκμηριωμένος. Σε μία μεγάλη μεταανάλυση που αφορούσε 1036 ασθενείς με σύνδρομο Brugada και στους οποίους κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή προκλήθηκε σε 54% αυτών κατά την ΗΦΜ, βρέθηκε ότι η θετική ΗΦΜ δεν μπορούσε να προβλέψει την εμφάνιση νέων αρρυθμιολογικών επεισοδίων σε αυτούς τους ασθενείς. 134 Ενδείξεις και διαγνωστικά κριτήρια ΗΦΜ Συνοψίζοντας, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας προτείνει τις ακόλουθες ενδείξεις και διαγνωστικά κριτήρια αναφορικά με τη χρήση της ΗΦΜ σε ασθενείς με συγκοπή. 1 Ενδείξεις ΗΦΜ Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, η ΗΦΜ ενδείκνυται όταν η αρχική εκτίμηση υποδηλώνει αρρυθμιολογικό υπόστρωμα ως

67 67 αίτιο της συγκοπής, εκτός και αν ο ασθενής πληρεί τα κριτήρια τοποθέτησης απινιδωτή (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Σε ασθενείς με ΒΒΒ η ΗΦΜ μπορεί να είναι χρήσιμη όταν οι μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις δεν έχουν οδηγήσει σε διάγνωση (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Σε ασθενείς οι οποίοι αναφέρουν αιφνίδιο αίσθημα παλμών πριν από τη συγκοπή, η ΗΦΜ ίσως να είναι χρήσιμη όταν οι μη επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις δεν έχουν οδηγήσει σε διάγνωση (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada, αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια η ΗΦΜ ίσως είναι χρήσιμη σε ειδικές περιπτώσεις (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου επαγγέλματα (π.χ. αεροπόροι, επαγγελματίες οδηγοί) στους οποίους κάθε προσπάθεια αποκλεισμού καρδιακής αιτιολογίας ως αιτίου της συγκοπής δικαιολογείται, η ΗΦΜ ίσως να είναι χρήσιμη σε ειδικές περιπτώσεις (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Η ΗΦΜ δεν προτείνεται σε ασθενείς με φυσιολογικό ΗΚΓ, απουσία καρδιακής πάθησης και απουσία αισθήματος παλμών στο ιστορικό τους (Επίπεδο Ενδείξεως: IIΙ, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Διαγνωστικά κριτήρια ΗΦΜ Η ΗΦΜ είναι διαγνωστική του αιτίου της συγκοπής και κανένας περαιτέρω έλεγχος δεν απαιτείται στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία και παρατεταμένος διορθωμένος χρόνος ανανήψεως του φλεβόκομβου > 525 ms (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) 2. BBB και είτε H-V διάστημα > 100 ms ή δευτέρου/τρίτου βαθμού κκ αποκλεισμός στο επίπεδο ή κάτω από το επίπεδο του His κατά τη διάρκεια κολπικής βηματοδότησης ή μετά φαρμακολογική πρόκληση (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B)

68 68 3. Πρόκληση μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με ιστορικό παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) 4. Πρόκλησης ταχείας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας που προκαλεί υπόταση ή αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενούς (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Όταν το διάστημα H-V είναι μεταξύ ms θα πρέπει να θεωρείται διαγνωστικό εύρημα του αιτίου της συγκοπής (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η πρόκληση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada, αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας και σε ασθενείς που ανένηψαν από καρδιακή ανακοπή ίσως να αποτελεί διαγνωστικό εύρημα (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η πρόκληση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια δεν αποτελεί διαγνωστικό εύρημα (Επίπεδο Ενδείξεως: IIΙ, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). ε. Δοκιμασία με τη χρήση τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP) Η συγκεκριμένη δοκιμασία απαιτεί την ταχεία (< 2 s) έγχυση 20 mg ATP (ή αδενοσίνης) ενώ υπάρχει συνεχής ΗΚΓ παρακολούθηση του ασθενούς. Η πρόκληση κκ αποκλεισμού με κοιλιακή ασυστολία που διαρκεί > 6 s ή η πρόκληση κκ αποκλεισμού διάρκειας > 10 s, θεωρούνται παθολογικά ευρήματα. Η δοκιμασία αυτή ήταν θετική σε ορισμένες περιπτώσεις συγκοπής ανεξήγητης αιτιολογίας (κυρίως σε ηλικιωμένες γυναίκες χωρίς δομική καρδιακή πάθηση), όχι όμως σε φυσιολογικά άτομα, υποδηλώνοντας ότι ίσως αίτιο της συγκοπής των ασθενών με θετική δοκιμασία είναι ο διαλείπων κκ αποκλεισμός. Δυστυχώς πρόσφατες μελέτες δεν απέδειξαν καμία συσχέτιση μεταξύ της εμφάνισης κκ αποκλεισμού με τη χρήση αδενοσίνης και των ΗΚΓ ευρημάτων κατά τη διάρκεια της συγκοπής των ασθενών αυτών, με τη χρήση εμφυτευόμενων συσκευών μακράς παρακολούθησης του

69 69 ρυθμού. 92,93 Κατά συνέπεια, η συγκεκριμένη δοκιμασία έχει μικρή διαγνωστική αξία στη διερεύνηση ασθενών με συγκοπή. στ. Ηχωκαρδιογραφία και άλλες απεικονιστικές τεχνικές Η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί βασικό εργαλείο για τη διερεύνηση ασθενών με συγκοπή στους οποίους υπάρχει υπόνοια δομικής καρδιακής πάθησης. Επίσης, βοηθάει στη διαστρωμάτωση κινδύνου αυτών των ασθενών με τον υπολογισμό του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων όταν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις απαιτούνται για να διαγνωστεί ο ακριβής μηχανισμός της συγκοπής. Πολύ σπάνια η ίδια ηχωκαρδιογραφία μπορεί να διαγνώσει το αίτιο της συγκοπής (π.χ. σοβαρή στένωση αορτής, μύξωμα κόλπου, καρδιακός επιπωματισμός). Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η διοισοφάγεια ηχωκαρδιογραφία, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία μπορούν σε επιλεγμένες περιπτώσεις να βοηθήσουν στη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με συγκοπή, όταν π.χ. υπάρχει υποψία διαχωρισμού της αορτής, πνευμονικής εμβολής ή συγγενούς ανωμαλίας έκφυσης των στεφανιαίων αγγείων). ζ. Δοκιμασία κόπωσης Η εκδήλωση συγκοπής κατά την άσκηση είναι σπάνια. Η δοκιμασία κόπωσης ενδείκνυται στη διαγνωστική διερεύνηση ασθενών με συγκοπή όταν η τελευταία συμβαίνει κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση. Πρέπει να τονιστεί ότι η συγκοπή που συμβαίνει κατά τη διάρκεια της άσκησης συνήθως οφείλεται σε καρδιακά αίτια (αν και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα εκσεσημασμένης αντανακλαστικής αγγειοδιαστολής), ενώ αντίθετα η συγκοπή που εκδηλώνεται μετά την άσκηση σχεδόν πάντα οφείλεται σε αντανακλαστικά αίτια. Η δοκιμασία κόπωσης είναι διαγνωστική του αιτίου της συγκοπής σε δύο περιπτώσεις:

70 70 Όταν η συγκοπή προκαλείται κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση επί συνοδής παρουσίας ΗΚΓ αλλοιώσεων ή σοβαρής υπότασης Όταν καταγράφεται Mobitz ΙΙ ή τρίτου βαθμού κκ αποκλεισμός κατά τη διάρκεια της άσκησης ακόμα και αν δεν συνοδεύεται από συγκοπή. Και αυτό γιατί έχει βρεθεί ότι το επίπεδο του κκ αποκλεισμού που εκδηλώνεται κατά την άσκηση είναι κάτω από τον κκ κόμβο και προβλέπει την εμφάνιση μόνιμου κκ αποκλεισμού στο μέλλον. Συνήθως οι ασθενείς αυτοί έχουν κάποια διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγής στο ΗΚΓ ηρεμίας. 135 η. Καρδιακός καθετηριασμός Ο καρδιακός καθετηριασμός (στεφανιαία αγγειογραφία) έχει θέση στη διερεύνηση ασθενών με συγκοπή μόνο όταν υπάρχει κλινική υποψία μυοκαρδιακής ισχαιμίας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου ως μηχανισμού πρόκλησης της συγκοπής. 1 θ. Ψυχιατρική εκτίμηση Η σχέση μεταξύ συγκοπής και ψυχιατρικής πάθησης είναι αμφίδρομη. Από τη μία πλευρά πολλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική μπορούν να οδηγήσουν σε συγκοπή λόγω ορθοστατικής υπότασης ή παράτασης του QT διαστήματος (πίνακας 4). Προσοχή απαιτείται στη διακοπή αυτών των φαρμάκων λόγω της επίδρασης που έχουν στο θυμικό αυτών των ασθενών, οπότε και η συμβολή ειδικού ψυχίατρου είναι επιτακτική. Από την άλλη πλευρά ασθενείς με ψυχιατρικό υπόστρωμα (το οποίο είναι αδιάγνωστο στην πλειοψηφία των περιπτώσεων) μπορούν να εμφανίσουν λειτουργικά επεισόδια φαινομενικής απώλειας συνείδησης (functional attacks), τα οποία εξ ορισμού δεν συνοδεύονται από εγκεφαλική υποάρδευση. Τα επεισόδια αυτά είναι δύο τύπων: Στον πρώτο τύπο ο ασθενής έχει φαινομενική απώλεια συνείδησης, δεν απαντά στα ερεθίσματα και εμφανίζει αδρές κινήσεις των άκρων που μιμούνται επιληπτικούς σπασμούς. Ο τύπος αυτός ονομάζεται

71 71 ψευδοεπιληψία και διακρίνεται από την επιληψία από την απουσία επιληπτικών κυματομορφών στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Υπολογίζεται ότι 15 20% των ασθενών που νοσηλεύονται σε ειδικές κλινικές διερεύνησης επιληπτικών σπασμών πάσχουν από ψευδοεπιληψία. 136 Στο δεύτερο τύπο ο ασθενής είναι ακίνητος και δεν απαντά στα ερεθίσματα, οπότε και η όλη κλινική μιμείται τη συγκοπή, οπότε και ονομάζεται ψευδοσυγκοπή. Έως και 6% των ασθενών που διερευνώνται σε ιατρεία συγκοπής αποδεικνύεται ότι πάσχουν από ψευδοσυγκοπή. 136 Διαφορική διάγνωση μεταξύ συγκοπής και ψευδοσυγκοπής Η ψευδοσυγκοπή συνήθως διαρκεί περισσότερο από τη συγκοπή. Οι ασθενείς μπορεί να μείνουν ακίνητοι στο έδαφος για μεγάλο χρονικό διάστημα (ακόμα και 15 λεπτά). Επιπρόσθετα, η συχνότητα των επεισοδίων είναι μεγάλη (μπορεί και πολλαπλά επεισόδια την ίδια ημέρα), ενώ συνήθως δεν ανιχνεύεται κάποιο εκλυτικό ερέθισμα που να προκαλεί την απώλεια συνείδησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι η παρουσία τραυματισμού δεν αποκλείει τη διάγνωση της ψευδοσυγκοπής. Σε ποσοστό > 50% οι ασθενείς αυτοί εκδηλώνουν κάποιο τραυματισμό. Ένα άλλο βοηθητικό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο είναι ότι οι ασθενείς με ψευδοσυγκοπή έχουν κλειστά τα μάτια τους κατά τη διάρκεια των επεισοδίων κάτι που δεν παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με αληθή συγκοπή ή επιληψία. Η οριστική διάγνωση της ψευδοσυγκοπής μπορεί να γίνει με αναπαραγωγή της σε συνθήκες εργαστηρίου. Πιο συγκεκριμένα ο ασθενής υποβάλλεται σε δοκιμασία ανακλίσεως με συνεχή παρακολούθηση του ΗΚΓ και της αρτηριακής πίεσης και αν είναι δυνατόν συνεχή ηλεκτροεγκεφαλογραφική παρακολούθηση. Η εκδήλωση απώλειας συνείδησης με απώλεια του μυϊκού τόνου, η οποία συνοδεύεται από φυσιολογικό ΗΚΓ, φυσιολογική αρτηριακή πίεση και φυσιολογικό ηλεκτροεγκεφαλογράφημα θέτει τη διάγνωση της ψευδοσυγκοπής. 136

72 72 ι. Νευρολογική εκτίμηση Νευρολογικές παθήσεις που προκαλούν ή μιμούνται τη συγκοπή Διαταραχή του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος (ΑΝΣ) Στις καταστάσεις αυτές το ΑΝΣ δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις φυσιολογικές ανάγκες του οργανισμού με συνέπεια την εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες διαταραχών του ΑΝΣ Η πρωτοπαθής διαταραχή του ΑΝΣ αφορά εκφυλιστικές νευρολογικές παθήσεις με κυριότερη τη νόσο του Parkinson 137 Η δευτεροπαθής διαταραχή του ΑΝΣ αναφέρεται σε βλάβη του ΑΝΣ που προκαλείται από άλλες παθήσεις όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η αμυλοείδωση και οι διάφορες πολυνευροπάθειες 137 Η φαρμακευτική ορθοστατική υπόταση είναι η πιο συχνή μορφή ορθοστατικής υπότασης. Τα φάρμακα που συνήθως προκαλούν ορθοστατική υπόταση είναι τα αντιυπερτασικά, τα διουρητικά, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οι φαινοθειαζίνες και το αλκοόλ. Ενώ στην πρωτοπαθή και δευτεροπαθή διαταραχή του ΑΝΣ υπάρχει δομική βλάβη του ΑΝΣ (κεντρική ή περιφερική), στην ορθοστατική υπόταση λόγω φαρμάκων η ανεπάρκεια του ΑΝΣ είναι λειτουργική. Νευρολογική εκτίμηση πρέπει να γίνεται πάντα σε ασθενείς με πρωτοπαθή διαταραχή του ΑΝΣ και κατά περίπτωση σε ασθενείς με δευτεροπαθή η φαρμακευτική διαταραχή του ΑΝΣ. Αγγειακές εγκεφαλικές διαταραχές Το σύνδρομο υποκλοπής της υποκλειδίου αρτηρίας αναφέρεται στην κατάσταση όπου λόγω στένωσης ή απόφραξης της συγκεκριμένης αρτηρίας παρατηρείται αντιστροφή της ροής στη σύστοιχη σπονδυλοβασική αρτηρία προκειμένου να εξυπηρετηθούν οι ανάγκες του άνω άκρου. Συνήθως παρατηρείται αριστερά και μπορεί να οδηγήσει σε παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΠΑΕΕ) όταν η ροή δεν είναι επαρκής να εξυπηρετήσει τις ανάγκες τόσο του άνω άκρου όσο και του εγκεφάλου, ιδίως κατά τη διάρκεια εντατικής χρήσης του εμπλεκόμενου άκρου. Στην πλειοψηφία τους οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. 138 Δεν

73 73 υπάρχουν αναφορές επεισοδίων απώλειας συνείδησης σε αυτούς τους ασθενείς χωρίς συνοδή εστιακή νευρολογική σημειολογία, όποτε και η διάκριση αυτής της κατάστασης από τη συγκοπή είναι εύκολη. Τα ΠΑΕΕ του καρωτιδικού συστήματος δεν προκαλούν απώλεια συνείδησης. Στην πολύ σπάνια περίπτωση όπου όλες οι υπόλοιπες εγκεφαλικές αρτηρίες είναι αποφραγμένες, παροδική απόφραξη της καρωτίδας που αρδεύει πρακτικά όλο τον εγκέφαλο μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια συνείδησης σε όρθια θέση. Στις περιπτώσεις όμως αυτές η νευρολογική σημειολογία είναι σημαντική και κατευθύνει τη διάγνωση. Τα ΠΑΕΕ του σπονδυλοβασικού συστήματος μπορούν να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης, όμως υπάρχουν πάντα παθολογικά ευρήματα από τη νευρολογική εξέταση όπως αδυναμία άκρου, αταξία, πάρεση οφθαλμοκινητικών νεύρων. Συμπερασματικά, τα ΠΑΕΕ εξαιρετικά σπάνια προκαλούν απώλεια συνείδησης και πάντα συνοδεύονται από εστιακή νευρολογική σημειολογία όταν αυτό συμβαίνει. 1 Ημικρανία Οι ασθενείς με ημικρανία εμφανίζουν συχνότερα επεισόδια συγκοπής σε σχέση με άτομα που δεν πάσχουν από το συγκεκριμένο τύπο κεφαλαλγίας. 139 Τα συγκοπικά επεισόδια σπάνια συνοδεύουν κρίσεις ημικρανίας σε αυτούς τους ασθενείς. Επιληψία Ορισμένες μορφές επιληψίας μπορούν να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης. Οι ασθενείς κατά τη διάρκεια των επεισοδίων δεν απαντούν σε ερεθίσματα, εμφανίζουν στην πλειοψηφία τους σπασμούς και στη συνέχεια αναφέρουν αμνησία για το γεγονός. Σπασμούς μπορούν να εκδηλώσουν και ασθενείς με συγκοπή, όμως στις περιπτώσεις αυτές διαρκούν λίγα δευτερόλεπτα, είναι ασύγχρονοι και άρρυθμοι, σε αντίθεση με τους επιληπτικούς σπασμούς που διαρκούν περισσότερο (~1 λεπτό), είναι έντονοι και ρυθμικοί. Επιπρόσθετα, στη συγκοπή οι σπασμοί ξεκινούν μετά την επέλευση της απώλειας της συνείδησης, ενώ στην επιληψία δεν συμβαίνει το ίδιο. Σπάνια συγχρονισμένοι σπασμοί μπορεί να εκδηλωθούν και κατά τη διάρκεια επεισοδίου συγκοπής, 140

74 74 ενώ η περιγραφή των σπασμών από τους μάρτυρες κατά τη διάρκεια του επεισοδίου μπορεί να μην είναι ακριβής και να οδηγήσει σε λανθασμένη διαγνωστική κατεύθυνση. 141 Πιθανή Επιληψία Πιθανή Συγκοπή Συμπτώματα πριν το επεισόδιο Ευρήματα κατά την διάρκεια του επεισοδίου Συμπτώματα μετά το επεισόδιο - Αύρα (π.χ. περίεργη οσμή) - Ναυτία, έμετοι, επιγαστρική δυσφορία, εφίδρωση - Ζάλη, θόλωση όρασης - Τονικοκλονικοί σπασμοί μεγάλης διάρκειας με έναρξη ταυτόχρονη με την απώλεια συνείδησης - Μονόπλευρες κλονικές κινήσεις - Καθαρές αυτοματικές κινήσεις όπως μάσηση, δάγκωμα χειλιών - Δήγμα γλώσσας - Κυάνωση προσώπου - Παρατεταμένη σύγχυση - Μυαλγίες - Τονικοκλονικές κινήσεις μικρής διάρκειας (< 15 s) που ξεκινούν μετά την απώλεια της συνείδησης - Γρήγορη ανάκτηση πνευματικής διαύγειας - Ναυτία, έμετοι, ωχρότητα Πίνακας 14. Χαρακτηριστικά από το ιστορικό που βοηθούν στην διαφορική διάγνωση μεταξύ επιληψίας και συγκοπής. Άλλα στοιχεία που βοηθούν στη διαφορική διάγνωση της συγκοπής από την επιληψία είναι πρώτα από όλα η παρουσία ή όχι εκλυτικού ερεθίσματος. Στη συγκοπή είναι συχνή η ύπαρξη εκλυτικού ερεθίσματος, ενώ στην επιληψία είναι σπάνιο φαινόμενο (π.χ. έντονες εναλλαγές φωτός). Αντίθετα, οι ασθενείς με επιληψία συχνά αισθάνονται τη λεγόμενη αύρα πριν από το επεισόδιο. Αυτή συνήθως συνίσταται σε ένα αίσθημα επιγαστρικής δυσφορίας που ανεβαίνει προς τα πάνω και/ή μία παράξενη δυσάρεστη οσμή. Η εφίδρωση και η ωχρότητα είναι συνηθισμένα στη συγκοπή, όχι όμως και στην επιληψία. Αναφορικά με το δήγμα της γλώσσας συμβαίνει πολύ συχνότερα κατά τη διάρκεια επιληπτικού επεισοδίου και συνήθως εντοπίζεται στο πλάγιο τμήμα της γλώσσας. Αντίθετα, είναι σπάνιο κατά τη διάρκεια συγκοπής και όταν συμβαίνει εντοπίζεται στην κορυφή της γλώσσας. 5,141 Πρέπει να τονιστεί ότι αντίθετα με την κοινή πεποίθηση, απώλεια ούρων συμβαίνει και στις δύο καταστάσεις. Ακόμα, οι ασθενείς με επιληψία παραμένουν σε

75 75 σύγχυση για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την επάνοδο του επιπέδου συνείδησης, ενώ αντίθετα οι ασθενείς με συγκοπή πολύ γρήγορα ανακτούν την πνευματική τους διαύγεια (πίνακας 14). Τέλος, στην επιληψία παρατηρείται συχνότερα αύξηση της κινάσης της κρεατινίνης καθώς και των επιπέδων της προλακτίνης. Νευρολογικές διαγνωστικές δοκιμασίες Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) Το ΗΕΓ είναι φυσιολογικό σε ασθενείς με συγκοπή. 5,142 Ένα φυσιολογικό ΗΕΓ που δεν γίνεται κατά τη διάρκεια του επεισοδίου απώλειας της συνείδησης δεν μπορεί να αποκλείσει την επιληψία και πρέπει πάντα να ερμηνεύεται με βάση τη γενικότερη κλινική εικόνα. Όταν υπάρχει αβεβαιότητα καλύτερη είναι η περαιτέρω παρακολούθηση του ασθενούς παρά η βάπτιση του ως επιληπτικού με ό,τι αυτό συνεπάγεται. Το ΗΕΓ δεν αποτελεί εξέταση ρουτίνας όταν τα κλινικά δεδομένα καταδεικνύουν ότι ή απώλεια συνείδησης του ασθενούς οφείλεται σε συγκοπικό επεισόδιο. Αντίθετα είναι χρήσιμη εξέταση όταν υπάρχει υποψία επιληπτικών σπασμών ή τα κλινικά δεδομένα είναι αντικρουόμενα σχετικά με τη φύση του επεισοδίου. Επίσης, όπως ήδη αναφέρθηκε το ΗΕΓ κατά τη διάρκεια δοκιμασίας ανακλίσεως μπορεί να συμβάλει στη διάγνωση της ψυχογενούς ψευδοσυγκοπής. Αξονική και Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου Doppler υπερηχογραφική εξέταση των καρωτίδων Καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει την αξία των συγκεκριμένων εξετάσεων στη διαγνωστική διερεύνηση ασθενών με συγκοπή. Οι εξετάσεις αυτές είναι χρήσιμες για τη διερεύνηση των άλλων αιτιών απώλειας συνείδησης και εκεί πρέπει να χρησιμοποιούνται.

76 76

77 77 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ 1. ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Οι βασικοί στόχοι της αντιμετώπισης των ασθενών με συγκοπή είναι η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, η αποφυγή τραυματισμών και η πρόληψη επανεμφάνισης νέων επεισοδίων. Η ιεράρχηση και σημαντικότητα των στόχων αυτών εξαρτάται από την αιτία της συγκοπής. Για παράδειγμα σε έναν ασθενή όπου η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι το αίτιο της συγκοπής ο βασικός στόχος είναι η αποφυγή αιφνίδιου θανάτου. Αντίθετα, σε ασθενείς με νευροκαρδιογενή συγκοπή, οι κύριοι στόχοι είναι η αποφυγή εμφάνισης νέων επεισοδίων συγκοπής και τραυματισμών. Είναι προφανές ότι η εξακρίβωση του αιτίου της συγκοπής είναι βασικής σημασίας για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας. Μόλις αυτό επιτευχθεί το επόμενο βήμα είναι η διευκρίνιση του μηχανισμού που προκαλεί τη συγκοπή. Έτσι για παράδειγμα ο μηχανισμός είναι φανερός σε μία περίπτωση κολποκοιλιακού αποκλεισμού σε έναν ασθενή με διαταραχή ενδοκοιλιακής αγωγής, ενώ αντίθετα το πρόβλημα μπορεί να είναι πιο σύνθετο σε περίπτωση νευροκαρδιογενούς συγκοπής, όπου είναι δύσκολό να καθοριστεί η ποσοτική συμβολή του κάθε στοιχείου, καρδιοανασταλτικού και αγγειοκινητικού στην εκδήλωση της συγκοπής. Σε γενικές γραμμές η διερεύνηση της αιτίας και του μηχανισμού της συγκοπής πραγματοποιούνται ταυτόχρονα και μπορούν να οδηγήσουν σε διαφορετικές θεραπείες (ή σε καμία θεραπεία). Για παράδειγμα, η συγκοπή που εμφανίζεται στην οξεία φάση κατώτερου εμφράγματος του μυοκαρδίου οφείλεται σε ενεργοποίηση των καρδιαγγειακών αντανακλαστικών που οδηγούν σε σοβαρή βραδυκαρδία και υπόταση και πρέπει να αντιμετωπίζεται ως επιπλοκή του πρωτοπαθούς προβλήματος που είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Από την άλλη πλευρά, η επαναλαμβανόμενη νευροκαρδιογενής συγκοπή λόγω σοβαρής βραδυκαρδίας, υπότασης ή συνδυασμού, πρέπει να αντιμετωπιστεί αυτή

78 78 καθαυτή, επί απουσίας πρωτοπαθούς πάθησης. Τέλος, ο κλινικός ιατρός πρέπει να θυμάται ότι η βέλτιστη θεραπεία της συγκοπής είναι αυτή που αντιμετωπίζει το υπεύθυνο αίτιο της εγκεφαλικής υποάρδευσης. Στις περιπτώσεις όμως που η αιτία δεν είναι ξεκάθαρη ή δεν υπάρχει θεραπεία αυτής (π.χ. εκφυλιστική νόσος του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς), η αντιμετώπιση πρέπει να εστιάζεται στους μηχανισμούς που οδηγούν σε συγκοπή (βηματοδότηση στο παραπάνω παράδειγμα). Ένα αδρό πλάνο της αντιμετώπισης των ασθενών με συγκοπή φαίνεται στην εικόνα ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΝΕΥΡΟΚΑΡΔΙΟΓΕΝΗ ΣΥΓΚΟΠΗ ΚΑΙ ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ α. Εισαγωγικά στοιχεία Αν και υπάρχουν πολλοί φυσιολογικοί μηχανισμοί που μπορεί να οδηγήσουν σε συγκοπή, γενικά μέτρα μπορούν να βοηθήσουν όλους αυτούς ασθενείς ανεξάρτητα από το ακριβές αίτιο της συγκοπής (κοινή λιποθυμία, περιστασιακή, σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου, ορθοστατική υπόταση λόγω διαταραχής του ΑΝΣ). Ο στόχος της θεραπείας είναι η αποφυγή εμφάνισης νέων επεισοδίων συγκοπής και συνοδών τραυματισμών (βελτίωση δηλαδή της ποιότητας ζωής) και όχι η παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης, αφού οι ασθενείς αυτοί έχουν εξαιρετικά καλή πρόγνωση. Ο ακρογωνιαίος λίθος της μη φαρμακευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με νευροκαρδιογενή συγκοπή είναι η εκπαίδευση και ο εφησυχασμός τους αναφορικά με την καλοήθη φύση της πάθησης τους. Πιο ειδικά ο ασθενής εκπαιδεύεται να αναγνωρίζει τα πρόδρομα συμπτώματα αν υπάρχουν και να αποφεύγει πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες που πυροδοτούν τα επεισόδια (π.χ. μέρη με συνωστισμό, αφυδάτωση). Επίσης μαθαίνει να εκτελεί απλούς χειρισμούς που εμποδίζουν την εμφάνιση της συγκοπής όπως η λήψη της ύπτιας θέσης ή το σταύρωμα των κάτω άκρων. Προσοχή επίσης απαιτείται στη χρήση φαρμακευτικών ουσιών που ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση (ααποκλειστές, διουρητικά, αλκοόλ).

