Η άνοια στα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα

Transcript

1 10th Panhellenic Conference on Alzheimer's Disease and Related Disorders and 2nd Mediterranean Conference on Neurodegenerative Diseases Η άνοια στα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα Θεοδώρα Γιολτζόγλου, MD, PhD Νευρολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης Ιατρείο Πάρκινσον και Εξωπυραμιδικών Β Νευρολογικής, ΑΧΕΠΑ

2 Κριτήρια άνοιας DSM-IV criteria for dementia DSM-5 criteria for major neurocognitive disorder (previously dementia) A1. Memory impairment A. Evidence of significant cognitive decline from a previous level of performance in one or more cognitive domains*: A2. At least one of the following: - Aphasia - Apraxia - Agnosia - Disturbance in executive functioning B. The cognitive deficits in A1 and A2 each cause significant impairment in social or occupational functioning and represent a significant decline from a previous level of functioning C. The cognitive deficits do not occur exclusively during the course of delirium - Learning and memory - Language - Executive function - Complex attention - Perceptual-motor - Social cognition B. The cognitive deficits interfere with independence in everyday activities. At a minimum, assistance should be required with complex instrumental activities of daily living, such as paying bills or managing medications. C. The cognitive deficits do not occur exclusively in the context of a delirium D. The cognitive deficits are not better explained by another mental disorder (eg, major depressive disorder, schizophrenia) References: 1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, 4th ed, APA Press, Washington, DC American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013.

3 Άτυπος παρκινσονισμός Λοιμώδη ή μεταλοιμώδη Επαγόμενα από φάρμακα Τοξικά Μεταβολικά Οικογενή Παρκινσονισμός που μπορεί να διαγνωσθεί με απεικόνιση Αταξινόμητα Εκφυλιστικά νοσήματα που προκαλούν παρκινσονισμό

4 Εκφυλιστικός Παρκινσονισμός Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) Ατροφία πολλαπλών συστημάτων (MSA) Άνοια με σωμάτια Lewy (LBD)

5 Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP, Jr. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia: a progressive disorder of late adult life. Trans Am Neurol Assoc 1967;92:23-6. Rebeiz JJ, Kolodny EH, Richardson EP, Jr. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia. Arch Neurol 1968;18:

6 Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Προϊούσα νευροεκφυλιστική διαταραχή με: Προϊούσα ασύμμετρη δυσκαμψία και απραξία Μπορεί να περιλαμβάνει ποικιλία συμπτωμάτων και φαινοτύπων: Δυστονία, μυόκλονο, τρόμο, φαινόμενο ξένου μέλους, διαταραχές λόγου, οφθαλμοκινητικές διαταραχές, φλοιικού τύπου άνοια και φλοιικό αισθητικό έλλειμμα Επίπτωση 0,62-0,92 / , επιπολασμός 4,9-7,3/ η 7 η δεκαετία Μέση επιβίωση 6 με 7 χρόνια

7 Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Παθολογική Ανατομική Συσσώρευση συσσωματωμάτων tau 4-επαναλήψεων Ορίζεται από την ασύμμετρη βρεγματική και μετωπιαία εκφύλιση, με θετικούς σε νευροϊνιδιακή πρωτεΐνη διογκωμένους (ballooned) νευρώνες, θετικές σε tau αστροκυτταρικές πλάκες και συσπειρωμένα σωμάτια στα ολιγοδενδροκύτταρα Forman MS, Zhukareva V, Bergeron C, et al. Signature Tau Neuropathology in Gray and White Matter of Corticobasal Degeneration. The American Journal of Pathology. 2002;160(6):

8 Διαγνωστικά Κριτήρια CBD Προτεινόμενη Κλινική Εικόνα (φαινότυπος) ή Σύνδρομο Σύνδρομο Πιθανό CBS Δυνατό CBS Μετωπιαίο συμπεριφορικο- χωρικό σύνδρομο (FBS) NAV ή πρωτοπαθής προϊούσα αφασία Σύνδρομο προϊούσας υπερπυρηνικής παράλυσης (PSPS) Χαρακτηριστικά Ασύμμετρη εμφάνιση δύο εκ των: (α) δυσκαμψία μέλους ή ακινησία, (β) δυστονία μέλους, (γ) μυόκλονος μέλους συν δύο εκ των : (δ) περιστοματική ή απραξία μέλους, (ε) φλοιικό αισθητικό έλλειμμα, (στ) φαινόμενα ξένου μέλους (όχι μόνο απλή μετεώριση) Μπορεί να είναι συμμετρικό ένα εκ των: (α) δυσκαμψία ή ακινησία μέλους, (β) δυστονία μέλους, (γ) μυόκλονος μέλους συν ένα εκ των : (δ) περιστοματική ή απραξία μέλους, (ε) φλοιικό αισθητικό έλλειμμα, (στ) φαινόμενα ξένου μέλους (όχι μόνο απλή (όχι απλή μετεώριση) Δύο εκ των: (α) εκτελεστική δυσλειτουργία, (β) αλλαγές συμπεριφοράς ή προσωπικότητας, (γ) οπτικοχωρικά ελλείματα Δύσκολος, αγραμματικός λόγος συν τουλάχιστον ένα εκ των: (α) διαταραχή κατανόησης γραμματικής/ προτάσεων με σχετικά καλή διατήρηση κατανόησης απλών λέξεων ή (β) groping, παραμορφωμένη παραγωγή λόγου (απραξία λόγου) Τρία εκ των : (α) κορμική ή συμμετρική σε μέλη δυσκαμψία ή ακινησία, (β) αστάθεια ή πτώσεις, (γ) ακράτεια ούρων, (δ) συμπεριφορικές αλλαγές, (ε) υπερπυρηνική κάθετη παράλυση βλέμματος ή περιορισμός της ταχυτητας των κάθετων σακκαδικών κινήσεων Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology 2013;80:

