Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΜΤΚ ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Transcript

1 Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΜΤΚ ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΜΑΡΙΑ Β. ΚΑΛΑΝΤΖΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΣΩ GENERAL

2 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ (ΒΠ) διευκρίνηση της πάσχουσας βαλβίδας (κλινική εξέταση) καθορισμός ανατομίας της βαλβίδας (αριθμός, πάχος πτυχών, εκβλαστήσεις) εκτίμηση λειτουργικότητας της βαλβίδας (βαθμός ανεπάρκειας/στένωσης) επίδραση της βαλβιδικής δυσλειτουργίας στη λειτουργικότητα άλλων καρδιαγγειακών δομών (μέγεθος, λειτουργικότητα κοιλιών, πνευμονική υπέρταση, ανατομία των μεγάλων αγγείων)

3 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Ακτινογραφία θώρακος Υπερηχοκαρδιογραφία ( TTE, TEE) Αγγειοκαρδιογραφία Ραδιοϊσοτοπική κοιλιογραφία Μαγνητική Τομογραφία Καρδιάς (ΜΤΚ)

4 ΦΥΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ

5 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ διαθέσιμη παρά την κλίνη του ασθενούς χαμηλό κόστος υψηλήχωρικήκαιχρονικήδιακριτικήικανότητα μικρές εκβλαστήσεις (ενδοκαρδίτις) κακό ακουστικό παράθυρο (παχυσαρκία, ΧΑΠ) δυσκολία ευθυγράμμισης της δέσμης Doppler με την κατεύθυνση της αιματικής ροής καθορισμός όγκων εμπειρία χειριστή

6 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΤΚ ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΒΠ λήψη δεδομένων (ανατομία, ροή) σε όποιο επιθυμητό επίπεδο υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση άσχετα από κακό ακουστικό παράθυρο ακριβής κι αναπαραγώγιμη, μη επεμβατική τεχνική πλήρης μελέτη (ανατομία/ λειτουργικότητα βαλβίδων, λειτουργικότητα κοιλιών, ανατομία άλλων δομών)

7 INDICATIONS FOR CMR IN VALVULAR DISEASE Characterization of native and prosthetic cardiac valves including planimetry of stenotic disease and quatification of regurgitant disease Patients with technically limited images from echocardiogram or TEE Hendel RC et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR J Am Coll Cardiol 2006;48:

8 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΜΤΚ ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΒΠ Κακό ακουστικό παράθυρο (Υ/Κ) Αντένδειξη για ΤΕΕ Όταν απαιτείται μεγάλη ακρίβεια ποσοτικοποίησης της ΒΠ Όταν η διερεύνηση των βαλβίδων αποτελεί τμήμα της MRI μελέτης (πχ. Σε συγγενείς καρδιοπάθειες)

9 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ κλειστοφοβία (2-4% ασθενών) βηματοδότες(?) ICDs ΕΑΑ, ventricular assist devices clips σε εγκεφαλικά ανευρύσματα αντλίες έγχυσης/ινσουλίνης εμφυτεύματα ωτός/ νευροδιεγέρτες κύηση(?) stents, προσθετικές βαλβίδες (artifacts)

10 ΒΠ - ΜΤΚ ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ Μαύρου αίματος (black blood) Λευκού αίματος (gradient echo /balanced steady-state free precession (b-ssfp)) Αντίθετης φάσης (phase contrast cine - Velocity Encoded VENC)

11 ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ VENC διαφορά φάσης μεταξύ κινούμενων και στατικών πρωτονίων μετά την διαδοχική εφαρμογή και παύση αντίθετων βαθμιδωτών πεδίων εξαιρετική καταστολή των πέριξ ιστών/ διαφοροποίηση μεταξύ σταθερών ιστών και κινούμενου αίματος άμεσες πληροφορίες για τη ροή κατάλληλη ρύθμιση της παραμέτρου της ταχύτητας (VENC value). Πρέπει να είναι όση και η μέγιστη ταχύτητα του κινούμενου αίματος για αποφυγή του φαινομένου aliasing

12 ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ VENC Η ροή με κατεύθυνση προς το κεφάλι απεικονίζεται άσπρη Η ροή με κατεύθυνση προς τα πόδια απεικονίζεται μαύρη Οι στατικοί ιστοί απεικονίζονται γκρι magnitude image Αο ΚΑο Velocity mapping

13 ΑΚΟΛΟΥΘΙΕΣ VENC

14 ΡΟΗ ΔΙΑ ΤΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

15 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

16 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

17 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

18 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΔΙΠΤΥΧΗ ΑΒ

19 ΔΙΠΤΥΧΗ ΑΒ - ΣΙΑ

20 ΥΠΟΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ

21 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕ CMR οπτικά (απώλεια έντασης σήματος- cine ακολουθίες) άμεση μέτρηση Vmax και εκτίμηση της διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης (gradient) με τη χρήση της τροποποιημένης εξίσωσης Bernoulli: ΔP =4V2 προσδιορισμός βαλβιδικής επιφάνειας (ΑVΑ) - εξίσωση συνέχειας - άμεση πλανημέτρηση

22 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ κατάλληλη ρύθμιση της παραμέτρου της ταχύτητας (VENC value) Phase Contrast (PC) tεχνική υπο-εκτιμά τη Vmax και τη VTI συγκριτικά με την τεχνική Doppler κι επομένως το βαθμό στένωσης της ΑΒ (μικρή βελτίωση όταν μειώνεται ο ΤΕ) Καλύτερη συσχέτιση μεταξύ echo AVA και άμεση πλανημέτρηση της AVA από τις ακολουθίες SSFP Kieran R Ο Βrien et al. November 2009, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance

23 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

24 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ALIASING

25 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

26 Επεξεργασία εικόνας/easy postprocessing Area x velocity

27 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ παλίνδρομη ροή διά της Αο βαλβίδας (ml/beat) Κλάσμα ΑΑο (%)= έμπροσθεν ροή διά της Αο βαλβίδας (ml/beat) X 100% ΗΠΙΑ: 15 20% ΜΕΤΡΙΑ: 20 40% ΣΟΒΑΡΗ: >40%

28 ΡΟΗ ΔΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

29 ANEΠAΡKEIA ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΜΕΝΗ TOF AΚΟΛΟΥΘΙΑ VENC - ΑΝΑΛΥΣΗ

30 ΡΟΗ ΔΙΑ ΤΗΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

31 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ οπτική αξιολόγηση ποσοτικός προσδιορισμός

32 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ Όγκος παλινδρόμησης= ΟΠΑΚ-ΟΠΔΚ (ml/παλμό) (μονήρης ανεπάρκεια) Όγκος παλινδρόμησης= ΟΠΑΚ- έμπροσθεν όγκος διά της Αο (ml/παλμό) Όγκος παλινδρόμησης = όγκος ΧΕισΑΚ- έμπροσθεν όγκος διά της Αο (ml/παλμό) Όγκος Κλάσμα παλινδρόμησης (%)= παλινδρόμησης (ml/παλμό παλμό) ΟΠΑΚ (ml/παλμό παλμό) x100

33 ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

34 ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

35 ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

36 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΣ

37 ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ

38 ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ

39 HARDWARE SOFTWARE ΗΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ«ΤΡΕΧΕΙ»! Νεότερες ακολουθίες/ έρευνα/ ανάλυση Προσαρμογή κίνησης Real-time Real-time color flow Velocity mapping Ισχυρά Μαγνητικά Πεδία (3 Tesla)

40 ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΚΙΝΗΣΗΣ (motion adaptation) Labeling of basal points+ automatic tracking of labeled points Mapping of long-axis motion to motion at valvular level Motion adapted imaging slices for velocity mapping

41 ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΚΙΝΗΣΗΣ (motion adaptation)

42 Flow measurement by CMR: a multi-centre multi-vendor study of background phase offset errors that can compromise the accuracy of derived regurgitant or shunt flow measurements In the absence of hardware or software upgrades able to reduce phase offset errors, all the systems tested appeared to require post-acquisition correction to achieve consistently reliable breath-hold measurements of flow. The effectiveness of offset correction software will still need testing with respect to clinical flow acquisitions. Gatehouse PD et al.j Cardiovasc Magn Reson Jan 14:12 (1):5

43 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η κλινική εικόνα και η υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη συνήθως αρκούν για την ακριβή αξιολόγηση μιας ΒΠ και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων (συντηρητική, χειρουργική) Η υπερηχοκαρδιογραφία παραμένει η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την αξιολόγηση της ανατομίας των βαλβίδων Η ΜΤΚ αποτελεί συμπληρωματική μέθοδο στην εκτίμηση των ΒΠ (Κακό ακουστικό παράθυρο (Υ/Κ), αντένδειξη για ΤΕΕ, όταν απαιτείται μεγάλη ακρίβεια ποσοτικοποίησης της ΒΠ, όταν η διερεύνηση των βαλβίδων αποτελεί τμήμα της MRI μελέτης (πχ. σε ΣΚ)

44 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΜΤΚ αποτελεί την καλύτερη αναίμακτη μέθοδο για την ποσοτικοποίηση της βαλβιδικής ανεπάρκειας Πρέπει να προηγείται ποιοτικός έλεγχος των μετρήσεων σε κάθε σύστημα ΜΣ (MR flow fantom, healthy volunteers) Gatehouse PD et al.j Cardiovasc Magn Reson Jan 14:12 (1):5 Νέες τεχνικές (προσαρμογή κίνησης, real-time, realtime color flow etc.), ισχυρότερα ΜΠ

45