79 79 Αντιμετώπιση ασθενών με συγκοπή Διαγνωστική εκτίμηση Νευροκαρδιογενής και ορθοστατική υπόταση Καρδιακής αιτιολογίας Ανεξήγητη και υψηλός κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου Πολλαπλά επεισόδια Αραιά επεισόδια Αρρυθμία Δομική πάθηση π.χ. ΣΝ, DCM, HCM, ARVC, Διαυλοπάθειες Ειδική θεραπεία ή καθυστερημένη θεραπεία με βάση μακρά ΗΚΓ παρακολούθηση Ειδική θεραπεία της υπεύθυνης αρρυθμίας Εμφύτευση απινιδωτή με βάση τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες Εκπαίδευση, εφησυχασμός, αποφυγή εκλυτικών ερεθισμάτων Ειδική θεραπεία της υποκείμενης δομικής πάθησης Εικόνα 8. Αντιμετώπιση ασθενών με συγκοπή με βάση τον πιθανό μηχανισμό και την διαστρωμάτωση κινδύνου αυτών. ΣΝ = στεφανιαία νόσος, DCM = διατατική μυοκαρδιοπάθεια, HCM = υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ARVC = αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας Συνήθως τα παραπάνω μέτρα είναι αρκετά. Επιπρόσθετη θεραπεία μπορεί να χρειαστεί σε ασθενείς με συχνά συγκοπικά επεισόδια ή σε αυτούς που τα επεισόδια συμβαίνουν απρόβλεπτα και χωρίς προειδοποίηση. Πιο συγκεκριμένα όταν: τα πολύ συχνά επεισόδια επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς

80 80 τα επεισόδια δεν συνοδεύονται από πρόδρομη συμπτωματολογία και καθιστούν τον ασθενή επιρρεπή σε σοβαρό τραυματισμό η συγκοπή συμβαίνει κατά τη διάρκεια υψηλού κινδύνου δραστηριότητα (π.χ. οδήγηση, άθληση). 1 β. Νευροκαρδιογενής συγκοπή Σωματικές ασκήσεις Η μη φαρμακευτική θεραπεία της νευροκαρδιογενούς συγκοπής αποκτά όλο και μεγαλύτερη σημασία στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Δύο κλινικές μελέτες 84,85 απέδειξαν ότι η διενέργεια απλών ισομετρικών ασκήσεων, τόσο των κάτω (σταύρωμα των ποδιών leg crossing) όσο και των άνω άκρων (άσκηση διαμετρικά αντίθετης τάσης arm tensing) στην πρόδρομη φάση πριν από τη συγκοπή, είναι σε θέση να αυξήσουν σημαντικά την αρτηριακή πίεση και να εμποδίσουν ή να καθυστερήσουν την εμφάνιση της (εικόνα 9). Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν από πολυκεντρική προοπτική μελέτη 86 που μελέτησε την αποτελεσματικότητα των ασκήσεων αυτών σε πληθυσμό 223 ασθενών, ηλικίας 38 ± 15 έτη, με πολλαπλά επεισόδια νευροκαρδιογενούς συγκοπής τα οποία συνοδεύονταν από πρόδρομη συμπτωματολογία. Πιο συγκεκριμένα, 117 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν με τον κλασικό τρόπο, ενώ 106 ασθενείς έλαβαν κλασική θεραπεία συνδυασμένη με εκπαίδευση στη διενέργεια αυτών των φυσικών ασκήσεων. Κατά την παρακολούθηση διαπιστώθηκε ότι η ομάδα που εκπαιδεύτηκε να εκτελεί τις απλές αυτές φυσικές ασκήσεις παρουσίασε σε πολύ μικρότερο ποσοστό συγκοπικά επεισόδια. Ορθοστατική εκπαίδευση (tilt training) Σε ασθενείς με πολλαπλά επεισόδια αγγειοκινητικής συγκοπής που εκλύονται από παρατεταμένη ορθοστασία, η εκπαίδευση που στηρίζεται στην καθημερινή εκούσια ορθοστασία για όλο και μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα μπορεί να ελαττώσει τον αριθμό των συγκοπικών επεισοδίων. 143,144 Δυστυχώς πολύ λίγοι ασθενείς καταφέρνουν να κάνουν τη συγκεκριμένη άσκηση για μεγάλο χρονικό διάστημα και τέσσερεις

81 81 μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα της βραχυχρόνιας ορθοστατικής άσκησης Φαρμακευτική θεραπεία Πολλά φάρμακα έχουν δοκιμαστεί για τη θεραπεία της νευροκαρδιογενούς συγκοπής, τα περισσότερα με απογοητευτικά αποτελέσματα. Στη λίστα περιλαμβάνονται οι β αδρενεργικοί αποκλειστές, η δισοπυραμίδη, η σκοπολαμίνη, η θεοφυλλίνη, η εφεδρίνη, η ετιλεφρίνη, η μιδοδρίνη, η κλονιδίνη και οι αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης. Για τα περισσότερα από αυτά, πλην ελαχίστων εξαιρέσεων, μακροπρόθεσμες διπλές τυφλές μελέτες απέτυχαν να δείξουν κάποιο όφελος σε σχέση με τα placebo. Με δεδομένο ότι η ανεπαρκής περιφερική αγγειοσύσπαση είναι ένας από τους βασικούς μηχανισμούς που εμπλέκονται στη νευροκαρδιογενή συγκοπή, διάφοροι α-αγωνιστές, με κύριους εκπρόσωπους την ετιλεφρίνη και τη μιδοδρίνη, χρησιμοποιηθήκαν στην κλινική πράξη. Αναφορικά με την ετιλεφρίνη οι μελέτες σε ασθενείς με νευροκαρδιογενή συγκοπή απέτυχαν να δείξουν κάποιο όφελος. 87,149 Περισσότερο ενθαρρυντικά ήταν τα αποτελέσματα με την χρήση της μιδοδρίνης Το μεγάλο μειονέκτημα της μιδοδρίνης είναι η συχνή δοσολογία της κατά τη διάρκεια της ημέρας, γεγονός που οδηγεί πολλούς ασθενείς σε διακοπή της. Επιπρόσθετα, σε ηλικιωμένους ασθενείς απαιτείται προσοχή λόγω των ανεπιθύμητων επιδράσεων που έχει το φάρμακο στο ουροποιητικό σύστημα (κατακράτηση ούρων, δυσουρία, συχνουρία). Για όλους τους παραπάνω λόγους η μιδοδρίνη σπάνια χρησιμοποιείται ως χρόνια θεραπεία σε ασθενείς με νευροκαρδιογενή συγκοπή. Πιο διαδεδομένη είναι η περιστασιακή χρήση της πριν από καταστάσεις που είναι γνωστό ότι μπορούν να προκαλέσουν συγκοπή σε έναν συγκεκριμένο ασθενή π.χ. παρατεταμένη ορθοστασία (η λεγόμενη pill in the pocket τακτική).

82 82 Εικόνα 9. Συνήθεις σωματικές ασκήσεις για την πρόληψη εμφάνισης νευροκαρδιογενούς συγκοπής: A = leg crossing, B = arm tensing.

83 83 Η φθοριοϋδροκορτιζόνη έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών, όμως δεν υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν αυτή την τακτική. Μια μόνο μελέτη σε παιδιατρικούς ασθενείς δεν έδειξε κάποιο όφελος από τη χρήση του συγκεκριμένου φαρμάκου. 155 Οι β αδρενεργικοί αποκλειστές είναι άλλη μία κατηγορία φαρμάκων που έχει δοκιμαστεί σε αυτούς τους ασθενείς με τη λογική ότι ελαττώνουν τον βαθμό ενεργοποίησης των μηχανοϋποδοχέων του κοιλιακού μυοκαρδίου λόγω της αρνητικής ινότροπης δράσης τους. Δυστυχώς αυτή η θεωρία δεν αποδείχτηκε στην πλειοψηφία των μελετών που έγιναν με αυτά τα φάρμακα Η παροξετίνη είναι ένας εκλεκτικός αναστολέας της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, που σε μία μελέτη που αφορούσε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς με νευροκαρδιογενή συγκοπή έδωσε καλά αποτελέσματα. 161 Τα ευρήματα αυτά δεν έχουν επιβεβαιωθεί από άλλες μελέτες. Η παροξετίνη πιθανώς μειώνει το άγχος το οποίο προδιαθέτει σε νευροκαρδιογενή συγκοπή. Προσοχή απαιτείται στη χορήγηση της παροξετίνης σε ασθενείς με σοβαρή ψυχιατρική πάθηση λόγω των αλληλεπιδράσεων που μπορεί να έχει με την υπόλοιπη φαρμακευτική τους αγωγή. Καρδιακή βηματοδότηση Η βηματοδότηση σε ασθενείς με νευροκαρδιογενή συγκοπή αποτέλεσε το αντικείμενο ενασχόλησης 5 μεγάλων πολυκεντρικών μελετών οι οποίες έδωσαν αντικρουόμενα αποτελέσματα Η επιλογή όλων των ασθενών έγινε με βάση το αποτέλεσμα της δοκιμασίας ανακλίσεως (πίνακας 12). Αν κάποιος δει αθροιστικά τα αποτελέσματα των μελετών αυτών (318 ασθενείς) διαπιστώνει στατιστικά σημαντική ελάττωση των συγκοπικών επεισοδίων στην ομάδα των ασθενών που βηματοδοτήθηκαν (21% στην ομάδα αυτή επανεμφάνισαν συγκοπή έναντι 44% στην ομάδα που δεν βηματοδοτήθηκε). Μία πρόσφατη μεταανάλυση παρόλα αυτά διαπίστωσε ότι από τις πέντε αυτές μελέτες, σε αυτές που ήταν διπλές τυφλές (πιο αξιόπιστες) η παρατηρούμενη μείωση

84 84 των συγκοπικών επεισοδίων (17%) ήταν μη στατιστικά σημαντική, ενώ αντίθετα στις μελέτες εκείνες όπου στην ομάδα ελέγχου δεν τοποθετούνταν βηματοδότης παρατηρήθηκε σημαντική ελάττωση των συγκοπικών επεισοδίων (84%). 174 Τα μη αναμενόμενα θεαματικά αποτελέσματα από τη βηματοδότηση αυτών των ασθενών πιθανώς εξηγούνται από το γεγονός ότι η βηματοδότηση αντιμετωπίζει το καρδιοανασταλτικό στοιχείο της νευροκαρδιογενούς συγκοπής και δεν επηρεάζει καθόλου το αγγειοκινητικό, που πολλές φορές είναι το επικρατούν. Δύο μικρές μη-τυχαιοποιημένες μελέτες εκτίμησαν την αποτελεσματικότητα της βηματοδότησης σε ασθενείς με νευροκαρδιογενή συγκοπή, η οποίοι επιλέχθηκαν με βάση την εκδήλωση ασυστολίας κατά τη διάρκεια των επεισοδίων όπως αυτή καταγράφηκε με εμφυτευόμενη συσκευή συνεχούς παρακολούθησης του ρυθμού (και όχι με βάση τα αποτελέσματα της δοκιμασίας ανακλίσεως όπως οι προαναφερθείσες μελέτες). Και οι δύο αυτές μελέτες διαπίστωσαν σημαντική ελάττωση του αριθμού των συγκοπικών επεισοδίων στους ασθενείς που βηματοδοτήθηκαν. 104,168 Τυχαιοποιημένες μελέτες πραγματοποιούνται για τον έλεγχο της υπόθεσης αυτής, όμως τα αποτελέσματα τους δεν έχουν ανακοινωθεί ακόμα. Συμπερασματικά, η καρδιακή βηματοδότηση παίζει μικρό ρόλο στη θεραπεία της νευροκαρδιογενούς συγκοπής, εκτός από τις περιπτώσεις σοβαρής αυτόματης βραδυκαρδίας που διαπιστώνεται με μακρά ΗΚΓ παρακολούθηση. Μορφές νευροκαρδιογενούς συγκοπής και αντιμετώπιση αυτών Κοινή λιποθυμία Η αντιμετώπιση της είναι αυτή που αναφέρθηκε παραπάνω. Ορισμένα σημεία όμως χρήζουν επισήμανσης. Πρώτα από όλα, η δοκιμασία ανακλίσεως μπορεί να χρησιμεύσει ώστε οι ασθενείς να μάθουν να αναγνωρίζουν τα πρόδρομα σημεία πριν από τη συγκοπή. Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας αυτών των ασθενών είναι η διαβεβαίωση τους ότι πρόκειται για μία καλοήθη κατάσταση και η

85 85 εκπαίδευση τους με τις προαναφερθείσες φυσικές ασκήσεις, ώστε να μπορούν να τις επιστρατεύουν επί επικείμενης συγκοπής. Σε ασθενείς που παρόλα αυτά συνεχίζουν να εμφανίζουν επεισόδια, η ορθοστατική εκπαίδευση (tilt training) μπορεί να αποδειχθεί πολύ ωφέλιμη, όμως προϋποθέτει πειθαρχία και μακροχρόνια εφαρμογή της από την πλευρά του ασθενούς. Περιστασιακή συγκοπή Όλα τα παραπάνω μέτρα ισχύουν και για αυτή την κατηγορία ασθενών. Ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δοθεί στην αναγνώριση και αποφυγή του εκλυτικού παράγοντα που πυροδοτεί τη συγκοπή. Σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου Η θεραπεία αυτού του συνδρόμου θα περιγραφεί αναλυτικά στο επόμενο κεφάλαιο. Συνοψίζοντας, οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας 1 για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών έχουν ως εξής: Αναλυτική εξήγηση της διάγνωσης και εφησυχασμό του ασθενούς ανάλυση του κινδύνου εμφάνισης νέων επεισοδίων (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Εκπαίδευση εκτέλεσης ισομετρικών σωματικών ασκήσεων σε όλους τους ασθενείς με πρόδρομη συμπτωματολογία (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η καρδιακή βηματοδότηση μπορεί να είναι ωφέλιμη σε ασθενείς με συχνά επαναλαμβανόμενα επεισόδια, έχουν ηλικία > 40 έτη και παρουσιάζουν αυτόματη καρδιοανασταλτική απάντηση κατά τη διάρκεια των επεισοδίων, όπως αυτή καταγράφεται από συσκευή παρακολούθησης του ΗΚΓ ρυθμού (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η μιδοδρίνη ίσως έχει ένδειξη σε ασθενείς με αγγειοκινητική συγκοπή που δεν ανταποκρίνονται στα συνήθη θεραπευτικά μέτρα (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η ορθοστατική εκπαίδευση ίσως να είναι ωφέλιμη στους ασθενείς αυτούς, όμως απαιτεί μακροχρόνια εφαρμογή της και πειθαρχία

86 86 από μέρους του ασθενούς (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η καρδιακή βηματοδότηση ίσως να ενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιοανασταλτική απάντηση στη δοκιμασία ανακλίσεως, πολλαπλά επεισόδια συγκοπής και ηλικία > 40 έτη, όταν τα υπόλοιπα θεραπευτικά μέτρα έχουν αποτύχει (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Η καρδιακή βηματοδότηση δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με απουσία καρδιοανασταλτικής απάντησης (Επίπεδο Ενδείξεως: III, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Οι β αδρενεργικοί αποκλειστές δεν ενδείκνυνται στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών (Επίπεδο Ενδείξεως: III, Ισχύς Τεκμηριώσεως: A). γ. Ορθοστατική υπόταση και σύνδρομα ορθοστατικής δυσανεξίας Η ανάλυση στους ασθενείς της φύσης της πάθησης τους, σε συνδυασμό με απλές συμβουλές όπως αποφυγή αφυδάτωσης, σταδιακή έγερση και εκτέλεση των απλών σωματικών ασκήσεων που αναφέρθηκαν παραπάνω, μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά τα συμπτώματα ορθοστατικής υπότασης. Παρόλο που η παρατηρούμενη αύξηση της αρτηριακής πίεσης με τα μέτρα αυτά είναι σχετικά μικρή (10 15 mmhg), η άνοδος της ώστε να είναι μέσα στα πλαίσια αυτορρύθμισης του οργανισμού μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η χρήση συσκευών 24ωρης παρακολούθησης της αρτηριακής πίεσης μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση χαμηλών τιμών πίεσης σε συγκεκριμένες ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας, καθώς και στον εντοπισμό αρτηριακής υπέρτασης σε ύπτια θέση ή κατά τις νυχτερινές ώρες. 1 Σε ασθενείς με διαταραχή του ΑΝΣ φαρμακευτικής αιτιολογίας, είναι προφανές ότι η διακοπή του ένοχου φαρμάκου είναι πρωτίστης σημασίας. Η έκπτυξη του εξωκυττάριου όγκου είναι επίσης πολύ σημαντική. Επί απουσίας υπέρτασης, όλοι αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να λαμβάνουν 2 3 L υγρών και 10 g αλατιού

87 87 καθημερινά. 169 Η ταχεία πόση κρύου νερού είναι επίσης αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων ορθοστατικής δυσανεξίας καθώς και της μεταγευματικής υπότασης. 170 Ακόμα έχει αποδειχθεί ότι όταν οι ασθενείς αυτοί κοιμούνται με το κεφάλι τους σε ελαφρά υψωμένη θέση σε σχέση με υπόλοιπο σώμα (κλίση ~ 10 ο ) παρουσιάζουν καλύτερη κατανομή των υγρών στον οργανισμό, περιορίζεται η νυχτερινή πολυουρία, καθώς και τα επεισόδια νυχτερινής υπότασης. 171,172 Άλλα μέτρα που βοηθούν στην αντιμετώπιση της ορθοστατικής υπότασης είναι η χρήση ελαστικών καλτσών που αυξάνουν το δραστικό ενδαγγειακό όγκο, 14,173 καθώς και οι σωματικές ασκήσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω για την αντιμετώπιση της νευροκαρδιογενούς συγκοπής (π.χ. σταύρωμα των ποδιών). 171 Φαρμακευτικές ουσίες επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Η μιδοδρίνη είναι μία από αυτές και σε αντίθεση με τη νευροκαρδιογενή συγκοπή, έχει δώσει καλά αποτελέσματα σε ασθενείς με ορθοστατική υπόταση. Η μιδοδρίνη σε δοσολογία 5 20 mg τρεις φορές ημερησίως αυξάνει την αρτηριακή πίεση τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση με συνέπεια τη βελτίωση των συμπτωμάτων λόγω ορθοστατικής υπότασης, όπως έχει αποδειχθεί σε τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες όπου συγκρίθηκε με placebo Η φθοριοϋδροκορτιζόνη (δοσολογία mg καθημερινά) είναι ένα αλατοκορτικοειδές που αυξάνει την κατακράτηση νατρίου και κατά συνέπεια τον ενδαγγειακό όγκο. 177 Διάφορες μικρές μελέτες έχουν δείξει βελτίωση τόσο των αιμοδυναμικών παραμέτρων, όσο και των συμπτωμάτων των ασθενών με ορθοστατική υπόταση που έλαβαν το συγκεκριμένο φάρμακο Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σπάνια σε αυτούς τους ασθενείς είναι η χορήγηση δεσμοπρεσσίνης σε ασθενείς με νυχτερινή πολυουρία, οκτρεοτίδης σε ασθενείς με μεταγευματική υπόταση και ερυθροποιητίνης σε αναιμικούς ασθενείς με ορθοστατική υπόταση. 1

88 88 Συνοψίζοντας, οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας 1 για την αντιμετώπιση ασθενών με ορθοστατική υπόταση έχουν ως εξής: Η επαρκής ενυδάτωση και η λήψη άλατος είναι πρωτίστης σημασίας (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Η μιδοδρίνη μπορεί να χορηγηθεί ως βοηθητική θεραπεία όταν κρίνεται αναγκαίο (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B). Η φθοριοϋδροκορτιζόνη μπορεί να χορηγηθεί ως βοηθητική θεραπεία όταν κρίνεται αναγκαίο (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Οι σωματικές ασκήσεις ίσως να ενδείκνυνται σε αυτούς τους ασθενείς (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Η χρήση ελαστικών καλτσών με σκοπό την ελάττωση της λίμνασης του αίματος στα κάτω άκρα ίσως να ενδείκνυνται σε αυτούς τους ασθενείς (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Η νυχτερινή κατάκλιση με ελαφρά υψωμένη την κεφαλή σε σχέση με το υπόλοιπο σώμα ίσως να ενδείκνυνται σε αυτούς τους ασθενείς (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). 3. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΑΡΡΥΘΜΙΑ α. Στόχοι θεραπείας Οι στόχοι της θεραπείας αυτών των ασθενών είναι η αποφυγή αιφνίδιου θανάτου, η πρόληψη εμφάνισης νέων επεισοδίων συγκοπής και η βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Ο κλινικός ιατρός οφείλει να θυμάται ότι η πρόκληση ή μη συγκοπής με την εμφάνιση της αρρυθμίας εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η κοιλιακή συχνότητα, η φυσιολογική ή μη λειτουργία της αριστερής κοιλίας και η επάρκεια ή μη των αντιρροπιστικών αγγειακών αντανακλαστικών.

89 89 β. Σύνδρομο νοσούντος φλεβόκομβου Σε ασθενείς με δυσλειτουργία του φλεβόκομβου η βηματοδότηση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, κυρίως σε αυτούς στους οποίους έχει καταγραφεί συσχέτιση μεταξύ συγκοπής και ΗΚΓ βραδυκαρδίας ή σε αυτούς στους οποίους η ΗΦΜ έδειξε παρατεταμένο χρόνο ανανήψεως του φλεβοκόμβου. 128,180 Η βηματοδότηση συχνά βελτιώνει τα συμπτώματα αλλά όχι και την επιβίωση. Επιπρόσθετα, σε μακροχρόνια παρακολούθηση ~20% των ασθενών επανεμφανίζουν συγκοπή. 181 Αυτό οφείλεται στη συχνή συνύπαρξη αγγειοκινητικού αντανακλαστικού μηχανισμού σε αυτούς τους ασθενείς. Η διακοπή βραδυκαρδιακών φαρμάκων σε ασθενείς που παρουσιάζονται με βραδυκαρδία και συγκοπή είναι επιβεβλημένη για την αποφυγή νέων επεισοδίων. Σε περιπτώσεις όμως που η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα δεν είναι δυνατόν να διακοπεί για ιατρικούς λόγους, η καρδιακή βηματοδότηση με συνέχιση της αγωγής αποτελεί μία λογική προσέγγιση. γ. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Η καρδιακή βηματοδότηση είναι η θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με συγκοπή και κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Λόγω των δυσμενών επιδράσεων που έχει η βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας στην λειτουργία της αριστερής κοιλίας, η αμφικοιλιακή βηματοδότηση ίσως είναι προτιμότερη σε ασθενείς που εμφανίζουν κολποκοιλιακό αποκλεισμό και συγχρόνως έχουν καρδιακή ανεπάρκεια, ελαττωμένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας ή ευρύ QRS διάστημα στο ΗΚΓ. 72,75 δ. Παροξυσμικές υπερκοιλιακές και κοιλιακές ταχυκαρδίες Σε ασθενείς με συγκοπή και παροξυσμική ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο, ταχυκαρδία από επανείσοδο μέσω παρακαμπτήριου δεματίου ή τυπικό κολπικό πτερυγισμό η κατάλυση (ablation) της ταχυκαρδίας είναι η αντιμετώπιση εκλογής. Σε αυτούς τους ασθενείς η χρήση φαρμάκων για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας έχει θέση μόνο σαν προσωρινή θεραπεία μέχρι την

90 90 κατάλυση ή στις σπάνιες περιπτώσεις όπου η κατάλυση έχει αποτύχει. Σε ασθενείς με συγκοπή που σχετίζεται με την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής ή άτυπου κολπικού πτερυγισμού η απόφαση για φαρμακευτική αντιμετώπιση ή κατάλυση πρέπει να εξατομικεύεται. Η συγκοπή λόγω πολύμορφης ριπιδοειδούς κοιλιακής ταχυκαρδίας (torsade de pointes) δεν είναι σπάνια και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT διάστημα. Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η άμεση διακοπή του εμπλεκόμενου φαρμάκου. Σε ασθενείς με συγκοπή που οφείλεται σε κοιλιακή ταχυκαρδία με φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική καρδιά, η θεραπεία περιλαμβάνει είτε φαρμακευτική αντιμετώπιση, είτε κατάλυση. Αντίθετα σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία και συνοδό συγκοπή επί εδάφους επηρεασμένης καρδιακής λειτουργίας η θεραπεία εκλογής είναι η εμφύτευση απινιδωτή, με δεδομένο ότι δεν ανιχνεύεται κάποιο αναστρέψιμο αίτιο που μπορεί να ευθύνεται για την αρρυθμία. 73,74 Πρέπει να σημειωθεί ότι ο απινιδωτής συνήθως δεν αποτρέπει την εμφάνιση νέων επεισοδίων συγκοπής, όμως ελαττώνει την πιθανότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. ε. Δυσλειτουργία βηματοδότη ή απινιδωτή Όταν επέρχεται συγκοπή σε ασθενή που έχει εμφυτευμένη συσκευή συνήθως αυτή οφείλεται σε αίτιο που δεν σχετίζεται με δυσλειτουργία της συσκευής. 182 Στις περιπτώσεις που οφείλεται σε πρόβλημα της συσκευής, συνήθως σχετίζεται με εξάντληση της μπαταρίας αυτής ή μετατόπιση ή θραύση κάποιου από τα ηλεκτρόδια. Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η αλλαγή της μπαταρίας ή η επανατοποθέτηση του ηλεκτροδίου σε σωστή θέση. Σπανιότερα, η συγκοπή μπορεί να οφείλεται στο λεγόμενο σύνδρομο του βηματοδότη ή σε ταχυκαρδίες που οφείλονται στο βηματοδότη. Η χρησιμοποίηση διεστιακών βηματοδοτών (DDD) και η ενσωμάτωση ειδικών προγραμμάτων στους νεότερους βηματοδότες έχουν περιορίσει σημαντικά τα προβλήματα αυτά.

91 91 Σύσταση (Recommendation) Στη συγκοπή λόγω αρρυθμίας πρέπει να αντιμετωπίζεται το αίτιο αυτής (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Καρδιακή βηματοδότηση Η βηματοδότηση ενδείκνυται σε ασθενείς με νόσο φλεβοκόμβου στους οποίους αποδεικνύεται ότι η συγκοπή οφείλεται σε φλεβοκομβική παύση (συσχέτιση με ΗΚΓ) και δεν υπάρχει κάποιο διορθώσιμο αίτιο (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η βηματοδότηση ενδείκνυται σε ασθενείς με νόσο φλεβοκόμβου και συγκοπή οι οποίοι εμφανίζουν παθολογικό χρόνο ανανήψεως του φλεβόκομβου στην ΗΦΜ (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η βηματοδότηση ενδείκνυται σε ασθενείς με νόσο του φλεβοκόμβου και συγκοπή, όταν εμφανίζουν ασυμπτωματικές παύσεις 3 s (με πιθανή εξαίρεση όταν αυτές καταγράφονται σε νεαρά αθλητικά άτομα, κατά τον ύπνο ή όταν ο ασθενής λαμβάνει βραδυκαρδιακά φάρμακα) (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η βηματοδότηση ενδείκνυται σε ασθενείς με συγκοπή και δευτέρου βαθμού Mobitz II ή πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Η βηματοδότηση ενδείκνυται σε ασθενείς με συγκοπή, αποκλεισμό σκέλους του δεματίου του His και θετική ΗΦΜ (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Η βηματοδότηση μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή και αποκλεισμό σκέλους του δεματίου του His (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η βηματοδότηση ίσως να ενδείκνυται σε ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή και νόσο φλεβοκόμβου, που έχουν εμμένουσα βραδυκαρδία χωρίς άλλα συμπτώματα (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η βηματοδότηση δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή χωρίς ένδειξη διαταραχής της αγωγής του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς (Επίπεδο Ενδείξεως: III, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Κατάλυση (ablation) Η κατάλυση ενδείκνυται σε ασθενείς με συμπτώματα που οφείλονται σε υπερκοιλιακή ή κοιλιακή ταχυκαρδία και δεν έχουν δομική καρδιακή πάθηση (έκτος από την περίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής) (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η κατάλυση ίσως να ενδείκνυται σε ασθενείς που εμφανίζουν συγκοπή λόγω εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Θεραπεία με αντιαρρυθμικά φάρμακα Φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με συγκοπή λόγω εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία ίσως να ενδείκνυται σε ασθενείς με συμπτώματα που οφείλονται σε υπερκοιλιακή ή κοιλιακή ταχυκαρδία που δεν είναι υποψήφιοι για θεραπεία με κατάλυση (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C) Εμφυτευόμενος απινιδωτής Η εμφύτευση απινιδωτή ενδείκνυται σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία και δομική καρδιακή πάθηση (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Η εμφύτευση απινιδωτή ενδείκνυται όταν εμμένουσα μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία προκαλείται κατά την ΗΦΜ σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Η εμφύτευση απινιδωτή μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία και συγγενή μυοκαρδιοπάθεια ή διαυλοπάθεια (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: B) Πίνακας 15. Θεραπεία συγκοπής που οφείλεται σε καρδιακή αρρυθμία. Ασθενείς με εμφυτευμένο απινιδωτή επίσης μπορούν να εκδηλώσουν συγκοπικά επεισόδια, κυρίως λόγω του γεγονότος ότι η απώλεια συνείδησης συνήθως επέρχεται πριν από την απινίδωση. 54 Ο επαναπρογραμματισμός της συσκευής (πιο επιθετική αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση ή πρώιμη απινίδωση) σπάνια λύνει το πρόβλημα.