9 Διαγνωστικά Κριτήρια CBD Προτεινόμενα Διαγνωστικά Κριτήρια για CBD Τρόπος εισβολής Κλινικά και Ερευνητικά Κριτήρια για πιθανή CBD Ύπουλη έναρξη και σταδιακή εξέλιξη Κλινικά κριτήρια για δυνατή CBD Ύπουλη έναρξη και σταδιακή εξέλιξη Ελάχιστη διάρκεια συμπτωμάτων (έτη) 1 1 Ηλικία εμφάνισης (έτη) 50 - Οικογενειακό Ιστορικό ( 2 συγγενείς) Αποκλείεται Επιτρέπεται Επιτρεπόμενοι φαινότυποι Γενετική μετάλλαξη tau (πχ, MAPT) (1) Πιθανό CBS ή (2) FBS ή NAV συν τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό CBS (a f) Αποκλεισμός (1) Πιθανό CBS ή (2) FBS ή NAV συν τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό CBS (b f) Επιτρέπεται Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology 2013;80:

10 Διαγνωστικά Κριτήρια CBD Κριτήρια Αποκλεισμού Ενδείξεις παρουσίας : LBD, MSA, AD ή ALS Πρωτοπαθής προϊούσα αφασία εννοιολογική ή λογοπενική Δομική βλάβη, που μπορεί να δηλώνει εστιακή αιτιολογία Μετάλλαξη granulin ή χαμηλά επίπεδα progranulin στο πλάσμα TDP-43 ή FUS μεταλλάξεις Armstrong MJ, Litvan I, Lang AE, et al. Criteria for the diagnosis of corticobasal degeneration. Neurology 2013;80:

11 Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) MRIs of CBS. Coronal T1-weighted MRI demonstrates atrophy of the dorsolateral frontal cortex (A), peri-insular region (A and B), and parietal lobes (C and D). In this example, the right hemisphere is more affected than the left, reflected in a larger right lateral ventricle. Marked variability in patterns of atrophy is observed in CBS. Movement Disorders, Vol. 29, No. 5, 2014

12 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Απραξία Εκτελεστική δυσλειτουργία Διαταραχές μνήμης Διαταραχές λόγου Οπτικοχωρική δυσλειτουργία «Κοινωνική» Γνωστική δυσλειτουργία (προσωπικότητα και συμπεριφορά) Burrell, J.R, Hodges JR, Rowe JB. Cognition in Corticobasal Syndrome and Progressive Supranuclear Palsy: A Review. Movement Disorders, 2014; 29(5):

13 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Απραξία Θεμελιώδες χαρακτηριστικό του CBS. Αδυναμία επιτέλεσης πράξης, παρά την άθικτη μυϊκή ισχύ, αισθητικότητα, συντονισμό, κατανόηση και συνεργασία (Gross and Grossman, 2008). Δυσκολία μελέτης - κινητική διαταραχή: αδυναμία, βραδυκινησία, δυσκαμψία, τρόμος, δυστονία ή αταξία. Διάκριση: εξέταση της λιγότερο προσβεβλημένης πλευράς. Κλασική CBD: Α. ιδεοκινητική απραξία (IMA): αμφοτερόπλευρη, ασύμμετρα στα πρώτα στάδια της νόσου, συχνότερη Β. απραξία κίνησης μέλους (LKA): ετερόπλευρη, αφορά το περισσότερο προσβεβλημένο μέλος. Επίσης, στοματοπροσωπική και οφθαλμοκινητική απραξία (Zadikoff, 2005). Ασθενείς με σοβαρή ιδεακή και ιδεοκινητική απραξία είχαν και σοβαρή γνωστική έκπτωση (Leiguarda et al., 1994).