92 92 Αντίθετα, η κατάλυση ή η χρήση αντιαρρυθμικών φαρμάκων μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα εμφάνισης νέων αρρυθμιών και κατά συνέπεια συγκοπικών επεισοδίων. Οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας 1 για την αντιμετώπιση ασθενών με συγκοπή οφειλόμενη σε καρδιακή αρρυθμία αναφέρονται στον πίνακα ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΗ ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΔΟΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ Ή ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ Σε ασθενείς με δομική καρδιακή (συμπεριλαμβάνονται και οι συγγενείς καρδιοπάθειες) ή καρδιοπνευμονική πάθηση που εμφανίζουν συγκοπή, οι στόχοι της θεραπείας είναι αφενός μεν η πρόληψη εμφάνισης νέων επεισοδίων συγκοπής, αφετέρου δε η αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς πάθησης και η ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Η παρουσία δομικής καρδιακής ή καρδιοπνευμονικής πάθησης σε ασθενείς με συγκοπή αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας των ασθενών. Πρέπει να τονιστεί ότι η παρουσία καρδιακής πάθησης δεν σημαίνει απαραίτητα ότι η συγκοπή οφείλεται σε αυτήν. Ορισμένοι από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να έχουν τυπική νευροκαρδιογενή συγκοπή, ενώ σε άλλους, όπως για παράδειγμα σε αυτούς που πάσχουν από οξύ κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αορτική στένωση, η ίδια η καρδιακή πάθηση μπορεί να πυροδοτεί συγκοπή λόγω ενεργοποίησης νευροκαρδιογενών αντανακλαστικών. Τέλος, σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς η υποκείμενη καρδιακή πάθηση αποτελεί ιδανικό υπόστρωμα για την εκδήλωση υπερκοιλιακών ή κοιλιακών αρρυθμιών που μπορούν να προκαλέσουν συγκοπή. Η θεραπεία της συγκοπής σε αυτούς τους ασθενείς διαφοροποιείται ανάλογα με την υποκείμενη πάθηση. Έτσι σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή στένωση αορτής ή μύξωμα αριστερού κόλπου και εμφανίζουν συγκοπή, η θεραπεία έγκειται στη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων. Οι ασθενείς που παρουσιάζονται με συγκοπή λόγω οξείας εγκατάστασης καρδιαγγειακής πάθησης, όπως είναι η πνευμονική

93 93 εμβολή, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ο καρδιακός επιπωματισμός απαιτούν επείγουσα αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς κατάστασης που οδήγησε στην απώλεια συνείδησης. Σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια πολλαπλοί μηχανισμοί μπορεί να εμπλέκονται στην εκδήλωση συγκοπής, όπως είναι η απόφραξη του χώρου εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας και οι διάφορες αρρυθμίες. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι η ελάττωση της απόφραξης του χώρου εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας οδηγεί σε ελάττωση των συγκοπικών επεισοδίων. Αντίθετα, η αντιμετώπιση των αρρυθμιών σε αυτούς τους ασθενείς είναι επιβεβλημένη, ενώ συχνή είναι και η εμφύτευση απινιδωτή με σκοπό την πρόληψη εμφάνισης αιφνίδιου θανάτου. Σπάνιες παθήσεις που μπορεί να προκαλέσουν συγκοπή είναι η πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, η στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η απόφραξη του χώρου εξωθήσεως της δεξιάς κοιλίας και η στένωση της πνευμονικής βαλβίδας. Και σε αυτές τις περιπτώσεις η θεραπεία εστιάζεται στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς πάθησης, στο βαθμό βέβαια που η σύγχρονη ιατρική επιτρέπει. 5. ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΣΥΓΚΟΠΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ α. Στόχοι θεραπείας Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου εμφάνισης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου που εκδηλώνουν συγκοπή, η λήψη θεραπευτικών μέτρων δικαιολογείται ακόμα και αν μετά το τέλος της διερεύνησης ο ακριβής μηχανισμός της συγκοπής δεν είναι διευκρινισμένος. Στόχος της πρακτικής αυτής είναι πρωτίστως η ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης αιφνίδιου θανάτου στο μέλλον, γεγονός που δεν ισοδυναμεί απαραίτητα με αποτροπή εμφάνισης νέων συγκοπικών επεισοδίων. Για παράδειγμα, σε έναν ασθενή αυτής της κατηγορίας η εμφύτευση απινιδωτή ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αλλά όχι απαραίτητα τον κίνδυνο εκδήλωσης νέων συγκοπικών επεισοδίων. Το

94 94 γεγονός αυτό έχει επιβεβαιωθεί σε κλινικές μελέτες, 54 και υποδηλώνει ότι απαιτείται διευκρίνιση και αιτιολογική αντιμετώπιση του μηχανισμού της συγκοπής στους συγκεκριμένους ασθενείς, προκειμένου να ελαττωθεί η πιθανότητα εκδήλωσης νέων επεισοδίων. β. Ισχαιμική και μη-ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Ο κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και ελαττωμένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας είναι αυξημένος. Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών είναι η διερεύνηση για την παρουσία ή μη ισχαιμίας του μυοκαρδίου η οποία απαιτεί επαναγγείωση. Η ΗΦΜ έχει θέση σε αυτούς τους ασθενείς διότι μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση σοβαρών κοιλιακών αρρυθμιών, το υπόστρωμα των οποίων δεν σχετίζεται άμεσα με την παρουσία ή μη ισχαιμίας και κατά συνέπεια δεν θα βελτιωθεί με επεμβάσεις επαναιμάτωσης των στεφανιαίων αγγείων. Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, σε συμπωματικούς ασθενείς (ΝΥΗΑ κλάση 2) με ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια και ελαττωμένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (< 40%) επιβάλλεται η τοποθέτηση απινιδωτή, ανεξάρτητα από τη λοιπή διερεύνηση τους για τη διευκρίνιση του μηχανισμού τυχών επεισοδίων συγκοπής τους Η ομάδα των ασθενών με προχωρημένη ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια και συγκοπή παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο θανάτου, ανεξάρτητα από το μηχανισμό της συγκοπής. 50 Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς αυτοί αποκομίζουν σημαντικό όφελος από την εμφύτευση απινιδωτή. 52,54,183 Στη μία από αυτές τις μελέτες μάλιστα διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με ιστορικό συγκοπής δέχονταν μεγαλύτερο αριθμό εκφορτίσεων από τον απινιδωτή σε σχέση με τους αντίστοιχους που δεν ανέφεραν επεισόδια απώλειας συνείδησης στο παρελθόν. 54 Από την άλλη πλευρά, υπάρχει η ομάδα των ασθενών με συγκοπή και ιστορικό στεφανιαίας νόσου, οι οποίοι έχουν διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας και αρνητική ΗΦΜ. Οι ασθενείς αυτοί έχουν καλή πρόγνωση και πιθανώς να μην χρήζουν θεραπείας με απινιδωτή. 113

95 95 γ. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Η ανεξήγητη συγκοπή αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου εμφάνισης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ιδιαίτερα όταν είναι πρόσφατη (< 6 μήνες). Αντίθετα, μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς (> 40 έτη) με μεμονωμένα επεισόδια συγκοπής στο παρελθόν (> 5 έτη από την ιατρική εκτίμηση), καθώς και οι ασθενείς με τυπική αγγειοκινητική συγκοπή έχουν μικρό κίνδυνο εκδήλωσης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. 184 Πρέπει να σημειωθεί ότι εκτός από την αυτόματα ανατασσόμενη κοιλιακή ταχυκαρδία, πολλοί άλλοι μηχανισμοί μπορούν να προκαλέσουν συγκοπή σε αυτούς τους ασθενείς, όπως η εκδήλωση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας, η δυναμική απόφραξη του χώρου εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, η πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την άσκηση και η υπέρμετρη ενεργοποίηση των νευροκαρδιογενών αντανακλαστικών. Άλλοι παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι το θετικό οικογενειακό αναμνηστικό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, τα συχνά επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, η υπόταση κατά την άσκηση και η σημαντική υπερτροφία. Ασθενείς με συγκοπή που εμφανίζουν κάποιον ή κάποιους από τους παραπάνω παράγοντες πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για την εμφύτευση μόνιμου απινιδωτή. 73,74 δ. Αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας Συγκοπή εκδηλώνεται σε περίπου στο 1/3 αυτών των ασθενών. Η νεαρή ηλικία, η σημαντική δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, η συμμετοχή και της αριστερής κοιλίας, η εκδήλωση πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας, η παρουσία όψιμων μεταδυναμικών ή κυμάτων ε και το θετικό οικογενειακό αναμνηστικό αιφνίδιου θανάτου σε αυτούς τους ασθενείς οριοθετούν μία ομάδα που πιθανώς ωφελείται από την τοποθέτηση απινιδωτή. 73,74 Σε μία πολυκεντρική μελέτη που αφορούσε 132 ασθενείς με αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας που εκτίμησε την αξία εμφύτευσης απινιδωτή για την πρόληψη αιφνιδίου θανάτου στους συγκεκριμένους ασθενείς, διαπιστώθηκε ότι η ομάδα που

96 96 είχε εκδηλώσει συγκοπή στο παρελθόν παρουσίασε 15% ποσοστό εκφορτίσεων κατά τη διάρκεια ενός έτους. Πρέπει να τονιστεί ότι το ποσοστό αυτό ήταν αντίστοιχο με αυτό που παρουσίασε η ομάδα των ασθενών με ιστορικό καρδιακής ανακοπής ή αιμοδυναμικά σημαντικής κοιλιακής ταχυκαρδίας στο παρελθόν. 185 ε. Διαυλοπάθειες (channelopathies) Πολλαπλοί μηχανισμοί μπορεί να εμπλέκονται στην εκδήλωση συγκοπής σε ασθενείς με συγγενή διαταραχή της λειτουργίας των διαύλων ιόντων της καρδιάς, οι οποίοι στην πλειοψηφία τους είναι καλοήθεις. Για τον λόγο αυτό η εμφάνιση συγκοπής δεν έχει την ίδια αρνητική προγνωστική βαρύτητα που έχει το ιστορικό καρδιακής ανακοπής. 57,58 Παρόλα αυτά, η ανεξήγητη συγκοπή αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο για τους ασθενείς που πάσχουν από διαυλοπάθειες. Επί απουσίας εμφανούς αιτίου ή σε περιπτώσεις όπου η κοιλιακή ταχυκαρδία δεν μπορεί να αποκλειστεί, η εμφύτευση απινιδωτή θα πρέπει να εξετάζεται ως σοβαρό ενδεχόμενο. Η εμπειρία από τη χρήση εμφυτευόμενων συσκευών παρακολούθησης του ρυθμού σε αυτούς τους ασθενείς είναι πολύ περιορισμένη, οπότε και η διαγνωστική τους αξία είναι άγνωστη. Συνοψίζοντας, οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας 1 για την εμφύτευση απινιδωτή σε ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αιφνίδιου καρδιακού θανάτου έχουν ως εξής: Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια και σοβαρά επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως ή καρδιακή ανεπάρκεια, η εμφύτευση απινιδωτή ενδείκνυται (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: Α). Σε ασθενείς με μη ισχαιμική καρδιοπάθεια και σοβαρά επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως ή καρδιακή ανεπάρκεια, η εμφύτευση απινιδωτή ενδείκνυται (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: Α). Σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια που έχουν και κάποιο άλλο παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση αιφνίδιου θανάτου

97 97 (βλέπε κείμενο παραπάνω), η εμφύτευση απινιδωτή μπορεί να είναι χρήσιμη (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Σε ασθενείς με αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας που έχουν και κάποιο άλλο παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση αιφνίδιου θανάτου (βλέπε κείμενο παραπάνω), η εμφύτευση απινιδωτή μπορεί να είναι χρήσιμη (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Σε ασθενείς με σύνδρομο Brugada, η εμφύτευση απινιδωτή μπορεί να ενδείκνυται σε αυτούς με τύπο Ι ΗΚΓ απεικόνιση (Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: Β). Σε ασθενείς με παράταση του QT διαστήματος, η εμφύτευση απινιδωτή σε συνδυασμό με β-αναστολέα μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με άλλους παράγοντες κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο (γενετικός τύπος LQTS2 και LQTS3, αυξημένος αριθμός καρδιακών συμβαμάτων πριν από την ηλικία των 18 ετών, πολύ παρατεταμένο διάστημα QT και θήλυ φύλο 186 Επίπεδο Ενδείξεως: IIa, Ισχύς Τεκμηριώσεως: Β). Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια χωρίς σοβαρά επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως ή καρδιακή ανεπάρκεια και αρνητική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, η εμφύτευση απινιδωτή ίσως να ενδείκνυται (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C). Σε ασθενείς με μη ισχαιμική καρδιοπάθεια χωρίς σοβαρά επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως ή καρδιακή ανεπάρκεια, η εμφύτευση απινιδωτή ίσως να ενδείκνυται (Επίπεδο Ενδείξεως: IIb, Ισχύς Τεκμηριώσεως: C).

98 98

99 99 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΕΤΑΡΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ α. Τα καρδιοαγγειακά κέντρα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Τα καρδιοαγγειακά κέντρα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) δέχονται ώσεις από διάφορα ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα και εδράζονται στο κατώτερο τμήμα της γέφυρας και στον προμήκη μυελό. Τα κέντρα αυτά είναι σε συνάφεια με τα αναπνευστικά κέντρα και είναι τα εξής δύο: 1. Το αγγειοκινητικό κέντρο 2. Η καρδιοανασταλτική περιοχή. 187 Εικόνα 10: Το αγγειοκινητικό κέντρο με τις δύο περιοχές του (από Ολυμπία Γκίμπα Τζιαμπίρη: Η φυσιολογία του ανθρώπου, τόμος δεύτερος. Θεσσαλονίκη, εκδ. Ζυγός, σελ. 152). 187

100 100 Το αγγειοκινητικό κέντρο Το αγγειοκινητικό κέντρο (εικόνα 10) βρίσκεται στο δικτυωτό σχηματισμό της γεφυροπρομηκικής περιοχής (στο κάτω τριτημόριο της γέφυρας και μέχρι το γραφικό κάλαμο του προμήκους μυελού) κοντά στο αναπνευστικό κέντρο. Ο κύριος ρόλος του αγγειοκινητικού κέντρου είναι η ρύθμιση του τόνου των αγγειοσυσταλτικών προγαγγλιακών συμπαθητικών ινών. Το κέντρο αυτό αποτελείται από δύο περιοχές, οι οποίες είναι: 1. Η κεντρική ή υποτασική ή Α 1 περιοχή: Πρόκειται για μία περιοχή (εκατέρωθεν της μέσης γραμμής) στην προσθιοπλάγια (ουραία) μοίρα του προμήκη μυελού η διέγερση της οποίας επιφέρει αγγειοδιαστολή, βραδυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης και ελάττωση της δραστηριότητας της υπερτασικής περιοχής. Νευρώνες από την περιοχή Α 1 περιορίζουν τη δράση της υπερτασικής περιοχής προκαλώντας αγγειοδιαστολή. 2. Η πλάγια ή υπερτασική ή C 1 περιοχή: Η περιοχή αυτή βρίσκεται αμφοτερόπλευρα προς τα έξω και άνω της κεντρικής περιοχής Α 1. Η C 1 περιοχή περιέχει σε υψηλή συγκέντρωση νευρώνες που εκκρίνουν νοραδρεναλίνη και εξασκούν στα αγγεία μία συνεχή τονική δράση, η οποία τα διατηρεί σε ένα βαθμό αγγειοσυστολής, ενώ συγχρόνως αυξάνει το συμπαθητικό τόνο στην καρδιά (ταχυκαρδία) και στα αγγεία (αρτηριακή πίεση). Η συνεχής τονική δράση που εξασκεί η περιοχή C 1 εμφανίζει το αγγειοκινητικό κέντρο ως ένα κυρίως αγγειοσυσταλτικό κέντρο. Η καρδιοανασταλτική περιοχή Η περιοχή αυτή εδράζεται στον προμήκη μυελό και επηρεάζει την καρδιά και επομένως όλο το κυκλοφορικό σύστημα διαμέσου παρασυμπαθητικών ινών. Πρόκειται ουσιαστικά για μία ομάδα νευρώνων που ανατομικά αντιστοιχεί κυρίως στο ραχιαίο (φυτικό) κινητικό πυρήνα του πνευμονογαστρικού νεύρου και η οποία βρίσκεται σε στενή τοπογραφική συνάφεια με την υποτασική μοίρα του αγγειοκινητικού

101 101 κέντρου. Διέγερση του καρδιοανασταλτικού κέντρου, προκαλεί αύξηση του τόνου των πνευμονογαστρικών νεύρων και επομένως χαρακτηριστική βραδυκαρδία. Με το κέντρο αυτό φαίνεται ότι σχετίζονται και ο πυρήνας της μονήρους δεσμίδας καθώς και ο κοιλιακός ή μικτός πυρήνας της Χ συζυγίας. Ένα σαφές ξεχωριστό καρδιοεπιταχυντικό κέντρο δεν φαίνεται να υπάρχει, την αντίστοιχη λειτουργία αναλαμβάνει η υπερτασική μοίρα του αγγειοκινητικού κέντρου. 187 Οι νευρώνες της καρδιοανασταλτικής περιοχής δέχονται αισθητικές νευρικές ώσεις κατά κύριο λόγο μέσα από το πνευμονογαστρικό και γλωσσοφαρυγγικό νεύρο. Η δε εκπομπή ώσεων από αυτή χρησιμεύει για τον έλεγχο της δραστηριότητας τόσο του αγγειοκινητικού όσο και του καρδιοανασταλτικού κέντρου έτσι ώστε να ρυθμίζονται πολλές παράμετροι του κυκλοφορικού συστήματος. Κλασικό παράδειγμα είναι το αντανακλαστικό των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού βολβού που θα αναλυθεί διεξοδικά παρακάτω. Είναι πάντως γεγονός, ότι το αγγειοκινητικό κέντρο και οι περιοχές του προμήκη οι οποίες διέπουν τη λειτουργία της καρδιάς είναι στενότατα συνυφασμένες μεταξύ τους όχι μόνο ανατομικά αλλά και λειτουργικά. Αυτό έχει ως συνέπεια να δημιουργούνται, σχεδόν πάντα, χαρακτηριστικά συνυφασμένες αντιδράσεις, π.χ. ταχυκαρδία με παράλληλη αύξηση του περιφερικού αγγειοκινητικού τόνου ή αντίθετα ελάττωση του τόνου αυτού μαζί με βραδυκαρδία. 188 β. Οι τασεοϋποδοχείς των καρωτιδικών κόλπων Γενικά Ο όρος τασεοϋποδοχείς αποδίδεται σε λεπτές εμμύελες ίνες οι οποίες πολλαπλά διακλαδίζονται και περιελίσσονται. Οι τασεοϋποδοχείς βρίσκονται σε διάφορα σημεία του κυκλοφορικού συστήματος και μεταφέρουν ώσεις από την περιφέρεια προς το κέντρο. Οι αρτηριακοί τασεοϋποδοχείς είναι μηχανοϋποδοχείς ευαίσθητοι στις μεταβολές της αρτηριακής πίεσης και εντοπίζονται στο τοίχωμα του αορτικού τόξου, της ανώνυμης αρτηρίας, της δεξιάς κοινής καρωτίδας και των καρωτιδικών κόλπων. 187

102 102 Η νεύρωση των τασεοϋποδοχέων και η φυσιολογική τους λειτουργία Οι καρωτιδικοί κόλποι είναι τα αρχικά τμήματα των έσω καρωτίδων μετά το διχασμό της κοινής καρωτίδας. Όταν οι τασεοϋποδοχείς των καρωτιδικών κόλπων διαταθούν, όπως συμβαίνει με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης λόγω διάτασης του αγγειακού τοιχώματος αποστέλλουν νευρικές ώσεις που άγονται με το πολύ λεπτό νεύρο του Hering προς το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο και με αυτό προς τη μονήρη δεσμίδα στον προμήκη μυελό. Από την τελευταία, ώσεις μεταφέρονται στο αγγειοκινητικό και καρδιοανασταλτικό κέντρο δια μέσου μιας οδού τα κύτταρα της οποίας εκκρίνουν γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA). Με τον τρόπο αυτό αναστέλλεται η δράση της υπερτασικής C 1 περιοχής και ελαττώνεται περιφερικά η αγγειοσυστολή, ενώ συγχρόνως διεγείρεται το καρδιοανασταλτικό κέντρο και επέρχεται βραδυκαρδία και ελάττωση του κατά λεπτού όγκου αίματος με τελικό αποτέλεσμα την πτώση της αρτηριακής πίεσης. Τα αντίθετα αποτελέσματα προκαλεί η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης (εικόνα 11). 187,188 Οι τασεοϋποδοχείς παρουσιάζουν αναλογική και διαφορική λειτουργία. Πράγματι, η υποτασική τους δράση είναι ανάλογη με τη συχνότητα των ώσεων που αυτοί παράγουν. Η διαφορική δράση των τασεοϋποδοχέων εκδηλώνεται όταν σημειώνονται απότομες μεταβολές της πίεσης, οπότε οι ομοβροντίες των ώσεων που αυτοί αποστέλλουν κεντρομόλα σε κάθε σφυγμικό κύμα (ανιόν σκέλος) είναι τόσο εντονότερες όσο μεγαλύτερη είναι η μεταβολή της αρτηριακής πίεσης στη μονάδα του χρόνου. Οι αρτηριακοί τασεοϋποδοχείς πληροφορούν συνεχώς τα καρδιαγγειακά κέντρα του εγκεφάλου σχετικά με τη μέση πίεση, το εύρος πίεσης και τη συχνότητα της καρδιακής συστολής. Ο κύριος ρόλος των τασεοϋποδοχέων είναι η αποφυγή μεγάλων διακυμάνσεων της αρτηριακής πίεσης όταν δράσουν διάφοροι εξωτερικοί παράγοντες και για το λόγο αυτό η απάντηση τους είναι εντονότερη όταν πρόκειται για

103 103 Εικόνα 11: Οι νευρικές οδοί που συμμετέχουν στην ρύθμιση της πίεσης του αίματος (από Ολυμπία Γκίμπα Τζιαμπίρη: Η φυσιολογία του ανθρώπου, τόμος δεύτερος. Θεσσαλονίκη, εκδ. Ζυγός, σελ. 161). 187 μεταβολές που αφορούν τιμές πίεσης μέσα στα φυσιολογικά όρια ( mmhg). 187 Αξίζει να σημειωθεί ότι ο ουδός διέγερσης των τασεοϋποδοχέων του καρωτιδικού κόλπου είναι 60 mmhg, ενώ ο ουδός διέγερσης των αντίστοιχων υποδοχέων του αορτικού τόξου περίπου 90 mmhg. Έτσι οι τασεοϋποδοχείς του καρωτιδικού κόλπου διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στην ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής συχνότητας σε χαμηλές πιέσεις, γεγονός με ιδιαίτερη σπουδαιότητα για τη διατήρηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης στην όρθια στάση. 188 Στην εικόνα 12 απεικονίζεται η επίδραση διαφόρων αρτηριακών πιέσεων στο ρυθμό αγωγής νευρικών ώσεων με το νεύρο του Hering.

104 104 Είναι φανερό ότι οι τασεοϋποδοχείς του καρωτιδικού κόλπου δεν ενεργοποιούνται καθόλου από πιέσεις μεταξύ 0 και 60 mmhg. Πέρα όμως από την πίεση των 60 mmhg αντιδρούν με προοδευτικά αυξανόμενη συχνότητα, και φτάνουν στη μέγιστη συχνότητα απόκρισής τους σε πίεση 180 mmhg περίπου. 188 Το αντανακλαστικό των αρτηριακών τασεοϋποδοχέων έχει ιδιαίτερη σημασία στην πρόληψη των απότομων, αλλά βραχείας διάρκειας, μεταβολών της αρτηριακής πίεσης, ενώ αυτό δεν παίζει τον ίδιο ρόλο όταν πρόκειται για μακροπρόθεσμη ρύθμιση της πίεσης. Η προσαρμοστική επαναρρύθμιση απαιτεί λίγα λεπτά έως μερικές ώρες. Πειραματικές έρευνες απέδειξαν ότι οι αρτηριακοί τασεοϋποδοχείς επηρεάζουν αντανακλαστικά πρωτίστως τη ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας και της συστολής της καρδιάς και ότι στη συνέχεια ακολουθεί η ρύθμιση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων. Η ευαισθησία των αρτηριακών τασεοϋποδοχέων ελαττώνεται με την πάροδο της ηλικίας, την υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο. 187 Πλην των αρτηριακών τασεοϋποδοχέων, δεν πρέπει να παραγνωρίζεται και η επίδραση των χημειοϋποδοχέων στην ρύθμιση της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Οι υποδοχείς αυτοί εδράζονται τόσο κεντρικά, όσο και περιφερικά και παρόλο που η κύρια λειτουργία τους έγκειται στην ρύθμιση της ανταλλαγής των αερίων στους πνεύμονες, παίζουν σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση του καρδιαγγειακού συστήματος με απώτερο σκοπό την ρύθμιση της αιματικής ροής και της ανταλλαγής των αερίων σε ιστικό επίπεδο. Η σύνδεση της λειτουργίας των τασεοϋποδοχέων με αυτή των χημειοϋποδοχέων είναι πολύπλοκη και σε διάφορα επίπεδα, βασικής όμως σημασίας είναι ότι ένα σημαντικό στοιχειό της ενεργοποίησης των χημειοϋποδοχέων είναι η αύξηση της συμπαθητικής δραστηριότητας, η οποία όπως ήδη αναφέρθηκε αναλυτικά σχετίζεται στενά με την ενεργοποίηση των τασεοϋποδοχέων. 189

105 105 Εικόνα 12: Η απάντηση των τασεοϋποδοχέων στα διάφορα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης (από Guyton: Ιατρική Φυσιολογία, τόμος Α. 8 η έκδ. Αθήνα, εκδ. Παρισιάνος, σελ. 254) ΜΑΛΑΞΗ ΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ α. Γενικά στοιχεία Στο παρελθόν η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου είχε χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικός χειρισμός για την ύφεση της στηθάγχης σε στεφανιαίους ασθενείς καθώς και ως μέτρο αντιμετώπισης του οξέος πνευμονικού οιδήματος. 190,191 Ο χειρισμός επίσης είναι ιδιαίτερα χρήσιμος για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς στον τομέα της αρρυθμιολογίας. 192 Πλην των παραπάνω όμως γνωστών εφαρμογών της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου, τα τελευταία χρόνια ο συγκεκριμένος χειρισμός αποδεικνύεται πολύτιμη διαγνωστική εξέταση στη διερεύνηση ασθενών, κυρίως ηλικιωμένων, που προσέρχονται στο νοσοκομείο λόγω συγκοπής, ανεξήγητης πτώσης ή ακόμα και ζάλης. Η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε αυτούς τους

106 106 ασθενείς υποδηλώνει την πιθανή παρουσία Συνδρόμου Υπερευαίσθητου Καρωτιδικού Κόλπου (ΣΥΚΚ) και κατευθύνει σε ανάλογη θεραπεία. 1,193 β. Τεχνική της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου Όπως έχει ήδη αναφερθεί, ο καρωτιδικός κόλπος βρίσκεται στο διχασμό της κοινής καρωτίδας, κάτω από τη γωνία της κάτω γνάθου. Ο ασθενής τοποθετείται σε οριζόντια θέση με το λαιμό σε υπερέκταση (τοποθέτηση ενός μικρού μαξιλαριού ή ενός χεριού κάτω από τους ώμους του ασθενή). Στη συνέχεια στρέφεται η κεφαλή του ασθενούς προς την αντίθετη πλευρά από εκείνη που θα εφαρμοστεί η μάλαξη και εντοπίζεται ο διχασμός της κοινής καρωτίδας κάτω από τη γωνία της κάτω γνάθου. Συνήθως αντιστοιχεί στο σημείο της μέγιστης αντίληψης του καρωτιδικού σφυγμού στο ύψος του ανώτερου ορίου του θυρεοειδούς χόνδρου και προς το έσω τμήμα του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ποτέ δεν πρέπει να γίνεται μάλαξη και των δύο καρωτίδων. Ακολούθως εφαρμόζεται σταθερή πίεση με δραστική μάλαξη για όχι περισσότερο από 5 10 s. Η σταθερή πίεση επιτυγχάνεται πιέζοντας τον καρωτιδικό κόλπο έναντι της πλάγιας απόφυσης της σπονδυλικής στήλης (εικόνα 13). Ο συγκεκριμένος χειρισμός προκαλεί πόνο και για το λόγο αυτό ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται και να καθησυχάζεται βεβαιώνοντας τον ότι η διαδικασία διαρκεί λίγα μόνο δευτερόλεπτα. 1,192,194 Εάν είναι επιθυμητή η μάλαξη και του άλλου καρωτιδικού κόλπου απαιτείται ηρεμία για τουλάχιστον s πριν αυτή επιχειρηθεί. γ. Αντενδείξεις για τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Ως αντενδείξεις για την μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου θεωρούνται: 1. Η παρουσία φυσήματος σε μία ή και στις δύο καρωτίδες (εκτός και αν έχει αποκλειστεί η παρουσία σημαντικής στένωσης με την χρήση υπερήχου) 2. Το ιστορικό εμμένουσας κοιλιακής αρρυθμίας (ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή)

107 Το ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (παροδικού ή μη) ή εμφράγματος του μυοκαρδίου τους τρεις τελευταίους μήνες. 1,195 Εικόνα 13: Εντόπιση του καρωτιδικού σωματίου και τεχνική της μάλαξης (από Wellens H, Conover M. Το ΗΚΓ στην λήψη της επείγουσας απόφασης. 1 η έκδοση. Αθήνα: Γρηγόριος Παρισιάνος, 1996:96-102). 193 Υπάρχουν και μελετητές όμως που θεωρούν ότι η μοναδική αντένδειξη για τη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου είναι το ιστορικό πρόσφατου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, στηριζόμενοι στο γεγονός ότι η συχνότητα των επιπλοκών είναι παρόμοια με την αντίστοιχη συχνότητα που παρατηρείται όταν τηρούνται όλες οι παραπάνω προϋποθέσεις. 195

108 108 δ. Ανεπιθύμητες ενέργειες μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Οι επιπλοκές μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου είναι καρδιολογικής και νευρολογικής φύσεως. Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες. Σε μία πρόσφατη μελέτη μεγάλης σειράς ασθενών η επίπτωση εμφάνισης επιπλοκών από την καρδιά μετά μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου υπολογίστηκε σε 0,08% και είχαν τη μορφή επεισοδίων μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. 196 Αξίζει να σημειωθεί ότι η συγκεκριμένη εργασία είναι η μοναδική μεγάλη εργασία στην οποία αναφέρονται καρδιολογικές επιπλοκές. Άλλες καρδιολογικές επιπλοκές που έχουν αναφερθεί υπό την μορφή μεμονωμένων αξιόλογων περιστατικών κατά καιρούς στη βιβλιογραφία μετά μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου είναι η εμφάνιση κοιλιακής μαρμαρυγής, 197,198 κοιλιακής ταχυκαρδίας, 199,200 καθώς και κολπικής μαρμαρυγής. 201,202 Η συχνότητα εμφάνισης τους είναι άγνωστη αλλά πιθανώς είναι εξαιρετικά σπάνιες. Η επίπτωση εμφάνισης νευρολογικών επιπλοκών μετά μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου είναι επίσης σπάνια όμως σίγουρα μεγαλύτερη από αυτή των καρδιαγγειακών επιπλοκών. Έως σήμερα 6 μεγάλες μελέτες έχουν γίνει πάνω στο συγκεκριμένο θέμα. Το ποσοστό εμφάνισης νευρολογικών επιπλοκών με βάση τις εργασίες αυτές υπολογίζεται ότι είναι από 0,17 έως 0,9%. 195,196, Οι νευρολογικές αυτές επιπλοκές είναι συνήθως παροδικές. Σπάνια όμως η νευρολογική σημειολογία μπορεί να είναι μόνιμη με ποσοστά που κυμαίνονται από 0,08 έως 0,19% του συνόλου των ασθενών. 169, Στις αναλύσεις που ακολούθησαν δεν διαπιστώθηκαν κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά που να ανιχνεύουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών ή νευρολογικών επιπλοκών μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. 196,205 Παρόλο που η συχνότητα των επιπλοκών είναι πολύ μικρή μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή. Κατά συνέπεια, κάθε ασθενής ο οποίος υποβάλλεται στη δοκιμασία κρίνεται σκόπιμο να ενημερώνεται για το ενδεχόμενο της συγκεκριμένης

109 109 επιπλοκής στις πραγματικές της διαστάσεις και να δίνει τη συγκατάθεση του (προφορική ή γραπτή). Επίσης, είναι επιβεβλημένη η παρουσία απινιδωτή για την αντιμετώπιση των επικίνδυνων κοιλιακών ταχυαρρυθμιών που δυνητικά μπορεί να εμφανιστούν. 3. ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ α. Ορισμός Ο όρος υπερευαίσθητος καρωτιδικός κόλπος (ΥΚΚ) αναφέρεται σε μία υπερβολική απάντηση του αντανακλαστικού των τασεοϋποδοχέων μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού βολβού, που οδηγεί σε βραδυκαρδία και υπόταση. Αξίζει να τονιστεί εδώ ότι το σύνδρομο του υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου δεν ταυτίζεται ως όρος με τον υπερευαίσθητο καρωτιδικό κόλπο. Πιο συγκεκριμένα, το σύνδρομο αυτό απαιτεί την παρουσία και συγκοπικών ή προσυγκοπικών επεισοδίων σε συνδυασμό με τη διαπίστωση υπερευαισθησίας του καρωτιδικού κόλπου στον ασθενή. 193 Και αυτό γιατί ΥΚΚ παρουσιάζει και ποσοστό ατόμων χωρίς ιστορικό απώλειας συνείδησης. Ο ορισμός του ΥΚΚ περιλαμβάνει τρεις υποομάδες, με βάση την απάντηση που παρατηρείται στη μάλαξη: 1,207, καρδιοανασταλτική (cardioinhibitory) απάντηση: χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση καρδιακής ασυστολίας > 3 s 2. αγγειοκινητική (vasodepressor) απάντηση: ορίζεται ως πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg και 3. μικτή (mixed) απάντηση: όπου συνυπάρχουν προσωρινή ασυστολία και υπόταση που επιμένει μετά την αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού. β. Παθοφυσιολογία Υπερευαίσθητου Καρωτιδικού Κόλπου Η ακριβής παθοφυσιολογική διαταραχή του συνδρόμου είναι άγνωστη. Σε γενικές γραμμές υπάρχει διαμάχη αναφορικά με την πρωτοπαθή περιοχή δυσλειτουργίας. Δύο είναι οι επικρατέστερες απόψεις, η μία θεωρεί ότι η δυσλειτουργία εντοπίζεται κεντρικά στο στέλεχος και η δεύτερη πρεσβεύει ότι υπάρχει πρωτοπαθής διαταραχή

110 110 περιφερικά στο επίπεδο των τασεοϋποδοχέων. Οι θιασώτες της πρώτης θεωρίας (κεντρική βλάβη) υποστηρίζουν ότι λόγω της αθηρωμάτωσης (που πολύ συχνά υπάρχει στους ασθενείς αυτούς) ελαττώνεται η ευενδοτότητα του καρωτιδικού κόλπου και κατά συνέπεια η ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων. Το συγκεκριμένο γεγονός οδηγεί σε ελάττωση των κεντρομόλων ερεθισμάτων του αντανακλαστικού αυτού τόξου. Ως αναμενόμενη απάντηση είναι η πλειορύθμιση (up regulation) των μετασυναπτικών υποδοχέων της φυγοκέντρου οδού (α2 κεντρικοί υποδοχείς στο ραχιαίο κινητικό πυρήνα του πνευμονογαστρικού και στον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας). Έτσι, ένα ισχυρό ερέθισμα όπως είναι η μάλαξη του καρωτιδικού βολβού θα οδηγήσει σε μία πολύ έντονη απάντηση (βραδυκαρδία και υπόταση) λόγω της αύξησης του αριθμού των α2 υποδοχέων. 209 Οι υποστηρικτές της πρώτης αυτής υπόθεσης αναφέρουν ότι η λειτουργία των κεντρομόλων και φυγόκεντρων οδών παραμένει ανέπαφη 210 και ότι ο ίδιος καρωτιδικός κόλπος δε φαίνεται να είναι υπερευαίσθητος διότι στους περισσότερους ασθενείς καρδιοανασταλτικό αντανακλαστικό προκαλείται μόνο μετά από ισχυρό ερέθισμα. 211 Η θεωρία αυτή δεν έχει επιβεβαιωθεί πειραματικά. Πρόσφατα η χορήγηση ενός ανταγωνιστή των α2 υποδοχέων σε ασθενείς με ΣΥΚΚ δεν έδειξε βελτίωση της απάντησης των ασθενών αυτών στους οποίους χορηγήθηκε το φάρμακο (όπως θα αναμενόταν με βάση τη θεωρία αυτή) σε σχέση με αυτούς που δεν το έλαβαν. 212 Οι υποστηρικτές της δεύτερης θεωρίας πρεσβεύουν ότι η διαταραχή εντοπίζεται περιφερικά στις δομές που περιβάλλουν τον καρωτιδικό κόλπο, και αυτό διότι υπάρχει διαφορά της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας των στερνοκλειδομαστοειδών μυών μεταξύ ασθενών με ΣΥΚΚ και φυσιολογικών ατόμων, ενώ συγχρόνως οι δοκιμασίες ελέγχου του κεντρικού τμήματος του αντανακλαστικού (π.χ. προκλητά δυναμικά) είναι φυσιολογικές. 8,213 Ανεξάρτητα από την ορθότητα των δύο παραπάνω θεωριών, στους ασθενείς με ΥΚΚ συχνά συνυπάρχουν και άλλα αίτια που φανερώνουν αγγειοκινητική αστάθεια όπως είναι η ορθοστατική υπόταση και η αγγειοκινητική συγκοπή, 194,195 αν και μία πρόσφατη μελέτη απέτυχε να

111 111 αποδείξει μεγαλύτερη επίπτωση των δύο αυτών καταστάσεων σε ασθενείς με ΥΚΚ σε σχέση με ασθενείς με συγκοπή χωρίς ΥΚΚ. 214 Ο κοινός παρονομαστής και των τριών αυτών καταστάσεων ίσως να είναι μία καθυστέρηση της διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος η οποία εκδηλώνεται με την αύξηση της ηλικίας. Προφανώς χρειάζονται ακόμα πολλές πειραματικές και κλινικές μελέτες μέχρι να αποσαφηνισθεί το συγκεκριμένο θέμα. γ. Γενικά επιδημιολογικά στοιχεία Συσχέτιση με παθήσεις Η συχνότητα εμφάνισης YKK στο γενικό πληθυσμό δεν είναι πλήρως διαπιστωμένη και τα αποτελέσματα των εργασιών διαφέρουν. Έτσι, σε διάφορες μελέτες υγιών ατόμων ο επιπολασμός του ΥΚΚ κυμαίνεται από 0 13% Πρόσφατα ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα μίας προοπτικής εργασίας που μελέτησε τον επιπολασμό του ΥΚΚ σε ένα τυχαίο δείγμα πληθυσμού (272 συμμετέχοντες) της κοινότητας άνω των 65 ετών και διαπιστώθηκε ότι είναι ιδιαίτερα υψηλός (39% των εξεταζόμενων). 221 Σε μία άλλη αναδρομική μελέτη που αφορούσε 302 ασθενείς με συγκοπή ή ανεξήγητη πτώση, ηλικίας 71 ± 11 έτη, το ποσοστό αυτό ήταν σημαντικό αλλά σαφώς μικρότερο (25%). 222 Παρόμοια, μικρό ποσοστό ΥΚΚ (12.8%) διαπιστώθηκε σε μία άλλη αναδρομική μελέτη 1464 ασθενών που διερευνήθηκαν σε ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο, λόγω συγκοπής, ανεξήγητων πτώσεων ή ζάλης. 223 Τέλος, σε μία άλλη μελέτη 502 ασθενών με πολλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ηλικίας > 50 ετών ο επιπολασμός της καρδιοανασταλτικής απάντησης > 3 s ήταν 10.4%. 224 Πρέπει να τονιστεί ότι στην τελευταία μελέτη δεν εκτιμήθηκε η αγγειοκινητικού τύπου ΥΚΚ, ενώ συγχρόνως η μάλαξη πραγματοποιούνταν μόνο σε ύπτια θέση, σε αντίθεση με τις τρεις προηγούμενες εργασίες όπου επαναλαμβάνονταν και σε όρθια θέση. Τα παραπάνω καθώς και οι διαφορές στα χαρακτηριστικά των υπό μελέτη πληθυσμών ίσως να εξηγούν και τα διαφορετικά ποσοστά ΥΚΚ μεταξύ των τεσσάρων εργασιών.

112 112 Ανεξάρτητα από αυτό είναι κοινή πεποίθηση ότι η ΥΚΚ παρατηρείται κυρίως σε ηλικιωμένα άτομα. Ο επιπολασμός της αυξάνει με την ηλικία και είναι σπάνια σε άτομα < 50 ετών σε απουσία σοβαρού βαθμού στεφανιαίας ή αγγειακής εγκεφαλικής νόσου. 193,221,222 Επίσης, αναφορικά με το φύλο, η ΥΚΚ είναι πιο συχνή στους άνδρες Αξιοσημείωτη είναι και η παρατηρούμενη αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ΥΚΚ σε ασθενείς που πάσχουν από στεφανιαία νόσο, στένωση των καρωτίδων και υπέρταση. Πιο ειδικά, όσον αφορά τη στεφανιαία νόσο υπάρχουν μελέτες που περιγράφουν αυξημένα ποσοστά ΥΚΚ στους ασθενείς αυτούς έως και 38%. 215, Ακόμα, ο επιπολασμός αυξάνεται με τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου, όπως καταδεικνύεται με στεφανιογραφικές μελέτες Παρόμοια είναι και η συσχέτιση μεταξύ ΥΚΚ και στένωσης καρωτίδων. Αυξάνει δηλαδή το ποσοστό υπερευαισθησίας στους ασθενείς αυτούς και μάλιστα η συχνότητα μεγαλώνει αναλογικά με το βαθμό στένωσης των καρωτίδων. 226 Όσον αφορά στον υπερτασικό πληθυσμό και εδώ περιγράφεται αυξημένος επιπολασμός της ΥΚΚ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. 193,228 Πρόσφατα μάλιστα ανακοινώθηκε μία εργασία που αναφέρει αυξημένη αντίδραση (μέγιστο RR διάστημα) σε μία ομάδα υπερτασικών σταδίου Ι και ΙΙ σε σχέση με ανάλογη ομάδα υγιών ατόμων μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. 229 Συσχέτιση έχει αναφερθεί τελευταία και μεταξύ ΥΚΚ και νόσου Alzheimer και άνοιας με σωμάτια Lewy. Σε μία μελέτη, ΥΚΚ παρατηρήθηκε στο 51% των ασθενών με άνοια με σωμάτια Lewy και στο 44% με νόσο Alzheimer. Η καρδιοανασταλτική απάντηση ήταν ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με άνοια με σωμάτια Lewy (41%). 230 Σε δύο άλλες μελέτες διαπιστώθηκε μεγαλύτερη απάντηση όσον αφορά το μέγιστο RR διάστημα και μεγαλύτερο ποσοστό καρδιοανασταλτικής μορφής ΥΚΚ σε ασθενείς με άνοια με σωμάτια Lewy, σε σχέση με ασθενείς με νόσο Alzheimer και φυσιολογικά άτομα. Στις ίδιες μελέτες αναφέρεται και θετική συσχέτιση μεταξύ της πτώσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης και της έκτασης των αλλοιώσεων της λευκής ουσίας και των βασικών γαγγλίων όπως καταγράφηκαν μετά από έλεγχο με MRI στους ασθενείς

113 113 αυτούς. 231,232 Πρόσφατα, οι Bordier και συν. 233 παρακολούθησαν μία μικρή ομάδα 30 ηλικιωμένων ασθενών με νόσο Alzheimer και χωρίς ιστορικό συγκοπής, στους οποίους ΥΚΚ διαπιστώθηκε σε 10 από αυτούς (33%). Η θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου δεν ήταν σε θέση να προβλέψει την εμφάνιση βραδυκαρδιακού τύπου συγκοπής σε ένα χρονικό διάστημα παρακολούθησης 20 μηνών. Τα αποτελέσματα αυτά προκαλούν μεγάλο ενδιαφέρον και διάφορες μελέτες είναι σε εξέλιξη ώστε να ξεκαθαριστεί η συγκεκριμένη συσχέτιση. 4. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΤΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΛΠΟΥ α. Κλινική Εικόνα Χαρακτηριστικά ασθενών Το σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου (ΣΥΚΚ) ενοχοποιείται τα τελευταία χρόνια για σημαντικό ποσοστό συγκοπικών επεισοδίων ή περιστατικών με ανεξήγητη πτώση σε ηλικιωμένους ασθενείς και για το λόγο αυτό έχει συγκεντρώσει το ερευνητικό ενδιαφέρον πολλών μελετητών. Ο κύριος τρόπος εκδήλωσης του ΣΥΚΚ είναι τα συγκοπικά ή προσυγκοπικά επεισόδια. Αποτελεί το αίτιο σε περίπου 20% ασθενών με συγκοπή 234 και το ποσοστό αυτό αυξάνεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με επαναλαμβανόμενα συγκοπικά επεισόδια έως και 66%. 195,235 Σημαντικό μερίδιο καταλαμβάνει το ΣΥΚΚ και σε ασθενείς που προέρχονται στο νοσοκομείο λόγω ανεξήγητων πτώσεων (drop attacks απώλεια μυϊκού τόνου δίχως όμως απώλεια συνείδησης). Σε ασθενείς > 50 ετών με ανεξήγητες πτώσεις το ποσοστό καρδιοανασταλτικού ΣΥΚΚ κυμαίνεται από 23% έως 51% Σημαντικό ποσοστό των ασθενών με ανεξήγητη πτώση και θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου, ανέφεραν στη συνέχεια αμνησία περί του γεγονότος. 237,238 Κατά συνέπεια υπάρχει σοβαρή πιθανότητα μεγάλος αριθμός ανεξήγητων πτώσεων να είναι στην πραγματικότητα συγκοπικά επεισόδια με συνοδή αμνησία. 239 Ενδιαφέρουσα είναι η παρατήρηση ότι οι ασθενείς με ΣΥΚΚ που αναφέρουν ως κύριο σύμπτωμα τις ανεξήγητες επαναλαμβανόμενες πτώσεις είναι συνήθως γυναίκες σε αντίθεση με τους αντίστοιχους ασθενείς με συγκοπή, όπου επικρατεί το άρρεν φύλο. Για τα υπόλοιπα

114 114 χαρακτηριστικά των δύο ομάδων δεν υπάρχει συμφωνία μεταξύ των εργασιών. 239,240 Σε ασθενείς που παραπονιούνται μόνο για ζάλη είναι δυνατόν να διαγνωστεί ΣΥΚΚ όμως τα ποσοστά είναι μικρότερα σε σχέση με τις αντίστοιχες ομάδες ασθενών που προσέρχονται λόγω συγκοπής ή ανεξήγητης πτώσης. Σε μία εργασία ΣΥΚΚ διαπιστώθηκε σε 6% των ασθενών με ζάλη (3 από 50 άτομα) και μόνο σε άνδρες. 218 Το ΣΥΚΚ μπορεί να εκδηλωθεί και με άλλες όχι τόσο ξεκάθαρες μορφές. Έτσι η επίπτωση του είναι αυξημένη σε ασθενείς με κατάγματα ισχίου. Σε μία μελέτη η συχνότητα του ΣΥΚΚ ήταν 30% σε μία τέτοια ομάδα ασθενών, σημαντικά μεγαλύτερη συγκρινόμενη με την αντίστοιχη σε μάρτυρες (0 17%). Η πιθανότητα παρουσίας του ΣΥΚΚ στους τραυματίες ασθενείς ήταν μεγαλύτερη εάν είχαν προηγηθεί άλλες ανεξήγητες πτώσεις προ του γεγονότος. 241 Σε μία άλλη μελέτη, 49% των ασθενών με ΣΥΚΚ ανέφεραν τραυματισμό και 25% κάταγμα (με κυρίαρχη θέση τα κατάγματα του ισχίου). 194 Σε συμφωνία με τα παραπάνω είναι μία πρόσφατη μελέτη στην οποία διαπιστώθηκε ότι 4.7% των ασθενών με συγκοπή παρουσιάζουν σοβαρό τραυματισμό και σε αυτήν την υποομάδα ασθενών το ΣΥΚΚ ήταν το πιο συχνό αίτιο της συγκοπής (15.4%). 59 Τέλος, έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις ΣΥΚΚ σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα κεφαλής, τραχήλου και καρωτιδικού σωματίου. 195 Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι σε αντίθεση με την κοινή πεποίθηση τα συμπτώματα σε ασθενείς με ΣΥΚΚ συνήθως εμφανίζονται αιφνίδια χωρίς προειδοποιητικά σημεία. Βέβαια σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκληθούν μετά την τοποθέτηση σκληρού κολάρου, μετά απότομη στροφή της κεφαλής ή κατά το ξύρισμα. Σχετικά με το φύλο, φαίνεται ότι το ΣΥΚΚ είναι πιο συχνό στον ανδρικό πληθυσμό, 218,234 γεγονός που δεν επιβεβαιώνεται σε όλες τις μελέτες. 194 Επίσης σύγχυση υπάρχει στη βιβλιογραφία αναφορικά με το ποσοστό εμφάνισης της κάθε επιμέρους μορφής του συνδρόμου. Παλαιότερα η καρδιοανασταλτική μορφή του συνδρόμου θεωρούνταν ότι ήταν η κυρίαρχη με ποσοστά έως και 80% του συνόλου των περιπτώσεων του ΣΥΚΚ. 242 Η χρησιμοποίηση όμως αναίμακτων τεχνικών συνεχούς

115 115 καταμέτρησης της αρτηριακής πίεσης τα τελευταία χρόνια και η εφαρμογή μάλαξης του καρωτιδικού σωματίου και σε όρθια θέση, έχει συμβάλλει στη σημαντική αύξηση του ποσοστού των άλλων δύο τύπων του ΣΥΚΚ. 194,218,222,234,238 Δυστυχώς τα ποσοστά διαφέρουν σημαντικά από μελέτη σε μελέτη. Διαφωνία υπάρχει επίσης και σχετικά με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ασθενών σε κάθε υποομάδα. Υπάρχουν συγγραφείς που δεν διαπιστώνουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων 194 και άλλοι που υποστηρίζουν ότι ο αριθμός των συγκοπικών επεισοδίων είναι μεγαλύτερος στην καρδιοανασταλτική ομάδα ενώ οι ασθενείς με αγγειοκινητική αντίδραση έχουν πιο συχνά ιστορικό αγγειακής εγκεφαλικής ή καρδιολογικής πάθησης (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, εμμένουσα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία). 243 Ολοκληρώνοντας, αξίζει να παρατεθεί μια διαφορά όσον αφορά την πτώση της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των τριών υποομάδων. Σε μία εργασία που μελετήθηκε η συγκεκριμένη απάντηση διαπιστώθηκε ότι μία αρχική πτώση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται και στις τρεις υποομάδες ασθενών με την έναρξη της μάλαξης. Η διαφορά έγκειται στο ότι η ομάδα με αγγειοκινητική απάντηση εμφανίζει μεγαλύτερη πτώση της αρτηριακής πίεσης, την οποία και διατηρεί για σημαντικά μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε σχέση με την καρδιοανασταλτική απάντηση. Ο μικτός τύπος παρουσιάζει μία ενδιάμεση απάντηση. 244 β. Διάγνωση Συνδρόμου Υπερευαίσθητου Καρωτιδικού Κόλπου Η ΥΚΚ διαγιγνώσκεται με τη δοκιμασία μάλαξης του καρωτιδικού σωματίου. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασία επιβάλλεται η συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή καθώς και η συνεχής μέτρηση της αρτηριακής πίεσης (καλύτερα με μη επεμβατική μέθοδο) προκειμένου να ανιχνευτούν σημαντικές και ταχείες μεταβολές του ρυθμού και της πίεσης. Η τεχνική της μάλαξης έχει ήδη περιγραφεί αναλυτικά παραπάνω.