14 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Εκτελεστική δυσλειτουργία Περιλαμβάνει σχεδιασμό, προγραμματισμό, κρίση, δικαιολόγηση, λύση προβλημάτων, οργάνωση, προσοχή, αφαιρετική ικανότητα, και νοητική ευελιξία (Stuss DT, Alexander MP. Is there a dysexecutive syndrome? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2007;362: ) Μη ειδική δεν διακρίνει CBS από FTD, PSP ή AD Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS): 51 ασθενείς με bvftd και 50 με CBS CBS χειρότερα σε Trail Making, χρονομετρήσεις Tower Test - κινητικές και οπτικοχωρικές απαιτήσεις? FTD χειρότερα σε δικαιολόγηση, σχεδιασμό, αφαιρετική σκέψη (the Twenty Questions and Tower Tests) - υψηλής τάξης εκτελεστική λειτουργία Huey ED, Goveia EN, Paviol S, et al. Executive dysfunction in frontotemporal dementia and corticobasal syndrome. Neurology. 2009;72(5): doi: /01.wnl

15 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Διαταραχές μνήμης Μη ειδική δεν διακρίνει CBS από FTD, PSP ή AD Χρήση εργαλείων CBS vs SD SD δυσκολία στην επιλογή οικείων εργαλείων CBS δυσκολία στη λύση μηχανικών προβλημάτων Baumard J, et al. Tool use disorders in neurodegenerative diseases: Roles of semantic memory and technical reasoning. Cortex Sep;82: Βασικές δραστηριότητες CBS vs PSP vs PPA-nfv CBS σημαντικότερη δυσκολία Αίτια: διαταραχή μνήμης (48,5%), απραξία (14,9%), άτυπα παρκινσονισκά συμπτώματα (9,6%) Cushing N, Jang J, et al. Disability in atypical parkinsonian syndromes is more dependent on memory dysfunction than motor symptoms. Parkinsonism Relat Disord Apr;19(4):

16 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Διαταραχές λόγου CBD ως NAV (μη ρέουσα/ αγραμματική μορφή) πρωτοπαθούς προϊούσας αφασία 1/3 CBS (Rinne et al., 1994) - 70 % στην προχωρημένη νόσο. Ασθενείς χωρίς κλινική αφασία - φωνολογικές διαταραχές και διαταραχές στην ορθογραφία (Graham et al., 2003). Αγραφία, δυσκολία εύρεσης λέξεων, δυσκολία στον αυθόρμητο λόγο, και στην επανάληψη λέξεων και φράσεων (Burrell et al., 2013). Απραξία λόγου - παθολογοανατομικό υπόθαθρο tau (Josephs and Duffy, 2008) Διαταραχή στην επανάληψη φράσεων, όμοια με αυτήν της λογοπενικής μορφής της προϊούσας αφασίας - εναποθέσεις αμυλοειδούς (Leyton et al., 2011).

17 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Οπτικοχωρική διαταραχή CBD ως μετωπιαίο συμπεριφορικο- χωρικό σύνδρομο (FBS) Οπίσθια φλοιική ατροφία - προϊούσα οπτικοχωρική διαταραχή, σ. Balint (αναναγνωσία, οφθαλμοκινητική απραξία και οπτική αταξία) ή σ. Gertsmann (δυσγραφία/αγραφία, αναριθμησία, δακτυλική αγνωσία και διαταραχή διάκρισης ΔΕ από ΑΡ), με σχετικά καλή διατήρηση μνήμης εναισθησίας (Caselli, 1992). Δύσκολη εκτίμηση - κινητική διαταραχή, απραξία, διαταραχή στην εκτελεστική λειτουργία VOSP: visual object and space perception of visual information (Burrell, Hodges, and Rowe, 2014). PiB binding (amyloid pathology) VOSP (Burrell JR, Hornberger M, Villemagne VL, et al. Clinical profileof PiB-positive corticobasal syndrome. PloS One 2013;8:e61025.

18 Η άνοια στην Φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) Κοινωνική Γνωστική Δυσλειτουργία Αλλαγές ανάλογες με της FTD (Burrell et al., 2013). Αδυναμία συναισθηματικής έκφρασης λόγω απραξίας Διαταραχή στην ικανότητα αναγνώρισης συναισθηματικής έκφρασης στο πρόσωπο - μειωμένη εναισθησία (Kluger and Heilman, 2007) Όχι μειωμένη ενσυναίσθηση (Rankin et al., 2006).