116 116 Αφού ο ασθενής έχει ηρεμήσει, ασκείται δραστική μάλαξη για 5 10 s αρχικά στο δεξιό καρωτιδικό κόλπο σε ύπτια θέση. 1 Μετά διάστημα s επαναλαμβάνεται η μάλαξη σε αριστερά ύπτια θέση. Αξίζει να σημειωθεί ότι η επιλογή της δεξιάς πλευράς αρχικά, γίνεται διότι υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν μεγαλύτερα ποσοστά θετικής απάντησης μετά τη μάλαξη της συγκεκριμένης πλευράς. 194 Αφού ολοκληρωθεί η δοκιμασία σε ύπτια θέση κρίνεται σκόπιμο να επαναληφθεί και σε θέση ανακλίσεως (συνήθως με τη χρήση τράπεζας ανακλίσεως) για δύο λόγους. Ο κυριότερος είναι ότι υπάρχουν πολλές μελέτες που αναφέρουν σημαντική αύξηση τόσο της ευαισθησίας όσο και της διαγνωστικής ακρίβειας της μεθόδου όταν διενεργείται και σε θέση ανακλίσεως, πιθανώς λόγω αλλαγής της ευαισθησίας των τασεοϋποδοχέων. 194,220,222,234,235 Ο δεύτερος λόγος είναι η καλύτερη εκτίμηση του μεγέθους της αγγειοκινητικής απάντησης η οποία ήταν υποτιμημένη στο παρελθόν. 243 Εάν κατά τη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου παρατηρηθεί ασυστολία, για να εκτιμηθεί το αγγειοκινητικό στοιχείο της αντίδρασης, επαναλαμβάνεται η μάλαξη στην ίδια θέση μετά ενδοφλέβια χορήγηση ατροπίνης. Η χορήγηση ατροπίνης θεωρείται καλύτερη ως επιλογή από την προσωρινή βηματοδότηση δύο κοιλοτήτων διότι είναι απλή, μη επεμβατική και εύκολα επαναλαμβάνεται. 245 Είναι σημαντικό να ξεκαθαριστεί το αγγειοκινητικό στοιχείο της αντίδρασης σε αυτούς τους ασθενείς λόγω της διαφορετικής θεραπευτικής αντιμετώπισης στην κάθε υποομάδα του ΣΥΚΚ. Έχει βρεθεί ότι η θεραπεία με βηματοδότη είναι λιγότερο αποτελεσματική σε ασθενείς με ισχυρή αγγειοκινητική απάντηση συγκριτικά με αντίστοιχους ασθενείς όπου προεξάρχει το καρδιοανασταλτικό στοιχείο. Ο ορισμός της θετικής απάντησης και οι αντενδείξεις για τη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου έχουν ήδη αναφερθεί. Αναφορικά με την αναπαραγωγιμότητα της θετικής απάντησης μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου φαίνεται ότι αυτή ποικίλει από % ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται. Έτσι σε υγιή άτομα η επαναληψιμότητα της θετικής απάντησης είναι μικρή, 246 ενώ αντίθετα σε

117 117 ασθενείς με εκσεσημασμένη θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου η αναπαραγωγιμότητα είναι 100%. 247 Σε δύο άλλες εργασίες μελετήθηκε η αναπαραγωγιμότητα της απάντησης σε ασθενείς με ΣΥΚΚ σε ποικίλη χρονική απόσταση από την πρώτη φορά, η οποία και βρέθηκε ικανοποιητική (67 με 90%). 248,249 Στη μία από αυτές μάλιστα μόνο στο 17% των ασθενών η θετική απάντηση εκδηλωνόταν μόνιμα στην ίδια πλευρά και στην ίδια θέση (δεξιά ύπτια). 249 Τέλος, οι Tan και συν. 222 διαπίστωσαν ότι η καρδιοανασταλτικού τύπου απάντηση ήταν πολύ πιο αναπαραγώγιμη σε σχέση με την αγγειοκινητική (82% έναντι 28%). Η εξήγηση για τα παραπάνω είναι άγνωστη. Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφερθεί και μία μελέτη σε ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις στην οποία διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ότι έχει σχέση με το μέγιστο RR διάστημα μετά τη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου κατά τη διάρκεια του 24ώρου. Πιο συγκεκριμένα η μέγιστη απάντηση καταγραφόταν στις και η μικρότερη στις 6 00 πιθανώς λόγω μεταβολών του συμπαθητικού τόνου. 250 Όλα τα παραπάνω φανερώνουν την ποικιλομορφία της απάντησης στη μάλαξη του καρωτιδικού βολβού. Ανεξάρτητα από τα παραπάνω το πιο σημαντικό γεγονός από κλινικής άποψης είναι η σχέση μεταξύ μίας παθολογικής απάντησης στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου και της εμφάνισης συγκοπικών επεισοδίων. Η σχέση αυτή έχει μελετηθεί με δύο τρόπους. Ο πρώτος ήταν η εμφάνιση νέων επεισοδίων συγκοπής μετά τη θεραπεία με βηματοδότηση. Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες ανέφεραν μικρότερο αριθμό υποτροπής συγκοπικών επεισοδίων και βελτίωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βηματοδότηση σε σύγκριση με τους αντίστοιχους που δεν έλαβαν τη συγκεκριμένη θεραπεία. 247,251 Ο δεύτερος τρόπος ήταν με την καταγραφή ασυστολικών επεισοδίων με εμφυτευόμενες συσκευές συνεχούς παρακολούθησης του ΗΚΓ ρυθμού σε ασθενείς με θετική καρδιοανασταλτική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Δύο μελέτες που εφάρμοσαν τη συγκεκριμένη μέθοδο διαπίστωσαν μεγάλες καρδιακές παύσεις σε αυτούς τους ασθενείς. 252,253 Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν ότι

118 118 μία θετική καρδιοανασταλτική απάντηση μετά μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς με συγκοπή προβλέπει με ακρίβεια την εκδήλωση στο μέλλον νέων ασυστολικών επεισοδίων. Συνοψίζοντας, στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιολογίας 1 (2009) προτείνει (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: Β) τη διενέργεια μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου (τόσο σε ύπτια θέση όσο και σε θέση ανακλίσεως) σε ασθενείς ηλικίας > 40 ετών με συγκοπή άγνωστης αιτιολογίας, μετά την αρχική εκτίμηση. Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν αναπαράγονται τα συγκοπικά συμπτώματα του ασθενούς κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη μάλαξη, με σύγχρονη καταγραφή ασυστολίας > 3 s και/ή πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50mmHg (Επίπεδο Ενδείξεως: I, Ισχύς Τεκμηριώσεως: Β). Πρέπει να τονιστεί ότι η θετική απάντηση είναι διαγνωστική της αιτίας των συγκοπικών επεισοδίων μόνο όταν απουσιάζουν άλλα πιθανά αίτια. Και αυτό διότι στους ηλικιωμένους ασθενείς συνυπάρχουν συχνά και άλλες νοσολογικές οντότητες, όπως είναι η ορθοστατική υπόταση και η αγγειοκινητική συγκοπή, οι οποίες συμβάλλουν και αυτές στην εμφάνιση αγγειοκινητικής αστάθειας εκδηλούμενης με διάφορες μορφές (ζάλη, πτώσεις, συγκοπή). 193,214 Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με το γεγονός ότι ο επιπολασμός του ΥΚΚ δεν είναι ευκαταφρόνητος στο γενικό πληθυσμό, επιβάλει την ιδιαίτερη προσοχή του κλινικού γιατρού προτού αποδώσει τα συμπτώματα του ασθενούς σε ΣΥΚΚ. Είναι λυπηρό ότι παρά τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Καρδιολογίας, η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου, μία πολύ απλή και ασφαλής διαγνωστική δοκιμασία, συνεχίζει ακόμα και σήμερα να μην χρησιμοποιείται στο βαθμό που πρέπει στη διερεύνηση των ασθενών με συγκοπή. 254 γ. Θεραπεία Συνδρόμου Υπερευαίσθητου Καρωτιδικού Κόλπου Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που διαπιστώνεται ΥΚΚ είναι λογικό και δεν πρέπει να εφαρμόζεται καμία θεραπεία. Σε ασθενείς που προσέρχονται στο νοσοκομείο λόγω συγκοπής και διαπιστώνεται θετική

119 119 απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου θεωρείται σκόπιμο να διακόπτεται η λήψη φαρμάκων που ενοχοποιούνται για παρόμοια συμπτωματολογία. 193 Στη συνέχεια επαναλαμβάνεται η μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου. Εάν παραμένει θετική η απάντηση ανάλογα με τον τύπο (αγγειοκινητική ή καρδιοανασταλτική) καθορίζεται και η περαιτέρω αντιμετώπιση. Έτσι η βηματοδότηση δύο κοιλοτήτων θεωρείται ότι αποτελεί σήμερα τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση ασθενών με την καρδιοανασταλτική μορφή του ΣΥΚΚ. 245,247,251, Σε μία μελέτη 84% των ασθενών με ΣΥΚΚ που τοποθετήθηκε βηματοδότης δεν παρουσίασαν συγκοπή 4 έτη μετά, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για την ομάδα που δεν βηματοδοτήθηκε ήταν 38%. Να σημειωθεί όμως ότι μικρότερης βαρύτητας συμπτώματα (π.χ. ζάλη) εξακολουθούσαν να αναφέρουν αρκετοί ασθενείς που βηματοδοτήθηκαν, πάλι όμως σε μικρότερο ποσοστό από τους μη βηματοδοτούμενους ασθενείς. 247 Ανάλογα είναι και τα αποτελέσματα μιας άλλης μελέτης στην οποία εκτιμήθηκε με ερωτηματολόγιο η ποιότητα της ζωής των ασθενών με καρδιοανασταλτική μορφή ΣΥΚΚ μετά την τοποθέτηση βηματοδότη δύο κοιλοτήτων. Το 84% των ασθενών δεν επανεμφάνισε συγκοπή σε μέσο χρονικό διάστημα 10 μηνών από τη βηματοδότηση, ενώ μικρής βαρύτητας συμπτώματα επέμεναν στο 40% των ασθενών. 259 Η βηματοδότηση δύο κοιλοτήτων φαίνεται ότι υπερέχει έναντι της βηματοδότησης μόνο της κοιλίας. Σε μία συγκριτική μελέτη η βηματοδότηση δύο κοιλοτήτων ήταν καλύτερα ανεκτή και εμπόδιζε την εμφάνιση υπότασης κυρίως σε όρθια θέση σε σχέση με τη βηματοδότηση μόνο της κοιλίας. 260 Στηριζόμενη στα δεδομένα αυτά η Ευρωπαϊκή Εταιρία Καρδιολογίας 1 θεωρεί ότι η καρδιακή βηματοδότηση μπορεί να είναι χρήσιμή για την πρόληψη εμφάνισης νέων συγκοπικών επεισοδίων σε ασθενείς με επικρατούσα καρδιοανασταλτική απάντηση μετά μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Στους ασθενείς με συγκοπή όπου προεξάρχει το αγγειοκινητικό στοιχείο η αντιμετώπιση είναι πιο δύσκολη, διότι η βηματοδότηση δεν είναι το ίδιο αποτελεσματική. Επίσης ακόμα δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες που να εξετάζουν τη θεραπεία σε αυτούς τους

120 120 ασθενείς. 1 Διάφορες φαρμακευτικές παρεμβάσεις όπως είναι η φθοριοϋδροκορτιζόνη και οι α-αγωνιστές (π.χ. η μιδοδρίνη) 261 έχουν κάποια θετική επίδραση όμως η χρήση τους περιορίζεται λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών τους. 193 Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει μελέτες με τη χρήση αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης. 262,263 Σε μία από αυτές χορηγήθηκαν αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης σε 3 ασθενείς με συγκοπικά επεισόδια λόγω μικτής μορφής ΣΥΚΚ. Και οι τρεις αυτοί ασθενείς παρέμειναν ελεύθεροι συμπτωμάτων για 13 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. 263 Χρήσιμο είναι σε αυτούς τους ασθενείς να διακόπτεται και η τυχόν θεραπεία με αγγειοδιασταλτικά φάρμακα για άλλες παθήσεις, με δεδομένο ότι έχει αναφερθεί επιδείνωση των συμπτωμάτων του ΣΥΚΚ. 264 Εάν όλα τα παραπάνω θεραπευτικά μέτρα αποτύχουν και η συμπτωματολογία είναι επίμονη, έντονη ή και επικίνδυνη (κακώσεις ή κατάγματα) μπορεί να επιχειρηθεί η χειρουργική απονεύρωση του καρωτιδικού κόλπου, η οποία φαίνεται ότι έχει πολύ καλά αποτελέσματα. 265,266 Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη βέβαια και στις περιπτώσεις όπου το ΣΥΚΚ συνυπάρχει ή είναι αποτέλεσμα άλλης πάθησης του τραχήλου. Ακόμα πιο θολό είναι το τοπίο αναφορικά με την αντιμετώπιση ασθενών που προσέρχονται λόγω ανεξήγητων πτώσεων και εμφανίζουν θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου. Σε μία μελέτη (SAFE PACE study) παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των πτώσεων, 40% μείωση των συγκοπικών επεισοδίων και 70% λιγότεροι τραυματισμοί στους ασθενείς στους οποίους τέθηκε βηματοδότης δύο κοιλοτήτων σε σχέση με τους μη βηματοδοτούμενους ασθενείς. 267 Δυστυχώς τα αποτελέσματα αυτά δεν επιβεβαιώθηκαν σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη που αφορούσε μικρό αριθμό ασθενών με ανεξήγητες πτώσεις και καρδιοανασταλτική ή μικτή απάντηση στην μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Στη μελέτη αυτή ο αριθμός των ανεξήγητων πτώσεων ήταν ο ίδιος τόσο στην ομάδα με ενεργοποιημένο, όσο και στην ομάδα με απενεργοποιημένο το βηματοδοτικό σύστημα. 268 Περαιτέρω μελέτες απαιτούνται προκειμένου να οριοθετηθούν καλύτερα οι θεραπευτικές επιλογές σε αυτή την ομάδα ασθενών.

121 121 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

122 122

123 123 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 1. ΠΡΩΤΕΥΟΝΤΕΣ ΣΤΟΧΟΙ Η καταγραφή του επιπολασμού της υπερευαισθησίας του καρωτιδικού κόλπου (ΥΚΚ) και του συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου (ΣΥΚΚ) σε ένα πληθυσμό ασθενών της κοινότητας με συγκοπή που μετά την αρχική εκτίμηση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου μας δεν κατέστη δυνατή μία οριστική διάγνωση του αιτίου της συγκοπής. Με βάση τα αποτελέσματα θα καταγραφεί και το ποσοστό θετικών απαντήσεων στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς στους οποίους κάποιο άλλο αίτιο συγκοπής έχει διαγνωσθεί. Η καταγραφή του επιπολασμού της ΥΚΚ σε έναν πληθυσμό ασθενών που νοσηλεύονται για κάταγμα του ισχίου μετά από ανεξήγητη ή μη πτώση με σκοπό τη διερεύνηση της παρουσίας θετικής ή όχι συσχέτισης μεταξύ των δύο καταστάσεων. Η καταγραφή του επιπολασμού του καρδιοανασταλτικού/μικτού τύπου ΥΚΚ σε ένα τυχαίο πληθυσμό ατόμων 45 έτη που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας, με σκοπό την καταγραφή του επιπολασμού αυτού του τύπου απάντησης στον συγκεκριμένο πληθυσμό. 2. ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΕΣ ΣΤΟΧΟΙ Η καταγραφή των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των ασθενών με ΣΥΚΚ σε σχέση με ασθενείς με άλλο αίτιο συγκοπής. Η σύγκριση των χαρακτηριστικών των ασθενών με ΣΥΚΚ και αυτών με ψευδώς θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου με στόχο την ανεύρεση χαρακτηριστικών που θα μπορούν να διακρίνουν τις δύο ομάδες. Η καταγραφή των επιπλοκών μετά από μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου.

124 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΩΦΕΛΕΙΑ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Το ΣΥΚΚ αποτελεί συχνό αίτιο συγκοπικών επεισοδίων. 195,234,235 Από την άλλη πλευρά η συχνότητα ΥΚΚ στο γενικό πληθυσμό είναι ιδιαίτερα υψηλή (έως και 39% σε πληθυσμό άνω των 65 ετών) Εύλογα προκύπτει το ερώτημα εάν η θετική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς με συγκοπή αντικατοπτρίζει πάντα το μηχανισμό της συγκοπής ή είναι ένα τυχαίο συνυπάρχον εύρημα. Με τη διενέργεια μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου σε όλους τους ασθενείς με συγκοπή εξετάζουμε το συγκεκριμένο θέμα από διαφορετική οπτική γωνία, δηλαδή αναζητούμε το ποσοστό των ασθενών με ΥΚΚ και συνοδό άλλο αίτιο συγκοπής. Συγχρόνως γίνεται προσπάθεια να βρεθούν χαρακτηριστικά που θα βοηθούν στην αναγνώριση της κατηγορίας αυτής ασθενών στην κλινική πράξη. Αναφορικά με τους ασθενείς με κατάγματα ισχίου είναι γεγονός ότι πολλοί από αυτούς δεν θυμούνται το μηχανισμό πτώσης. Το ερώτημα που τίθεται είναι εάν αυτό οφείλεται σε επεισόδιο συγκοπής με συνοδή παλίνδρομη αμνησία του γεγονότος. Είναι προφανές ότι η ανεύρεση υψηλού ποσοστού ΣΥΚΚ σε αυτούς τους ασθενείς θα είναι ιδιαίτερης αξίας, διότι η θεραπεία του ΣΥΚΚ θεωρητικά θα απέτρεπε την εμφάνιση νέων σοβαρών τραυματισμών. Τέλος, θολό είναι το τοπίο σχετικά με τον επιπολασμό της ΥΚΚ στο γενικό πληθυσμό. Τα αποτελέσματα των μελετών είναι αντικρουόμενα με ποσοστά που κυμαίνονται από 10 έως 39% Επίσης, στην πλειοψηφία τους οι μελέτες αυτές αναφέρονται σε ηλικιωμένους ασθενείς. Στην μελέτη μας θα προσπαθήσουμε να καθορίσουμε για πρώτη φορά τον επιπολασμό των δυνητικά θεραπεύσιμων τύπων της ΥΚΚ (καρδιοανασταλτικός και μικτός τύπος) σε ένα πληθυσμό 45 έτη (το οποίο αποτελεί και το ηλικιακό όριο άνω του οποίου προτείνεται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας να επιχειρείται μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε ασθενείς με συγκοπή). 1

125 125 ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η παρούσα διδακτορική διατριβή πραγματοποιήθηκε κατά την χρονική περίοδο από τον Μάιο του 2006 έως και τον Μάιο του 2009 στην Β Καρδιολογική Κλινική του Α.Π.Θ. που εδρεύει στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. Τρεις ήταν οι βασικοί άξονες της διδακτορικής διατριβής: ο πρώτος αφορούσε στην μελέτη ασθενών με ανεξήγητη συγκοπή, ο δεύτερος στην μελέτη ασθενών με πτώση και κάταγμα του ισχίου και ο τρίτος στην μελέτη μίας ομάδας ασθενών 45 έτη που εξετάστηκαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας. Για κάθε ένα από τα τρία αυτά σκέλη της διατριβής ακολουθεί αναλυτική περιγραφή του πληθυσμού και της μεθοδολογίας που εφαρμόστηκε. 1. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΣΥΓΚΟΠΗ α. Πληθυσμός και Μέθοδοι Μελετήθηκαν 102 ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή, 69 άνδρες και 33 γυναίκες, μέσης ηλικίας 59.4 ± 19.7 έτη (εύρος ηλικιών από 18 έως 87 έτη). Ως ανεξήγητη συγκοπή ορίστηκε η εκδήλωση επεισοδίων απώλειας συνείδησης που πληρούσαν τα κριτήρια ορισμού αυτής (παροδικό επεισόδιο, αιφνίδια έναρξη, βραχεία διάρκεια και αυτόματη αποκατάσταση), στα οποία οριστική διάγνωση δεν ήταν δυνατό να τεθεί σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα, με βάση τα κριτήρια του πίνακα 16. Πρέπει να σημειωθεί ότι όλοι οι ασθενείς που τελικά συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη έδωσαν την έγγραφη συγκατάθεση τους, ενώ η όλη μελέτη έλαβε έγκριση από την Επιστημονική Επιτροπή του νοσοκομείου όπου διεξήχθη. Όλοι οι ασθενείς της μελέτης υποβλήθηκαν σε: λήψη λεπτομερούς ιστορικού αναφορικά με:

126 τις συνθήκες του συγκοπικού επεισοδίου ή της ανεξήγητης πτώσης (προ, κατά τη διάρκεια και μετά το τέλος του επεισοδίου) καθώς και με προηγούμενα επεισόδια απώλειας συνείδησης στο παρελθόν 2. την παρουσία καρδιαγγειακής, νευρολογικής ή μεταβολικής (σακχαρώδης διαβήτης) πάθησης 3. την παρουσία οικογενειακού αναμνηστικού αιφνίδιου θανάτου, συγγενών καρδιοπαθειών ή συγκοπικών επεισοδίων 4. τη λήψη φαρμάκων πλήρη κλινική εξέταση κατά συστήματα που περιλάμβανε και δοκιμασίες ανίχνευσης ορθοστατικής υπότασης καθώς και λεπτομερή σωματικό έλεγχο για παρουσία τραυματισμού και ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας. Διαγνωστικά ευρήματα Η νευροκαρδιογενής συγκοπή διαγιγνώσκεται εάν η συγκοπή επήλθε μετά από έντονη συναισθηματική ένταση ή ορθοστατική καταπόνηση (stress) και συνοδεύεται από τυπική πρόδρομη συμπτωματολογία Η περιστασιακή συγκοπή διαγιγνώσκεται όταν εκδηλώνεται μετά από βήχα, ούρηση, κατάποση ή αφόδευση Η ορθοστατική υπόταση ως αίτιο διαγιγνώσκεται όταν συμβαίνει μετά την λήψη της όρθιας θέσης και διαπιστώνεται ορθοστατική υπόταση κατά την κλινική εξέταση Η αρρυθμία ως αίτιο διαγιγνώσκεται όταν στο ηλεκτροκαρδιογράφημα καταγράφεται κάποιο από τα παρακάτω: 1. Εμμένουσα φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 40 σφυγμοί ανά λεπτό (όχι στον ύπνο) ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεβοκομβοκολπικού αποκλεισμού ή φλεβοκομβικές παύσεις 3s 2. Mobitz II ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός 3. Εναλλαγή αποκλεισμού δεξιού και αριστερού σκέλους του δεματίου του His 4. Κοιλιακή ταχυκαρδία ή παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση 5. Επεισόδια μη εμμένουσας πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας σε συνδυασμό με βραχύ ή παρατεταμένο διάστημα QT 6. Δυσλειτουργία βηματοδότη ή απινιδωτή με καρδιακές παύσεις Η καρδιακή ισχαιμία ως αίτιο διαγιγνώσκεται όταν η συγκοπή συνδυάζεται με ηλεκτροκαρδιογραφικές ενδείξεις οξείας ισχαιμίας με ή χωρίς έμφραγμα μυοκαρδίου Η καρδιαγγειακή συγκοπή διαγιγνώσκεται όταν η συγκοπή συμβαίνει σε ασθενή που είναι γνωστό ότι πάσχει από μύξωμα καρδιάς, σοβαρή στένωση αορτής, ή πνευμονική υπέρταση και όταν διαγιγνώσκεται πνευμονική εμβολή ή οξύς διαχωρισμός της αορτής Πίνακας 16. Διαγνωστικά κριτήρια του αιτίου της συγκοπής κατά την αρχική εκτίμηση, που χρησιμοποιήθηκαν στην μελέτη μας.

127 127 Με βάση τα ευρήματα του παραπάνω ελέγχου και προκειμένου να διευκρινιστεί το αίτιο της συγκοπής ή της ανεξήγητης πτώσης οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες: Στην 1η ομάδα συμπεριλήφθηκαν οι ασθενείς στους οποίους η συγκοπή δυνητικά μπορούσε να οφείλεται σε καρδιακό αίτιο (ασθενείς υψηλού κινδύνου). Η επιλογή αυτών των ασθενών έγινε με τα κριτήρια που απεικονίζονται στον πίνακα 17. Όλοι οι ασθενείς της πρώτης ομάδας υποβάλλονταν σε καρδιολογικό έλεγχο που αναλόγως των κλινικών πληροφοριών περιλάμβανε: 24ωρη καταγραφή καρδιακού ρυθμού με Holter, υπερηχογράφημα καρδιάς, δοκιμασία κοπώσεως και ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Γνωστή σοβαρή δομική καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος ή υποψία δομικής καρδιοπάθειας από την κλινική εξέταση ή το ηλεκτροκαρδιογράφημα Καρδιακή ανεπάρκεια Ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης Ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου Παρουσία κυμάτων Q δηλωτικά εμφράγματος μυοκαρδίου Φύσημα με χαρακτηριστικά σοβαρής στένωσης αορτής, tumor plop Κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά ύποπτα για αρρυθμιολογικής αιτιολογίας συγκοπή Συγκοπή κατά την διάρκεια άσκησης ή σε ύπτια θέση Αίσθημα παλμών την στιγμή της συγκοπής Οικογενειακό αναμνηστικό ανεξήγητου αιφνίδιου θανάτου Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Παρουσία διδεσμιδικού αποκλεισμού (αποκλεισμός αριστερού σκέλους του δεματίου του His ή αποκλεισμός του δεξιού σκέλους του δεματίου του His σε συνδυασμό με αριστερό πρόσθιο ή οπίσθιο ημιαποκλεισμό) ή άλλης ενδοκοιλιακή διαταραχής αγωγής (διάρκεια QRS 0.12 s) Φλεβοκομβική βραδυκαρδία (< 50 σφυγμοί ανά λεπτό) ή φλεβοκομβοκολπικός αποκλεισμός επί απουσίας λήψης φαρμάκων με αρνητική χρονότροπη δράση ή χρόνιας σωματικής άσκησης Παρουσία προδιέγερσης του QRS Βραχύ ή παρατεταμένο QT διάστημα Μορφολογία Brugada στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα ύποπτα για αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (αρνητικά κύματα T στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές, κύμα ε, όψιμα μεταδυναμικά) Πίνακας 17. Χαρακτηριστικά ασθενών ύποπτα για καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή. Στη 2 η ομάδα συμπεριλήφθηκαν όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς στους οποίους το πιθανό αίτιο ήταν μη καρδιακής αιτιολογίας (χαμηλού κινδύνου). Οι ασθενείς της ομάδας αυτής υπεβλήθησαν σε

128 128 δοκιμασία ανακλίσεως, καθώς και σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Οι ασθενείς της 1 ης ομάδας στους οποίους δεν ετίθετο διάγνωση μετά τον πλήρη καρδιολογικό έλεγχο, υποβάλλονταν και σε δοκιμασίες διάγνωσης νευροκαρδιογενούς συγκοπής (δοκιμασία ανακλίσεως και μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου). Όλα τα παραπάνω απεικονίζονται στην εικόνα 14. Τέλος, για λόγους προσδιορισμού της διαγνωστικής ακρίβειας της δοκιμασίας, μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου πραγματοποιήθηκε και στους ασθενείς της 1 ης ομάδας στους οποίους διαγνώστηκε καρδιακή αιτία για τα συγκοπικά τους επεισόδια. Ανεξήγητη Συγκοπή (102 ασθενείς) Ιστορικό, Κλινική Εξέταση (Αρτηριακή Πίεση ύπτια/όρθια), Ηλεκτροκαρδιογράφημα Πιθανής καρδιακής αιτιολογίας (57 ασθενείς) Πιθανής μη καρδιακής αιτιολογίας (45 ασθενείς) Holter ρυθμού, Δοκιμασία κόπωσης, Υπερηχοκαρδιογράφημα, Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη Δοκιμασία ανακλίσεως, Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Διαγνωστικά ευρήματα (30 ασθενείς) Μη Διαγνωστικά ευρήματα (27 ασθενείς) Διαγνωστικά ευρήματα (42 ασθενείς) Μη Διαγνωστικά ευρήματα (3 ασθενείς) Δοκιμασία ανακλίσεως, Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Διαγνωστικά ευρήματα (15 ασθενείς) Μη Διαγνωστικά ευρήματα (12 ασθενείς) Εικόνα 14. Διαγνωστικός αλγόριθμος ασθενών με συγκοπή στην μελέτη μας.

129 129 β. Διαγνωστικές δοκιμασίες Αναλυτικά τα πρωτόκολλα και τα διαγνωστικά κριτήρια των δοκιμασιών που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη μας για τη διάγνωση του αιτίου της συγκοπής έχουν ως εξής: Μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου Η μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου στους ασθενείς της μελέτης πραγματοποιήθηκε από ιατρό με εμπειρία στην τεχνική και στην αντιμετώπιση των δυνητικών επιπλοκών. Ο ασθενής τοποθετούνταν πάνω σε τράπεζα ανακλίσεως σε ύπτια αρχικά θέση όπου και παράμενε σε ηρεμία για τουλάχιστον 5 min, πριν από την εκτέλεση της δοκιμασίας. Καθ όλη τη διάρκεια της δοκιμασίας υπήρχε συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση του ρυθμού, καθώς και της αρτηριακής πίεσης. Στην κλινική μας η συνεχής καταγραφή της πίεσης πραγματοποιείται με αιματηρή μέθοδο, δια μέσου τοποθέτησης ενδοφλέβιου καθετήρα στην κερκιδική αρτηρία (τουλάχιστον 60 min πριν από την έναρξη της δοκιμασίας). Η συνεχής παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης προτιμάται έναντι της περιοδικής με περιχειρίδα, διότι η μέγιστη πτώση αυτής παρατηρείται περίπου 18 s μετά την έναρξη της μάλαξης, με γρήγορη αποκατάσταση στα 30 s. Τα συμβατικά αυτοματοποιημένα συστήματα μέτρησης της αρτηριακής πίεσης δεν είναι πάντα ικανά να ανιχνεύσουν την ταχεία αυτή μεταβολή. 269 Ο εντοπισμός του καρωτιδικού σωματίου και η τεχνική της μάλαξης περιγράφηκε με λεπτομέρεια στο γενικό μέρος της διατριβής. Η διάρκεια της μάλαξης στους ασθενείς της μελέτης ήταν μεταξύ 5 10 s. Στο εργαστήριο μας προτιμούμε αρχικά τη μάλαξη του δεξιού καρωτιδικού κόλπου σε ύπτια θέση, γιατί το 66% των ασθενών με υπερευαισθησία εμφανίζουν θετική απάντηση από τη συγκεκριμένη πλευρά, γεγονός που περιορίζει την ανάγκη για επαναλαμβανόμενους χειρισμούς σε άλλες θέσεις. 194,195,270 Η μάλαξη διακόπτονταν πρόωρα εάν καταγράφονταν ασυστολία > 3 s. Στην περίπτωση που η δοκιμασία στη συγκεκριμένη θέση δεν ήταν διαγνωστική, επαναλαμβάνονταν διαδοχικά σε αριστερά ύπτια καθώς και σε θέση ανακλίσεως (70 ο ), με μεσοδιάστημα ικανό ώστε να έχουν σταθεροποιηθεί οι αιμοδυναμικές παράμετροι σε κάθε νέα θέση

130 130 (συνήθως s είναι αρκετά). Αξίζει να τονιστεί ότι η δοκιμασία επαναλαμβάνονταν και σε θέση ανακλίσεως διότι σημαντικό ποσοστό των ασθενών εκδηλώνουν θετική απάντηση μόνο σε όρθια θέση (δηλαδή είναι αρνητική σε ύπτια θέση). 194,195,220 Επίσης, πρέπει να σημειωθεί ότι δεν γινόταν διακοπή των βραδυκαρδιακών φαρμάκων πριν από τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Στο τέλος κάθε μάλαξης ζητούνταν από τους ασθενείς να περιγράψουν τυχόν συμπτωματολογία. Ως καρδιοανασταλτική απάντηση ορίστηκε το μέγιστο RR διάστημα κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 s από την έναρξη της μάλαξης. Ως αγγειοκινητική απάντηση ορίστηκε η μέγιστη καταγραφόμενη πτώση της αρτηριακής πίεσης εντός 3 min από την έναρξη της δοκιμασίας. Με βάση την απάντηση, η διάγνωση της υπερευαισθησίας του καρωτιδικού κόλπου (ΥΚΚ) τίθονταν όταν καταγράφονταν ένα από τα παρακάτω: 1. καρδιακή ασυστολία > 3 s (καρδιοανασταλτική απάντηση εικόνα 15) 2. πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg (αγγειοκινητική απάντηση) 3. συνδυασμός των δύο (μικτή απάντηση εικόνα 16). 1 Εικόνα 15. Καρδιοανασταλτικού τύπου απάντηση μετά από μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Στην άνω σειρά απεικονίζεται το ΗΚΓ του ασθενούς, ενώ στην κάτω σειρά η κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης, όπως αυτή καταγράφεται αιματηρά από την κερκιδική αρτηρία. Παρατηρήστε την ασυστολία > 3 s (5.12 s), χωρίς όμως πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg (45 mmhg). Εικόνα 16. Μικτού τύπου απάντηση μετά από μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Στην άνω σειρά απεικονίζεται το ΗΚΓ του ασθενούς, ενώ στην κάτω σειρά η κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης, όπως αυτή καταγράφεται αιματηρά από την κερκιδική αρτηρία. Παρατηρήστε την ασυστολία > 3 s (4.86 s), με συνοδή πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg (60 mmhg).

131 131 Σε ασθενείς με μικτού τύπου απάντηση χορηγούνταν ατροπίνη (1 mg) για πιο αντικειμενική εκτίμηση του αγγειοκινητικού στοιχείου της απάντησης. Αυθαίρετα ορίσαμε ως σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης καταγραφόμενη τιμή > 30 mmhg. Πρέπει να τονιστεί ότι η διάγνωση του συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου (ΣΥΚΚ) στους ασθενείς της μελέτης μας τίθονταν μόνο εάν διαπιστώνονταν ΥΚΚ σε συνδυασμό με συμπτωματολογία συγκοπής ή προ-συγκοπής και συγχρόνως απουσίαζε άλλο αίτιο που δυνητικά μπορούσε να εξηγήσει τα συγκοπικά επεισόδια. Οι συνήθεις αντενδείξεις για την μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου, δηλαδή η παρουσία φυσήματος σε μία ή και στις δύο καρωτίδες (εκτός και αν έχει αποκλειστεί η παρουσία σημαντικής στένωσης με την χρήση υπερηχογραφήματος), το ιστορικό εμμένουσας κοιλιακής αρρυθμίας και το ιστορικό πρόσφατου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (παροδικού ή μη) τηρήθηκαν στη μελέτη μας. Κανένας από τους ασθενείς μας δεν ανέφερε ιστορικό κοιλιακής ταχυαρρυθμίας ή πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε 19 ασθενείς διαπιστώθηκε καρωτιδικό φύσημα κατά την κλινική εξέταση, όμως στον υπερηχογραφικό έλεγχο που ακολούθησε δεν διαπιστώθηκε σημαντική στένωση των καρωτίδων. Κατά συνέπεια όλοι ανεξαιρέτως οι ασθενείς του σκέλους αυτού της διατριβής υπεβλήθησαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Οι επιπλοκές ως συνέπεια της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου ορίστηκαν ως εξής: Καρδιολογικές επιπλοκές: υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή εμμένουσα ή μη (δεν συμπεριλήφθηκαν στις επιπλοκές η φλεβοκομβική βραδυκαρδία, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός και η φλεβοκομβική παύση διότι η εμφάνιση τους αντανακλά την παρουσία υπερευαίσθητου καρωτιδικού κόλπου). Νευρολογικές επιπλοκές: οποιοδήποτε σύμπτωμα ή σημείο σχετιζόμενο με διαταραχή του περιφερικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως μεταβολές αισθητικότητας, διαταραχές όρασης, κινητική δυσλειτουργία, αλλαγές του επιπέδου συνείδησης.

132 132 Τα χαρακτηριστικά και η διάρκεια της κάθε επιπλοκής καταγράφονταν αναλυτικά. Δοκιμασία ανακλίσεως Όπως ήδη αναφέρθηκε όλοι οι ασθενείς με πιθανή μη καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή, αλλά και οι ασθενείς με πιθανή καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή όπου ο ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος ήταν αρνητικός υποβάλλονταν σε δοκιμασία ανακλίσεως. Το πρωτόκολλο που χρησιμοποιούμε στην κλινική μας για το σκοπό αυτό έχει ως εξής: Ο ασθενής παραμένει νηστικός για 4 ώρες πριν από τη δοκιμασία. Με δεδομένο ότι στο εργαστήριο μας η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται με αιματηρή τεχνική (τοποθέτηση γραμμής στην κερκιδική αρτηρία), ο ασθενής παραμένει σε ύπτια θέση για τουλάχιστον 60 min, προκειμένου να ηρεμήσει από την καταπόνηση (stress) που προκαλεί η αρτηριοκέντηση. Στη συνέχεια η τράπεζα ανακλίσεως τοποθετείται σε σχεδόν όρθια θέση (κλίση 70 ο ). Ο ασθενής παραμένει στη θέση αυτή για χρονικό διάστημα 30 λεπτών (παθητική φάση της δοκιμασίας). Εάν δεν προκληθεί απάντηση, γίνεται χρήση ενδοφλέβιας ισοπροτερενόλης (σταδιακή αύξηση από 1 έως 3 μg/λεπτό με στόχο την αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά 20 25%) για άλλα 20 λεπτά. Η δοκιμασία θεωρείται αρνητική εάν ο ασθενής δεν εκδηλώσει συμπτώματα τόσο κατά την παθητική όσο και τη φαρμακευτική φάση της δοκιμασίας, ενώ θεωρείται διαγνωστική όταν: προκαλείται αντανακλαστική υπόταση/βραδυκαρδία σε συνδυασμό με συμπτώματα συγκοπής ή προσυγκοπής (νευροκαρδιογενής συγκοπή εικόνα 17) ή προκαλείται καθυστερημένη ορθοστατική υπόταση που συνδυάζεται με παρατεταμένο πρόδρομο στάδιο ζάλης και οδηγεί τελικά σε

133 133 συγκοπή, χωρίς όμως σημαντική ελάττωση της καρδιακής συχνότητας (σύνδρομο ορθοστατικής δυσανεξίας) προκαλείται απώλεια συνείδησης, χωρίς υπόταση ή βραδυκαρδία (ψυχογενής συγκοπή). Εικόνα 17. Θετική απάντηση κατά την διάρκεια δοκιμασίας ανακλίσεως. Και στις δύο καταγραφές στην άνω σειρά απεικονίζεται το ΗΚΓ του ασθενούς, ενώ στην κάτω σειρά η κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης, όπως αυτή καταγράφεται αιματηρά από την κερκιδική αρτηρία. Επάνω: καταγραφή λίγο πριν την επέλευση συγκοπής παρατηρήστε την ενεργοποίηση του συμπαθητικού όπως αυτή εκδηλώνεται με φλεβοκομβική ταχυκαρδία στην μέση της καταγραφής, ενώ η αρτηριακή πίεση διατηρείται εντός φυσιολογικών ορίων. Κάτω: καταγραφή κατά την στιγμή της συγκοπής παρατηρήστε την βραδυκαρδία και την σημαντική πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (< 40 mmhg) λόγω υπέρμετρης ενεργοποίησης του παρασυμπαθητικού συστήματος. Για λόγους απλότητας αλλά και κλινικής χρησιμότητας, ταξινομούμε τη νευροκαρδιογενούς τύπου απάντηση σε καρδιοανασταλτική (όταν καταγράφεται ασυστολία > 3 s) και μικτή (συνδυασμός βραδυκαρδίας και υπότασης, χωρίς να καταγράφεται ασυστολία > 3 s). Holter 24ωρης καταγραφής ρυθμού Σε όλους τους ασθενείς με πιθανή καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή τοποθετούνταν Holter 24ωρης καταγραφής του ρυθμού, για ανίχνευση αρρυθμιών. Διαγνωστικά ευρήματα θεωρούνταν τα ακόλουθα: 1. συσχέτιση μεταξύ οποιασδήποτε καταγραφόμενης αρρυθμίας και της εμφάνισης συγκοπής (εικόνα 18) 2. καταγραφή ασυστολίας > 3 s ή Mobitz II ή III κολποκοιλιακού αποκλεισμού (με εξαιρέσεις την εμφάνιση τους σε νέους αθλητές, κατά τη διάρκεια του ύπνου, λόγω χρήσης βραδυκαρδιακών

134 134 φαρμάκων ή επί κολπικής μαρμαρυγής με καλά ελεγχόμενη κοιλιακή συχνότητα) 3. καταγραφή υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση ( 160 σφυγμοί ανά λεπτό για > 32 συστολές) ή κοιλιακής ταχυκαρδίας. Εικόνα 18. Καταγραφή καρδιακού ρυθμού με την χρήση Holter σε ασθενή με πολλαπλά επεισόδια συγκοπής. Παρατηρήστε την σχετικά αιφνίδια εμφάνιση υψηλού βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού, ο οποίος ακολουθείται από ασυστολία και στη συνέχεια από κομβικό ρυθμό διαφυγής. Κατά την διάρκεια αυτής της καταγραφής η ασθενής εκδήλωσε συγκοπικό επεισόδιο. Στην περίπτωση αυτή η αρρυθμία θεωρείται διαγνωστική του αιτίου της συγκοπής στην συγκεκριμένη ασθενή. Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη (ΗΦΜ) Οι ασθενείς με πιθανή καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή, στους οποίους οριστική διάγνωση του αιτίου της συγκοπής δεν επιτυγχάνονταν με τη χρήση Holter ρυθμού ή υπερηχογραφήματος καρδιάς, υποβάλλονταν σε αιματηρή ΗΦΜ, δια μέσου της δεξιάς μηριαίας φλέβας, μετά χορήγηση τοπικής αναισθησίας με διάλυμα ξυλοκαΐνης. Με ακτινοσκοπική καθοδήγηση τρεις καθετήρες τοποθετούνταν στο δεξιό κόλπο, στην περιοχή του δεματίου του His και στη δεξιά κοιλία. Το πρωτόκολλο που ακολουθούμε στην κλινική μας σε αυτές τις περιπτώσεις έχει ως εξής: Μέτρηση του χρόνου ανανήψεως του φλεβοκόμβου (ΧΑΦ) και του διορθωμένου ΧΑΦ (ΧΑΦ RR διάστημα πριν από την έναρξη της

135 135 βηματοδότησης), μετά από συνεχή κολπική βηματοδότηση για 60 s, με τρεις διαφορετικές συχνότητες βηματοδότησης, από τις οποίες η πρώτη είναι χαμηλή (10 20 σφύξεις/min μεγαλύτερη από τη φλεβοκομβική συχνότητα) και οι άλλες δύο σε μεγαλύτερη συχνότητα από την πρώτη. Εκτίμηση της λειτουργίας του συστήματος His-Purkinje με μέτρηση του H-V διαστήματος σε ηρεμία, καθώς και με την ικανότητα μετάδοσης του ερεθίσματος διαμέσου του συστήματος αυτού με διαδοχικά αυξανόμενη κολπική βηματοδότηση (καθορισμός του σημείου εμφάνισης αποκλεισμού του ερεθίσματος, καθώς και του επιπέδου όπου συμβαίνει αυτό, δηλαδή πάνω ή κάτω από το δεμάτιο του His). Στις περιπτώσεις στις οποίες η παραπάνω μελέτη έδινε αμφιλεγόμενα αποτελέσματα χορηγούνταν ενδοφλεβίως προκαϊναμίδη σε δόση 10 mg/kg και οι μετρήσεις πραγματοποιούνταν εκ νέου. Εκτίμηση της παρουσίας υποστρώματος για τη γένεση κοιλιακών ταχυαρρυθμιών με προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση σε δύο διαφορετικά σημεία της δεξιάς κοιλίας (κορυφή και χώρο εξώθησης αυτής). Η κοιλιακή διέγερση πραγματοποιούνταν με κοιλιακή βηματοδότηση σε δύο βασικές συχνότητες (100 και 140 σφυγμοί/min) με τη χρήση έως και δύο πρώιμων έκτακτων κοιλιακών συστολών μετά το τέλος της βηματοδότησης (8 βηματοδοτικές συστολές). Εκτίμηση της παρουσίας υποστρώματος για τη γένεση υπερκοιλιακών ταχυαρρυθμιών, με προγραμματισμένη κολπική βηματοδότηση (8 συστολές) σε δύο βασικές συχνότητες (120 και 140 σφυγμοί/min), στο τέλος της οποίας χορηγείτο πρώιμη έκτακτη κολπική συστολή, με προοδευτικά μειούμενο συζευκτικό διάστημα, έως το σημείο αδυναμίας αγωγής του ερεθίσματος μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου προς τις κοιλίες.

136 136 Εικόνα 19. Πρόκληση μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας με μορφολογία αποκλεισμού δεξιού σκέλους κατά την διάρκεια κοιλιακής βηματοδότησης στον χώρο εξωθήσεως της δεξιάς κοιλίας, σε ασθενή με ιστορικό παλαιού εμφράγματος του μυοκαρδίου και συγκοπή. Παρατηρήστε την παρουσία κολποκοιλιακού διαχωρισμού, αποδεικτική της κοιλιακής ταχυκαρδίας όπως γίνεται φανερή στην καταγραφή από τον καθετήρα κοντά στο δεμάτιο του His. Hisp = εγγύς τμήμα του δεματίου του His, Hisd = άπω τμήμα του δεματίου του His, Stim = κοιλιακή διέγερση. Η ΗΦΜ θεωρούνταν διαγνωστική του αιτίου της συγκοπής στους ασθενείς της μελέτης μας στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία και παρατεταμένος διορθωμένος χρόνος ανανήψεως του φλεβόκομβου > 525 ms 2. Αποκλεισμός σκέλους του δεματίου του His και είτε H-V διάστημα > 70 ms ή δευτέρου/τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός στο επίπεδο ή κάτω από το επίπεδο του His κατά την διάρκεια κολπικής βηματοδότησης ή μετά φαρμακολογική πρόκληση με προκαϊναμίδη. 3. Πρόκληση μονόμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με ιστορικό παλαιού εμφράγματος μυοκαρδίου (εικόνα 19). 4. Πρόκληση ταχείας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας που προκαλεί υπόταση ή αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενούς.

137 137 Υπερηχοκαρδιογράφημα Όλοι οι ασθενείς της μελέτης μας με πιθανή καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή υπεβλήθησαν σε πλήρες υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς (δισδιάστατο, με χρήση Doppler) για εκτίμηση δομικής καρδιακής πάθησης. Ως ευρήματα τα οποία θεωρούνταν διαγνωστικά του αιτίου της συγκοπής και δεν απαιτούνταν περαιτέρω διερεύνηση ορίστηκαν τα εξής: 1. Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας (εικόνα 20) 2. Μύξωμα καρδιακών κοιλοτήτων που προκαλεί απόφραξη στη ροή του αίματος σε αυτές 3. Σοβαρή πνευμονική υπέρταση μη οφειλόμενη σε σοβαρή δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας 4. Καρδιακός επιπωματισμός. Σημαντικά επίσης ευρήματα τα οποία δεν θεωρούνταν από μόνα τους διαγνωστικά, αλλά επέβαλαν περαιτέρω έλεγχο με ΗΦΜ και/ή θεραπεία ορίστηκαν τα παρακάτω: 1. Μέτρια σοβαρά επηρεασμένο κλάσμα εξωθήσεως (< 40%) 2. Τμηματική διαταραχή κινητικότητας της αριστερής κοιλίας, ενδεικτική προηγηθέντος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Δοκιμασία κόπωσης Σε δοκιμασία κόπωσης υποβάλλονταν οι ασθενείς με πιθανή καρδιακής αιτιολογίας συγκοπή, οι οποίοι ανέφεραν εκδήλωση του επεισοδίου κατά τη διάρκεια της άσκησης ή αυτοί που εμφάνιζαν στο ΗΚΓ ηρεμίας αλλοιώσεις ύποπτες για ισχαιμία, που δεν μπορούσαν να εξηγηθούν από τις συνοδές παθήσεις τους. Η συγκεκριμένη δοκιμασία θεωρούνταν διαγνωστική του αιτίου της συγκοπής μόνο όταν εκδηλώνονταν κάποιο από τα παρακάτω: 1. Πρόκληση συγκοπής κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση επί συνοδής παρουσίας ΗΚΓ αλλοιώσεων ή σοβαρής υπότασης 2. Εμφάνιση Mobitz ΙΙ ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού κατά τη διάρκεια της άσκησης ακόμα και αν δεν συνοδεύεται από συγκοπή.

138 138 Εικόνα 20. Δυο διαστάσεων (άνω) και Doppler (κάτω) υπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση ασθενούς με σοβαρή στένωση αορτής, ο οποίος παρουσιάστηκε με συγκοπικό επεισόδιο κατά την διάρκεια της άσκησης και στην κλινική εξέταση διαπιστώθηκε φύσημα με χαρακτηριστικά σημαντικής στένωσης αορτικής βαλβίδας. Ao = ανιούσα αορτή, RV = δεξιά κοιλία, LV = αριστερή κοιλία, LA = αριστερός κόλπος

139 139 γ. Πάχος έσω-μέσου χιτώνα κοινής καρωτίδας Όλοι οι ασθενείς της μελέτης μας υπεβλήθησαν και σε υπερηχογραφική εκτίμηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα και των δύο κοινών καρωτίδων τους (εικόνα 21), με στόχο τη σύγκριση των τιμών της παραμέτρου αυτής μεταξύ των ασθενών που εμφανίζουν θετική και αρνητική απάντηση στη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Μεγάλη προσοχή δόθηκε ώστε να μην συμπεριληφθούν καρωτιδικές πλάκες στη μέτρηση της παραμέτρου αυτής, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη υπερεκτίμηση του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα. Εικόνα 21. Απεικόνιση δεξιάς κοινής καρωτίδας κατά τον επιμήκη άξονα. Μεταξύ των δύο βέλων απεικονίζεται το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα. δ. Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ των διαφόρων ομάδων Με βάση τις διαγνώσεις του αιτίου της συγκοπής που τέθηκαν με τη χρήση των παραπάνω, προσδιορίστηκε η ομάδα των ασθενών με ΣΥΚΚ (δηλαδή οι ασθενείς με ΥΚΚ στους οποίους δεν διαπιστώθηκε κάποιο άλλο αίτιο που θα μπορούσε να δικαιολογεί τα συμπτώματα τους). Ακολούθησε σύγκριση της ομάδας με ΣΥΚΚ με αυτή των υπόλοιπων ασθενών με άλλο αίτιο συγκοπής, προκειμένου να οριοθετηθούν τα

140 140 ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάθε ομάδας. Με βάση τα αποτελέσματα της μονοπαραγοντικής ανάλυσης ακολούθησε πολυπαραγοντική ανάλυση για να καθοριστούν τα χαρακτηριστικά εκείνα που ανεξάρτητα μπορούν να προβλέψουν την παρουσία ΣΥΥΚ. Επιπρόσθετα, με δεδομένο ότι όλοι οι ασθενείς της μελέτης υπεβλήθησαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου, προσδιορίστηκε μία ομάδα ασθενών με ΥΚΚ στους οποίους διαπιστώθηκε άλλο αίτιο υπεύθυνο για τα συμπτώματα τους. Η ομάδα αυτή συγκρίθηκε με αυτή με ΣΥΚΚ προκειμένου να ταυτοποιηθούν χαρακτηριστικά που δυνητικά μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση μεταξύ τους. ε. Στατιστική ανάλυση Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράστηκαν με τις μέσες τιμές και τις τυπικές αποκλίσεις. Για τη σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ των διαφόρων ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t-test, ενώ για τη σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών έγινε χρήση της δοκιμασίας χ 2 ή το Fisher test. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έγινε με τη μέθοδο της λογιστικής παλίνδρομης ανάλυσης (logistic regression analysis). Ως στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε πιθανότητα p < Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη χρήση του πακέτου SPSS 16.0 για τα Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). 2. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΜΑ ΙΣΧΙΟΥ α. Πληθυσμός και Μέθοδοι Για το δεύτερο αυτό σκέλος της διδακτορικής διατριβής μελετήσαμε 83 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στο νοσοκομείο μας για κάταγμα του ισχίου. Όλοι οι ασθενείς της μελέτης υποβλήθηκαν σε: λήψη λεπτομερούς ιστορικού αναφορικά με: 1. τις συνθήκες της πτώσης που οδήγησε στο κάταγμα του ισχίου. Για το σκοπό αυτό πληροφορίες λαμβάνονταν όχι μόνο από τον ίδιο τον ασθενή αλλά και από συγγενείς ή άλλους μάρτυρες του γεγονότος 2. την εκδήλωση άλλων επεισοδίων πτώσεων ή συγκοπικών επεισοδίων στο παρελθόν

141 το ατομικό αναμνηστικό τους 4. τη λήψη φαρμάκων εκτίμηση της νοητικής τους λειτουργίας με τη χρήση της κλίμακας του Hodkinson (πίνακας 18). 271 Η κλίμακα αυτή εισήχθη στην κλινική πράξη το 1972, για την εκτίμηση ύπαρξης άνοιας σε ηλικιωμένους ασθενείς και έκτοτε χρησιμοποιείται ευρύτατα, λόγω της απλότητας της. Ερώτηση Βαθμοί (Score) Ποια είναι η ηλικία σου; (1 πόντος) Τι ώρα είναι κατά προσέγγιση; (1 πόντος) Αναφέρουμε στον ασθενή μία διεύθυνση (π.χ. Συμεωνίδη 45) και του ζητάμε να την επαναλάβει στο τέλος της δοκιμασίας. (1 πόντος) Τι έτος έχουμε; (1 πόντος) Ποια είναι η διεύθυνση του νοσοκομείου, ιδρύματος ή οικίας που βρίσκεται ο ασθενής; (1 πόντος) Μπορεί ο ασθενής να αναγνωρίσει δύο πρόσωπα (π.χ. τον ιατρό, την νοσοκόμα); (1 πόντος) Ποια είναι η ημερομηνία γέννησης σου (ημέρα και μήνας θεωρούνται αρκετά); (1 πόντος) Σε ποιο έτος ξεκίνησε ο Πρώτος Παγκόσμιος Πόλεμος; (1 πόντος) Σημείωση: Μπορεί να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικές ημερομηνίες, με προτίμηση σε γεγονότα του μακρινού παρελθόντος Ονομάστε τον πρωθυπουργό/πρόεδρο της δημοκρατίας της χώρας. (1 πόντος) Σημείωση: εναλλακτικά η ερώτηση Πότε ήρθατε στην χώρα; μπορεί να χρησιμοποιηθεί Μετρήστε ανάποδα από το 20 έως το 1. (1 πόντος) Άθροισμα = Πίνακας 18. Η κλίμακα του Hodkinson για την εκτίμηση ηλικιωμένων ασθενών προκειμένου να διαπιστωθεί αν πάσχουν από άνοια. Για κάθε ορθή απάντηση (10 ερωτήσεις) ο ασθενής λαμβάνει 1 πόντο. Άθροισμα πόντων 6 υποδηλώνει την παρουσία άνοιας. εκτίμηση της ικανότητας εκτέλεσης απλών καθημερινών δραστηριοτήτων με τη χρήση της κλίμακας του Barthel (Barthel s index Πίνακας 19). 272 Με την κλίμακα αυτή εξετάζεται ο βαθμός

142 142 ανεξαρτησίας του ατόμου αναφορικά με την εκτέλεση απλών καθημερινών πράξεων πλήρη κλινική εξέταση κατά συστήματα που περιλάμβανε και δοκιμασίες ανίχνευσης ορθοστατικής υπότασης και ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας. Δραστηριότητα Βαθμοί (Score) Σίτιση (feeding) 0 πόντοι = ανίκανος να τραφεί μόνος/η 1 πόντος = χρειάζεται βοήθεια στο κόψιμο του ψωμιού, επάλειψη με βούτυρο κτλ, ή απαιτείται τροποποίηση της δίαιτας του 2 πόντοι = ανεξάρτητος/η Σωματική καθαριότητα (bathing) 0 πόντοι = εξαρτώμενος/η 1 πόντος = ανεξάρτητος/η Προσωπική περιποίηση (grooming) 0 πόντοι = χρειάζεται βοήθεια 1 πόντος = ανεξάρτητος/η αναφορικά με το χτένισμα μαλλιών, πλύσιμο προσώπου, βούρτσισμα δοντιών, ξύρισμα Ντύσιμο (dressing) 0 πόντοι = εξαρτώμενος/η 1 πόντος = χρειάζεται μερική βοήθεια αλλά μπορεί να διεκπεραιώσει > 50% της διαδικασίας μόνος/η 2 πόντοι = εντελώς ανεξάρτητος/η (κούμπωμα κουμπιών, φερμουάρ κτλ) Εντερικές συνήθειες (bowels) 0 πόντοι = ακράτεια (ή χρειάζεται κλύσμα για πρόκληση κένωσης) 1 πόντος = περιστασιακά εκδηλώνει ακράτεια 2 πόντοι = έλεγχος της λειτουργίας του σφιγκτήρα Κυστικές συνήθειες (bladder) 0 πόντοι = ακράτεια ή με μόνιμο καθετήρα 1 πόντος = περιστασιακά εκδηλώνει ακράτεια 2 πόντοι = έλεγχος της λειτουργίας της κύστης Χρήση τουαλέτας (toilet use) 0 πόντοι = εξαρτώμενος/η 1 πόντος = χρειάζεται μερική βοήθεια αλλά μπορεί να διεκπεραιώσει κάποια πράγματα μόνος/η 2 πόντοι = ανεξάρτητος/η (κάθισμα και σήκωμα, ντύσιμο, σκούπισμα) Μετακινήσεις από το κρεβάτι στην καρέκλα και αντίστροφα (transfers bed to chair and back) 0 πόντοι = ανίκανος/η, καμία ισορροπία σε καθιστή θέση 1 πόντος = χρειάζεται σημαντική σωματική βοήθεια (ένας ή δύο άτομα), μπορεί να καθίσει 2 πόντοι = χρειάζεται μικρή σωματική ή λεκτική βοήθεια 3 πόντοι = ανεξάρτητος/η Κινητικότητα σε οριζόντιο επίπεδο (mobility on level surfaces) 0 πόντοι = χωρίς κινητικότητα ή < 46 m 1 πόντος = δεν απαιτεί αναπηρικό καρότσι, > 46 m 2 πόντοι = περπατάει με την φυσική ή λεκτική βοήθεια ενός ατόμου > 46 m 3 πόντοι = ανεξάρτητος/η (αλλά μπορεί να χρησιμοποιεί βοήθεια, π.χ. μπαστούνι) > 46 m Σκαλοπάτια (stairs) 0 πόντοι = ανίκανος/η 1 πόντος = χρειάζεται φυσική ή λεκτική βοήθεια 2 πόντοι = ανεξάρτητος/η Άθροισμα = Πίνακας 19. Η κλίμακα του Barthel (Barthel s index) για την εκτίμηση της ικανότητας εκτέλεσης απλών καθημερινών δραστηριοτήτων. Το μέγιστο άθροισμα πόντων που μπορεί να λάβει ο ασθενής είναι 20. Όσο μεγαλύτερο το άθροισμα πόντων, τόσο πιο ανεξάρτητος είναι ο ασθενής στις καθημερινές του δραστηριότητες.