19 Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) ή σύνδρομο Steele-Richardson-Olszewski Richardson JC, Steele J, Olszewski J (1963). "Supranuclear ophthalmoplegia, pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia. A clinical report on eight cases of 'heterogeneous system degeneration'". Transactions of the American Neurological Association. 88: Dudley Stuart John Moore ( )

20 Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) ή σύνδρομο Steele-Richardson-Olszewski Προιούσα νευροεκφυλιστική διαταραχή με: Προϊούσα διαταραχή βάδισης (αστάθεια και πτώσεις) Υπερπυρηνική παράλυση βλέμματος supranuclear gaze palsy (ιδίως προς τα κάτω) Μπορεί να περιλαμβάνει: Δυσκαμψία κορμού και άκρων, ψευδοπρομηκικά σημεία, μετωπιαία/ υποφλοιώδη άνοια. Επίπτωση 1,4 5,3 ανά η 7 η δεκαετία (63 έτη) Μέση επιβίωση 6-9 χρόνια

21 Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) ή σύνδρομο Steele-Richardson-Olszewski Παθολογική Ανατομική Εναπόθεση υπερφωσφορυλιωμένης tau ως νευροϊνιδιακά συμπλέγματα, neuropil threads και ινώδη γλοίωση στην ωχρά σφαίρα, υποθαλάμιο πυρήνα, ερυθρό πυρήνα, ραβδωτό σώμα, μέλαινα ουσία, γεφυρική καλύπτρα, οφθαλμικινητικούς πυρήνες, προμήκη και οδοντωτό πυρήνα Schofield, E. C., Hodges, J. R., Macdonald, V., Cordato, N. J., Kril, J. J. and Halliday, G. M. Cortical atrophy differentiates Richardson's syndrome from the parkinsonian form of progressive supranuclear palsy. Mov. Disord., 2011; 26:

22 Διαγνωστικά Κριτήρια PSP (NINDS-SPSP) Υψηλή ειδικότητα Χαμηλή ευαισθησία Δεν περιλαμβάνουν ταξινόμηση σε υποτύπους

23 Διαγνωστικά Κριτήρια PSP (NINDS-SPSP) Πιθανή PSP Και τα πέντε από τα παρακάτω: Σταδιακά εξελισσόμενη νόσος Έναρξη σε ηλικία 40 ή μεγαλύτερη Έλλειψη στοιχείων άλλης πιθανής διάγνωσης Κάθετη παράλυση βλέμματος Επιβράδυνση κάθετων σακκαδικών κινήσεων και εμφανής αστάθεια με πτώσεις από τον πρώτο χρόνο Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;47:1-9.

24 Διαγνωστικά Κριτήρια PSP (NINDS-SPSP) Δυνατή PSP Και τα τρία από τα παρακάτω: Σταδιακά εξελισσόμενη νόσος Έναρξη σε ηλικία 40 ή μεγαλύτερη Έλλειψη στοιχείων άλλης πιθανής διάγνωσης Επιπλέον ένα από τα παρακάτω: Κάθετη παράλυση βλέμματος Επιβράδυνση κάθετων σακκαδικών κινήσεων και εμφανής αστάθεια με πτώσεις από τον πρώτο χρόνο Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;47:1-9.

25 Διαγνωστικά Κριτήρια PSP(NINDS-SPSP) Κριτήρια Αποκλεισμού PSP Πρόσφατη εγκεφαλίτιδα Σύνδρομο ξένου μέλους, φλοιικά αισθητικά ελλείμματα ή κροταφοβρεγματική ατροφία Ψύχωση, μη σχετιζόμενη με ντοπαμινεργική θεραπεία Φλοιικού τύπου άνοια ή άνοια τύπου AD Σοβαρή, πρώιμη παρεγκεφαλιδική σημειολογία Σοβαρή ανεξήγητη δυσαυτονομία Σοβαρή, ασύμμετρη παρκινσονική σημειολογία Σχετικές δομικές βλάβες βασικών γαγγλίων στην νευροαπεικόνιση Νόσος Whipple με θετική PCR του ENY (CSF PCR) Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;47:1-9.

26 Διαγνωστικά Κριτήρια PSP(NINDS-SPSP) Υποστηρικτικά Κριτήρια PSP Συμμετρική ακινησία ή δυσκαμψία, κεντρομελική >περιφερική Ανώμαλη θέση αυχένα, ιδίως οπισθόκρανο Φτωχή απάντηση του παρκινσονισμού σε λεβοντόπα Πρώιμη δυσφαγία ή δυσαρθρία Πρώιμη γνωστική έκπτωση, που να περιλαμβάνει 2 από τα παρακάτω: απάθεια, διαταραχή αφαιρετικής σκέψης, μειωμένη ευχέρεια λόγου, συμπεριφορά άσκοπης χρησιμοποίησης ή μίμησης ή φλοιοπρομηκικά σημεία Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy. Neurology 1996;47:1-9. Adapted from Litvan et al., Movement Disorders Vol. 18, No. 5, 2003, pp

27 PSP Υπότυποι Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) σ. Richardson (γνωστό και ως Steele-Richardson-Olszewski) PSP παρκινσονισμός PSP αμιγής ακινησία με παγώματα στη βάδιση PSP φλοιοβασικό σύνδρομο PSP μετωποκροταφική άνοια Κλασικός φαινότυπος Παρόμοια με νόσο Πάρκινσον Αμιγής ακινησία (χωρίς συνοδό δυσκαμψία) Ασύμμετρος παρκινσονισμός Άνοια, κυρίως, μετωπιαίου τύπου Williams DR, Litvan I. Parkinsonian Syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(5):

28 Προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP) ή σύνδρομο Steele-Richardson-Olszewski MRI changes in PSP. On a mid-line sagittal section, (A, detail in B) the upper brainstem atrophy is severe and gives rise to the appearance of a hummingbird (C), from which the hummingbird sign derives its name. In (D), the mid-line of a patient with CBS, of similar global functional impairment and MMSE, shows no such atrophy in this region. The changes associated with PSP are dynamic, as shown by the sequence (E G) from a single patient. Movement Disorders, Vol. 29, No. 5, 2014

29 Η άνοια στην Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (PSP) Συμπεριφορικές αλλαγές (απάθεια, ευερεθιστότητα, παιδαριώδης συμπεριφορά και παρορμητικότητα) Εκτελεστική δυσλειτουργία Διαταραχές μνήμης Οπτικοχωρική Διαταραχή Διαταραχές λόγου Κοινωνική γνωσιακή διαταραχή Burrell, J.R, Hodges JR, Rowe JB. Cognition in Corticobasal Syndrome and Progressive Supranuclear Palsy: A Review. Movement Disorders, 2014; 29(5):

30 Η άνοια στην PSP Συμπεριφορικές αλλαγές Απάθεια 62%, Κατάθλιψη 58% Διέγερση 36% Ευερεθιστότητα 33% Άρση αναστολών 32% Άγχος 24% <14% ασυνήθιστη συμπεριφορά, ψευδαισθήσεις, ευφορία (ευμετάβλητο συναίσθημα) Στην ίδια κλίμακα - άλλες μελέτες 33% άρση αναστολών αταίριαστη σεξουαλική συμπεριφορά, επιθετικότητα, 50% αντικοινωνική συμπεριφορά - φυσικής βίας, υπερσεξουαλικότητας, αδιαφορία για τους κανόνες οδικής κυκλοφορίας ή δημόσια ούρηση Litvan et al., 1998 Νευροφυτικά συμπτώματα (διαταραχές ύπνου - 52%, τροφικές διαταραχές - 40% Gerstenecker, A., Duff, K., Mast, B. and Litvan, I. (2013) Behavioral abnormalities in progressive supranuclear palsy, Psychiatry Research, 210(3), pp

31 Η άνοια στην PSP Εκτελεστική δυσλειτουργία Περιλαμβάνει σχεδιασμό, προγραμματισμό, κρίση, δικαιολόγηση, λύση προβλημάτων, οργάνωση, προσοχή, αφαιρετική ικανότητα, και νοητική ευελιξία 74% FAB (αφαιρετική ικανότητα, ευχέρεια λόγου, ακολουθίες -Luria, αναστολή και παρεμβολή σε κινητικές οδηγίες) 55% υποκλίμακα Πρωτοβουλίας/ Εμμονής (Initiation/Perseveration) DRS - ηπιότερες δυσκολίες στην μνήμη, κατασκευαστική ικανότητα και κατονομασία Gerstenecker et al., 2012

32 Η άνοια στην PSP Εκτελεστική δυσλειτουργία Αυξημένος αρχικός χρόνος σκέψης = βραδυφρένεια και επηρεασμένη ικανότητα λύσης προβλημάτων (Tower of London planning task) Διαταραχή προσοχής και ευελιξίας (δοκιμασία μετάβασης από τη μια δραστηριότητα στην άλλη δοκιμασία ιχνηλάτησης) Robbins et al. JNNPsychiatry 1994;57(1): Μικρή έκπτωση ένα χρόνο μετά την πρώτη εκτίμηση - πρώιμο σύμπτωμα Ghosh, Carpenter, and Rowe, 2013

33 Η άνοια στην PSP Διαταραχή μνήμης - Οπτικοχωρική διαταραχή 1/3 ασθενών: διαταραχή της μνήμης (και επεισοδιακή) και οπτικοχωρικής λειτουργίας (ACE-R κ.α.) Η βαρύτητα μνήμης οπτικοχωρικής λειτουργίας σχετίζεται με στάδιο νόσου και όχι με βαρύτητα (Brown et al., 2010) «υποφλοιώδης» άνοια: καλή διατήρηση άμεσης μνήμης και ίσως κάποιο έλλειμμα στην ανάκληση μετωποραβδωτή δυσλειτουργία > εκφύλιση του ιπποκάμπου Οπτικοχωρική διαταραχή, όμοια με CBS (Gerstenecker et al., 2013, Litvan et al., 1996).

34 Η άνοια στην PSP Διαταραχές λόγου - Ευπραξίας Ευχέρεια λόγου φωνολογική και εννοιολογική: σοβαρή διαταραχή στην PSP-RS. Η εννοιολογική ευχέρεια είναι λιγότερο επηρεασμένη, σε αντίθεση με τη άνοια τύπου Alzheimer (Lange et al., 2003). Σε τρία χρόνια από την έναρξη των συμπτωμάτων, η λεκτική ευχέρεια και μόνο, μπορεί να διακρίνει ανάμεσα σε PSP-RS and ιδιοπαθή νόσο του Πάρκινσον με ειδικότητα και ευαισθησία 85% (Rittman et al., 2013). Η απραξία, κυρίως ιδεοκινητική, συμμετρική και συχνή (40%) Williams DR, de Silva R, Paviour DC, et al. Brain 2005; 128: Kertesz A, McMonagle P. J Neurol Sci 2010; 15:

35 Η άνοια στην PSP Κοινωνική γνωσιακή διαταραχή Απώλεια ενσυναίσθησης και κοινωνικής γνωσίας: αναγνωρισμένο χαρακτηριστικό της PSP και αλληλοεπικάλυψη με την bvftd (Burrell, Hodges, and Rowe, 2014). Διαταραχή ικανότητα παρουσίασης των απόψεων των άλλων και ικανότητας κατανόησης προθέσεων των άλλων (θεωρία του νου, theory of mind) (Shany-Ur et al., 2012).

36 Η άνοια στους υπότυπους της PSP PSP-RS: κυρίως διαταραχή του λόγου PSP-παρκινσονισμός: μετωπιαίου τύπου γνωστική έκπτωση, στην προχωρημένη νόσο PSP- αμιγής ακινησία με παγώματα στη βάδιση: γνωστικά ελλείμματα στην πολύ προχωρημένη μόνο νόσο PSP-CBS: ιδεοκινητική απραξία, αφασία, φλοιικό αισθητικό έλλειμμα και οπτικοχωρικά ελλείμματα PSP-FTD: προϊούσα αλλαγή στην προσωπικότητα, άρση αναστολών, απώλεια ενσυναίσθησης, αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες, στερεότυπη συμπεριφορά, απάθεια ή προϊούσα μη ρέουσα αφασία ή απραξία λόγου (Williams and Litvan, 2013)

37 Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA) Dejerine J, Thomas A. L'atrophie olivo-ponto-cerebelleuse. Nouv Icon de la Salpet : Shy GM, Drager GA. A neurological syndrome associated with orthostatic hypotension: a clinical-pathologic study. Arch Neurol 1960;2: Graham JG, Oppenheimer DR. Orthostatic hypotension and nicotine sensitivity in a case of multiple system atrophy. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1969;32(1):28-34.

38 Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA) Σποραδική νευροεκφυλιστική διαταραχή με διάφορους συνδυασμούς : Παρκινσονισμού Διαταραχής του αυτονόμου Παρεγκεφαλιδικών ή Πυραμιδικών συμπτωμάτων και σημείων Επίπτωση 3/100,000 το έτος, για άτομα ετών 56 έτη Μέση επιβίωση 8 χρόνια

39 Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA) Παθολογική Ανατομική Εκφύλιση ραβδομέλαινων και ελαιογεφυροπαρεγκεφαλιδικών δομών και εκτεταμένη παρουσία κυτταροπλασματικών εγκλείστων στη γλοία (GCIs) (Papp et al., 1989), που περιέχουν νημάτια α-συνουκλεΐνης (Trojanowski and Revesz, 2007). Nature Reviews Neuroscience 2, (July 2001)

40 Διαγνωστικά Κριτήρια MSA Πιθανή MSA Σποραδική, προϊούσα, νόσος της ενήλικης ζωής (>30 y), που χαρακτηρίζεται από: Δυσαυτονομία, που περιλαμβάνει ακράτεια ούρων (αδυναμία ελέγχου της ούρησης από την κύστη, με στυτική δυσλειτουργία στους άντρες) ή ορθοστατική υπόταση, μέσα σε 3 λεπτά από την ορθοστάτηση, κατά τουλάχιστον 30 mm Hg της συστολικής ή 15 mm Hg της διαστολικής και Παρκινσονισμός με φτωχή απάντηση στη λεβοντόπα (βραδυκινησία με δυσκαμψία, τρόμος, ή αστάθεια) ή Παρεγκεφαλιδική συνδρομή (αταξία βάδισης με παρεγκεφαλιδική δυσαρθρία, αταξία των άκρων, ή παρεγκεφαλιδική οφθαλμοκινητική διαταραχή) Gilman S., Wenning G.K., Low P.A. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008;71:

41 Διαγνωστικά Κριτήρια MSA Δυνατή MSA Σποραδική, προϊούσα, νόσος της ενήλικης ζωής (>30 y), που χαρακτηρίζεται από: Παρκινσονισμό (βραδυκινησία με δυσκαμψία, τρόμο, ή αστάθεια ή Παρεγκεφαλιδική συνδρομή (αταξία βάδισης με παρεγκεφαλιδική δυσαρθρία, αταξία των άκρων, ή παρεγκεφαλιδική οφθαλμοκινητική διαταραχή) και Τουλάχιστον ένα χαρακτηριστικό δυσλειτουργίας του αυτονόμου (επιτακτική ούρηση, χωρίς άλλη αιτία, συχνουρία ή ατελής κένωση της κύστης, στυτική δυσλειτουργία στους άντρες, ή σημαντική ορθοστατική υπόταση, που δεν φτάνει τα απαιτούμενα για τη διάγνωση της πιθανούς MSA επίπεδα) και Τουλάχιστον ένα από τα επιπλέον χαρακτηριστικά Gilman S., Wenning G.K., Low P.A. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008;71:

42 Διαγνωστικά Κριτήρια MSA Επιπλέον χαρακτηριστικά πιθανής MSA Possible MSA-P or MSA-C Babinski με ζωηρές αντανακλάσεις Stridor Possible MSA-C Παρκινσονισμός (βραδυκινησία και δυσκαμψία) Ατροφία κελύφους, μέσου παρεγκεφαλιδικού σκέλους, γέφυρας στην MRI Υπομεταβολισμός κελύφους, στο FDG-PET Προσυναπτική μελαινοραβδωτή ντοπαμινεργική απονεύρωση στο SPECT ή PET Possible MSA-P Ταχείας εξέλιξης παρκινσονισμός Φτωχή απάντηση στη λεβοντόπα Αστάθεια μέσα σε 3 y από την έναρξη κινητικών συμπτωμάτων Αταξία βάδισης, παρεγκεφαλιδική δυσαρθρία, αταξία μέλους, ή παρεγκεφαλιδική οφθαλμοκινητική διαταραχή Δυσφαγία μέσα σε 5 χρόνια από την έναρξη των κινητικών συμπτωμάτων Ατροφία κελύφους, μέσου παρεγκεφαλιδικού σκέλους, γέφυρας ή παρεγκεφαλίδας στην MRI Υπομεταβολισμός κελύφους, στελέχους ή παρεγκεφαλίδας στο FDG-PET Gilman S., Wenning G.K., Low P.A. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008;71:

43 Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (MSA) radiopaedia.org/articles/multiple-system-atrophy

44 Η άνοια στην MSA Γνωστική έκπτωση = επαναξιολόγηση της αρχικής διάγνωσης Πρόσφατες μελέτες: επιπολασμός της άνοιας ως 31% Γνωστικά ελλείμματα ανάλογα με αυτά των άλλων παρκινσονικών διαταραχών (Stankovic et al., 2014). Ήπιας, μέτρια, σοβαρή γνωστική έκπτωσης σε παθολογοανατομικά επιβεβαιωμένη MSA: 22%, 2% και 0.5% (Wenning et al., 1997). Σε πολύ πρόσφατη μελέτη με παθολογοανταομική επιβεβαίωση το 59% των ασθενών, που είχαν διαφορετική από MSA διάγνωση εν ζωή (10 of 17) είχαν γνωστική έκπτωση (Koga et al., 2016).

45 Η άνοια στην MSA Εκτελεστική λειτουργία Ευπραξία Μνήμη και ίσως Οπτικοχωρική λειτουργία Λόγος Movement Disorders, 1997: 12(2), pp Neurology, 2008: 70(Issue 16, Part 2), pp

46 Η άνοια στην MSA Εκτελεστική δυσλειτουργία Κυρίαρχη γνωσιακή διαταραχή - 49% των ασθενών MSA-P : Μειωμένη ταχύτητα σκέψης, δυσκολία στη λύση προβλημάτων, διαταραχή στην προσοχή, την ευελιξία, και την αφαιρετική σκέψη MSA-C : αμφίβολα (Stankovic et al., 2014). Μελέτη προφίλ της γνωστικής έκπτωσης με παθολογοανατομική επιβεβαίωση: διαταραχή προσοχής/ εκτελεστική δυσλειτουργία, διαταραχή επεξεργασίας λόγου - εικόνα μετωπιαίας-υποφλοιώδους δυσλειτουργίας (Koga et al., 2016).

47 Η άνοια στην MSA Διαταραχή μνήμης - ευπραξίας Παρόμοια με αυτήν στα υπόλοιπα παρκινσονικά σύνδρομα 66% των ασθενών με MSA Διαταραχή προφορικής μάθησης, ανάκλησης και λιγότερο αναγνώρισης, χωρίς να διαχωρίζονται επαρκώς οι διαταραχές ανάλογα με τον τύπο της νόσου. Απραξία: 8%-10% MSA- P + MSA- C (Stankovic et al., 2014).

48 Η άνοια στην MSA Οπτικοχωρική δυσλειτουργία Κατασκευαστική ικανότητα MSA-P > MSA-C MSA-C: οπτικοχωρική δυσλειτουργία, έλλειμμα στην κατασκευαστική ικανότητα, οι μοναδικές γνωσιακές διαταραχές (Kawai et al., 2008). Δεν είναι ξεκάθαρο, αν η οπτικοχωρική διαταραχή οφείλεται στην διαταραχή της εκτελεστικής λειτουργίας (Stankovic et al., 2014).

49 Η άνοια στην MSA Διαταραχή λόγου MSA-P: Σοβαρή διαταραχή ευχέρειας λόγου, εννοιολογικής και φωνητικής Χαμηλότερη αιμάτωση στην προμετωπιαία περιοχή στο SPECT? (Kawai et al., 2008). Αυτό δεν επιβεβαιώθηκε σε πρόσφατη μελέτη, αλλά απαιτούνται εκτενείς προοπτικές μελέτες για την επιβεβαίωση (Koga et al., 2016).

50 Διάγνωση : EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia Κλινικό ιστορικό, Νευρολογική και Κλινική Εξέταση Εξετάσεις αίματος (Γενική αίματος, Glu, Ca, νεφρική και ηπατική λειτουργία, B12, φολικό, TSH), έλεγχος για σύφιλη, Borrelia, HIV σε υποψία (class IV evidence). Η Γνωστική αξιολόγηση είναι κεντρικής σημασίας στη διάγνωση και αντιμετώπιση των ανοιών και πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς (Level A) Υπάρχουν Screening tests καλής ακρίβειας για την διάγνωση της άνοιας ή ειδικά για την διαφορική διάγνωση διαφορετικών μορφών άνοιας (Good Practice Point) Νευροψυχολογική εκτίμηση πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς στα πρώιμα στάδια της νόσου(level B), όταν η γνωστική έκπτωση δηλώνει βλάβη συγκεκριμένων δομών του εγκεφάλου Ο Ν/Ψ έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει ένα εργαλείο συνολικής εκτίμησης και περισσότερο λεπτομερείς δοκιμασίες για τα βασικά γνωστικά πεδία, συμπεριλαμβανομένης της μνήμης, εκτελεστικής λειτουργίας και των κύριων λειτουργιών (Level C) European Journal of Neurology 2012, 19:

51 Διάγνωση : EFNS-ENS Guidelines on the diagnosis and management of disorders associated with dementia Δοκιμασίες για τη γενική διάγνωση άνοιας (MMSE, ACE-R, MDRS, CDT) Δοκιμασίες για Δ.Δ μεταξύ των ανοιών (PBAC, FAB, CAMCOG) Εκτίμηση ειδικών γνωστικών πεδίων Επεισοδιακή μνήμη (FCSRT, CVLT) Εννοιολογική μνήμη (ευχέρεια στις κατηγορίες, Boston δοκιμασία κατονομασίας) Εκτελεστική λειτουργία (δοκιμασίες ευχέρειας λόγου, WCST, TMT, stroop test) Οπτικοχωρικές λειτουργίες (δοκιμασία κρίσης προσανατολισμού γραμμών, δοκιμασία ρολογιού) European Journal of Neurology 2012, 19:

52 Αντιμετώπιση Τα συμπεράσματα από τη χρήση των αναστολέων ακετυλοχοληνεστεράσης σε άνοιες εκτός της νόσου Alzheimer δεν οδηγούν σε σαφές συμπέρασμα και ο κίνδυνος των ανεπιθύμητων ενεργειών, ίσως είναι μεγαλύτερος από τα πλεονεκτήματα (Lamb et al., 2016). Η εκτός ενδείξεων χρήση αναστολέων ακετυλοχοληνεστεράσης και μεμαντίνης, στις παραπάνω άνοιες, δεν έδωσε συνεπή αποτελέσματα. ( Karakaya et al., 2012). Στην PSP μια μελέτη με δονεπεζίλη, έδειξε βελτίωση στις γνωστικές λειτουργίες, αλλά επιδείνωση στην ποιότητα ζωής και την κινητικότητα, οπότε η δονεπεζίλη δεν συστήνεται σε αυτούς τους ασθενείς (level II), (Karakaya et al., 2012).

53 Ευχαριστώ πολύ