143 143 Με βάση τις πληροφορίες σχετικά με το επεισόδιο της πτώσης που ελήφθησαν από τον ασθενή και τους μάρτυρες, η πτώση χαρακτηρίζονταν ως ανεξήγητη, όταν δεν υπήρχε μία ξεκάθαρη ανάμνηση ή περιγραφή του συμβάντος και ως λόγω ατυχήματος στην αντίθετη περίπτωση. Στους ασθενείς εξηγήθηκε λεπτομερώς η διαδικασία της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου μαζί με τους πιθανούς κινδύνους που αυτή ενέχει. Όλοι οι ασθενείς που δέχτηκαν να συμμετέχουν στη μελέτη έδωσαν την γραπτή συγκατάθεση τους. Ως κριτήρια αποκλεισμού ορίστηκαν τα παρακάτω: παρουσία βηματοδότη (2 ασθενείς) παρουσία φυσήματος στην καρωτίδα ή στένωση της καρωτίδας > 50% τεκμηριωμένη σε πρόσφατη υπερηχογραφική εξέταση (20 ασθενείς) ιστορικό κοιλιακής ταχυκαρδίας ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου τους 3 τελευταίους μήνες (4 ασθενείς) άρνηση συμμετοχής στη μελέτη (6 ασθενείς). Τελικά 51 ασθενείς με κάταγμα του ισχίου (3 άνδρες και 48 γυναίκες, μέσης ηλικίας 77.2 ± 7.9 έτη, ηλικιακό εύρος έτη) συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας. Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου αρχικά σε ύπτια θέση, πρώτα δεξιά και μετά αριστερά, και στη συνέχεια σε όρθια θέση (θέση ανακλίσεως 70 ο ) κατά τον ίδιο τρόπο. Η διάρκεια της μάλαξης ήταν 5 s, με μεσοδιάστημα 5 min μεταξύ των δύο πλευρών. Η συνεχής καταγραφή της πίεσης πραγματοποιούνταν με τη βοήθεια αρτηριακής γραμμής στην κερκιδική αρτηρία, η οποία τοποθετούνταν τουλάχιστον 60 min πριν από την έναρξη της μάλαξης. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας πραγματοποιούνταν συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση του ρυθμού. Εάν κάποιος ασθενής παρουσίαζε θετική απάντηση σε ύπτια θέση, δεν υποβάλλονταν σε μάλαξη σε όρθια θέση, για λόγους ασφαλείας. Στο τέλος της δοκιμασίας ζητούνταν από τους ασθενείς να αναφέρουν συμπτωματολογία, εάν υπήρχε. Αξίζει να

144 144 σημειωθεί ότι η μάλαξη σε όλες τις περιπτώσεις επιχειρούνταν από τον ίδιο έμπειρο εξεταστή, προκειμένου να διασφαλιστεί, όσο είναι δυνατόν, η ίδια ένταση πίεσης του καρωτιδικού κόλπου σε όλους τους ασθενείς. Η εξέταση των ασθενών πραγματοποιούνταν εντός 48 ωρών από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και πρέπει να σημειωθεί ότι δεν γινόταν διακοπή των βραδυκαρδιακών φαρμάκων πριν από τη μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Ως καρδιοανασταλτική απάντηση ορίστηκε το μέγιστο RR διάστημα κατά τη διάρκεια των πρώτων 10 s από την έναρξη της μάλαξης. Ως αγγειοκινητική απάντηση ορίστηκε η μέγιστη καταγραφόμενη πτώση της αρτηριακής πίεσης εντός 3 min από την έναρξη της δοκιμασίας. Η διάγνωση της ΥΚΚ ετίθετο όταν καταγράφονταν ένα από τα παρακάτω: 1. καρδιακή ασυστολία > 3 s (καρδιοανασταλτική απάντηση) 2. πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg (αγγειοκινητική απάντηση) 3. συνδυασμός των δύο (μικτή απάντηση εικόνα 22). 1 Εικόνα 22. Μικτού τύπου απάντηση μετά από μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε γυναίκα ασθενή με κάταγμα ισχίου μετά από ανεξήγητη πτώση. Στην άνω σειρά απεικονίζεται το ΗΚΓ του ασθενούς, ενώ στην κάτω σειρά η κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης, όπως αυτή καταγράφεται αιματηρά από την κερκιδική αρτηρία. Παρατηρήστε την ασυστολία > 3 s (7.84 s), με συνοδή πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης > 50 mmhg (70 mmhg). Προσοχή απαιτείται ώστε τα παράσιτα στην ΗΚΓική καταγραφή κατά την διάρκεια της μάλαξης να μην εκληφθούν ως οργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα. Σε αυτό βοηθάει και η σύγχρονη καταγραφή της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης παρατηρήστε την απουσία αυτής κατά την διάρκεια της μάλαξης. Για να διαπιστώσουμε τον επιπολασμό της ΥΚΚ σε ένα γενικό αντίστοιχο πληθυσμό με αυτό των ασθενών μας, δημιουργήσαμε μία ομάδα μαρτύρων από το τμήμα των Τακτικών Εξωτερικών Ιατρείων της Καρδιολογικής Κλινικής του νοσοκομείου μας. Η επιλογή των ασθενών έγινε με κριτήρια τέτοια ώστε να μην διαφέρουν ως προς την ηλικία, το φύλο, τη νοητική και λειτουργική ικανότητα, τις συνοδές παθήσεις και τη

145 145 φαρμακευτική αγωγή από τους ασθενείς με κάταγμα ισχίου. Οι μάρτυρες επίσης υποβλήθηκαν σε δοκιμασία μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου, με το ίδιο πρωτόκολλο όπως περιγράφηκε παραπάνω. Οι επιπλοκές ως συνέπεια της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου ορίστηκαν ως εξής: Καρδιολογικές επιπλοκές: υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή εμμένουσα ή μη. Νευρολογικές επιπλοκές: οποιοδήποτε σύμπτωμα ή σημείο σχετιζόμενο με διαταραχή του περιφερικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως μεταβολές αισθητικότητας, διαταραχές όρασης, κινητική δυσλειτουργία, αλλαγές του επιπέδου συνείδησης. Τα χαρακτηριστικά και η διάρκεια της κάθε επιπλοκής καταγράφονταν αναλυτικά. Τέλος πρέπει να σημειωθεί ότι η όλη εργασία εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή του νοσοκομείου μας. β. Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ των διαφόρων ομάδων Οι ασθενείς με κάταγμα του ισχίου ταξινομήθηκαν σε δύο ομάδες με βάση τις συνθήκες της πτώσης (ανεξήγητη ή όχι). Συγκρίναμε τα χαρακτηριστικά των δύο αυτών ομάδων μεταξύ τους, καθώς και κάθε μία χωριστά με την ομάδα ελέγχου. γ. Στατιστική ανάλυση Οι ποσοτικές μεταβλητές εκφράστηκαν με τις μέσες τιμές και τις τυπικές αποκλίσεις. Για τη σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ των διαφόρων ομάδων χρησιμοποιήθηκε το t-test, ενώ για τη σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών έγινε χρήση της δοκιμασίας χ 2 ή το Fisher test. Ως στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε πιθανότητα p < Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με την χρήση του πακέτου SPSS 16.0 για τα Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

146 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΝΩ ΤΩΝ 45 ΕΤΩΝ ΠΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΗΚΑΝ ΣΤΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ α. Πληθυσμός και Μέθοδοι Μελετήθηκαν προοπτικά 213 άτομα 45 ετών που προσήλθαν στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας σε ένα χρονικό διάστημα 6 μηνών. Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη υποβλήθηκαν σε: λήψη λεπτομερούς ιστορικού αναφορικά με: 1. το ατομικό τους αναμνηστικό ιδιαίτερη προσοχή δίδονταν στην καταγραφή επεισοδίων συγκοπής στο παρελθόν 2. χρήση καπνού και αλκοόλ 3. τη λήψη φαρμάκων εκτίμηση της νοητικής τους λειτουργίας με τη χρήση της κλίμακας του Hodkinson (πίνακας 18) 271 πλήρη κλινική εξέταση κατά συστήματα που περιλάμβανε και δοκιμασίες ανίχνευσης ορθοστατικής υπότασης ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας εργαστηριακές εξετάσεις αίματος για ανίχνευση λανθάνοντος σακχαρώδους διαβήτη ή δυσλιπιδαιμίας Στα υπό μελέτη άτομα αναλύονταν διεξοδικά η διαδικασία που θα εφαρμόζονταν με τους πιθανούς κινδύνους στις πραγματικές τους διαστάσεις. Όλοι οι ασθενείς που τελικά συμμετείχαν στη μελέτη έδωσαν την έγγραφη συγκατάθεση τους. Ως κριτήρια αποκλεισμού ορίστηκαν: Hodkinson score 6 (λόγω πιθανών ανακριβειών στην λήψη του ιστορικού) (1 άτομο) παρουσία κολπικής μαρμαρυγής (2 άτομα) παρουσία βηματοδότη (2 άτομα) παρουσία φυσημάτων στις καρωτίδες ή γνωστή στένωση καρωτίδων τεκμηριωμένη με πρόσφατη υπερηχογραφική εξέταση (25 άτομα) ιστορικό κοιλιακής ταχυκαρδίας

147 147 αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου τους τελευταίους 3 μήνες (4 άτομα) μη συγκατάθεση στη μελέτη (33 άτομα). Τελικά συμπεριλήφθηκαν 146 άτομα, 69 άνδρες (47,3%) και 77 γυναίκες (52,7%), μέσης ηλικίας 65.4 ± 10.3 έτη (ηλικιακό εύρος από 45 έως 85 έτη) που πληρούσαν τα παραπάνω κριτήρια εισόδου. Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου αρχικά σε ύπτια θέση, πρώτα δεξιά και μετά αριστερά, και στη συνέχεια σε όρθια θέση (θέση ανακλίσεως 70 ο ) κατά τον ίδιο τρόπο. Η διάρκεια της μάλαξης ήταν 5 s, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 min μεταξύ μαλάξεων. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας πραγματοποιούνταν συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση του ρυθμού, ενώ ο υπολογισμός της μέγιστης πτώσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης πραγματοποιούνταν κατά προσέγγιση με μέτρηση αυτής με υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο, πριν και 15 s μετά την έναρξη της μάλαξης (χρονικό διάστημα που θεωρητικά παρατηρείται η μέγιστη πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης). Λόγω της ελαττωμένης ακρίβειας στην καταγραφή της μέγιστης πτώσης της αρτηριακής πίεσης με τη μέθοδο αυτή, αποφασίστηκε η μη καταγραφή του επιπολασμού της αγγειοκινητικής μορφής της ΥΚΚ στον πληθυσμό μας λόγω πιθανής υποεκτίμησης αυτού. Για τον ίδιο λόγο ο υπολογισμός του επί μέρους επιπολασμού της καρδιοανασταλτικής και μικτής μορφής της ΥΚΚ θεωρήθηκε μη αξιόπιστος και αποφασίστηκε η ενιαία καταγραφή του επιπολασμού των δύο αυτών μορφών του συνδρόμου. Εάν κάποιος ασθενής παρουσίαζε θετική απάντηση σε ύπτια θέση, δεν υποβάλλονταν σε μάλαξη σε όρθια θέση, για λόγους ασφαλείας. Στο τέλος της δοκιμασίας ζητούνταν από τους ασθενείς να αναφέρουν συμπτωματολογία, εάν υπήρχε. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μάλαξη σε όλες τις περιπτώσεις επιχειρούνταν από τον ίδιο έμπειρο εξεταστή, προκειμένου να διασφαλιστεί, όσο είναι δυνατόν, η ίδια ένταση πίεσης του καρωτιδικού κόλπου σε όλους τους ασθενείς και πρέπει να τονιστεί ότι δεν γινόταν διακοπή των βραδυκαρδιακών φαρμάκων πριν από τη δοκιμασία.

148 148 Ως καρδιοανασταλτική αντίδραση ορίστηκε η μέγιστη επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας, εκφραζόμενη ως το μέγιστο RR διάστημα κατά τα πρώτα 10 s μετά την έναρξη της μάλαξης. Η διάγνωση της καρδιοανασταλτικής/μικτής μορφής ΥΚΚ τίθονταν όταν καταγράφονταν καρδιακή ασυστολία (μέγιστο RR διάστημα) 3 s (εικόνα 23). Εικόνα 23. Θετική απάντηση μετά από μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου σε άτομο της μελέτης μας. Στην άνω σειρά απεικονίζεται το ΗΚΓ του ασθενούς, ενώ η μετρούμενη αρτηριακή πίεση πριν και μετά 15 s από την έναρξη της μάλαξης, απεικονίζεται για λόγους απλότητας πάνω στην καταγραφή. Παρατηρήστε την ασυστολία > 3 s (4.46 s) που σηματοδοτεί την παρουσία καρδιοανασταλτικής/μικτής μορφής του συνδρόμου. Αν και η καταγραφόμενη πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης είναι μόνο 20 mmhg, και κατά συνέπεια η απάντηση είναι πιθανώς καρδιοανασταλτικού και όχι μικτού τύπου, ο τρόπος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης (υδραργυρικό σφυγμομανόμετρο) δεν θεωρείται ο βέλτιστος για την ανίχνευση γρήγορων μεταβολών αυτής, με αποτέλεσμα η διάκριση μεταξύ των δύο μορφών του συνδρόμου να μην είναι εφικτή. Τέλος, ως επιπλοκές συνεπεία της μάλαξης του καρωτιδικού κόλπου ορίστηκαν οι εξής: Καρδιολογικές επιπλοκές: υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή εμμένουσα ή μη. Νευρολογικές επιπλοκές: οποιοδήποτε σύμπτωμα ή σημείο σχετιζόμενο με διαταραχή του περιφερικού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως μεταβολές αισθητικότητας, διαταραχές όρασης, κινητική δυσλειτουργία, αλλαγές του επιπέδου συνείδησης. Τα χαρακτηριστικά και η διάρκεια της κάθε επιπλοκής καταγράφονταν αναλυτικά. Η όλη μελέτη έλαβε έγκριση από την Επιστημονική Επιτροπή του νοσοκομείου στο οποίο έλαβε χώρα. β. Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ των διαφόρων ομάδων Με βάση το μέγιστο καταγραφόμενο RR διάστημα ο υπό μελέτη πληθυσμός κατηγοριοποιήθηκε σε δύο ομάδες. Στην πρώτη συμπεριλήφθηκαν τα άτομα με θετική απάντηση στη μάλαξη του

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ- ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ Κόγιας Ιωάννης: Διευθυντής Καρδιολογικής κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας Μουλατζίκος Θωμάς:

Διαβάστε περισσότερα

Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία)

Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία) Προσέγγιση παιδιού με απώλεια συνείδησης (λιποθυμία) Ανδρέας Χ. Γιαννόπουλος Αναπλ. Καθηγητής Παιδιατρικής Καρδιολογίας Α.Π.Θ. 8 ο Επιστημονικό συνέδριο Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ. ΚΕΔΕΑ Θεσ/νίκης 14-16/3/2019

Διαβάστε περισσότερα

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση

Συγκοπτικά επεισόδια καρδιαγγειακής αιτιολογίας: διαγνωστική προσπέλαση There are no translations available. Γιώργος Κολιός Καρδιολόγος Οι ασθενείς με συγκοπή αποτελούν το 2% των επισκέψεων στα τμήματα έκτακτων περιστατικών. Η ετήσια επίπτωση συγκοπτικών επεισοδίων στα ηλικιωμένα

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της δοκιμασίας αδενοσίνης (adenosine test) στην πρόγνωση συγκοπικών επεισοδίων αγνώστου αιτιολογίας

Ο ρόλος της δοκιμασίας αδενοσίνης (adenosine test) στην πρόγνωση συγκοπικών επεισοδίων αγνώστου αιτιολογίας Ο ρόλος της δοκιμασίας αδενοσίνης (adenosine test) στην πρόγνωση συγκοπικών επεισοδίων αγνώστου αιτιολογίας Α.Φωτογλίδης,Χ.Παπαδόπουλος,Μ.Παυλίδη,Δ.Τάνος,Ε.Παγκουρέλιας,Κ.Ρώσσιος, Γ.Κοτσιούρος,Β.Σκέμπερης,Ν.Φραγκάκης,Μ.Μαυρουδή,Π.Κυριάκου,Β.Βασιλικός

Διαβάστε περισσότερα

Χαρακτηριστικά συγκοπής και αξιολόγηση πρωτοκόλλου διερεύνησης συγκοπικών επεισοδίων αγνώστου αιτιολογίας

Χαρακτηριστικά συγκοπής και αξιολόγηση πρωτοκόλλου διερεύνησης συγκοπικών επεισοδίων αγνώστου αιτιολογίας Χαρακτηριστικά συγκοπής και αξιολόγηση πρωτοκόλλου διερεύνησης συγκοπικών επεισοδίων αγνώστου αιτιολογίας Α.Φωτογλίδης,Χ.Παπαδόπουλος,Ε.Παγκουρέλιας,Β.Κεφάλας,Μ.Παυλίδου,Κ.Ρώσσιος, Δ.Τάνος,Π.Κυριάκου,Μ.Μαυρουδή,Β.Σκέμπερης,Ν.Φραγκάκης,Β.Βασιλικός

Διαβάστε περισσότερα

Η προγνωστική αξία της ηλεκτροφυσιολογικής µελέτης σε ασθενείς µε συγκοπικά επεισόδια αγνώστου αιτιολογίας

Η προγνωστική αξία της ηλεκτροφυσιολογικής µελέτης σε ασθενείς µε συγκοπικά επεισόδια αγνώστου αιτιολογίας Η προγνωστική αξία της ηλεκτροφυσιολογικής µελέτης σε ασθενείς µε συγκοπικά επεισόδια αγνώστου αιτιολογίας Α.Φωτογλίδης, Χ.Παπαδόπουλος, Ν.Φραγκάκης, Κ.Μπαλτούµας, Γ.Κοτσιούρος, Π.Κυριάκου, Β.Σκέµπερης,

Διαβάστε περισσότερα

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ

Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων. Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Κλινική Εργοφυσιολογία ΜΚ1119 Διάλεξη : Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Α. Καλτσάτου ΤΕΦΑΑ, ΠΘ Ιατρικός Έλεγχος Αθλουμένων Περιλαμβάνει: Λήψη ατομικού ιστορικού Κλινική Εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφημα Υπερηχογράφημα

Διαβάστε περισσότερα

Διαβιβάζεται συνημμένως στις αντιπροσωπίες το έγγραφο - D043528/02 Annex.

Διαβιβάζεται συνημμένως στις αντιπροσωπίες το έγγραφο - D043528/02 Annex. Συμβούλιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης Βρυξέλλες, 8 Μαρτίου 2016 (OR. en) 6937/16 ADD 1 TRANS 72 ΔΙΑΒΙΒΑΣΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Αποστολέας: Ημερομηνία Παραλαβής: Αποδέκτης: Αριθ. εγγρ. Επιτρ.: Θέμα: Ευρωπαϊκή Επιτροπή

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ

Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Άσκηση Η-11: Δύσπνοια ταχυκαρδία οιδήματα κυάνωση Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ Βασικά συμπτώματα καρδιαγγειακού Προκάρδιο άλγος Δύσπνοια Αίσθημα παλμών Συγκοπή Οίδημα Καταβολή,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ.

Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ. ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Πρώιμες κοιλιακές συστολές Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία

Διαβάστε περισσότερα

Παρουσίαση: Καρατζά Ελίζα Στεργιοπούλου Θεοδούλη

Παρουσίαση: Καρατζά Ελίζα Στεργιοπούλου Θεοδούλη Παρουσίαση: Καρατζά Ελίζα Στεργιοπούλου Θεοδούλη Ορίζεται ως παροδική απώλεια επικοινωνίας με το περιβάλλον που δεν οφείλεται σε τραυματισμό του εγκεφάλου και προς τον παρόν δεν έχει καθοριστεί το αίτιο

Διαβάστε περισσότερα

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με

Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το Athens Heart Center. Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με www.iatriko.gr Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών λειτουργεί ένα πρότυπο Κέντρο καρδιάς και αγγείων, το "Athens Heart Center". Mία άριστα οργανωμένη καρδιολογική κλινική με κορυφαίο επιστημονικό και νοσηλευτικό

Διαβάστε περισσότερα

Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία

Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ - ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Θεραπευτική Κλινική Πολύμορφη Κοιλιακή Ταχυκαρδία Χατζίδου Σοφία - Ηλεκτοφυσιολόγος ΓΝΑ ΑΛεξάνδρα 4 ο Πανελλήνιο Αρρυθμιολογικό Συνέδριο Αθήνα,

Διαβάστε περισσότερα

4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014

4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014 4 η Επιστημονική συνάντηση Παιδιάτρων- Καρδιολόγων Θεσσαλονίκη 20-12-2014 Τυχαίο εύρημα καρδιακής αρρυθμίας σε ασυμπτωματικό παιδί Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν. «ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Αρρυθµίες στο οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΠΑΠΑΝΤΩΝΙΟΥ ΕΛΙΣΑΒΕΤ ΠΑΝΤΕΛΙΔΟΥ ΕΛΕΝΗ Β Κ.Κ. Γ.Ν.Θ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στη διάγνωση και στην αντιµετώπιση του εµφράγµατος

Διαβάστε περισσότερα

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ. Π Φλεβάρη. Β Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκοµείο Αττικόν, Αθήνα

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ. Π Φλεβάρη. Β Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκοµείο Αττικόν, Αθήνα ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ Π Φλεβάρη Β Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκοµείο Αττικόν, Αθήνα Φυσιολογική βάση DIAGNOSTIC YIELD OF VARIOUS TESTS IN 308 PATIENTS WITH A FINAL DIAGNOSIS ACCORDING TO ESC

Διαβάστε περισσότερα

Επίσηµη Εφηµερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης ΟΔΗΓΙΕΣ

Επίσηµη Εφηµερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης ΟΔΗΓΙΕΣ 8.7.2016 L 183/59 ΟΔΗΓΙΕΣ ΟΔΗΓΙΑ (ΕΕ) 2016/1106 ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ της 7ης Ιουλίου 2016 για την τροποποίηση της οδηγίας 2006/126/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου για την άδεια οδήγησης (Κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ ΣΤΑ ΚΕΠΑ Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος - Hypertension Specialist ESH Ass. Prof. George Washington University USA Ασκληπιείο Βούλας Metropolitan General

Διαβάστε περισσότερα

ΗΦΜ. Ποια η σηµασία της στην κλινική πράξη.

ΗΦΜ. Ποια η σηµασία της στην κλινική πράξη. ΗΦΜ. Ποια η σηµασία της στην κλινική πράξη. Πότε πρέπει να εφαρµόζεται; «Ιπποκράτειες Ηµέρες Καρδιολογίας» Μέλανη Κωνσταντινίδου Καρδιολόγος Ηλεκτροφυσιολόγος Αγ Λουκάς Disclosures None ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

1. Φαιοχρωµοκύττωµα 2. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισµός 3. Πάθηση του θυρεοειδούς αδένα 4. Σύνδροµο Cushing 5. Στένωση ισθµού της αορτής

1. Φαιοχρωµοκύττωµα 2. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισµός 3. Πάθηση του θυρεοειδούς αδένα 4. Σύνδροµο Cushing 5. Στένωση ισθµού της αορτής 1. Άνδρας 55 χρόνων, χωρίς ιστορικό και χωρίς παράγοντες κινδύνου, έρχεται στα ΤΕΠ λόγω άλγους στην αριστερή περιοχή του στέρνου τις τελευταίες 3 ώρες. Δεν αναφέρει δύσπνοια ή βήχα. Η ενόχληση ελαττώνεται

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΗΣΤΟΣ Α. ΓΟΥΔΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΑΚΡΟΥ QT

ΧΡΗΣΤΟΣ Α. ΓΟΥΔΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΑΚΡΟΥ QT ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΑΚΡΟΥ QT ΧΡΗΣΤΟΣ Α. ΓΟΥΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Γ. Ν. ΓΡΕΒΕΝΩΝ Σύνδρομο μακρού QT Το συγγενές σύνδρομο μακρού

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΕΣ ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ 2016 Το φάσμα των κοιλιακών αρρυθμιών κυμαίνεται

Διαβάστε περισσότερα

Μήπως έχω Σκληρόδερµα;

Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Για να πληροφορηθώ µýëïò ôçò Σπάνιος ναι... Μόνος όχι Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών σπανίων παθήσεων

Διαβάστε περισσότερα

2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope

2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope Λίλιαν Μάντζιαρη MD MSc PhD Καρδιολόγος Ηλεκτροφυσιολόγος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Επιστημονικός συνεργάτης Γ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής

Διαβάστε περισσότερα

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ

Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ Τερζή Κατερίνα ΔΤΗΝ ΑΝΘ ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν έχω (προσωπικά ή ως μέλος εργασιακής/ερευνητικής ομάδας) ή μέλος της οικογένειάς μου οποιοδήποτε οικονομικό ή άλλου είδους όφελος από

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίμηση της χρησιμότητας του B12/CRP index ως απλός προγνωστικός παράγοντας στη διερεύνηση στεφανιαίας νόσου στο γενικό πληθυσμό.

Εκτίμηση της χρησιμότητας του B12/CRP index ως απλός προγνωστικός παράγοντας στη διερεύνηση στεφανιαίας νόσου στο γενικό πληθυσμό. Εκτίμηση της χρησιμότητας του B12/CRP index ως απλός προγνωστικός παράγοντας στη διερεύνηση στεφανιαίας νόσου στο γενικό πληθυσμό. Λαγός Ι, Τζ. Δαδούς, Σπυρομήτρος Γ¹, Μπισχινιώτης Θ², Σαββάτης Στ, Κανονίδης

Διαβάστε περισσότερα

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α.

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. 2 ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΜΑΪΟΥ 2018 11.00-12.00 Ενδιαφέροντα Καρδιο-Ογκολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΚΕΝΤΡΟ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα παραδοσιακά θεωρούνται νοσήματα των ανδρών. Ωστόσο, τα στοιχεία δείχνουν ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στις γυναίκες

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΥΝΗΘΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ BRUGADA ΣΕ ΝΕΑΡΟ ΑΘΛΗΤΗ

ΑΣΥΝΗΘΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ BRUGADA ΣΕ ΝΕΑΡΟ ΑΘΛΗΤΗ ΑΣΥΝΗΘΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ BRUGADA ΣΕ ΝΕΑΡΟ ΑΘΛΗΤΗ Κ. Κοσκινάς, Σ. Παγκουρέλιας, Ι. Τσούνος, Ν. Φραγκάκης, Π. Γκελερής Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ., ΠΓΝ Ιπποκράτειο Καρδιολογική

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ

ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΟΥ ΑΘΛΗΤΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΡΗΣΤΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΑΘΛΗΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ Α.Π.Θ. ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΜΗΝΕΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ

ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΕΝΕΣΗ ΤΣΟΥΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ S.C.D. V.A. C.A.D. Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε εμφάνιση αρρυθμιών με την άσκηση. Υγιή άτομα Στεφανιαία νόσο Πρόπτωση

Διαβάστε περισσότερα

Επίπεδο της συνείδησης

Επίπεδο της συνείδησης Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 20-25 Επίπεδο της συνείδησης Η µερική ή ολική απώλεια της συνείδησης του πάσχοντος είναι µια σοβαρή κατάσταση, κατά την οποία διαταράσσεται

Διαβάστε περισσότερα

Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια

Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια Άγγελος Γ. Ρηγόπουλος, MD, FESC Leopoldina Krankenhaus Schweinfurt, Germany Πανελλήνια Σεµινάρια Οµάδων Εργασίας 2014, Θεσσαλονίκη 22.02.2014 No+conflict+of+interest.!! Disclosures Μυοκαρδιοπάθειες Davies'MJ.'Heart'2000;83:4697474

Διαβάστε περισσότερα

Άνδρας 52 ετών. Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ιστορικό HCM χωρίς απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Υπό ατενολόλη των 25mg.

Άνδρας 52 ετών. Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ιστορικό HCM χωρίς απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Υπό ατενολόλη των 25mg. Άνδρας 52 ετών. Χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες. Ιστορικό HCM χωρίς απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Υπό ατενολόλη των 25mg. Εισήχθη στην καρδιολογική κλινική για διερεύνηση πρόσθιου θωρακικού

Διαβάστε περισσότερα

Ακαδημία Αιμοδοσίας. Η Αιμοδοσία το Λουκάς Δαδιώτης, Αιματολόγος. 29 Σεπτεμβρίου 1 Οκτωβρίου 2016

Ακαδημία Αιμοδοσίας. Η Αιμοδοσία το Λουκάς Δαδιώτης, Αιματολόγος. 29 Σεπτεμβρίου 1 Οκτωβρίου 2016 Ακαδημία Αιμοδοσίας Η Αιμοδοσία το 2016 Θεσσαλονίκη 29 Σεπτεμβρίου 1 Οκτωβρίου 2016 Λουκάς Δαδιώτης, Αιματολόγος Ήπιες Σοβαρές Τοπικές Συστηματικές Α.1. Αίμα εκτός των αγγείων Αιμάτωμα (μώλωπας) Παρακέντηση

Διαβάστε περισσότερα

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση

Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Η εφαρμογή της Καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με Πνευμονική Αρτηριακή υπέρταση Κωνσταντίνος Κώντσας, Παρασκευή Τριβήλου, Αναστασία Καραγκιούλη, Ελένη Τριανταφυλλίδη Εργαστήριο Καρδιοαναπνευστικής

Διαβάστε περισσότερα

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία

12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0. ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία 12ο ΒΟΡΕΙΟΕΛΛΑΔΙΚΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙ0 Στρογγυλό Τραπέζι: Συγγενείς καρδιοπάθειες ενηλίκων- πνευµονική υπέρταση ΜΕΣΟΚΟΛΠΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τύποι- Πρόγνωση- Θεραπεία Κωνσταντίνος Θωµαϊδης, Γ.Ν. «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Οι δυσλιπιδαιμίες είναι παθολογικές καταστάσεις με διαταραχές των λιπιδίων του αίματος ποσοτικές αλλά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ. ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ. ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ Ειδικός Καρδιολόγος Επιμελητής Β, Γ.Ν. Κοζάνης Μαμάτσειο Get to the point It s 2:30 a.m. You re paged to the ED to see this

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA: ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ.

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA: ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ. ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA: ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΛΕΤΣΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Γ.Ν.Α. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝOY ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ Σ. BRUGADA IΣΤΟΡΙΚΟ ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΤΥΠΟΥ 1 ΗΚΓ ΗΦΕ/ΠΡΟΚΛΗΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ Σ. Λαγουδάκου, Π. Δερµάτης, Μ. Μαριόλης, Γ. Αρµατάς,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Ο Μ Α Δ Α Ε Ρ Γ Α Σ Ι Α Σ Π Ρ Ο Λ Η Ψ Η Σ Κ Α Ι Α Π Ο Κ Α Τ Α Σ Τ Α Σ Η Σ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΤΟΝ ΠΡΟΑΘΛΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Μ Ι Χ. Π Ι Τ Α Ρ Ο Κ Ο Ι Λ Η Σ Ε Π Ι Μ Ε Λ Η Τ Η Σ Α Κ Α Ρ Δ Ι

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΙΛΙΓΓΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΙΛΙΓΓΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ Νευρολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου «Πολυκλινική», Αθήνα. Εισαγωγή Ο ίλιγγος, ένα συνηθέστατο αίτιο προσέλευσης ασθενών στο ιατρείο της εφημερίας, συχνά υποκρύπτει επείγουσες καταστάσεις

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ

ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ ΕΡΓΟΜΕΤΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ Η ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝΜΕ ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΕΠΑΝΑΔΡΑΣΤΗΡΙΟΠΟΙΗΣΗΣ, ΕΠΙΤΡΕΠΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΕΠΕΙΤΑ ΑΠΟ ΠΛΗΡΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Ο ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ Η. Καπιτσίνης 1, Α. Σιαφάκας 2, Χ. Δοντάς 2, Γ. Μπομπότης 2, Λ. Ζιτιρίδου 2, Ι. Στυλιάδης 2 1. ΠΕΔΥ Μονάδα Υγείας Νεαπόλεως Θεσσαλονίκης ειδικός καρδιολόγος,

Διαβάστε περισσότερα

Αρρυθμιογόνος Δεξιά κοιλία Επεμβατική και μη επεμβατική διαστρωμάτωση κινδύνου Τσούνος Ιωάννης Συν/της Διευθυντής Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΓ.

Αρρυθμιογόνος Δεξιά κοιλία Επεμβατική και μη επεμβατική διαστρωμάτωση κινδύνου Τσούνος Ιωάννης Συν/της Διευθυντής Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΓ. Αρρυθμιογόνος Δεξιά κοιλία Επεμβατική και μη επεμβατική διαστρωμάτωση κινδύνου Τσούνος Ιωάννης Συν/της Διευθυντής Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΓ. ΠΑΥΛΟΣ Σύγκρουση συμφερόντων Καμμία ΑRVD Αιτιολογία -

Διαβάστε περισσότερα

Διημερίδα Τζάνειου Άθληση και ποιότητα ζωής στις συγγενείς καρδιοπάθειες

Διημερίδα Τζάνειου Άθληση και ποιότητα ζωής στις συγγενείς καρδιοπάθειες Διημερίδα Τζάνειου 2002 Άθληση και ποιότητα ζωής στις συγγενείς καρδιοπάθειες Οι ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια (ΣΚ) αποτελούν μια ιδιαίτερα ανομοιογενή ομάδα ασθενών όσον αφορά τη βαρύτητα της νόσου,

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.

ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ Το καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS) αναφέρεται σε παθοφυσιολογικές

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΈς ΝΌΣΟΙ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΆ Αραγιάννης Δημήτριος Μονάδα Υπέρτασης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. Καρδιά & παιδί. Αρχίζοντας από τη βρεφική ηλικία

Διαβάστε περισσότερα

Υπέρταση. Τι Είναι η Υπέρταση; Από Τι Προκαλείται η Υπέρταση; Ποιοι Είναι Οι Παράγοντες Κινδύνου Για Την Υπέρταση;

Υπέρταση. Τι Είναι η Υπέρταση; Από Τι Προκαλείται η Υπέρταση; Ποιοι Είναι Οι Παράγοντες Κινδύνου Για Την Υπέρταση; Υπέρταση Τι Είναι η Υπέρταση; Η πίεση του αίματος είναι η δύναμη που ασκεί το αίμα στις αρτηρίες όταν μεταφέρεται από την καρδιά στην κυκλοφορία. Η σταθερά αυξημένη πίεση, άνω των φυσιολογικών ορίων, αποκαλείται

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι MK1118 ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΔΙΑΛΕΞΗ 4 ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ, PHD ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000

Διαβάστε περισσότερα

Διενέργεια συμψηφιστικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος και θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σύνδρομο Brugada Μελέτη περίπτωσης

Διενέργεια συμψηφιστικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος και θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σύνδρομο Brugada Μελέτη περίπτωσης Διενέργεια συμψηφιστικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος και θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σύνδρομο Brugada Μελέτη περίπτωσης Σμαράγδα Γιαννακίδου: Νοσηλεύτρια MSc Αναπληρώτρια Προϊσταμένη Β + Γ ΚΚ ΑΠΘ ΓΝΙΘ

Διαβάστε περισσότερα

Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή. Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ

Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή. Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Μαθαίνοντας να αναγνωρίζεις την κολπική μαρμαρυγή Χατζηστεφάνου Φανή Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Παπαντωνίου Ελισάβετ Τ.Ε. ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΒΚΚ-ΓΚΚ Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνά εμφανιζόμενη αρρυθμία

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ Πανελλήνια Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας 2019 ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ TXHΣ (ΥΝ) ΓΟΥΛΑ ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ 424 ΓΣΝΕ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι καρδιακές παθήσεις μπορεί να προϋπάρχουν της θεραπείας

Διαβάστε περισσότερα

Βαλβιδοπάθειες. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική & Β Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ

Βαλβιδοπάθειες. Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική & Β Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ Βαλβιδοπάθειες Δημήτρης Φαρμάκης Καρδιολόγος Α Παθολογική Κλινική & Β Καρδιολογική Κλινική ΕΚΠΑ Τύποι βαλβίδων Μηνοειδείς 3 πτυχές Αορτική, πνευμονική Κολποκοιλιακές 2 ή 3 γλωχίνες Μιτροειδής, τριγλώχινα

Διαβάστε περισσότερα

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ηµήτρης Γ. Χατζηχρήστου Καθηγητής Ουρολογίας Ανδρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης 01 ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Ποια είναι τα αγγειακά προβλήµατα της στύσης; Τα αγγειακά

Διαβάστε περισσότερα

Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA

Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η ροή υγρών μέσω σωλήνων διέπεται από το νόμο του Poiseuille Q = dp / R dp = Q x R PA LA = Q x R PA = Q x R + LA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Σύστημα : χαμηλών αντιστάσεων υψηλής ενδοτικότητος

Διαβάστε περισσότερα

ΔΩΔΕΚΑ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ

ΔΩΔΕΚΑ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΔΩΔΕΚΑ ΜΥΘΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΔΡ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι. ΚΟΥΡΤΟΓΛΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΙΑΤΡΕΙΟ: ΜΗΤΡΟΠΟΛΕΩΣ 46 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ ΘΕΣ/ΝΙΚΗ 2310254030 ΠΑΝΟΡΑΜΑ 2310380000 Aρτηριακή

Διαβάστε περισσότερα

Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες Tαξινόµηση κινδύνου. Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεµβατική Καρδιολόγος-Αρρυθµιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ

Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες Tαξινόµηση κινδύνου. Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεµβατική Καρδιολόγος-Αρρυθµιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες Tαξινόµηση κινδύνου Ε. Χατζηνικολάου-Κοτσάκου Επεµβατική Καρδιολόγος-Αρρυθµιολόγος Κλινική ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ ! ACC/AHA/ESC VENTRICULAR ARRHYTHMIAS CLASSIFICATION Κοιλιακές Ταχυαρρυθµίες

Διαβάστε περισσότερα

Ιατρείο Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ

Ιατρείο Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ Ιατρείο Συγγενών Καρδιοπαθειών Ενηλίκων Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ Φρογουδάκη Αλεξάνδρα Επιμελήτρια Α Καρδιολογίας Β Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Διαβάστε περισσότερα

O ρόλος της δοκιµασίας ανακλίσεως

O ρόλος της δοκιµασίας ανακλίσεως O ρόλος της δοκιµασίας ανακλίσεως Π Φλεβάρη Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο Αττικόν, Αθήνα Ορισµός Συγκοπή είναι ένα σύµπτωµα που χαρακτηρίζεται από: Παροδική και αυτοπεριοριζόµενη απώλεια συνείδησης

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης

Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Αξιολόγηση και θεραπεία Από τα πρωτόκολλα των SOS Ιατρών Επιμέλεια Γεώργιος Θεοχάρης Παθολόγος Αξιολόγηση βαρύτητας περιστατικού - Από την βαρύτητα των κλινικών σημείων (αναπνευστική συχνότητα >35, ταχυκαρδία,

Διαβάστε περισσότερα

ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΑΓΚΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΣΤ. ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ, Α ΠΑΝ. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΑΓΚΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΣΤ. ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ, Α ΠΑΝ. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΟΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΜΑΓΚΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΣΤ. ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ, Α ΠΑΝ. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Δεν έχω να δηλώσω σύγκρουση συμφερόντων ORTHOSTATIC HYPERTENSION: REVIEW ARTICLE ORTHOSTATIC

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ.

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα των ανδρών στην σημερινή εποχή.σε νεαρότερες ηλικίες το 30% οφείλεται σε οργανικές αιτίες και το 70 % σε ψυχολογικά αίτια

Διαβάστε περισσότερα

ΕΝΟΤΗΤΑ Ι: ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ. 1. Οφέλη και κίνδυνοι που συνδέονται με τη φυσική δραστηριότητα...39

ΕΝΟΤΗΤΑ Ι: ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ. 1. Οφέλη και κίνδυνοι που συνδέονται με τη φυσική δραστηριότητα...39 23 Περιεχόμενα ΕΝΟΤΗΤΑ Ι: ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Οφέλη και κίνδυνοι που συνδέονται με τη φυσική δραστηριότητα...39 Φυσική δραστηριότητα και ορολογία που αφορά την ευρωστία...39 Προοπτική

Διαβάστε περισσότερα

Α. Παπασπυρόπουλος - Ε. Καψάλη «Μυοκαρδιοπάθεια»

Α. Παπασπυρόπουλος - Ε. Καψάλη «Μυοκαρδιοπάθεια» ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΕ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ - ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ. Α. Παπασπυρόπουλος - Ε. Καψάλη «Μυοκαρδιοπάθεια» Δήλωση Σύγκρουσης Συμφερόντων Σύμφωνα με σχετική

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ. Αγαπητοί Συνάδελφοι,

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ. Αγαπητοί Συνάδελφοι, ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ Αγαπητοί Συνάδελφοι, Η ΚΕΒΕ διοργανώνει και φέτος το ετήσιο συνέδριό της, που θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη στο ξενοδοχείο Makedonia Palace στις 25-27 Μαΐου 2017. Όπως έχει καθιερωθεί

Διαβάστε περισσότερα

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 1

ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 1 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 1 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Αγαπητοί/ές συνάδελφοι, Η Β Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. και η Καρδιολογική Εταιρεία Βορείου Ελλάδος διοργανώνουν και φέτος, για έκτη

Διαβάστε περισσότερα

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α.

H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. H ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΑΝΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημόπουλος Α.-Μ. Τουμανίδης Σ. Μπάμιας Α. Παρασκευαΐδης Ι. Νταλιάνης Α. 2 ΘΕΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 11 ΜΑΪΟΥ 2018 10.30-11.30 Ενδιαφέροντα Καρδιο-Ογκολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. Η φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς 1 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Η καρδιακή ανεπάρκεια προέρχεται από τη μειωμένη ικανότητα της καρδιάς να αντλεί αίμα, από και προς τον υπόλοιπο οργανισμό. Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλει από ελαφριά, μέχρι πολύ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΘΕΟΦΑΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΜΙΑ ΒΡΑΔΙΑ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ... «Ήταν μια χαρά μέχρι πριν από 1 ώρα» σας λέει με αγωνία η κόρη του 68χρονου που έχει έρθει στα επείγοντα όπου εργάζεστε.

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση και Καρδιοπάθειες

Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συμμαχία για την υγεία - Άσκηση Άσκηση και Καρδιοπάθειες Συγγραφική ομάδα: Φλουρής Ανδρέας, Ερευνητής Βογιατζής Ιωάννης, Αναπληρωτής Καθηγητής ΤΕΦΑΑ, ΕΚΠΑ Σταυρόπουλος- Καλίνογλου Αντώνης, Ερευνητής Σύγχρονες

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ,Γ.ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ, Γ.ΜΑΜΑ ΑΣ,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, Θ.ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ,.ΚΟΥΛΑΞΗΣ, Γ.ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ,

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ. ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΡΑΤΖΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ P.N.FTh M.TTh ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ VO2=COX A VO2 CO=ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ A VO=ΑΡΤΗΡΙΟ ΦΛΕΒΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΑΜΠΡΑΧΙΜ ΣΑΡΑ-ΕΛΕΝΗ & ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΤΕΙΘ ΕΙΣΗΓΗΤΡΙΑ: κ. ΚΑΡΑΒΑΣΙΛΕΙΑΔΟΥ ΣΑΒΒΑΤΩ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ Το καρδιαγγειακό

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΑΣΚΗΣΗ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΑΣΚΗΣΗ Υγεία και Άσκηση Ειδικών Πληθυσμών ΜΚ0958 Υπεύθυνη Μαθήματος: Χ. Καρατζαφέρη Διδάσκοντες: Χ. Καρατζαφέρη, Γ. Σακκάς,Α. Καλτσάτου 2013-2014 Διάλεξη 4 ΤΕΦΑΑ, ΠΘ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΑΣΚΗΣΗ 1 Στις 2 Απριλίου

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ

ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Φυσιολογικη αρτηριακή πίεση: ΣΑΠ < 120 mm Hg, ΔΑΠ < 80 mm Hg Προ-υπέρταση: ΣΑΠ 120-139 mm Hg, ΔΑΠ 80-89 mm Hg Στάδιο 1: ΣΑΠ 140-159 mm Hg, ΔΑΠ 90-99

Διαβάστε περισσότερα

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο

Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο Προσέγγιση του παιδιού με θωρακικό άλγος Steven M. Selbst, MD Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1221 1234 Παρουσίαση : Νίκος Α. Καρανταγλής Επιστημονικός Συνεργάτης Γ ΠΔ Α.Π.Θ. 10/01/2011 www.pd3.gr Το θωρακικό

Διαβάστε περισσότερα

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς

Παθήσεις Θυρεοειδούς. Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Παθήσεις Θυρεοειδούς Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν.Κιλκίς Η καρδιά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στη δράση της θυρεοειδικής ορµόνης. Έτσι, η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς µπορεί

Διαβάστε περισσότερα

Καταγραφή ασθενών προσερχόµενων στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών µε Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο σε νοσοκοµείο της Κεντρικής Ελλάδας

Καταγραφή ασθενών προσερχόµενων στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών µε Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο σε νοσοκοµείο της Κεντρικής Ελλάδας Καταγραφή ασθενών προσερχόµενων στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών µε Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο σε νοσοκοµείο της Κεντρικής Ελλάδας Χρουµπ- Παπαβάιου Α., Πλακιάς Σ., Δεληγιάννης Γ., Τσατίρης Κ., Μπράχος

Διαβάστε περισσότερα

Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης. Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη

Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης. Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη Αποκατάσταση ρυθµού ή διατήρηση συχνότητας στην κολπική µαρµαρυγή; Β.Μ. Σκέµπερης Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκοµείο, Θεσσαλονίκη Η κολπική µαρµαρυγή (ΚΜ) είναι µία αρρυθµία της ενηλικίωσης

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Καρδιακή παροχή= Όγκος Παλμού x Καρδιακή Συχνότητα Ογκος Παλμού: To ποσό του αίματος που αντλείται από την καρδιά ανά παλμό Καρδιακή Παροχή: O αριθμός των

Διαβάστε περισσότερα

TIMI SCORE ΣΕ NSTEMI, ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ, ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗ

TIMI SCORE ΣΕ NSTEMI, ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ, ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗ TIMI SCORE ΣΕ NSTEMI, ΗΜΕΡΕΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ, ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗ Χατζηελευθερίου Χ., Σαατσόγλου Β., Τσαουσίδης Α., Ουζουνίδης Ι., Λαζαρίδης Χ., Μπακόπουλος Χ., Σαββίδου Ε., Ρωμανίδου Ν., Ματζινού

Διαβάστε περισσότερα

ΗΡΑΚΛΗΣ Ι. ΚΑΠΙΤΣΙΝΗΣ, Η. Θ. ΖΑΡΒΑΛΗΣ, Α. Θ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Ι. Γ. ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΗΡΑΚΛΗΣ Ι. ΚΑΠΙΤΣΙΝΗΣ, Η. Θ. ΖΑΡΒΑΛΗΣ, Α. Θ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Ι. Γ. ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Ενδιαφέρουσ α περίπτωση ψευδώς αρνητικής δοκιμασίας κόπωσης ΗΡΑΚΛΗΣ Ι. ΚΑΠΙΤΣΙΝΗΣ, Η. Θ. ΖΑΡΒΑΛΗΣ, Α. Θ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ, Ι. Γ. ΣΤΥΛΙΑΔΗΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ. Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Διαβάστε περισσότερα

Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Κ. Γαργάνη, Δ. Παπαδοπούλου, Κ. Καραγιαννάκη: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο «ΓΝ Γ.

Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και καρδιαγγειακά νοσήματα. Κ. Γαργάνη, Δ. Παπαδοπούλου, Κ. Καραγιαννάκη: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο «ΓΝ Γ. Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και καρδιαγγειακά νοσήματα Κ. Γαργάνη, Δ. Παπαδοπούλου, Κ. Καραγιαννάκη: Αιμοδυναμικό Εργαστήριο «ΓΝ Γ. Παπανικολάου» Η καρδιά αποτελεί το κέντρο της νόησης και των συναισθημάτων

Διαβάστε περισσότερα

Καταπληξία. Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας

Καταπληξία. Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας Καταπληξία Δημήτριος Τσιφτσής ΤΕΠ ΓΝ Νικαίας Εφημερία στο ΚΥ Αγ. Βαρβάρας Ν. Ηρακλείου. 50 χλμ από μεγάλο νοσοκομείο Βασικός ιατρικός εξοπλισμός Διακομιδή με ιδιωτικό μέσο. Άνδρας 84 ετών τον βρήκαν οι

Διαβάστε περισσότερα

Δυσλιπιδαιμίες αντιμετώπιση. Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Λέκτορας Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Δυσλιπιδαιμίες αντιμετώπιση. Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Λέκτορας Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Δυσλιπιδαιμίες αντιμετώπιση Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Λέκτορας Παθολογίας ΑΠΘ Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Δυσλιπιδαιμίες LDL-C HDL-C < 40 mg/dl Τριγλυκερίδια 150-199 mg/dl : οριακά

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιολογική κλινική Γ.Ν Παπανικολάου. Μιχαήλ Σιάρκος Ειδικός καρδιολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρας Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ

Καρδιολογική κλινική Γ.Ν Παπανικολάου. Μιχαήλ Σιάρκος Ειδικός καρδιολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρας Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ Καρδιολογική κλινική Γ.Ν Παπανικολάου Μιχαήλ Σιάρκος Ειδικός καρδιολόγος Υποψήφιος Διδάκτωρας Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ Διερεύνηση της συσχέτισης μεταξύ των αιμοδυναμικών, υπερηχογραφικών και βιοχημικών δεικτών

Διαβάστε περισσότερα

-Γενετική και μυοκαρδιοπάθειες -Ανοσιακοί μηχανισμοί στις μυοκαρδιοπάθειες -Καναλοπάθειες

-Γενετική και μυοκαρδιοπάθειες -Ανοσιακοί μηχανισμοί στις μυοκαρδιοπάθειες -Καναλοπάθειες ΠΕΜΠΤΗ 24 ΜΑΪΟΥ 2018 08:30-10:00 ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ 10:00-11:00 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Μυοκαρδιοπάθειες -Γενετική και μυοκαρδιοπάθειες -Ανοσιακοί μηχανισμοί στις μυοκαρδιοπάθειες -Καναλοπάθειες 11:00-12:00

Διαβάστε περισσότερα

TAKOTSUBO ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΡΑΓΙΣΜΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

TAKOTSUBO ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΡΑΓΙΣΜΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ TAKOTSUBO ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΡΑΓΙΣΜΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Καγγελάρη Βασιλική 1 Τζιαμπαζάκη Στυλιανή Παδοπούλου Ευμορφία 3 1)νοσηλεύτρια,Ε.Ι.Γ.Ν. Ο Ευγγελισμός-Οφθ/τρειο-πολυκ/κή 2)νοσηλεύτρια,Μ.Ε.Λ Γ. Ν. Ο Ευαγγελισμός

Διαβάστε περισσότερα

ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Εργασία στο μάθημα της Βιολογίας Εισηγητής: Μ. Αντώνιος Καθηγητής: Πιτσιλαδής Βασίλης Σχ. έτος: 2016-2017 ΚΑΡΔΙΑ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ Η καρδιά είναι ένα μυώδες

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ

ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΜΑΘΑΙΝΩ ΤΟ Η.Κ.Γ. ΣΩΖΩ ΖΩΕΣ ΣΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΑΦΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ ΣΤΟ Γ.Ν.Α «ΑΣΚΛΗΠΙΕΙΟ ΒΟΥΛΑΣ» ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ( Η.Κ.Γ ), ως απλή και εύχρηστος εργαστηριακή μέθοδος, είναι βοηθητικό και πολλές

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ

ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΠΡΩΊΜΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΚΑΙ ΤΩΝ ΟΜΑΔΩΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΜΑΥΡΟΓΙΑΝΝΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ,MSc ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑΣ Επιδημιολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ SHOCK

ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ SHOCK ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ SHOCK Η αναφυλαξία είναι μια δυνητικά θανατηφόρος κατάσταση που χρήζει άμεσης και σωστής αντιμετώπισης Η συχνότητα της έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια στις αναπτυγμένες χώρες

Διαβάστε περισσότερα

Ποιες βλάβες μπορεί να προκαλέσει η υπέρταση στον οργανισμό;

Ποιες βλάβες μπορεί να προκαλέσει η υπέρταση στον οργανισμό; Ποιες βλάβες μπορεί να προκαλέσει η υπέρταση στον οργανισμό; H υπέρταση δεν είναι αυτή καθ αυτή πάθηση, αλλά παθολογική κατάσταση, που δυνητικά μπορεί να προκαλέσει βλάβη ζωτικών οργάνων και νόσο, ανάλογα

Διαβάστε περισσότερα

Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ)

Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) Καρδιολογικός ασθενής και Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) 1 Α Ϊ Δ Ο Ν Ο Π Ο Υ Λ Ο Υ Β Α Σ Ι Λ Ι Κ Η Π Ν Η Β Χ Ε Ι Ρ Ο Υ Ρ Γ Ι Κ Ή Σ Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Σ 4 2 4 Γ Σ Ν Ε Ε Ι Δ Ι Κ Ε Υ Μ Ε Ν Η Σ Τ Η Ν Π Α Θ Ο Λ Ο Γ Ι

Διαβάστε περισσότερα

Newsletter Μαρτίου 2018

Newsletter Μαρτίου 2018 Newsletter Μαρτίου 2018 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ Τι πρέπει να ξέρω; Αθ. Βασιλόπουλος, Αθ. Κρανίδης Α' ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝ. Νίκαιας Άγιος Παντελεήμων ΓΕΝΙΚΑ 1. H καρδιακή ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα