Eleonora SCHILLER FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

Transcript

1 Anca VÂLCEANU Constantin VÂRLAN Eleonora SCHILLER FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE

2 Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României VÂLCEANU, ANCA Fiziologia şi patologia cromaticii dentare / Anca Vâlceanu, Constantin Vârlan, Eleonora Schiller. - Timişoara : Orizonturi Universitare, 2006 Bibliogr. ISBN (10) ; ISBN (13) I. Vârlan, Constantin II. Schiller, Eleonora

3 Anca VÂLCEANU Constantin VÂRLAN Eleonora SCHILLER FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE EDITURA ORIZONTURI UNIVERSITARE TIMIŞOARA 2006

4 Dr. med. Anca VÂLCEANU Medic primar, SSER, Filiala Timişoara Conf. univ. dr. med. Constantin VÂRLAN Universitatea de Medicină şi Farmacie "Carol Davila" din Bucureşti Şef lucr. dr. med, Eleonora SCHILLER Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" din Timişoara Referent ştiinţific Prof. univ. dr. Elisabeta BRATU Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş" din Timişoara Consilier editorial Prof.dr.ing. Ştefan KILYENI Tehnoredactare computerizată Anca VÂLCEANU Pregătire pentru tipar Oana POP Coperta Anca VÂLCEANU Dan NIŢU 2006 Editura ORIZONTURI UNIVERSITARE Timişoara

5 PREFAŢĂ Cu toată importanţa enormă pe care o are culoarea în reuşita unui tratament dentar, medicii cunosc, în general, puţine lucruri despre natura culorii şi despre fiziologia cromaticii dentare. Discromiile dentare, indiferent de etiologia lor, reprezintă forţe segregative care generează tensiuni vizuale şi aspecte inestetice la nivelul compoziţiei dentare şi dento-labiale. Deşi culoarea este o entitate de sine stătătoare, ea trebuie privită doar ca o piesă dintr-un puzzle pentru a cărui construcţie sunt necesare o mulţime de alte piese; cu alte cuvinte, culoarea reprezintă doar unul din parametrii estetici în funcţie de care se apreciază aspectul estetic sau inestetic al unui surâs sau al unei restaurări. Este la fel de adevărat însă, că o discordanţă de culoare poate avea un efect mult mai mare în percepţia estetică de ansamblu, decât neconcordanţa oricărui alt parametru. Plecând de la premiza că, în medicină, în general, pentru a trata diferitele afecţiuni ale unui organ, trebuie să cunoşti, înainte de toate, anatomia şi fiziologia acestuia, am considerat că este de bun augur, ca în cadrul aceleaşi lucrări să cuprind atât aspectele legate de culoare şi percepţia cromatică cât şi pe cele de fiziologia şi patologia cromaticii dentare. Anca Silvia Vâlceanu

6 CUPRINS PREFAŢĂ...5 CUPRINS LUMINA ŞI CULOAREA SPECIFICAŢIA CULORII, COLORIMETRIA Sisteme de ordonare a culorilor Instrumente optice de măsura a culorii REPRODUCEREA ŞI CLASIFICAREA CULORILOR PERCEPŢIA CROMATICĂ Aparatul vizual uman Caracteristicile percepţiei cromatice Factorii care influenţează percepţia cromatică Deficienţe în percepţia culorilor Percepţia estetică a culorilor FIZIOLOGIA CROMATICII DENTARE Structura ţesuturilor dure dentare Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare COLORIMETRIA ÎN MEDICINA DENTARĂ Metoda clasică de analiză a culorii dinţilor Metode digitale de analiză a culorii dinţilor Analiza şi comunicarea culorii dinţilor PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Etiologia şi diagnosticul discromiilor dentare Discromiile dentare intrinseci Discromiile dentare extrinseci Discromiile dentare mixte (internalizate) Indicaţii terapeutice în discromiile dentare...96 BIBLIOGRAFIE...109

7 Capitolul 1 LUMINA ŞI CULOAREA Culoarea este o senzaţie psihofizică determinată de răspunsul organului vizual la radiaţiile luminoase reflectate de pe suprafaţa obiectelor înconjurătoare. Culoarea nu poate exista în absenţa luminii, după cum percepţia vizuală nu este posibilă în întuneric; dacă reducem treptat lumina, culoarea dispare. Putem afirma deci că, lumina determină culoarea; ea este cea care dă diferite gradaţii de valoare culorii. Lumina este o formă de energie; concret, ea este acea parte a spectrului de radiaţii electromagnetice la care ochiul uman este sensibil. Spectrul vizibil reprezintă doar un domeniu restrâns din spectrul electromagnetic (tabel 1.); undele radio, razele X, radiaţiile ultraviolete şi cele infraroşii fac parte tot din familia radiaţiilor electromagnetice, însă ele nu pot fi sesizate de sistemul vizual uman. Lumina este radiaţia electromagnetică a cărei lungime de undă variază între nm 1 (1nm = 10-9 m ). Diferitele valori cuprinse între aceste limite corespund, fiecare în parte, unei anumite culori spectrale 2 (tabel 1.1.). Tabel 1. Spectrul undelor electromagnetice DENUMIRE LUNGIMEA DE UNDĂ (m) Raze gamma Raze X Raze UV Lumină Raze infraroşii Microunde Unde radio > 1 Lumina alcătuită din radiaţii de o singură lungime de undă, care este percepută de ochi ca având o singură culoare, se numeşte monocromatică.

8 10 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Lumina alcătuită din radiaţii de diferite lungimi de undă se numeşte compusă. Lumina compusă, care conţine toate radiaţiile spectrului vizibil (toate culorile spectrale), corespunzând luminii naturale de la mijlocul zilei, poartă numele de lumină albă. Lumina din compoziţia căreia lipsesc parţial sau total, radiaţiile infraroşii ( calorice ) poartă numele de lumină rece; ea se obţine prin fenomene de excitare speciale purtând denumirea generală de luminescenţă. Calitatea luminii care provine de la orice sursă luminoasă depinde de puterea relativă de emisie a sursei pentru fiecare lungime de undă a spectrului vizibil 1 ; această lumină va avea deci o anumită culoare care corespunde unui anumit interval de lungimi de undă din spectrul vizibil. Până în prezent, nu s-a putut obţine o sursă luminoasă artificială capabilă să emită o cantitate egală din fiecare radiaţie a spectrului vizibil, astfel încât, lumina rezultată să fie perfect albă 3. Din această cauză, culoarea unui obiect poate să difere, uneori semnificativ, atunci când este iluminat artificial, faţă de culoarea percepută la lumina naturală a zilei. Lumina care cade pe suprafaţa unui obiect poate fi reflectată, refractată, absorbită, dispersată şi /sau transmisă. Obiectele sunt vizibile datorită faptului că ele reflectă lumina; reflexia luminii poate fi regulată sau difuză, în funcţie caracteristicile suprafeţei reflectante. Suprafeţele netede determină o reflexie regulată (fig. 1.1.A), ceea ce le conferă aspectul de suprafeţe lucioase, în timp ce suprafeţele rugoase produc o reflexie difuză sau remisie (fig. 1.1.B), ceea ce face ca ele să apară mate 1,2. Fig. 1.1.A Suprafeţele netede determină o reflexie regulată

9 Cap. 1. Lumina şi culoarea 11 Fig. 1.1.B Suprafeţele rugoase determină o reflexie difuză. Senzaţia de culoare este determinată de totalitatea radiaţiilor luminoase reflectate de pe obiectele înconjurătoare şi procesate la nivelul scoarţei cerebrale; reflexia angulară a luminii de pe suprafaţa unui obiect creează senzaţia de strălucire. Un obiect care reflectă toate radiaţiile luminoase va fi perceput de culoare alb-argintie, după cum unul care absoarbe toate radiaţiile spectrului vizibil va genera senzaţia de negru. Dacă un material absoarbe un anumit procent din toate lungimile de undă, senzaţia vizuală va fi de gri. În majoritatea cazurilor, o parte din radiaţiile incidente sunt absorbite de materie, iar o altă parte sunt reflectate: un obiect roşu reflectă radiaţiile cu lungimi de undă corespunzătoare culorii roşii ( nm) şi absoarbe toate celelalte lungimi de undă a radiaţiilor din spectrul vizibil 3. Acea parte din lumina incidentă care nu este reflectată pătrunde în profunzimea materialului; din aceasta, o parte va fi transmisă prin material, iar alta va fi absorbită de moleculele acestuia. Raportul dintre radiaţiile reflectate, cele transmise şi cele absorbite depinde de structura şi caracteristicile materialului. În cazul materialelor transparente cea mai mare parte a luminii incidente este transmisă prin acestea, ceea ce face posibilă identificarea imaginilor situate de cealaltă parte a obiectului sau a mediului respectiv. Gradul de transparenţă al unui material scade o dată cu cantitatea de lumină absorbită şi dispersată de moleculele materialului respectiv 1. Când un fascicul de lumină întâlneşte o suprafaţă care separă două medii diferite, o parte a luminii incidente este reflectată şi o parte este refractată, trecând

10 12 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE în celălalt mediu. Cu cât indicii de refracţie a două suprafeţe au valori mai apropiate, cu atât vor fi mai asemănătoare caracteristicile optice ale materialelor respective (indicele de refracţie al unui material reprezintă raportul dintre viteza luminii în vid şi viteza de propagare a luminii în materialul respectiv 1 ). La trecerea printr-o prismă optică, un fascicul luminos este de două ori refractat (fenomen denumit dispersia luminii), o dată la intrarea în prismă şi a doua oară la ieşirea din prismă; acest fenomen a fost descoperit în urmă cu aproximativ 300 de ani de Isaac Newton. La ieşirea din prismă lumina albă este descompusă, formându-se astfel, spectrul luminos (fig. 1.2.). Fig Dispersia luminii Spectrul luminos este format din 7 culori spectrale (culorile curcubeului), corespunzând formulei mnemotehnice ROGVAIV (roşu, oranj, galben, verde, albastru, indigo, violet; fiecare dintre aceste culori spectrale corespunde unui anumit interval de lungimi de undă (tabel 1.2.). Privind acest spectru, ceea ce se observă este pe deo parte, absenţa domeniului de culoare purpuriu (lacuna purpurie), iar pe de altă parte, faptul că prin suprapunerea celor două capete ale scalei de culori, se formează (prin amestec aditiv) culoarea purpurie. În acest fel, şirul liniar de culori se închide într-un cerc de culori, sau roata culorilor 2. Distribuţia spectrală a luminii naturale, deşi variază de la o oră la alta şi de la o zonă geografică la alta, în esenţă, este similară cu cea emisă de un corp negru încălzit la diferite temperaturi 1 ; cu alte cuvinte, fiecărei radiaţii cu o anumită lungime de undă şi de o anumită culoare îi corespunde o anumită temperatură, numită

11 Cap. 1. Lumina şi culoarea 13 temperatura corelată culorii (aceasta se exprimă de obicei în grade K). Luminii naturale din zilele senine îi corespunde o temperatură corelată culorii de K. Cu cât temperatura corelată culorii este mai ridicată, cu atât este mai apropiată de albastru şi cu cât este mai joasă, cu atât este mai apropiată de roşu 4. Tabel 1.2. Lungimile de undă ale culorilor CULOARE LUNGIMEA DE UNDĂ (nm) Roşu Portocaliu Galben Verde Albastru Indigo Violet Ca urmare a incidenţei luminii pe suprafaţa unui corp, acesta poate prezenta următoarele proprietăţi optice: luminesceţă, strălucire, iridiscenţă, transparenţă, transluciditate, opacitate, opalescenţă şi culoare. Luminescenţa defineşte proprietatea materiei de a emite energie luminoasă în timpul iluminării (fluorescenţă) sau după iluminare (fosforescenţă) 5. Strălucirea este definită ca o reflexie angulară selectivă implicând lumina reflectată de o suprafaţă netedă. Strălucirea este responsabilă de gradul de vizibilitate a obiectelor reflectate pe o suprafaţă 1. Iridiscenţa (sau efectul de curcubeu) este un termen care defineşte modificarea culorii suprafeţelor în funcţie de poziţia privitorului sau de direcţia luminii incidente; un exemplu bun de iridiscenţă este efectul optic (cromatic) produs de o peliculă subţire de ulei pe suprafaţa asfaltului 5. Transparenţa este proprietatea materiei de a transmite lumina aproape în totalitate (absorbţie minimă), fasciculele de lumină rămânând paralele. Transluciditatea este proprietatea materialelor de a transmite parţial şi difuz lumina incidentă 5. Opacitatea este proprietatea materiei de a bloca transmisia luminii, datorită absorbţiei puternice a fasciculului luminos şi a reflexiei minime 5. Opalescenţa este aspectul tulbure, lăptos caracteristic mediilor puternic dispersive, datorat fenomenului de împrăştiere a luminii 5.

12 14 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Culoarea este senzaţia produsă de totalitatea radiaţiilor luminoase de anumite frecvenţe. Aceasta permite ochiului să deosebească două părţi vecine, omogene şi egal iluminate ale unui obiect, privite simultan; dacă cele două porţiuni nu apar distincte, ele au aceeaşi culoare 2. Orice culoare poate fi definită prin trei parametrii: nuanţă, saturaţie şi luminozitate (vezi şi Sisteme de ordonare a culorilor ). Nuanţa culorii este determinată de lungimea de undă a radiaţiei monocromatice şi reprezintă familia din care face parte culoarea (cele 7 nuanţe spectrale: roşu, oranj, galben, verde, albastru, indigo şi violet). Saturaţia culorii sau puritatea culorii (numită şi croma) este determinată de raportul cantitativ dintre culoarea spectrală şi culoarea albă. Culorile spectrale, fiind culori pure, prezintă o saturaţie maximă. Prin adăugarea unor cantităţi diferite de alb la culorile spectrale se obţin diferite tonuri de culori nesaturate. Luminozitatea sau valoarea culorii este o proprietate acromatică, determinată de doi factori: energia radiantă a corpului emiţător, ori energia reflectată sau transmisă de un corp luminos; sensibilitatea organului vizual pentru diferite lungimi de undă a spectrului luminos sensibilitate spectrală (maximă pentru verde). Luminozitatea culorilor se măsoară pe o scală de la alb la negru, unde albul reprezintă gradul maxim de luminozitate, iar negrul gradul minim.

13 Capitolul 2 SPECIFICITATEA CULORII, COLORIMETRIA Pentru a putea fi reprodusă sau comunicată, orice culoare trebuie să poată fi definită clar şi măsurată cu precizie. În acest scop, avem la îndemână, în principal, două metode: sistemele de ordonare al culorilor şi colorimetria Sistemele de ordonare a culorilor Sistemele de ordonare a culorilor se bazează pe o serie de eşantioane aranjate sistematic în conformitate cu cele trei caracteristici principale ale culorii (nuanţă, saturaţie şi luminozitate). Aceste sisteme reprezintă o redare a universului cromatic într-un spaţiu tridimensional, ce poate fi considerat un limbaj universal al culorii. Deşi, de-a lungul secolului XX au fost elaborate mai multe sisteme de ordonare a culorilor, care şi-au găsit aplicabilitatea în învăţământ sau în industria vopselelor, nici unul dintre acestea nu a fost unanim acceptat. Un sistem modern de ordonare al culorilor ar trebui să întrunească următoarele caracteristici 1 : să ofere criterii clare de evaluare a culorilor, în funcţie de cei trei parametri (nuanţă, saturaţie şi luminozitate); să permită o reproducere fidelă a specimenelor de culoare; să fie durabil, uşor manevrabil şi portabil; să fie standardizat în aşa fel încât să fie disponibil în diferite mărimi şi aplicabil pe materiale multiple. Sistemul Munsell În 1905 Albert H. Munsell a creat un sistem de ordonare al culorilor care îi poartă numele. Principiul de bază al a cestui sistem constă în egalitatea intervalelor dintre specimenele (mostrele) alăturate, pentru fiecare dintre cele 3 caracteristici (coordonate) ale culorii: nuanţă, saturaţie şi luminozitate. Nuanţa Musenll este atributul acordat fiecărei mostre de culoare după care aceasta este percepută ca fiind una din culorile: roşu/red (R), galben/yellou (Y),

14 16 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE verde/ green (G), albastru/ blue (B), violet/purple(p) sau ca amestec, în diferite proporţii, a două culori primare (pigmenţi). Sistemul Munsell cuprinde 5 nuanţe principale plasate la intervale egale de-a lungul circumferinţei cercului: 5R, 5Y, 5G, 5B, 5P. Fiecare interval de culoare este divizat în câte 10 nuanţe intermediare; în total 100 de subdiviziuni (fig.2.1.a). Luminozitatea Munsell reprezentată în figura 2.1.B. pe axa centrală, exprimă percepţia vizuală a cantităţii de lumină reflectată de o mostră de culoare (fracţiunea de lumină reflectată din lumina incidentă). Reflexia este maximă pentru albul pur şi are valoarea 10 şi minimă pentru negrul pur, care are valoarea luminozităţii 0. Fig. 2.1.A Reprezentarea nuanţelor în sistemul Munsell. Fig. 2.1.B Spaţiul de culoare Munsell

15 Cap. 2. Specificaţia culorii, colorimetria 17 Culorile neutre alb, negru şi diferitele tonuri de gri care se găsesc între aceste două extreme nu prezintă atributul nuanţei. Saturaţia Munsell este o caracteristică prin care se descrie percepţia vizuală a unei mostre de culoare raportată la poziţia ei faţă de culoarea acromatică cu aceeaşi luminozitate. Saturaţia se măsoară pe o scală de la 0 la 10; valoarea 0 corespunde culorii acromatice, iar valoarea 10, nivelului maxim de saturaţie, nivel care depinde de nuanţă. Cu cât valoarea saturaţiei este mai apropiată de 0 cu atât culoarea este slabă sau puţin saturată; cu cât valoarea saturaţiei este mai apropiată de 10, cu atât culoarea respectivă este mai tare sau mai puternică. Sistemul CIE În cadrul sistemului CIE, elaborat în 1931 de Commission Internationale de l'eclairage, orice culoare poate fi specificată printr-o triadă de numere (X,Y,Z) care exprimă cantităţile de roşu, verde şi respectiv, albastru (culorile primare recepţionate de cele trei tipuri de celule cu conuri) necesare pentru a obţine culoarea respectivă în condiţii de iluminare standard şi utilizând un colorimetru standard. Aceste trei numere au fost numite valori tristimulus şi corespund domeniilor spectrale respective; valorile tristimulus care caracterizează percepţia cromatică sunt redate în figura 2.2. O deficienţă a sistemului CIE este faptul că acest model de specificare a culorii nu ia în considerare parametrul luminozitate. Sistemul CIELAB În 1976, prin corelarea celor două sisteme de ordonare a culorilor (CIE şi Munsell) a luat naştere sistemul CIE L*a*b* sau CIELAB. Spaţiul de culoare al sistemului CIELAB prezintă o scară a luminozităţii (L* cu valori cuprinse între 0 şi 100) şi 2 axe opuse care corespund nuanţelor de la roşu la verde (a*) şi, respectiv, de la galbel la albastru (b*). În figura 2.3. se poate observa că reprezentarea tridimensională a sistemului CIELAB este similară cu cea a sistemului Munsell, în ambele cazuri, scara luminozităţii (de la alb la negru) fiind localizată în centrul spaţiului de culoare. Axa C*ab este o scală deschisă cu originea în zero care include toate culorile neutre, iar unghiul h ab, numit unghi de nuanţă poate avea valorile cuprinse între 0 şi 360 grade. Culorile sunt aranjate după secvenţele culorilor curcubeului. Sistemul CIELAB oferă în plus posibilitatea evaluării diferenţelor care există între două culori apropiate, sub aspectul tuturor parametrilor (nuanţă, saturaţie, luminozitate).

16 18 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Cele trei funcţii care caracterizează valorile tristimulus ale percepţiei cromatice, conform CIE 1931 (linia plină) şi CIE 1964 (linia întreruptă) Fig Reprezentarea tridimensională a spaţiului de culoare CIELAB

17 Cap. 2. Specificaţia culorii, colorimetria Instrumente optice de măsurare a culorii Măsurarea culorii, sau colorimetria, se bazează pe definirea cu precizie a celor trei componente care intervin în percepţia cromatică: sursa de lumină, obiectul investigat şi aparatul vizual uman sau instrumentele de măsurare a culorii. Există patru tipuri de instrumente de măsură a culorii: colorimetre, spectroradiometre, spectrofotometre şi camere digitale. Colorimetrul măsoară culoarea în funcţie de valorile tristimulus, fiind indicat pentru determinarea calităţii culorii şi a luminozităţii acesteia la nivelul suprafeţelor. Colorimetrul nu poate fi utilizat la cuantificarea metamerismului. Spectroradiometrul este utilizat mai ales pentru aplicaţii care vizează reproducerea culorilor; el poate măsura culoarea atât la nivelul suprafeţelor reflectante cât şi a celor autoiluminante. Acest fapt este important, în special, pentru reproducerea încrucişată a culorilor media (pentru a potrivi o imagine expusă pe un monitor cu cea listată). Spectrofotometrul măsoară culoarea de suprafaţă a corpurilor prin calcularea diferenţei dintre lumina reflectată de acestea şi cea reflectată de un corp alb de referinţă. Este utilizat în mod special la controlul compoziţiei şi al calităţii culorii, putând evalua în acelaşi timp şi metamerismul. Camera digitală reprezintă, la ora actuală, o modalitate tot mai frecvent utilizată pentru măsurarea culorilor. Spre deosebire de celelalte dispozitive care măsurau practic culoarea unor zone limitate (puncte) de pe suprafaţa unui obiect, camerele digitale prezintă avantajul că măsoară caracteristicile de culoare ale întregului obiect din punct de vedere al imaginii globale.

18 Capitolul 3 REPRODUCEREA ŞI CLASIFICAREA CULORILOR Reproducerea culorilor se realizează prin sisteme de combinare a culorilor care au la bază mecanisme similare celor implicate în percepţia cromatică (modele tridimensionale). Dacă artiştii (pictori) pentru a obţine o anumită culoare se bazează aproape exclusiv pe simţul lor cromatic, reproducerea culorilor în industrie se realizează prin măsurarea energiei reflectate sau transmise de obiectul a cărui culoare trebuie reprodusă. Culorile se pot obţine prin amestec aditiv sau prin amestec substractiv. Amestecul aditiv a trei culori, roşu, indigo şi verde poate fi realizat proiectând pe un ecran lumina provenită de la trei aparate de proiecţie prevăzute cu filtrele corespunzătoare. Amestecul substractiv al aceloraşi trei culori (roşu, indigo şi verde) se poate realiza aşezând în calea luminii albe unul, sau mai multe filtre colorate; acestea vor extrage radiaţiile de anumite lungimi de undă, lumina transmisă fiind un amestec al radiaţiilor neabsorbite. Amestecul aditiv este specific pentru mecanismele de percepţie a culorilor provenite de la diferite surse ce emit radiaţii luminoase (televizoare, monitoare), în timp ce amestecul substractiv este caracteristic pigmenţilor (amestecul culorilor în pictură este substractiv). În funcţie de modalitatea de obţinere a culorii şi natura amestecului, culorile se pot împărţi în: culori primare aditive - roşu, verde, albastru corespunzând emisiilor de radiaţii luminoase cu lungimile de undă corespunzătoare; culori primare substractive - turcoaz, violet, galben corespunzând absorbţiei câte uneia dintre culorile primare aditive. Monitoarele computerelor sau televizoarele generează culoare prin emisia de radiaţii luminoase; aceste radiaţii, care sunt amestecuri de roşu/red (R), verde/green (V/G) şi albastru/blue (A/B) - modelul coloristic RGB -, stimulează cele trei tipuri

19 22 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE de fotopigmenţi din celulele cu conuri de la nivelul retinei. Teoretic, dacă cele trei lungimi de undă sunt amestecate, poate rezulta lumina albă (fig. 3.1); din această cauză, aceste culori au fost denumite culori primare aditive 3. Fig Combinarea radiaţiilor luminoase monocromatice roşu (R), verde (G) şi albastru (B) generează lumina albă (amestec aditiv) În cazul imaginilor imprimate sau a fotografiilor, vizualizarea culorilor se datorează fenomenelor de absorbţie şi reflexie ale luminii la nivelul suprafeţelor, după cum, percepţia cromatică în cazul diapozitivelor sau a foliilor transparente se datorează fenomenelor de absorbţie şi transmisie ale luminii. În ambele situaţii, reproducerea culorilor are la bază absorbţia luminii de către lacuri, cerneluri sau vopsele; anumite lungimi de undă din radiaţia luminoasă sunt absorbite, respectiv, transmise, iar celelalte sunt reflectate, determinând senzaţia de culoare (modelul coloristic CMY). Atunci când culoarea roşie este absorbită, iar cea verde şi albastră sunt reflectate sau transmise, vom percepe culoarea turcoaz/cyan (T/C); absorbţia culorii verzi şi reflexia sau transmisia culorilor roşu şi albastru generează culoarea violet/magenta (V/M), în timp ce absorbţia culorii albastre şi transmisia sau reflexia celorlalte două (verde şi roşu) determină perceperea culorii galbene/yellow (G/Y). Atunci când se percepe culoarea albă, înseamnă că absorbţia luminii (substracţia) a fost 0, toate lungimile de undă fiind transmise sau reflectate integral; din acest motiv, aceste culori (turcoaz, violet şi galben) au fost denumite culori primare substractive 3. Din contră, prin absorbţia integrală şi simultană a acestor trei culori (transmisie sau reflexie 0) culoarea pe care o percepem este negru.

20 Cap. 3. Reproducerea şi clasificare culorilor 23 Culorile primare se pot defini ca un grup de trei culori, dintre care nici una nu poate fi obţinută prin amestecarea celorlalte două şi care amestecate în proporţii convenabile pot da orice altă culoare 2. Un caz particular al culorilor primare este grupul culorilor fundamentale, alese convenţional pentru obţinerea oricărei culori prin amestec aditiv; în fizică aceste trei culori fundamentale sunt roşu (R), având lungimea de undă λ = 7000 Ǻ, galben (G), de fapt un verde-gălbui cu λ = 5461 Ǻ şi albastru (A), un albastru-indigo cu λ = 4358 Ǻ 5. Amestecul radiaţiilor luminoase monocromatice este diferit de cel al pigmenţilor de culoare primari; în primul caz este vorba despre emisie de lumină, pe când în cel de-al doilea, de lumină absorbită, respectiv, reflectată. Pigmenţii de culoare primari sunt aceia care nu pot fi obţinuţi prin amestecarea altor culori; ei sunt foarte asemănători cu culorile primare substractive, fiind numiţi în mod convenţional roşu, galben şi albastru (în loc de violet, galben şi turcoaz). Ca şi în cazul culorilor primare substractive, aceste culori sunt percepute atunci când una din cele trei lungimi de undă corespunzătoare culorilor RGB este absorbită; roşul se percepe când este absorbit verde, galben, când este absorbit albastru, şi albastru este perceput când este absorbit roşu. Prin combinarea a doi pigmenţi primari se obţine o culoare secundară; dacă se combină roşu cu galben se obţine portocaliu, galben cu albastru generează verde, iar roşu cu albastru, violet (fig. 3.2). Aceste trei culori (portocaliu, verde şi violet) sunt denumite culori secundare. R G P G A A R Vd Vt Fig Prin combinarea pigmenţilor de culori primare (roşu, galben şi albastru) se obţin culorile secundare portocaliu, verde şi violet (amestec substractiv)

21 24 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Interrelaţia care există între culorile primare şi cele secundare poate fi foarte bine demonstrată cu ajutorul roţii culorilor (fig. 3.3); o particularitate a acestui sistem de aranjare a culorilor este faptul că o culoare primară este întotdeauna opusă unei culori secundare. Cele două culori opuse, poartă numele de culori complementare; perechile de culori complementare sunt: roşu verde, galben violet şi albastru portocaliu. Vt A R Vd P G Fig Interrelaţia dintre culorile primare şi secundare Dacă culorile complementare sunt aşezate una lângă alta (fig. 3.4.) efectul optic va fi de intensificare reciprocă (culorile par mai strălucitoare). R G A Vd Vt P Fig Culorile complementare aşezate una lângă alta se intensifică reciproc

22 Cap. 3. Reproducerea şi clasificare culorilor 25 Dacă o culoare primară se amestecă cu culoarea secundară complementară, efectul este de anulare a ambelor culori, rezultând gri; culoarea gri absoarbe, reflectă şi transmite toate lungimile de undă în proporţii egale (fig. 3.5). R G A Vd Vt P Gri Gri Gri Fig Amestecul a două culori complementare duce la anularea ambelor culori, cu formarea nuanţei gri Culorile acromatice sunt: alb, negru şi gri (amestec de alb şi negru); cu ajutorul lor se poate modifica gradul de saturaţie al culorilor, respectiv luminozitatea acestora.

23 Capitolul 4 PERCEPŢIA CROMATICĂ 4.1. Aparatul vizual uman Văzul este simţul formelor şi al culorilor. Receptorul periferic al văzului este ochiul. În principiu, ochiul constituie un sistem optic centrat, compus din trei medii transparente: umoarea apoasă (cu indice de refracţie n = 1,336), separată de mediul înconjurător (aer) prin corneea transparentă; cristalinul (cu n = 1,406), este o lentilă asimetric biconvexă, având o structură stratificată şi curbură variabilă datorită acţiunii muşchilor ciliari. În faţa lui se află irisul, care joacă rolul unei diafragme a cărei deschidere variabilă (pupila) reglează fluxul luminos ce pătrunde în ochi. umoarea vitroasă (cu n = 1,338), umple spaţiul dintre cristalin şi retină. Lumina reflectată de pe suprafeţele corpurilor înconjurătoare sau emisă de diferite surse de lumină pătrunde în ochi prin cornee, străbate umoarea apoasă, apoi cristalinul, după care trecând prin umoarea sticloasă generează la nivelul retinei imaginea reală şi răsturnată a obiectelor exterioare (luminoase sau luminate). Retina, cea mai importantă parte funcţională a ochiului, este o membrană nervoasă cu arhitectură complexă alcătuită din două tipuri de celule nervoase fotosensibile: celule cu conuri şi celule cu bastonaşe. Acestea sunt formate dintr-o parte externă (cili modificaţi) care conţin saci transversali cu substanţe fotosensibile (fotopigmenţi) proiectate în stratul extern pigmentar şi o parte internă care vine în contact cu celulele bipolare. Acestea transmit impulsul nervos celulelor ganglionare ai căror axoni alcătuiesc nervul optic (fig. 4.1). Numărul celulelor cu conuri este mai mic decât a celor cu bastonaşe, însă aproximativ în centrul polului posterior al globului ocular, în zona numită foveea centralis (fig. 4.2), retina este formată numai din celule cu conuri. Aceasta este zona în care acuitatea vizuală este maximă. Conurile din această regiune, spre deosebire de rest, fac sinapsă cu o singură celulă bipolară şi ganglionară, căreia îi corespunde o singură fibră din nervul optic, ceea ce favorizează o analiză centrală a imaginii de mare fineţe.

24 28 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Structura retinei Fig Fund de ochi cu indicarea zonei de acuitate vizuală maximă În afara maculei există un amestec de conuri şi bastonaşe, iar la periferia retinei predomină celulele cu bastonaşe. Retina unui ochi conţine 120 de milioane de bastonaşe şi 6 milioane de conuri. Fiecare nerv optic este format din aproximativ un milion de fibre, ceea ce indică o convergenţă de ordinul 315/1 6. În porţiunile periferice ale retinei, conurile şi bastonaşele converg deseori spre aceeaşi celulă ganglionară. Bastonaşele posedă un prag de excitabilitate redus, ceea ce le conferă sensibilitate la întuneric (de fapt la lumină foarte redusă); ele asigură vederea scotopică sau nocturnă în care putem distinge doar forma şi conturul obiectelor. Conurile au un prag de excitabilitate crescut şi sunt, ca atare, sensibile la lumină puternică; ele asigură vederea fotopică sau diurnă, caracterizată prin imagini colorate, cu contururi clare.

25 Cap. 4. Percepţia cromatică 29 Pe lângă vederea diurnă şi cea nocturnă, aparatul vizual al omului posedă abilitatea de a vedea şi în lumină crepusculară, aşa numita vedere mezopică în care imaginile sunt difuze iar culorile sunt mult estompate; aceasta datorită faptului că celulele cu conuri sunt doar iniţial stimulate, iar cele cu bastonaşe încă mai acţionează. Răspunsul retinian Senzaţia de culoare este o senzaţie subiectivă care ia naştere ca urmare a acţiunii stimulatoare a radiaţiilor electromagnetice din spectrul vizibil asupra pigmenţilor vizuali din fotoreceptorii aflaţi în retină. Celulele cu conuri şi bastonaşe conţin fotopigmenţi asemănători, care sub acţiunea luminii reacţionează chimic, transformând stimulul luminos în impuls nervos. Interpretarea impulsului nervos drept culoare se realizează la nivelul creierului. Retina este responsabilă pentru senzaţia de lumină, de culoare şi de formă. Senzitivitatea spectrală a sistemului vizual uman se datorează fotopigmenţilor din celulele cu conuri; acestea sunt responsabile pentru vederea color. Cercetările fizico-psihice, biochimice, psihologice şi mai recent, prin tehnici moleculare au demonstrat faptul că celulele cu bastonaşe nu asigură nici o informaţie despre culoare 1, deşi au o sensibilitate mai mare decât conurile în regiunea albastruviolet 5. În plus, celulele cu bastonaşe sunt cele care înregistrează variaţiile de luminozitate. Distribuţia neuniformă la nivelul retinei a celor două tipuri de fotoreceptori prezintă uşoare variaţii de la un individ la altul, ceea ce explică diferenţele de percepţie cromatică între diferitele persoane examinate 3. Teoria lui Young şi Helmholtz, larg acceptată şi astăzi, susţine că percepţia cromatică se datorează stimulării în proporţii variabile a 3 fotopigmenţi având spectre de absorbţie diferite: unul cu maximul de absorbţie în roşu, altul în verde şi celălalt în albastru1,5,6. Aceşti pigmenţi sunt conţinuţi în 3 clase diferite de celule cu conuri, câte una pentru fiecare pigment în parte. Conform acestei teorii sensibilitatea fiecărei clase de celule cu conuri este influenţată de lungimea de undă a luminii 1,5, după cum urmează: celule cu conuri de tip S au sensibilitate maximă pentru radiaţiile electromagnetice cu lungime de undă scurtă de 420 nm; celule cu conuri de tip M care prezintă o sensibilitate maximă faţă de radiaţiile electromagnetice cu lungime de undă de 530nm (verzi); celule cu conuri de tip L, cu sensibilitate maximă pentru unde lungi de 560nm. Într-adevăr, studiindu-se sensibilitatea spectrală a pigmenţilor (spectru de absorbţie) s-a constatat că există 3 tipuri de celule cu conuri; acestea prezintă excita-

26 30 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE bilitate maximă la lungimi de undă cuprinse între nm, nm şi nm. Aceste lungimi de undă coincid cu receptivitatea maximă a retinei, prima fiind în zona albastru-indigo a spectrului, a doua în cea verde-galben, iar a treia în cea roşu-portocaliu 6 (fig. 4.3). Fig Sensibilitatea spectrală a celor 3 tipuri de celule cu conuri (L, M şi S) Faptul că mixturile adiţionale de culoare şi trecerea de la o culoare la alta se face în mod continuu, se datorează prezenţei la nivelul retinei a celor 3 tipuri diferite de celule cu conuri. Studiile asupra proceselor vizuale au evidenţiat faptul că semnalele celulelor cu conuri se combină la nivelul celulelor ganglionare retiniene generând un canal luminos şi 2 canale opuse care răspund la semnale roşu-verde şi galben-albastru 1. Răspunsul cortical Semnalele retiniene părăsesc retina şi parcurg nervul optic de la ochi la creier. Fibrele de la cei doi ochi se întâlnesc şi se intersectează la nivelul unei structuri anatomice numită chiasma optică. Semnalele din partea stânga a câmpului vizual a celor doi ochi, se proiectează pe hemisfera dreaptă a creierului, iar cele din partea dreaptă, pe hemisfera stângă. Fibrele ganglionului retinian se termină la nivelul nucleului geniculat lateral, unde au loc o serie de procese, după care fibrele lungi, numite şi radiaţii optice, duc semnalele într-o arie a cortexului cerebral, numită cortex vizual 7. La acest nivel mesajele sunt decodate şi interpretate în mod conştient. Combinarea semnalelor luminoase receptate de celulele cu conuri şi procesarea acestora la nivelul cortexului, oferă omului un sistem performant de percepţie a culorii.

27 Cap. 4. Percepţia cromatică 31 Natura complexă a percepţiei cromatice demonstrează faptul că este imposibil să relatăm culoarea aproximativă chiar a unui petic aflat pe un fundal, fără să specificăm culorile înconjurătoare şi starea de adaptabilitate a ochiului 1. Cu toată importanţa pe care o are culoarea în viaţa de zi cu zi, ea reprezintă doar unul din parametrii care caracterizează suprafeţele înconjurătoare; luciul şi textura sunt elemente care completează aspectul acestora Caracteristicile percepţiei cromatice Diferenţierea culorilor Datorită existenţei celor 3 tipuri de fotopigmenţi, sistemul vizual uman are o capacitate remarcabilă în deosebirea diferitelor lungimi de undă. Cu toate acestea, fiecare clasă de celule luată separat e insuficientă pentru a asigura percepţia tuturor culorilor spectrale, deoarece cantitatea celor 3 răspunsuri este diferită pentru fiecare lungime de undă monocromatică. Capacitatea aparatului vizual uman de a diferenţia culorile a fost demonstrată experimental, după cum urmează: în faţa unui observator s-a poziţionat un ecran împărţit în două suprafeţe perfect egale, care au fost iluminate simultan cu radiaţii de aceeaşi lungime de undă şi de aceeaşi intensitate. Observatorului i s-a cerut apoi să ajusteze lungimea de undă în una dintre jumătăţi, până în momentul obţinerii unei diferenţe perceptibile între cele doua jumătăţi. S-a constatat că, diferenţa de lungime de undă necesară să producă cea mai mică diferenţă de percepţie cromatică, variază în funcţie de lungimea de undă a luminii şi este de aproximativ 5 nm în cazul lungimilor de undă foarte scurte sau lungi şi mai puţin de 1 nm la lungimi de undă de aproximativ 470 nm sau 575 nm 8. Constanţa şi contrastul culorii Unul dintre marile mistere ale percepţiei culorii îl reprezintă faptul că aceasta este constantă. Cu alte cuvinte, culoarea obiectelor înconjurătoare rămâne aproximativ constantă, chiar dacă privitorul se deplasează dintr-o zonă luminoasă în alta mai întunecoasă, sau de la o lumină colorată la alta. Fenomenul de constanţă a culorii este o componentă importantă a fiziologiei percepţiei cromatice care permite omului să recunoască diferitele obiecte după culoarea lor. De exemplu, intensitatea luminii reflectate de un obiect negru aflat în exterior pe o zi însorită, poate fi identică cu intensitatea luminii reflectate de un obiect alb într-o cameră întunecoasă, dar, obiectele respective apar negru şi, respectiv alb, în ambele condiţii de iluminare.

28 32 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE In ceea ce priveşte diferenţa dintre adaptarea cromatică şi constanţa culorii, unii cercetători susţin ca aceste fenomene sunt total distincte 9. Adaptarea cromatică, pentru a se produce necesită câteva secunde, în timp ce, constanţa culorii tinde să se realizeze imediat. Mai mult, adaptarea poate apare la stimuli simpli, în timp ce constanţa funcţionează cel mai bine la imagini complexe în care sunt mai multe suprafeţe diferite în cadrul ansamblului 1. Numeroase cercetări efectuate pe tema constanţei culorii se referă la faptul că, percepţia cromatică este influenţată de mediul ambiant. În esenţă, trei factori ambientali influenţează percepţia cromatică 3 : nuanţa mediului înconjurător culoarea obiectului examinat tinde să vireze spre nuanţa complementară mediului; luminozitatea mediului înconjurător culoarea pare mai deschisă într-un mediu cu luminozitate redusă şi invers; nivelul de saturaţie a mediului culoarea va pare mai intensă într-un mediu ambiant cu grad redus de saturaţie. Aceste fenomene, denumite efecte de contrast 3, se datorează naturii tridimensionale a culorii şi se poate explica prin existenţa celor trei tipuri de celule cu conuri (L, M, şi S) de la nivelul retinei ochiului uman. Efectele de contrast pot acţiona simultan (atunci când privim în acelaşi timp două culori diferite), sau succesiv (atunci când privim culori contrastante care se succed rapid una alteia 3 ). Din cauza efectelor de contrast cromatic (de nuanţă) un petec galben, aplicat pe un fond verde, va apare mai roşietic decât dacă ar fi fost suprapus peste un fond roşu; acelaşi petec galben suprapus peste un fond de culoare neagră pare mai deschis decât dacă este suprapus peste un fond gri, după cum, galbenul pare mai intens dacă este suprapus peste un fond de culoare este mai puţin saturată 1, Factorii care influenţează percepţia cromatică Sursa de lumină Calitatea sursei de lumină şi în special intensitatea şi compoziţia radiaţiei luminoase influenţează percepţia cromatică, ştiut fiind faptul că acuitatea vizuală creşte o dată cu deschiderea pupilei. Un diametru pupilar suficient de mare, care să permită o percepţie corectă a culorii necesită o iluminare a cărei intensitate să aibă valori cuprinse între lux 7. Cea mai importantă sursă de lumină este soarele. Lumina naturală din zilele senine este de fapt lumina solară reflectată înapoi spre cer.

29 Cap. 4. Percepţia cromatică 33 Distribuţia spectrală a luminii solare este diferită pe parcursul unei zile: dimineaţa şi seara predomină radiaţiile cu lungimi de undă lungi (roşii şi portocalii), în timp ce radiaţiile cu lungimi de undă scurte (verzi şi albastre) sunt dispersate în atmosferă; acea-sta va avea ca rezultat o percepţie cromatică uşor denaturată, cu o tentă uşor roşietică 4. Surselor de lumină artificiale au fost standardizate de către Commission Internationale de l'eclairage (CIE) în funcţie de efectul lor asupra percepţiei culorii. Există 4 clase de lumină standard 1,3 (A,B,C,D), la care se adaugă sursele de lumină fluorescente (F): clasa A filament tungsten, temperatură corelată culorii de 2856ºK; clasa B filament tungsten, filtru lichid, temperatură corelată culorii de 4874ºK; clasa C filament tungsten, filtru lichid, temperatură corelată culorii de 6774ºK; clasa D surse luminoase notate convenţional D50 şi D 65, care asigură o iluminare similară cu lumina naturală, având o temperatură corelată culorii de 5000ºK, respectiv 6500ºK. Pentru o percepţie cromatică de fineţe cea mai indicată sursă de lumină este D50 şi D65 care au o temperatură corelată culorii similară cu cea a luminii naturale de la ora prânzului, din zilele senine 1. Obiectul vizualizat În condiţii de iluminare similare, pe lângă efectele de contrast deja amintite, percepţia cromatică mai poate fi influenţată de mărimea obiectului, de forma, de poziţia sa şi de proprietăţile de suprafaţă ale acestuia. În anumite limite, percepţia caracteristicilor cromatice ale obiectelor înconjurătoare este direct proporţională cu mărimea acestora şi cu distanţa de la care sunt analizate. Culoarea suprafeţelor plane şi netede este mai corect percepută decât în cazul suprafeţelor neregulate şi rugoase Deficienţe în perceperea culorilor În condiţii fiziologice percepţia cromatică prezintă o anumită variabilitate de la o persoană la alta. Sensibilitatea percepţiei cromatice este influenţată de o serie de factori cum ar fi oboseala, vârsta, obiceiurile alimentare şi administrarea unor medicamente 3. Starea de oboseală a ochilor determină o diminuare a capacităţii de diferenţiere a culorilor mai ales în ceea ce priveşte nuanţa şi gradul de saturaţie al acestora; culorile sunt mai şterse, mai estompate.

30 34 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Acuitatea percepţiei cromatice scade o dată cu înaintarea în vârstă, astfel că persoanele peste 50 de ani prezintă dificultăţi de diferenţiere între alb şi galben, iar cele peste 60 de ani, între albastru şi violet. Alimentaţia bogată în acizi graşi saturaţi poate induce o degenerescenţă maculară care are drept consecinţă diminuarea percepţiei vizuale; acelaşi efect îl poate avea şi consumul exagerat de cafea şi alcool. Medicamentele de tipul anticoncepţionalelor sau a celor administrate în cazul tulburărilor funcţiei erectile afectează percepţia cromatică, determinând dificultăţi în diferenţierea culorilor (roşu şi verde sau galben şi albastru, respectiv albastru şi verde). Există o serie de aspecte patologice în ceea ce priveşte percepţia culorilor. Astfel, unii oameni manifestă o capacitate redusă în diferenţierea culorii roşii şi verzi, ei fiind catalogaţi ca suferind de daltonism 6. Daltonismul este o deficienţă ereditară de percepţie cromatică, recesiv dominantă, datorată modificării genetice a cromozomului X. Aceasta semnifică faptul că unele femei sunt purtătoare, iar bărbaţii moştenesc această deficienţă de culoare. Aproximativ 8% din populaţia de sex masculin suferă de daltonism, boala fiind foarte rar întâlnită la femei 8. Deficienţele în perceperea culorilor pot fi şi consecinţa unor injurii sau a unor boli. Depistarea deficienţelor de percepţie cromatică se poate face cu ajutorul unor teste vizuale, sau cu ajutorul anomaloscopului Percepţia estetică a culorii Percepţia estetică a culorii este un proces analitic complex care presupune mai mult decât simpla percepţie vizuală (a privi şi a vedea, pur şi simplu). Orice culoare comunică o emoţie (plăcută sau neplăcută), generând o anumită dispoziţie sufletească 10. O suprafaţă acoperită de culori exercită asupra privitorului două efecte: un efect fiziologic - concretizat în percepţia vizuală cromatică şi un efect psihologic determinat de vibraţia sufletească pe care o induce culoarea. Aceste două efecte sunt aproape imposibil de separat, deoarece foarte mult din ceea ce vedem se bazează pe ceea ce simţim 10. Efectul psihologic are la bază un proces asociativ în concordanţă cu cunoştinţele şi experienţa personală. Prin mecanism asociativ culorile pot trezi sau accentua anumite stări sufleteşti 10 : culoarea roşie prin asociere cu roşul sângelui, este percepută ca o culoare stridentă, care agită; culoarea galbenă, este percepută ca o culoare caldă, tot aşa cum culoarea albastră o percepem ca o culoare rece.

31 Capitolul 5 FIZIOLOGIA CROMATICII DENTARE Analiza estetică a unui zâmbet, a unei arcade dentare sau a unui dinte vizează două categorii de atribute: geometrice şi cromatice. Deşi în estetica dentară, aceste atribute interesează toate structurile anatomice care compun surâsul unei persoane (buze, dinţi şi gingie), precum şi felul în care aceste structuri se armonizează cu întreaga faţă, în această lucrare vom face referire pe larg la culoarea dinţilor. Pentru a înţelege caracteristicile cromatice ale dinţilor trebuie să analizăm structura ţesuturilor dure dentare, comportamentul acestora faţă de radiaţia luminoasă precum şi felul în care diferitele atribute geometrice ale esteticii dentare (vizibilitatea dinţilor, alinierea şi aranjamentul lor, morfologia primară, secundară şi terţiară a coroanelor dentare, etc.) influenţează percepţia culorii lor Structura ţesuturilor dure dentare Coroana oricărui dinte natural indemn se compune din două ţesuturi dure: smalţ şi dentină. Aceste două ţesuturi prezintă caracteristici topografice, structurale şi de comportament optic foarte diferite; de aceea, măsurarea culorii dinţilor este dificilă, mai ales în condiţiile în care aceştia se suprapun peste spaţiul întunecat din interiorul cavităţii bucale şi sunt înconjuraţi de celelalte structuri existente (buze, gingie). Smalţul Smalţul uman este cel mai dur ţesut al organismului, având rol protector şi asigurând forma şi conturul coroanei dentare. Smalţul este alcătuit în proporţie de 96% din materie anorganică (fosfat de calciu cristalizat sub formă de hidroxiapatită), 1% din materie organică (colagen, lipide, hidraţi) şi 4% apă. Grosimea smalţului este variabilă de-a lungul coroanelor dentare, fiind minimă în regiunea coletului şi maximă la nivelul muchiei incizale şi pe vârful cuspizilor 11 ; de asemenea, grosimea smalţului ocluzal nu este uniformă la toţi dinţii (aproximativ 2 mm la incisivi, 2,5-3,3 mm la premolari şi 2,5-3 mm la molari 1 ).

32 36 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Unitatea structurală de bază a smalţului este reprezentată de prismele de smalţ, alcătuite din cristale de hidroxiapatită. Prismele de smalţ se întind de la joncţiunea amelo-dentinară la suprafaţa externă a coroanei dentare şi au o dispoziţie radiară pe suprafaţa dentinei coronare, numărul lor fiind de aproximativ 5 milioane la un incisiv şi de 12 milioane la un molar. Ca o consecinţă a dispoziţiei radiare a prismelor de smalţ pe suprafaţa dentinei, direcţia acestora este verticală la nivel incizal şi în vârful cuspizilor, oblică pe feţele laterale şi în şanţuri şi aproape orizontală la coletul dinţilor. Pe secţiune transversală (perpendiculară pe axul longitudinal), prismele au formă de gaură de cheie sau coadă de peşte. Corpul prismei are o lăţime de aproximativ 5 µm şi este orientat spre incizal sau ocluzal, iar coada, cu o lăţime de 1 µm, este orientată spre cervical (fig. 5.1.a). Prismele de smalţ se întrepătrund între ele, capul uneia fiind lipit de gâtul celeilalte (fig. 5.1.b). Înclinaţia diferită a grupurilor de prisme alăturate conferă smalţului rezistenţă la forţele de masticaţie. Fiecare prismă conţine cristale de hidroxiapatită alungite, de mărime variabilă (aproximativ 89 nm lăţime şi 50 nm grosime 1 ). În porţiunea centrală a prismelor, axul lung al cristalelor de hidroxiapatită este paralel cu axul prismelor. Fig (a) Secţiune la nivelul ameloblastelor cu exemplificarea structurii prismatice; (b) Modalitatea de întrepătrundere a prismelor de smalţ. Schimbarea progresivă a direcţiei prismelor dinspre dentină spre suprafaţa smalţului este răspunzătoare de apariţia benzilor descrise de Hunter şi Schreger (alternanţă de benzi deschise şi întunecate vizibile pe o secţiune longitudinală sub incidenţă oblică a luminii reflectate).

33 Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 37 Prismele se formează în perioada de edificare a smalţului prin depuneri succesive, ritmice, de-a lungul liniilor de creştere (denumite striaţiile lui Retzius). Se pare că striaţiile lui Retzius conţin mai puţine cristale şi deci, sunt linii hipocalcificate 11. Pe secţiune transversală, aceste linii sunt vizibile sub forma unor cercuri concentrice întunecate. Dacă cercurile sunt incomplete, la suprafaţa smalţului apar o serie de denivelări sau gropi. Diferenţa de nivel dintre aceste gropi poartă numele de perichimatii. Perichimatiile sunt continue în jurul dintelui şi de regulă paralele cu joncţiunea cemento-amelară 1. Suprafaţa smalţului este permeabilă pentru ioni şi o serie de substanţe din mediul bucal, aşa încât, straturile superficiale de smalţ (circa 30 µm) sunt mai dure şi mai greu solubile; ele conţin de 5-10 ori mai multe floruri, mai mult zinc şi plumb şi o cantitate mai mică de apă 11. Dentina Dentina este cel mai voluminos ţesut dur al dintelui (aprox. 80% din volumul său); ea este acoperită la exterior de smalţ (coronar), respectiv de cement (radicular), iar spre interior formează peretele organului pulpar. Dentina are în compoziţia sa o fază organică în greutate de 70% (reprezentată de colagen, lipide, mucopolizaharide, glicoproteine, peptide, proteine), o fază anorganică, în greutate de 18,9% (constituită, în principal, din hidroxiapatită) şi apă (11,1%). Structura dentinei este neomogenă, fiind formată dintr-un sistem de canalicule care o străbat radiar dinspre camera pulpară spre periferie, şi din substanţă fundamentală mineralizată (inter- şi pericanaliculară), mai puţin dură decât smalţul. Canaliculele sunt mai numeroase în porţiunea coronară a dintelui şi au un traiect ondulat; diametrul canaliculelor se micşorează spre periferie şi o dată cu vârsta 12. Canaliculele comunică între ele prin canalicule secundare, formând împreună un sistem canalicular. Lumenul canaliculelor este străbătut de prelungirile odontoblastelor descrise de Tomes, care le-a etichetat incorect drept fibre 11 ; odontoblastele sunt celule pulpare dispuse în palisadă la periferia pulpei, cu rol în dentinogeneză. Între prelungirile odontoblastelor şi pereţii canaliculelor există limfa dentinară. Dentinogeneza are loc înaintea amelogenezei şi cuprinde două faze: formarea matricei de colagen şi depunerea fazei anorganice în matrice. Matricea formată iniţial de odontoblastele aflate la periferia pulpei nu este mineralizată şi se numeşte predentină; calcificarea apare prin depunerea de cristale pe suprafaţa şi în interiorul fibrelor de colagen. Zilnic se depune o cantitate de predentină, iar cea formată în ziua precedentă se mineralizează şi devine dentină matură; ritmul depunerii de dentină este în cazul unui dinte funcţional de 1 µm/zi 11.

34 38 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Există mai multe tipuri de dentină: predentina o bandă de dentină nou formată la joncţiunea dentină-pulpă care încă nu s-a mineralizat; dentina primară se formează până când dintele atinge planul de ocluzie şi îşi începe funcţia, după care debutează formarea de dentină secundară. Dentina primară se subdivide în dentină de înveliş, mai puţin mineralizată, situată la nivelul joncţiunii amelo-dentinare şi dentină globulară (apare, mai ales, în cazul deficienţei de vitamină D) ce prezintă defecte de mineralizare (sau spaţii interglobulare); dentina secundară se edifică mai lent decât cea primară, ceea ce împiedică obliterarea pulpei; dentina terţiară (de iritaţie sau de reparaţie) - se formează în locurile în care sunt activate odontoblastele (procese carioase, uzură, fracturi); deşi iniţial are un aspect neregulat, cu timpul structura sa seamănă tot mai mult cu cea a osului dentina sclerotică sau transparentă rezultă în urma unei iritaţii cronice îndelungate şi se caracterizează prin canalicule dentinare complet obliterate. Joncţiunea amelo-dentinară Joncţiunea amelo-dentinară se caracterizează prin: existenţa unor denivelări sub forma unor creste care măresc suprafaţa de contact dintre smalţ şi dentină, prezenţa terminaţiilor canaliculelor dentinare şi a ramificaţiilor acestora. În această zonă dentina este mai permeabilă iar smalţul prezintă un grad mai mare de mineralizare Caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare Descrierea culorii dinţilor naturali se bazează pe sistemul Munsell, astfel încât, atunci când vorbim despre culoarea acestora, ea trebuie definită în termeni de nuanţă, saturaţie şi luminozitate; în plus, se impune specificarea şi celorlalte caracteristici optice ale suprafeţelor dentare: opalescenţă, fluorescenţă, transluciditate. În 1931, Clark, utilizând sistemul Munsell de ordonare a culorilor, a publicat primul studiu asupra culorii dinţilor naturali; valorile măsurate de Clark pentru cei trei parametrii ai culorii au fost: nuanţa între 6YR şi 9,3Y; saturaţia între 0 şi 7, iar luminozitatea între 4 şi 8 (1).

35 Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 39 Referindu-ne la cele trei valenţe ale culorii, descrise de Munsell, trebuie făcute câteva specificări: nuanţa dinţilor este determinată primordial de dentină; în cazul dinţilor vitali sănătoşi, nuanţa se situează în spectrul culorii galbene (de la galben la galbenroşiatic). Dacă ne raportam la cheia de culori Vitapan standard, nuanţa dinţilor se încadrează predominant în categoria A, cu un mic procentaj în B. saturaţia culorii este dictată tot de dentină, dar este influenţată şi de transluciditatea şi grosimea smalţului. Cu cât stratul de smalţ este mai gros, cu atât nivelul de saturaţie al culorii dintelui este mai scăzut, îmbrăcând aspectul unei saturaţii difuze; în regiunea cervicală a coroanei, unde stratul de smalţ este subţire, culoarea dintelui se caracterizează printr-o saturaţie densă; luminozitatea dinţilor este determinată, în principal, de calitatea şi grosimea smalţului; în zonele cu strat de smalţ gros, efectele optice se caracterizează prin valori mari ale luminozităţii dinţilor. Fluorescenţa dinţilor este consecinţa impresionării pigmenţilor de la nivelul dentinei şi a joncţiunii amelo-dentinare de către radiaţiile ultraviolete din lumina incidentă, rezultând o emisie de lumină intens albă sau albastră. Clinic, aceasta se traduce prin apariţia pe suprafaţa dinţilor a unor arii de iridiscenţă albe sau albăstrui (fig. 5.2). Fig Dinţi tineri caracterizaţi prin prezenţa ariilor de iridiscenţă, vizibile în zona incizală Aspectul opalescent (alb/lăptos) al dinţilor se datorează indicilor de refracţie diferiţi ai componentelor organice şi anorganice ale smalţului, dar mai ales proprietăţii cristalelor de hidroxiapatită de a dispersa lumina incidentă. Cristalele de hidroxiapatită din smalţul translucid reflectă şi refractă lumina incidentă; comportamentul se caracterizează prin faptul că radiaţiile cu lungimi de undă lungi sunt transmise, în timp ce, cele cu lungimi de undă scurte sunt reflectate. Radiaţiile reflectate generează

36 40 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE aspecte de la gri-albăstrui până la alb- strălucitor. Aceste fenomene se petrec mai ales la nivelul marginii incizale, unde structura dentară este lipsită de dentină (fig. 5.3). Fig Aspectul dinţilor tineri; de notat luminozitatea crescută din treimea mijlocie şi prezenţa translucidităţii incizale/proximale Transluciditatea şi opalescenţa structurilor dure dentare sunt doi parametri dificil de explicat şi aproape imposibil de cuantificat în cabinet. Transluciditatea reprezintă unul dintre reperele de bază în estetica restaurărilor dentare, în funcţie de care, acestea pot să treacă neobservate, sau din contră, pot induce un aspect artificial. Aspectul translucidităţii este foarte diferit; el poate varia de la nuanţe alb-albăstrui, la albastru, gri, portocaliu, etc. Uneori, aria de transluciditate este delimitată incizal de o linie albă opacă, denumită efect de halou 13. În general, valorile translucidităţii sunt diferite de la un material la altul, iar pentru acelaşi material, ele variază în funcţie de lungimea de undă a luminii. Studiile comparative, efectuate la nivelul celor două structuri dure dentare care alcătuiesc coroana dintelui, au demonstrat că transluciditatea smalţului este cu mult mai mare decât cea a a dentinei. Orice modificare a translucidităţii smalţului, cauzată de procese de îmbătrânire sau desicare, influenţează percepţia culorii acestora. O clasificate a proprietăţilor optice ale dinţilor, în funcţie de topografia translucidităţii la nivelul coroanelor, sugerează existenţa a trei aspecte distincte: transluciditate de-a lungul întregii suprafeţe, numai în treimea incizală şi transluciditate prezentă incizal şi proximal (fig. 5.3). După Vanini, suma tuturor efectelor optice caracterizate prin opalescenţă/translucenţă s-ar putea clasifica în trei categorii 14 : efecte intense, efecte opalescente şi/sau caracterizări.

37 Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 41 Efectele intense (Fig. 5.4) sunt arii restrânse de aspect alb/lăptos, intens saturate situate în grosimea smalţului; un exemplu tipic sunt petele asociate cu procesele de hipermineralizare ale smalţului. Fig Efecte intense la nivelul smalţului sub forma insulelor de hipermineralizare. Categoria efectelor opalescente include o clasificare din punct de vedere al localizării, geometriei şi al aspectului zonelor opalescente de pe suprafaţa smalţului vestibular. Prezenţa unei translucidităţi accentuate, gri-albăstruie în treimea incizală a dinţilor tineri (atât anteriori, cât şi posteriori) accentuează efectele opalescente. Suprapunerea efectelor opalescente peste zona albăstruie generează aspecte optice caracteristice, sub forma unor mameloane, formă de pieptene sau de fereastră (fig. 5.5). Opalescenţa crescută de la nivelul muchiilor incizale ale dinţilor tineri, sub forma unui halou de aspect alb/lăptos, cu geometrie variabilă, este consecinţa modificării orientării prismelor de smalţ la acest nivel 13,15. Fig. 5.5.Prezenţa efectelor opalescente-translucente la nivelul smalţului dinţilor tineri

38 42 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Caracterizările se referă la două dintre cele mai comune aspecte ale efectelor optice: petele şi fisurile smalţului, precum şi la caracteristicile zonelor din proximitatea ariilor opalescente sau cu efecte intense (fig. 5.6). Fig Smalţ caracterizat prin prezenţa unor dungi orizontale de culoare deschisă, mai pronunţate în 1/2 incizală a feţei vestibulare. Efectele optice de la nivelul ţesuturilor dure dentare care alcătuiesc coroana unui dinte se suprapun şi se combină determinând aspectul de dinte viu: dentina opacă, care determină atributele de nuanţă şi saturaţie a culorii are tendinţa de a descreşte luminozitatea smalţului şi de a induce o virare a culorii dintelui spre gri. Dacă smalţul este foarte subţire iar dentina foarte saturată (aşa cum se întâmplă în treimea cervicală), atunci nuanţa dentinei va deveni dominantă. Din contră, dacă smalţul este mai gros iar dentina este mai puţin densă (în treimea mijlocie), percepţia cromatică se va traduce printr-o luminozitate crescută cu efecte strălucitoare. Natura policromatică a dentinei exercită efecte similare asupra luminozităţii smalţului, care transmite modelul cromatic spre exteriorul dintelui. În condiţii de mediu similare din punct de vedere a iluminării şi a poziţiei privitorului, percepţia cromatică a dinţilor naturali indemni este determinată de dinamica luminii la nivelul structurilor dure dentare, după cum urmează: atributele geometrice ale suprafeţelor de smalţ (suprafeţe uşor concave, denivelate şi relativ rugoase) şi structura cristalină a acestuia fac ca smalţul să se comporte din punct de vedere optic ca un mediu translucid; la acest nivel se desfăşoară mai ales procese de transmisie, reflexie şi remisie ale luminii (fig. 5.7). Cu cât smalţul este mai gros, cu atât predomină procesele de reflexie şi refracţie, ceea ce determină creşterea luminozităţii culorii dinţilor. dentina, datorită arhitecturii tubilor dentinari (forma în S, densitate şi diametru diferit) şi a prezenţei ariilor cu grade diferite de mineralizare (indici de refracţie

39 Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 43 diferiţi), se comportă din punct de vedere optic ca un mediu opac, ceea ce face ca la acest nivel să predomine procesele de absorbţie, de refracţie şi de dispersie ale luminii (fig. 5.7). Fig Ilustrarea comportamentului optic al smalţului şi al dentinei Din punct de vedere optic, coroanele dentare se comportă ca nişte medii puternic dipersive, în care intensitatea luminii incidente scade pe măsură ce aceasta străbate smalţul şi dentina. Proprietăţile optice ale unor astfel de materiale pot fi descrise cu ajutorul teoriei Kubelka-Munk (K-M), care, raportată la structurile dure dentare, se referă la interrelaţia care există între grosimea acestora şi cantitatea de lumină absorbită, respectiv dispersată, de smalţ şi dentină, în condiţiile în care aceste structuri se suprapun peste medii albe, gri sau negre. Această teorie poate fi aplicată doar pentru fiecare ţesut dentar în parte, ea nemaifiind valabilă pentru măsurători la nivelul joncţiunii amelo-dentinare, datorită neomogenităţii structurale de la acest nivel. Conform teoriei K-M, în lumină naturală, valorile coeficientului de absorbţie a radiaţiilor luminoase pentru smalţ şi dentină sunt aproximativ egale, în timp ce valoarea coeficientului de dispersie a radiaţiei luminoase în dentină, este de 2,5 ori mai mare decât cea măsurată pentru smalţ 1. Particularităţile structurale şi comportamentul diferit al ţesuturilor dure dentare faţă de radiaţia luminoasă face ca percepţia estetică a cromaticii dentare să se caracterizeze printr-o alternanţă de arii cu nuanţe şi grade diferite de saturaţie şi luminozitate; acest aspect este valabil atât în cazul dinţilor tineri cât şi în cazul celor vârstnici (fig. 5.8). Analiza cromatică se face, de regulă, la nivelul celor trei zone topografice ale suprafeţei vestibulare a dintelui investigat: treimea cervicală, treimea medie şi cea incizală.

40 44 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig. 5.8.Percepţia estetică a cromaticii dentare: dinte vârstnic (stg.), dinte tânăr (dr.). Figura 5.9. ilustrează dinamica culorii pe suprafaţa unui incisiv central superior al unei paciente tinere: în treimea cervicală culoarea se caracterizează printr-o nuanţă mai închisă, o saturaţie crescută şi luminozitate redusă; în treimea mijlocie nuanţa este foarte deschisă, saturaţia crescută, iar luminozitatea maximă; în treimea incizală, prin suprapunerea zonei de transluciditate maximă a dintelui peste spaţiul întunecat din interiorul cavităţii bucale, nuanţa este mult mai închisă, saturaţia scăzută iar luminozitatea are cea mai redusă valoare. Marginea incizală a coroanei dentare este delimitată de efectul de halou. Fig Dinamica culorii la nivelul celor trei zone de pe suprafaţa vestibulară a unui incisiv central tânăr (cervicală, mijlocie şi incizală)

41 Cap. 5. Fiziologia cromaticii dentare 45 În sens mezio-distal porţiunea centrală a suprafeţelor vestibulare prezintă în general o saturaţie crescută şi o luminozitate puternică, în timp ce spre proximal ariile de contact interdentar creează umbre, generând o nuanţă mai închisă şi o luminozitate mai redusă. Modificând perspectiva analizei cromatice, prin extinderea ei de la nivelul unui dinte la nivelul unei hemiarcade, se poate observa că dinţii prezintă caracteristici cromatice diferite (fig. 5.10). Caninii superiori sunt dinţii cu nuanţa cea mai saturată şi luminozitatea cea mai mică; pornind de la ei, atât spre mezial cât şi spre distal, saturaţia descreşte treptat iar luminozitatea creşte, astfel încât, incisivii centrali prezintă cea mai mare luminozitate, dar şi cea mai mare transluciditate 1,3. Fig Dinamica culorii dinţilor la nivelul unei hemiarcade: caninul este dintele cu nuanţa cea mai saturată şi cu luminozitatea cea mai scăzută. Măsurătorile colorimetrice efectuate la nivelul dinţilor maxilari anteriori, au evidenţiat următoarele aspecte 16 : culoarea fiziologică a dinţilor umani prezintă variaţii de la o persoană la alta; făcându-se o comparaţie între dinţii femeilor şi cei ai bărbaţilor s-a constatat că dinţii femeilor sunt în general mai luminoşi, conţin mai puţin pigment roşu, iar saturaţia este mai mică; culoarea dinţilor este cel mai bine reprezentată la nivelul treimii mijlocii a suprafeţelor vestibulare ale coroanelor dentare; dinţii cuspidaţi sunt mai întunecaţi decât incisivul central şi lateral; incisivul central superior este dintele cu cea mai mare luminozitate; prin îmbătrânire culoarea dinţilor se închide iar ponderea pigmentului roşu creşte. O dată cu instalarea proceselor de îmbătrânire, caracteristicile optice ale dinţilor se schimbă; aportul sanguin diminuat şi procesele sclerotice de la nivelul tubulilor dentinari determină modificarea nuanţei dentinei, ea devenind mai închisă. Ca o consecinţă, deşi dentina sclerotică este puţin mai translucidă, saturaţia de ansamblu

42 46 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE a dintelui creste17. Smalţul se uzează şi se subţiază ceea ce va face ca gradul de vizibilitate al dentinei opace să crească, rezultând o luminozitate scăzută. Ariilor de opalescenţă li se adaugă pigmentările extrinseci, ceea ce poate duce la apariţia unor pete opalescente de culoarea chihlimbarului (fig A). În plus, procesele de uzare determină dispariţia muchiei incizale şi odată cu aceasta şi reducerea efectelor de opalescenţă de la acest nivel (fig B). Fig A. Dinţii bătrâni, prezintă diferite grade de uzură şi sunt mai pigmentaţi decât dinţii tineri Fig B. Dinţii bătrâni, prezintă diferite grade de uzură şi sunt mai pigmentaţi decât dinţii tineri Uzura funcţională şi/sau parafuncţională a muchiilor incizale generează fisuri şi smulgeri de prisme de smalţ la nivelul cărora se cantonează pigmenţii proveniţi din alimente sau tutun, determinând accentuarea nuanţei dinţilor şi generând aspectul caracteristic de dinţi bătrâni.

43 Capitolul 6 COLORIMETRIA ÎN MEDICINA DENTARĂ Culoarea dintelui este cel mai important parametru estetic şi un criteriu de bază, în funcţie de care, materialele dentare se clasifică în estetice sau inestetice. După Bergen 1 culoarea nu este importantă pentru succesul psihologic al unui tratament dentar, dar poate fi factorul de control în acceptarea generală a pacientului. În contrast cu ceilalţi parametrii de bază din estetica dentară, care sunt relativ uşor de armonizat cu structurile dentare restante şi cu fizionomia pacientului, redarea cromaticii naturale este dificilă şi, de cele mai multe ori, decisivă în succesul unui tratament estetic şi/sau cosmetic. Indiferent dacă ne referim la restaurările directe cu materiale compozite, sau la cele indirecte, realizate din polisticle sau materiale ceramice (cu sau fără suport metalic), condiţia pentru ca aceste restaurări să fie considerate cu adevărat estetice, este ca, pe lângă atributele geometrice, ele să reproducă cu acurateţe toate caracteristicile cromatice ale dinţilor naturali. Această condiţie este cu atât mai greu de îndeplinit cu cât restaurarea interesează unui singur dinte situat în zona estetică; piatra de încercare o reprezintă restaurarea unuia dintre cei doi incisivi centrali superiori (elementul dominant al compoziţiei dentare) Metoda clasică de analiză a culorii dinţilor Percepţia estetică a culorii dinţilor presupune mai mult decât simpla comparare a acestora cu mostrele de culoare standardizate din cheile de culori; aceasta deoarece, aşa după cum am văzut, pe suprafaţa aceluiaşi dinte pot să existe zone cu grade diferite de saturaţie şi luminozitate, arii opalescente sau fluorescente. Pentru reproducerea acestor caracteristici individuale medicul trebuie să parcurgă cel puţin două etape de analiză cromatică, şi anume: analiza cromatică grosieră (sau stabilirea culorii de bază a dintelui fig. 6.1) şi analiza cromatică de fineţe (fig. 6.2), cu precizarea tuturor caracteristicilor (nuanţă, saturaţie, luminozitate, opalescenţă, transluciditate, fluorescenţă).

44 48 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Analiza cromatică grosieră (stabilirea culorii de bază a dintelui) Fig Analiza cromatică de fineţe (harta cromatică a dintelui) Acolo unde este posibil, este indicat ca analiza cromatică vizuală să se completeze cu cea digitală, efectuată cu ajutorul instrumentelor optice de măsură (colorimetre, spectrofotometre, camere digitale, dispozitive hibride etc.) Metoda clasică de determinare a culorii dinţilor se bazează pe o analiză vizuală comparativă între culoarea unei probe standardizate (o mostră din cheia de culori) şi cea a dintelui. Prin această analiză comparativă putem stabili nuanţa de bază a dintelui şi chiar gradul de saturaţie şi luminozitate a culorii. Apariţia şi dezvoltarea materialelor dentare estetice a atras după sine o dinamică accelerată şi în cazul confecţionării cheilor de culori. Dacă în trecut exista o singură cheie de culori, şi anume cea utilizată pentru acrilat (considerat la vremea respectivă un material fizionomic fig. 6.3), astăzi, există o concurenţă acerbă între firmele producătoare pentru a elabora chei de culori care să răspundă cerinţelor actuale în

45 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 49 materie de restaurări dentare estetice; în plus, s-au fabricat şi chei de culori pentru nuanţele gingivale, iar în momentul de faţă se caută soluţii pentru standardizarea culorilor în cazul protezelor maxilo-faciale care înlocuiesc porţiuni de piele. Fig Cheia de culori pentru acrilat Metoda vizuală de determinare a culorii dinţilor trebuie să se realizeze în anumite condiţii bine determinate: analiza culorii se face întotdeauna după şedinţa de igienizare (detartraj, periaj profesional), la interval de câteva zile, în funcţie de statusul parodontal. Cu cât gradul de inflamaţie gingivală este mai accentuat cu atât riscul unei determinări incorecte creşte, datorită efectelor de contrast; de aceea, este necesar ca în momentul determinării culorii parodonţiul marginal să nu prezinte semne de inflamaţie; din aceleaşi considerente, se impune îndepărtarea rujului şi a fardului precum şi acoperirea îmbrăcăminţii pacienţilor cu un câmp într-o culoare acromatică (de regulă, alb sau gri; în cazurile pretenţioase, analiza cromatică se va face la începutul zilei de lucru a medicului, când ochii acestuia nu sunt încă foarte obositi 17, în prezenţa structurilor naturale învecinate şi pe fondul întunecat al cavităţii bucale. Un studiu clinic efectuat de autori 18 a evidenţiat diferenţe semnificative în percepţia caracteristicilor cromatice ale dinţilor analizaţi în stare naturală, faţă de aceeaşi dinţi analizaţi în condiţiile prezenţei cauciucului de digă de diferite culori (fig. 6.4). Aceste diferenţe se datorează pe de-o parte efectelor de contrast, iar pe de altă parte, procesului de deshidratare a structurilor dentare; diferenţele semnalate la analiza vizuală s-au regăsit şi în cazul determinărilor digitale;

46 50 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Caracteristicile cromatice ale dinţilor sunt influenţate de culoarea de vecinătate (a gingiei, a spaţiului întunecat din interiorul cavităţii bucale, a cauciucului de digă). alegerea culorii trebuie să se facă atât în lumină naturală (în zilele senine între orele sau 14-16, cât şi în lumină artificială difuză 19 (dacă este posibil, lumină corectată, cu o temperatură corelată culorii apropiată de 5500K D55). Atunci când nu există o sursă de lumină corespunzătoare, determinarea se va face atât în condiţii de iluminare incandescentă, cât şi fluorescentă; nuanţa care corespunde cel mai bine în toate condiţiile de iluminare (naturale şi artificiale) este cea mai apropiată de natural; în încăperile închise, percepţia cromatică poate fi influenţată de culoarea în care sunt vopsiţi pereţii, de aceea, este bine ca ambianţa să prezinte o culoare neutră gri, cu o valoare Munsell 8 (1) ; examinatorul se va poziţiona uşor excentric faţă de pacient, în aşa fel încât dintele investigat să se situeze la înălţimea ochilor medicului, iar examinarea se va face din diferite unghiuri. Distanţa indicată pentru examinare este de cm, respectiv distanţa standard la care citim 20 ; mostra de culoare (dintele din cheia de culori) trebuie plasată paralel cu dintele analizat şi dacă este posibil, în acelaşi plan. Mânerul acesteia, mai ales dacă este metalic, trebuie poziţionat în aşa fel încât să nu interfereze cu structurile analizate; durata determinării nu trebuie să depăşească 5 secunde, iar dacă după acest interval există dubii legate de corectitudinea determinării, aceasta se poate repeta, însă numai după ce privirea s-a odihnit câteva secunde pe o suprafaţă de

47 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 51 culoare albastră (deoarece albastru şi galben sunt culori complementare 21. S-a demonstrat că acest procedeu ar creşte sensibilitatea ochilor pentru culoarea galbenă culoarea predominantă a dinţilor. Cheile de culori standardizate, în ciuda unor neajunsuri reprezintă, în momentul de faţă, metoda cea mai frecvent utilizată pentru determinarea culorii dinţilor. De-a lungul anilor au fost elaborate foarte numeroase chei de culori; în lucrarea de faţă vor fi descrise doar cele mai utilizate chei ale momentului. Cheia de culori Vitapan Classical a firmei VITA (fig. 6.5) a fost lansată în anul 1956, o dată cu realizarea primelor coroane Jacket din ceramică. Acest ghid de culoare a reprezentat pentru o perioada mare de timp cea mai bună opţiune pentru determinarea culorii dinţilor; chiar şi astăzi, există numeroşi medici care consideră cheia Vita ca fiind suficient de bună pentru nevoile lor cotidiene. Fig Cheia de culori Vitapan Classical, indicată pentru stabilirea culorii restaurărilor polimerice: A. aranjamentul producătorului, în funcţie de nuanţă; B. aranjamentul producătorului în funcţie de luminozitate; C. aranjament alternativ, în funcţie de diferenţa de culoare şi luminozitatea maximă din fiecare grup de mostre. Cheia este formată din 4 grupe de repere cromatice notate A,B,C,D; fiecăreia dintre aceste grupe îi corespunde, conform producătorului, o anumită plajă cromatică (fig. 6.5.A ): (A - maroniu roşcat; B - galben roşcat; C - gri; D - gri roşcat). În cadrul fiecărei grupe aranjarea mostrelor se bazează pe creşterea progresivă a saturaţiei culorii; cu cât culoarea este mai saturată, cu atât cifra alăturată literei care simbolizează grupa este mai mare. Grupa A conţine mostre cu 5 nivele de saturaţie: A1, A2, A3, A3.5 A4; grupele B şi C conţin câte 4 nivele de saturaţie: B1, B2, B3, B4, respectiv

48 52 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE C1, C2, C3, C4, iar grupa D, trei nivele: D2, D3, şi D4. În afară de acest aranjament producătorul mai propune o alternativă de ordonare a mostrelor, în funcţie de diferenţa de culoare şi luminozitatea lor (de la nuanţa cea mai luminoasă (B1), la cea mai întunecată (C4) (fig. 6.5.B). O altă modalitate de ordonare a mostrelor ar fi în funcţie de diferenţa de culoare şi luminozitatea nuanţelor din fiecare grup în parte (fig. 6.5.C) Pentru o analiză cromatică cât mai corectă, cu ajutorul cheii Vita Classical, etapele care trebuie parcurse sunt următoarele: se identifică întâi luminozitatea, apoi nuanţa şi în final, gradul de saturaţie. În practică s-a observat că, în comparaţie cu dinţii naturali, cheia Vita Classical prezintă nuanţe prea puţin saturate şi prea luminoase; corectarea acestui neajuns s-a realizat o dată cu apariţia cheii de culori Vitapan Lumin Vacuum (fig. 6.6), care astfel a devenit etalonul cromatic pentru determinarea culorii viitoarelor restaurări ceramice (în timp ce cheia Vita Classical este recomandată pentru restaurările polimerice 3. Fig Cheia de culori Vitapan Lumin Vacuum, indicată pentru stabilirea culorii restaurărilor ceramice Cheia de culori Vitapan 3D Master (VITA) fig este formată din 26 de mostre de culoare, corespunzând nuanţelor de dentină distribuite în 5 grupe, în funcţie de luminozitatea lor (fig. 6.7.A). În interiorul fiecărei grupe, poziţionarea în sens vertical a specimenelor se face în funcţie de saturaţie, iar în sens orizontal, în funcţie de nuanţa lor. Primul grup este format din 2 specimene, al 2-lea, al 3-lea şi al 4-lea conţin fiecare câte 7 specimene, iar al 5-lea este format din 3.

49 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 53 Fig Cheie de culori Vitapan 3D Master: A. aranjamentul standard al mostrelor de culoare; B. nuanţe pentru dinţi albiţi Marcajul mostrelor de culoare prezintă în faţă o cifră (1, 2, 3, 4, 5) care indică numărul grupei din care face parte şi nivelul de luminozitate cu cât cifra este mai mică, cu atât luminozitatea este mai mare. Urmează una din literele M, L sau R (corespunzând nuanţelor medii la mijloc (M), nuanţelor verziu situate la stânga nuanţei medii (L), respectiv nuanţelor roşietice situate la dreapta nuanţei medii (R). Cea de a doua cifră desemnează nivelul de saturaţie (1, 1.5, 2, 2.5,3) cu cât valoarea cifrei este mai mare, cu atât nuanţa este mai saturată. Cheia mai conţine trei nuanţe pentru dinţi albiţi, adăugate ulterior (0M1, 0M2, şi 0M3 fig. 6.7.B); ele corespund unei nuanţe medii (M) cu luminozitate foarte mare (0) şi trei nivele de saturaţie (1, 2, 3). Faţă de cheia Vitapan Classical, cheia de culori Vitapan 3D Master oferă posibilitatea unei mai mari precizii în analiza culorii dinţilor; etapele care trebuie parcurse sunt, în ordine următoarele: 1. se determina luminozitatea dinţilor (aparţine uneia din cele 5 grupe; 2. se alege specimenul M din grupul de luminozitate selectat anterior; 3. se determină nivelul de saturaţie ( pe o scară de la 1 la 3); 4. se identifică nuanţa de bază a dintelui (M,.L, sau R). Standardizarea cheii Vitapan 3D Master permite determinarea culorii dinţilor cu o precizie mai mare decât cea obţinută cu cheia Vitapan Classical. Cheia de culori Chromascop (Ivoclar Vivadent) este divizată în cinci grupe după criteriul nuanţei (fig. 6.8): grupa 100 alb, grupa 200 galben, grupa 300

50 54 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE brun deschis, grupa 400 gri şi grupa 500 brun închis. În fiecare grupă mostrele sunt aranjate în ordinea crescătoare a saturaţiei, reprezentată prin cifre de la 10 la 40 cu cât saturaţia este mai mare cu atât cifra este mai mare. Astfel, fiecare mostră este marcată printr-o cifră care reprezintă suma dintre numărul care desemnează grupa şi cel care indică nivelul de saturaţie al nuanţei (ex.: pentru grupa 100 cele patru mostre au următoarele marcajele: 110, 120, 130 şi 140). Înaintea acestei cifre, specimenele prezintă marcaje, după cum urmează: grupa , 1A, 2A, 1C; grupa 200 2B, 1D, 1E, 2C; grupa 300 3A, 5B,2E, 3E; grupa 400 4A, 6B, 4B, 6C; şi grupa 500 6D, 4C, 3C, 4D. În plus, ca şi în cazul cheii Vitapan 3D Master, cheilor de culori Chromascop li s-a adăugat grupul de nuanţe notate cu 0, pentru dinţi albiţi. Cheia de culori Chromascop este indicată pentru stabilirea culorii restaurărilor integral ceramice tip Empress I şi Empress II, dar şi pentru sistemul Targis/Vectris. Fig Cheia de culori Chromascop, indicată pentru stabilirea culorii restaurărilor integral ceramice Cheia de culori Vintage Halo (Shofu Dental fig. 6.9) conţine 38 de mostre de culoare împărţite în trei seturi, în funcţie de gradul de luminozitate al nuanţelor: primul set Value Plus conţine 14 nuanţe cu luminozitate ridicată (fig. 6.9.A), al doilea set Standard cuprinde 16 nuanţe cu luminozitate medie (fig. 6.9.B) şi cel de-al treilea Low Value, 8 mostre cu luminozitate redusă (fig. 6.9.C). Aranjamentul iniţial al mostrelor de culoare (care se mai mai foloseşte şi astăzi) utilizează, de asemenea, trei seturi de mostre de culori standardizate: setul Basic, Value Plus şi red Shift.

51 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 55 Fig Cheia de culori Vintage Halo: A setul Value Plus (nuanţe cu luminozitate crescută), B setul Standard (nuanţe cu luminozitate standard), C setul Low Value (nuanţe cu luminozitate scăzută), D setul Whitening (pentru dinţi albiţi) Setul Basic este format din 16 mostre de culoare marcate exact la fel cu cele din cheia de culori Vitapan Classical; în plus mai există 3 culori de rădăcină notate A,B şi C. Culorile sunt aranjate în două grupe, în funcţie de nuanţă, iar în interiorul grupei, în ordinea saturaţiei lor crescătoare. Setul Value Plus conţine 9 culori marcate de la VA1 la VB4, care corespund nuanţelor din grupele A, respectiv B, din setul Basic, dar au o luminozitate mai crescută. Setul Red Schift conţine 10 culori corespunzând grupei A din setul Basic şi grupei VA din setul Value Plus, dar au o tentă mai roşcată. În plus, mai există 3 nuanţe pentru dinţi albiţi, introduse ulterior (W1, W2,W3), prima având luminozitatea cea mai mare, iar ultima, luminozitatea cea mai mică (fig. 6.9.D). În cazul restaurărilor cu materiale compozite, este bine ca identificarea culorii dinţilor să se facă cu ajutorul cheilor proprii fiecărei truse. În ultimul timp, tot mai multe firme producătoare de răşini compozite furnizează chei de culori însoţite de reţete proprii pentru obţinerea nuanţei finale dorite, a restaurării; dintre cele mai cunoscute răşini compozite prevăzute cu astfel de chei, fac parte Esthet-X (Densply fig. 6.10) şi Venus (Heraeus Kulzer fig. 6.11). În cazul compozitelor firmei 3M ESPE (Filtek Supreme şi Filtek Supreme XT), deşi, stabilirea culorii dinţilor se face (conform indicaţiilor producătorului), cu ajutorul cheii Vita Classical, pentru a asigura o predictabilitate a rezultatului, trusele sunt însoţite de reţete proprii de stratificare a materialului (fig. 6.12).

52 56 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Cele două feţe ale cheii de culori aparţinând răşinii compozite Esthet-X (Densply) Fig Cheia de culori a materialului compozit Venus (Heraeus kultzer)

53 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 57 Fig Selectorul de nuanţe pentru stratificarea răşinilor compozite Filek Supreme şi Filtek Supreme XT (3M ESPE) Numeroase studii şi-au focalizat atenţia asupra inadvertenţelor care există între o serie de chei de culori standardizate şi caracteristicile cromatice ale structurilor dure dentare. Deşi s-au făcut eforturi semnificative pentru eliminarea diferenţelor existente, metoda clasică de stabilire a culorii dinţilor va fi întotdeauna însoţită de unele erori; sursa acestor erori o reprezintă: numărul limitat de mostre conţinute în cheile de culori; existenţa la nivelul unui singur dinte a trei zone (cervicală, mijlocie şi incizală) cu proprietăţi cromatice diferite 23 - sunt frecvente situaţiile în care, deşi mostra de culoare este identică cu treimea mijlocie a coroanei dentare, cervical sau/şi incizal aceasta nu mai corespunde şi apare necesitatea aplicării unor corecţii; lipsa uniformităţii cromatice între dinţii arcadelor dentare 24 ; prezenţa pe suprafeţele dentare a rugozităţilor şi a zonelor strălucitoare (sau a altor caracterizări) care influenţează în mare măsură percepţia cromatică; din această cauză, se impune ca, în momentul determinărilor cromatice, ambele suprafeţe (atât a dintelui cât şi a specimenului din cheia de culori) să prezinte nivele similare de umiditate 25 ; sensibilitatea şi abilitatea fiecărui practician în parte. Sintetizând cele prezentate, putem afirma că, pentru a realiza o analiză cromatică corectă prin metoda clasică (vizuală), trebuie să se respecte zece reguli de bază: 1. mostrele din cheia de culori să fie ordonate de la cele mai luminoase la cele mai întunecate (dacă este posibil), iar apoi să se împartă în două grupe;

54 58 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE 2. dintele care urmează să fie analizat trebuie să fie perfect curat iar parodonţiul sănătos; 3. analiza culorii să se facă la începutul şedinţei de lucru, în condiţii de iluminare artificială difuză; 4. poziţionarea medicului să se facă în aşa fel încât ohii acestuia să fie la înălţimea dintelui investigat, iar analiza să se realizeze de-a lungul axului lung a dintelui; 5. specimenul din cheia de culori să se plaseze la acelaşi nivel cu dintele, într-o poziţie cât mai asemănătoare; 6. dintele nu trebuie analizat mai mult de 5 secunde, după care, privirea se va odihni pe o suprafaţă colorată în gri; 7. identificarea cât mai rapidă a specimenului de culoare, sau a combinaţiei dintre două mostre; 8. dacă există diferenţe de textură între dinte şi martorul din cheia de culori, este indicat ca ambele să fie umezite cu apă; 9. analiza trebuie să stabilească transluciditatea/opacitatea şi strălucirea diferitelor regiuni de pe suprafaţa dintelui, cât şi caracteristicile de suprafaţă; 10. determinarea trebuie să se facă într-un singur timp fără a încerca să urmărim neapărat o anumită schemă Metode digitale de analiză a culorii dinţilor Dezvoltarea susţinută din domeniul senzorilor optici electronici şi diversificarea aplicaţiilor computerizate din ultimii 20 de ani au determinat perfecţionarea metodelor digitale de înregistrare şi reproducere a culorii. În medicina dentară apariţia unor sisteme comerciale computerizate de înregistrare şi analiză a culorii a facilitat realizarea unor restaurări cu aspect mai apropiat de cel al dintelui natural. Din categoria instrumentelor destinate uzului medical fac parte colorimetrele, spectrofotometrele, camerele digitale, precum şi aparate hibride care combină aceste tehnologii. Acestea sunt dispozitive optice de analiză computerizată a culorii dinţilor, a căror principiu de funcţionare se bazează pe emiterea unei radiaţii luminoase spre suprafaţa dintelui, urmată de captarea şi analiza radiaţiei luminoare reflectatate. Colorimetrele Primul instrument (colorimetru) destinat exclusiv evaluării culorii dinţilor Chromascan (Sterngold, Stamford, Conn) a apărut în anul 1980, dar din cauza metodologiei greoaie de utilizare şi a preciziei îndoielnice a avut un succes limitat.

55 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 59 ShadeEye Chroma Master NCC (Natural Color Consept) lansat de firma Shofu Dental, a reprezentat a doua generaţie de colorimetre dentare tristimulus (RGB). Aparatul este compus dintr-o unitate de bază şi o piesă de mână prevăzută frontal cu un dispozitiv de captare a radiaţiei luminoase reflectate de pe suprafaţa dintelui, a cărui diametru este de aproximativ 3 mm 2 (fig A,B). Deoarece unitatea de captură a luminii reflectate (prevăzută cu o piesă de material plastic de unică folosinţă fig C) are un diametru foarte mic comparativ cu cel dinţilor, pentru a obţine analiza întregii suprafeţe vestibulare, sunt necesare nouă măsurători (câte trei pentru fiecare zonă: cervicală, mijlocie şi incizală). Numărul mare de determinări necesită un timp destul de îndelungat, perioadă în care, structurile dentare se deshidratează, putând genera erori în analiza culorii. Din cauza particularităţilor structurale şi de comportament optic ale ţesuturilor dure dentare, analiza culorii dinţilor naturali poate genera rezultate diferite faţă de cea a dinţilor artificiali, chiar dacă cele două materiale par să aibă aceeaşi culoare. De aceea, aparatul este prevăzut cu programe speciale de operare destinate dinţilor naturali, dinţilor albiţi sau ceramicii dentare. O dată selectat programul, se alege din meniul afişat pe ecranul piesei de mână numărul dintelui care urmează să fie analizat. Sistemul ShadeEye a fost iniţial destinat pentru a fi utilizat în conjucţie cu ghidul de culoare Vitange Halo (Shofu Dental); ulterior, el a fost adaptat pentru a fi compatibil şi cu cheile VITA (VITA Classical, Vita 3D Master) Biodent şi Chromascop; în plus, cu ajutorul acestui sistem, analiza culorii poate fi exprimată şi numeric, pe coordonatele L*a*b*. Spectrofotometrele Vita Easyshade (Vivent) este un spectrofotometru destinat evaluării caracteristicilor de culoare ale dinţilor; este compus dintr-o piesă de mână şi o unitate de bază conectate printr-un cablu optic (fig A,B). Pentru înregistrare, se aplică porţiunea frontală a piesei de mână (diafragma optică), pe suprafaţa dintelui; aceasta are un diametru de 5mm 2 şi este protejată cu un strat subţire poliuretanic, detaşabil. Sursa de lumină, localizată în unitatea de bază este reprezentată de un bec halogen ce emite un fascicul luminos continuu standardizat. Lumina este transmisă prin fibre optice şi proiectată prin intermediul piesei de mână direct pe suprafaţa dintelui. În procesul de măsurare a culorii, aparatul utilizează practic trei spectrofotometre: unul monitorizează sursa luminoasă, iar celelalte două măsoară dispersia luminii în profunzimea structurilor dentare. Aparatul poate fi setat pentru determinarea culorii dintlui sau a lucrărilor protetice.

56 60 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Colorimetrul ShadeEye Chroma Master: A. Unitatea de bază cu piesa de mână inserată pe poziţie; B. şi C. Poziţia perpendiculară a piesei de mână în momentul înregistrării culorii.

57 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 61 Fig Spectrofotometru Vita Easy shade (Vident): A: unitatea de bază cu piesa de mână inserată pe suport; B.: poziţionarea piesei de mână pe suprafaţa dintelui şi înregistrarea caracteristicilor de culoare. Determinarea culorii dintelui cu spectrofotometrul Vita Easyshade se poate face fie, pe întreaga suprafaţă vestibulară, fie la nivelul celor trei zone (cervicală, medie şi incizală). Camerele digitale Camerele digitaleau apărut la mijlocul anilor `90; ele aveau o rezoluţie maximă de 3 megapixeli şi se adresau în special fotografilor amatori, fiind utilizate în scop personal. La ora actuală, mulţi producători au lansat pe piaţă aparate foto digitale SLR (Single Lens Reflex reflex mono-obiectiv) cu senzori de 6 sau 8 megapixeli, care includ multe din facilităţile oferite de un aparat SLR convenţional. Construcţia acestor

58 62 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE aparate permite utilizatorului să privească scena prin acelaşi obiectiv prin care va fi luată şi imaginea; aparatul conţine o oglindă care reflectă imaginea pe ecranul de vizualizare şi o prismă pentagonală pentru ca imaginea să fie redată în poziţie corectă. Aparatele digitale SRL dispun de un senzor de imagine mai mare, cu pixeli mai numeroşi, ceea ce va determina o calitate superioară a imaginii, faţă de orice model de aparat digital compact 26. Fig A,B. Camere digitale SRL performante, cu opţiune pentru reglaje manuale sau automate, blitz TTL încorporat, rezoluţie peste 6 Megapixel Aparatele digitale SRL moderne (fig A,B) includ atât reglaje automate cât şi manuale; ele oferă două opţiuni distincte de calitate a imaginii (rezoluţia şi dimensiunea fişierului imagine). Încorporând procesoare şi sisteme electronice avansate, aparatele digitale SRL de înaltă rezoluţie sunt concepute pentru o utilizare cât mai uşoară, meniurile electronice permiţând selectarea comenzilor digitale. Bazate

59 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 63 de obicei pe modelul aparatului clasic de 35 mm, ele acceptă obiective amovibile, module de bliţ TTL (through the lens prin obiectiv), ceea ce indică faptul că exponometrul citeşte cu ajutorul unei celule foto cantitatea de lumină ce a trecut prin obiectiv şi alte accesorii (se elimină nevoia de schimbare a setării expunerii atunci când distanţa focală se modifică). Un aparat integral are un bliţ cu sursă de lumină punctiformă si lentile incorporate, nedetaşabile. Bliţul punctiform accentuează contururile si produce o imagine tridimensională mai bună decât un bliţ cu lumină circulară; totuşi, bliţul circular, emiţând o lumină mai omogenă, generează mai puţine umbre, iar detaliile de fineţe se văd mai bine din perspectivă foarte apropiată. Camerele digitale SRL cu rezoluţie înaltă pot fi utilizate cu succes în domeniul medicinei dentare. Interpretarea culorii cu ajutorul acestor aparate se bazează pe captarea informaţiilor de imagine pentru culorile roşu, verde şi albastru (RGB). Formatul fişierului în care este salvată o imagine digitală are o influenţă considerabilă asupra calităţii şi mărimii imaginii înmagazinate; există trei formate principale, demne de luat în considerare: JPEG, TIFF si RAW. Formatul JPEG (cel mai utilizat) salvează imaginea sub formă comprimată, ceea generează o diminuare a calităţii acesteia. Formatul TIFF, necomprimat, oferă imagini de înaltă calitate dar solicită mai multă memorie decât celelalte două formate. Formatul RAW este convenabil pentru că poate fi importat într-un program de manipulare sub formă necomprimată, astfel că imaginea nu pierde nimic din calitate. Este important de ştiut faptul că, formatul RAW nu conţine date neprocesate (aşa cum sunt văzute de sensor); oricum, aceste date complet neprocesate şi necorectate prin programul camerei digitale nu sunt utilizabile. Pentru a obţine o fotografie digitală care să fie utilă atât medicului cât şi tehnicianului dentar, trebuie îndeplinite câteva cerinţe de bază 27,28,29 : eliminarea umidităţii şi a altor impurităţi din aria ce urmează a fi fotografiată (salivă, resturi alimentare, depozite de placă şi tartru, ruj, excesul de ciment de la marginea restaurărilor; poziţionarea corectă a camerei digitale în ceea ce priveşte unghiul şi distanţa faţă de pacient; utilizarea, acolo unde este cazul, a unui fundal uniform, într-o culoare neutră; evitarea înclinării sau a mişcării camerei digitale în timpul fotografierii (aparatul nu se înclină pentru a compensa înclinarea dinţilor sau asimetria ţesuturilor moi). Academia Americană de Cosmetică Dentară (AACD) a stabilit că, pentru a avea o imagine clară asupra statusului estetic al unui pacient, sunt necesare un număr de 24 fotografii (12 înainte de începerea tratamentului şi 12 după finalizarea lui) 27 :

60 64 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE 1. fotografia întregii feţe, din incidenţă frontală, scara1/10; 2. surâsul maxim al pacientului, din incidenţă frontală, scara 1/2; 3. surâsul maxim al pacientului din incidenţă laterală dreaptă, scara 1/2; 4. surâsul pacientului din incidenţă laterală stângă, scara 1/2; 5. arcadele dentare în întregime din incidenţă frontală, cu buzele retractate, incidenţă 1/2; 6. arcadele dentare în întregime din incidenţă laterală dreaptă, cu buzele retractate, scara 1/2; 7. arcadele dentare în întregime din incidenţă laterală stângă, cu buzele retractate, scara 1/2; 8. dinţii frontali superiori din incidenţă frontală, cu buzele retractate, scara 1/1; 9. dinţii frontali superiori din incidenţă laterală dreaptă, cu buzele retractate, scara 1/1; 10. dinţii frontali superiori din incidenţă laterală stângă, cu buzele retractate, scara 1/1; 11. arcada maxilară din incidenţă ocluzală, fotografiată în oglindă; scara 1/2; 12. arcada mandibulară din incidenţă ocluzală, fotografiată în oglindă, scara 1/2; Aceste fotografii trebuie făcute după anumite reguli în ceea ce priveşte distanţa, iluminarea şi unghiul sub care se realizează 28. Atunci când fotografia urmează să fie folosită ca investigaţie complementară tehnicilor tradiţionale de analiză şi comunicare a aspectelor legate de morfologia şi caracteristicile cromatice ale dinţilor, ea trebuie luată dintr-un unghi de 90º, atât în sens orizontal cât şi vertical 27. Dispozitivele hibride Sistemul ShadeScan (Cynovad, Montreal, Canada) fig A,B - face parte din categoria instrumentelor care combină tehnologia camerelor digitale cu analiza colorimetrică 1. Instrumentul este format dintr-o piesă de mână mobilă, prevăzută cu un ecran color din cristale lichide (LCD) care permite controlul asupra imaginii şi focalizarea acesteia şi aparatul propriu-zis, care conţine sursa de lumină (un bec halogen cu intensitate luminoasă controlată automat); cele două componente sunt cuplate printr-un cablu optic. Aparatul este autocalibrat pe baza standardelor care includ nu numai scala luminozităţilor, ci şi mai multe culori, care sunt localizate pe faţa internă a diafragmei; calibrarea asigură reproductibilitatea culorii, iar nivelul de iluminare este suficient de ridicat pentru a nu fi influenţat de lumina ambientului. Sistemul ShadeScan permite înregistrarea imaginilor pe memorie fleş, precum şi

61 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 65 înregistrarea unor comentarii vocale. Informaţia digitală poate fi salvată în computer, iar pe ecranul monitorului se poate vizualiza harta cromatică a dintelui. Aparatul furnizează o imagine clară a caracteristicilor de suprafaţă şi a particularităţilor cromatice ale dintelui investigat, imagine care poate fi transmisă şi laboratorului de tehnică dentară. Fig Sistenul ShadeScan: (A) Trusa completă, (B) Vizualizarea datelor pe monitor Sistemul Shade Vision (X- Rite, Grandville, Mich) este al doilea sistem hibrid de pe piaţă, care combină tehnologia imaginilor digitale color cu analiza colorimetrică1. Este format dintr-o piesă de mână cordless care conţine sursa proprie de lumină ce este direcţionată spre dinte printr-un sistem de lentile. Piesa este prevăzută cu un ecran color cu cristale lichide (LCD), pe care se vizualizează dintele investigat şi momentul optim de înregistrare a culorii (când întreaga suprafaţă vestibulară a dintelui este luminată uniform). În porţiunea anterioară piesa prezintă un con detaşabil, de

62 66 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Sistemul X-Rite Shade Vision: A. Piesa de mână poziţionată pe suprafaţa dintelui pentru captarea datelor; B. Poziţionarea piesei în suportul aparatului şi descărcarea automată a datelor; C. Redarea analizei pe ecranul computerului (de la stg. la dr. şi de sus în jos): fotografia dintelui, culoarea dintelui în cele trei zone exprimată în nuanţe Vita; harta cromatică; harta nuanţelor; harta saturaţiilor; harta luminozităţilor.

63 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 67 unică folosinţă, care are rolul de a dirija fascicolul luminos spre suprafaţa dintelui (fig A). Înregistrările colorimetrice se obţin cu ajutorul unor filtre care analizează culoarea imaginilor capturate; prin combinarea celor trei imagini filtrate rezultă o analiză colorimetrică exprimată în pixeli. Procesul durează aproximativ o secundă. După înregistrare, piesa este poziţionată în suportul aparatului al cărui software se lansează automat, iar informaţia este descărcată printr-o conexiune USB (fig B). Pe ecranul computerului apare, în funcţie de opţiunea utilizatorului, fie, imaginea dintelui investigat sub forma unei fotografii, fie, imaginea dintelui peste care se suprapune analiza cromatică a celor trei zone (cervicală, mijlocie şi incizală) exprimată în nuanţe Vita, fie, harta cromatică a dintelui investigat; în plus pot fi vizualizate harta nuanţelor, harta saturaţiilor şi harta luminozităţilor dintelui respectiv (fig C). Sistemul SpectroShade (MHT Optic Research, Niederhasli, Switzerland) este unicul sistem hibrid care combină tehnologia imaginilor digitale cu spectrofotometria 1. Aparatul are o construcţie foarte complexă şi o aplicabilitate largă, fiind la ora actuală cel mai scump instrument de determinare a culorii dinţilor (Fig A). Sursa de lumină este cantonată în unitatea de bază a aparatului, fiind reprezentată de un bec halogen de intensitate mare. Radiaţia luminoasă este direcţionată spre piesa de mână printr-un cablu optic ce conţine un mănunchi de fibre şi lentile care asigură o iluminare uniformă sub un unghi de 45 o ; instrumentul este iniţial calibrat pe o suprafaţă albă şi verde. Lumina reflectată de pe suprafaţa dintelui este trimisă simultan, prin intermediul unui sistem de lentile, spre două detectoare CCD (chargecoupled device): unul cu filtru de culoare pentru analiza imaginii digitale color a dintelui (analiza spectrală), iar celălalt, alb-negru. Vizualizarea imaginii dintelui pe monitorul computerului se face concomitent cu focalizarea ei. Prin activarea butonului de pornire, lumina reflectată este analizată întâi de detectorul CCD alb-negru, care furnizează date instantaneu, după care în decurs de 2-3 secunde se desfăşoară şi analiza spectrală; fiecare pixel al CCD-ului este asociat cu o curbă spectrală a luminii reflectate. O dată ce imaginile şi datele spectrale au fost analizate ele sunt utilizate la calcularea diferenţei de culoare dintre două sau mai multe înregistrări simultane, exprimarea datelor făcându-se în termeni de nuanţă, saturaţie şi luminozitate. Programul aparatului oferă multiple opţiuni de analiză cromatică, fie a întregii suprafeţe dentare, fie, la nivelul celor trei zone: cervicală, mijlocie şi incizală (Fig B). Producătorul a pus la dispoziţia specialiştilor şi un model portabil SpectroShade Micro (fig C) mult mai uşor de utilizat, din care datele fie, sunt transferate pe un PC via UBS, Wirelles, sau SD card fie, sunt trimise laboratorului prin sau salvate pe un CD-ROM.

64 68 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Sistemul SpectroShade: A Înregistrarea culorii dintelui; B Redarea analizei cromatice realizate cu sistemul SpectrShade pe monitorul computerului (de la stg la dr.): harta cromatică, culoarea în cele trei zone, fotografia dintelui

65 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară Analiza şi comunicarea culorii dinţilor În medicina dentară analiza şi comunicarea culorii se bazează pe cunoaşterea teoriei culorii, a particularităţilor percepţiei cromatice, a comportamentului structurilor dentare faţă de radiaţia luminoasă şi pe înţelegerea metodelor de determinare a culorii dinţilor. Pentru a obţine performanţe estetice, după etapa de determinare a culorii, medicul trebuie să analizeze harta cromatică a dintelui; aceasta fie, va fi schiţată manual (dacă determinarea culorii dinţilor s-a făcut prin metode clasice fig A) fie, va fi furnizată de softul specializat corespunzător instrumentului digital cu care s-a făcut determinarea culorii. Această hartă digitală (fig B) poate reda topografia culorilor în nuanţele corespunzătoare cheilor de culori Vita. Fig A. Exemplu de hartă cromatică realizată manual; B. exemplu de hartă cromatică computerizată

66 70 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Următoarea etapă este realizarea unor fotografii de înaltă rezoluţie (de preferat digitale) a dintelui sau a dinţilor interesaţi. Pe lângă determinarea culorii de bază şi analiza hărţii cromatice, realizarea unor fotografii din incidenţe diferite (pentru a evidenţia şi celelalte caracteristici de suprafaţă) furnizează medicului date suficiente în cazul restaurărilor directe cu materiale compozite 29. Pentru restaurările care implică şi laboratorul de tehnică dentară, etapa analitică trebuie urmată de comunicarea interpretărilor făcute de medic către tehnicianul dentar. Etapa de comunicare a parcurs drumul de la comunicarea orală şi în scris, la cea prin mijloace media electronice. Totuşi, din considerente de ordin financiar, comunicarea scrisă reprezintă, cel puţin în România, modalitatea cea mai răspândită de transmitere a informaţiilor între medic şi laborator; aceasta se realizează cu ajutorul unor formulare. Aceste formulare trebuie să conţină datele personale ale pacientului (nume, prenume, vârstă, sex, eventual profesia dacă aceasta este relevantă), indicaţii pentru tipul de lucrare protetică, materialele din care se realizează şi informaţii precise în legătură cu morfologia şi culoarea dinţilor. Pentru ca tehnicianul să poată confecţiona o restaurare cât mai asemănătoare cu structura dentară pe care o înlocuieşte, datele legate de culoare vor fi comunicate în termeni de nuanţă, saturaţie şi luminozitate; de asemenea, se vor specifica prezenţa şi intensitatea efectelor, a opalescenţei şi a caracterizarilor. Includerea în formulare a hărţilor cromatice manuale sau digitale reprezintă deja un ajutor semnificativ pentru tehnician. În situaţiile dificile se poate opta pentru o modalitate mai puţin obişnuită de comunicare a caracteristicilor dentare individuale: cosmetizarea mostrei de culoare cu care s-a făcut determinarea culorii de bază a dintelui 3. Pentru aceasta, se îndepărtează de pe suprafaţa dintelui din cheia de culori stratul superficial de glazură şi se aplică diferite nuanţe de pigmenţi, în aşa fel încât, să se reproducă cât mai exact aspectul natural; în plus, se pot practica ajustări şi în ceea ce priveşte textura suprafeţei. O formă de comunicare mai modernă şi rapidă, faţă de metoda de cosmetizare a martorului din cheia de culori, o reprezintă fotografia digitală. Fotografia digitală este un domeniu cu o dezvoltare rapidă, care oferă o serie de avantaje faţă de fotografia tradiţională; cel mai mare beneficiu pe care îl aduce un aparat digital este faptul că oferă o imagine instantanee, eliminând timpii intermediari 30. Imaginile pot fi vizualizate imediat de laboratorul dentar prin plasarea lor pe un website, trimiţându-le pe sau imprimându-le pe un CD-ROM; de asemenea, ele pot fi transferate din dispozitivul de memorare al aparatului foto (ex. Smart Media Card) direct pe un computer, unde pot fi stocate şi imprimate la nevoie.

67 Cap. 6. Colorimetria în medicina dentară 71 Aparatele foto utilizate pentru comunicarea cu laboratorul dentar trebuie să fie echipate cu lentile macro de înaltă rezoluţie ( mm) care produc un interval minim de mărire a imaginilor de la 1:10 la 1:1. 31,32. În cazul restaurărilor protetice, pentru a avea rezultate optime, după determinarea culorii de bază a dinţilor prin mijloace clasice (chei de culori), medicul trebuie să trimită laboratorului de tehnică dentară cel puţin 5 fotografii 27 : fotografia feţei (fig A), a surâsului (fig B), fotografia dinţilor frontali (sau a altui grup de dinţi în cazul în care aceştia lipsesc), cu şi fără martorul de culoare suprapus (fig C şi 6.20.D) şi fotografia alb-negru a aceloraşi dinţi (luminozitatea este mai clar evidenţiată în tonuri de gri).

68 72 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Fotografiile care trebuie trimise laboratorului dentar: A. fotografia feţei; B. fotografia surâsului; C. fotografia dinţilor frontali; D fotografia dinţilor şi a martorului din cheia de culori, considerat a fi în nuanţa cea mai apropiată;

69 Capitolul 7 PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Culoarea fiziologică a dinţilor naturali este consecinţa particularităţilor structurale şi de comportament a ţesuturilor dure dentare (smalţ, dentină) faţă de radiaţia luminoasă; pe de altă parte, ea este rezultatul interacţiunii tonurilor de culoare ale structurilor dure dentare (nuanţele de albastru, verde şi roz ale smalţului cu cele de galben-brun ale dentinei 17 ). Alterarea culorii fiziologice a dinţilor, pe toată suprafaţa coronară sau pe anumite porţiuni ale acesteia, poartă numele de discromie; ea poate fi localizată la unul sau mai mulţi dinţi, sau poate fi generalizată la toţi dinţii. Discromiile de la nivelul dinţilor anteriori, din considerente de ordin estetic, reprezintă unul din motivele frecvente pentru care pacienţii solicită tratament de specialitate Etiologia şi diagnosticul discromiilor dentare Orice modificare fizică, chimică şi/sau biologică a unuia dintre ţesuturile dentare poate antrena o schimbare a culorii dintelui care are drept consecinţă instalarea discromiei. Modificarea poate apare sub acţiunea unor factori de mediu externi şi/sau interni, în timpul formării preeruptive, sau de-a lungul evoluţiei posteruptive a dinţilor. Ţesuturile dentare sunt în relaţie permanentă, atât cu mediul intern, prin intermediul circulaţiei sanguine pulpare, cât şi cu mediul cavităţii bucale, prin intermediul lichidului bucal; la acest nivel, rolul esenţial îl are saliva. Permeabilitatea relativă a smalţului (corelată adesea cu prezenţa porozităţilor, a defectelor de structură sau a fisurilor), face ca substanţele colorante (denumite generic substanţe cromatofore sau cromogene) care se găsesc în alimente, băuturi, tutun, preparate medicamentoase, etc. să reacţioneze chimic cu componentele organice structurale, stabilind legături cu grupările hidroxilate sau aminate, ori cu ionii Ca 2+ ; complexele moleculare, astfel formate, prezintă o stabilitate variabilă a acestor legături chimice. În mod similar, substanţe cu potenţial asemănător vehiculate pe cale sistemică pot ajunge la

70 74 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE dentină (prin intermediul circulaţiei pulpare şi al strânselor corelaţii morfofuncţionale din cadrul complexului pulpo-dentinar), formând compuşi cu ionii Ca 2+ sau cu colagenul dentinar, a căror stabilitate este, de asemenea, variabilă. În 1975 Vogel a făcut prima clasificare a factorilor etiopatogeni care pot genera discromii dentare; el i-a împărţit în sistemici si locali 33. Astfel, în funcţie de mecanismul de producere al discromiei, factorii etiopatogenici pot genera discromii intrinseci si extrinseci. În 2001, A. Watts si M. Addy într-o retrospectivă amplă a literaturii de specialitate, au introdus şi un al treilea tip de discromii: discromii mixte (internalizante) Discromiile dentare intrinseci Discromiile intrinseci se produc, în majoritatea cazurilor, în perioada preeruptivă a dinţilor şi sunt de etiologie generală. Pe lângă modificările de culoare dinţii pot prezenta şi modificări de structură şi grosime ale ţesuturilor dure. O serie de factori locali pot afecta şi ei, cromatica naturală a dinţilor; aceştia acţionează atât pre-eruptiv cât şi post-eruptiv, determinând, de asemenea, instalarea unei discromi intrinseci. Discromiile dentare intrinseci de etiologie generală Aceste discromii sunt generate de factori congenitali, ereditari sau dobândiţi care pot afecta un grup de dinţi, toţi dinţii unei dentaţii sau ambele dentaţii. Porfiria congenitală este o boală recesivă autozomală caracterizată de o perturbare în metabolismul porfirinei care se acumulează preponderent în măduva oaselor şi dinţi (smalţ şi dentină). Se produce o cloraţie roşu-maronie a dinţilor (eritrodonţie), cu aspect fluorescent sub incidenţa luminii ultra-violete. Pe cupele histologice, se observă depunerea porfirinei la nivelul liniilor de creştere; porfirina se fixează, în mod special, la nivelul colagenului şi nu la nivelul cristalelor. Eritroblastoza fetală reprezintă o hiperbilirubinemie congenitală rară: icterul neonatal este destul de frecvent, dar în incompatibilitatea feto-maternală de tip rhesus se produce o depunere de pigmenţi biliari (biliverdină şi bilirubină) la nivelul pielii, ganglionilor şi dentinei în curs de mineralizare. Aceşti pigmenţi induc dentaţiei temporare o coloraţie gri-galben-verzuie, care dispare treptat, în câţiva ani. Amelogeneza imperfectă, descrisă pentru prima dată în 1947 de Weinmann 35,36, reprezintă o displazie de origine ereditară, cu transmitere autozomală dominantă, recesiv dominantă şi prin cromozomul X.. Această anomalie se caracterizează prin perturbarea uneia sau mai multor etape de diferenţiere a smalţului şi/sau tulburări

71 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 75 ale funcţiei organice a ţesutului amelar. Clinic, se observă un smalţ care din punct de vedere cantitativ şi/sau calitativ este anormal (dentina este normală). Există trei forme principale: forma hipoplazică: dinţii au o culoare albicioasă spre maronie, suprafaţa smalţului este netedă sau rugoasă cu depresiuni şi şanţuri, dar, la palpare, prezintă duritate; forma hipomatură: dinţii prezintă, în momentul erupţiei, o culoare alb-opacă care ulterior poate vira spre maro închis; suprafaţa smalţului este mată, netedă sau cu porozităţi, şanţuri şi fosete, iar la palpare, prezintă o duritate scăzută. forma hipomineralizată: la erupţie, dinţii au o culoare alb-opacă, culoare ce mai târziu, poate vira spre galben-maroniu; suprafaţa smalţului este mată şi rugoasă, iar palpatoric foarte moale. Dentinogeneza imperfectă face parte din categoria defectelor dentinare. Prima clasificare coerentă a defectelor dentinare a fost facută în 1973 de Shields şi colaboratorii 37 ; el le-a clasificat în dentinogeneză imperfectă şi displazii dentinare. Dentinogeneza imperfectă se datorează unei tulburări în elaborarea matricei dentinare, şi nu unei modificări cantitative sau calitative a mineralizarii dentinei. Afecţiunea se prezintă sub trei forme: dentinogeneza imperfecta de tip I - este o manifestare a unei osteogeneze imperfecte; dentinogeneza de tip II (displazia Capdepont sau dentinogeneza opalescentă ereditară) este cea mai comună formă şi prezintă urmatoarele caracteristici clinice: afectarea posibilă a ambelor dentaţii; dinţii prezintă o culoare sidefie, gri-albăstruie sau maronie, de chihlimbar, cu reflexe albastru-maronii; transluciditatea dinţilor este crescută; dentina periferică este iniţial normală; dentina restantă are un aspect atipic; smalţul este rugos şi sub acţiunea forţelor ocluzale suferă procese de atriţie rapidă. Prin fragmentarea smalţului, dentina este dezgolită pe alocuri, sub forma unor insule de dentină. Acest aspect clinic simulează o afectare a smalţului; de fapt, fracturarea smalţului este consecinţa unui suport dentinar deficitar 38. uzura coroanelor dentare poate fi uniformă şi poate avansa până la nivelul gingiei sau, poate fi diferenţiată la nivelul celor două ţesuturi dure, situaţie în care, pe suprafaţa ocluzală a dinţilor persistă insule de smalţ.

72 76 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE dentinogeneza de tip III (tip Brandywine) - are un caracter endemic (în SUA, în orăşelul Brandywine cu o populaţie izolată, formată din trei etnii: albă, negroidă şi amerindiană 37 ). Displaziile dentinare reprezintă cea de a 2-a categorie a defectelor dentinare (conform clasificării amintite). Se descriu două tipuri de displazii dentinare: coronare şi radiculare. Din punctul nostru de vedere, ne interesează displaziile coronare; acestea se caracterizează fie, printr-o coloraţie aproape normală a dinţilor, fie, printr-o coloraţie de chihlimbar translucid. Dinţii permanenţi sunt mai puţin afectaţi şi pot prezenta obliterarea parţială a camerei pulpare. Displaziile dentare dobândite Spre deosebire de displaziile ereditare, displaziile dobândite sunt mult mai frecvente; ele sunt consecinţa unor factori de mediu care acţionează în timpul formării structurilor dentare, înaintea erupţiei dinţilor şi niciodată după. În consecinţă, displaziile dentare dobândite ale dinţilor temporari sunt cauzate de factori etiologici (rubeola, sifilisul mamei sau alte afecţiuni) care acţionează în perioada de sarcină şi în primul an de viaţă al copilului; în cazul dinţilor permanenţi, displaziile dentare dobândite sunt generate de factori etiologici care acţionează de la naştere până la vârsta de 7 ani. Aspectul displaziei şi gradul de afectare depind de momentul în care factorul etiologic a intervenit (perioada de formare a matricei organice sau perioada de mineralizare), de intensitatea şi durata de acţiune a acestuia (acută sau cronică). Factorii post-natali care pot avea un impact asupra dentaţiei permanente sunt: prematuritatea şi hipotrofia fetală (greutate mica la nastere), toate bolile infectocontagioase ale copilariei, tulburări metabolice (boala celiacă), dezechilibrul fosfocalcic, deficienţele nutriţionale (mai ales carenţa de fier). Studii de dată mai recentă, demonstrează faptul că alăptarea prelungită la sân, peste vârsta de 8 luni creşte riscul de apariţie a displaziilor de smalţ 39. Oricare dintre factorii amintiţi pot induce două tipuri de modificări structurale, însoţite de discromii: hipoplazii sau hipomineralizări de smalţ. Caracteristic pentru aceste displazii este faptul că ele apar simetric, pe grupe de dinţi omologi, cei mai afectaţi fiind incisivii si molarii primi permanenţi; mai rar pot fi afectaţi şi caninii permanenţi. Dacă factorul sau factorii etiologici au acţionat în perioada de formare a matricei organice a smaţului, atunci dinţii prezintă hipoplazii de smalţ. Ele sunt leziuni stabile, neevolutive care se manifestă clinic prin modificări morfologice sub formă de şanţuri dispuse în şiruri paralele cu marginea incizală sau cu creasta marginală, fosete sau leziuni extinse cu margini netede. Smalţul este dur şi are o culoare galben-maronie.

73 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 77 Aceste afecţiuni se mai numesc hipoplazii cronologice de smalţ şi interesează, după cum am spus, incisivii superiori şi inferiori, cei patru molari de şase ani şi uneori si caninii.(fig. 7.1.A,B.; 7.2.A,B.; 7.3.A,B). Fig. 7.1.A. Discromie intrinsecă prin hipoplazii de smalţ generalizate, de etiologie generală (limfedem congenital) şi discromie mixtă la 11.. şi 2.1. Fig. 7.1.B. Discromie intrinsecă prin hipoplazii de smalţ cronologice, de etiologie generală (varicelă). Fig. 7.2.A. Discromie intrinsecă prin hipoplazii de smalţ de etiologie generală (rugeolă): A. Incisivi superiori şi inferiori caracterizaţi prin discromii şi defecte de structură.

74 78 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig. 7.2.B. Discromie intrinsecă prin hipoplazii de smalţ de etiologie generală (rugeolă): B. Aspect clasic al molarului prim inferior (4.6). Fig. 7.3.A. Discromii mixte hipoplazii cronologice de smalţ şi procese carioase (hepatită, varicelă): A. aspectul dinţilor maxilari. Fig. 7.3.B. Discromii mixte hipoplazii cronologice de smalţ şi procese carioase (hepatită, varicelă): B. aspectul dinţilor mandibulari. Dacă factorul sau factorii etiologici au acţionat în perioada de mineralizare a smalţului, atunci apar hipomineralizări de smalţ. Aspectele clinice sunt diferite: pete albe cretoase izolate (fig. 7.4) sau confluente, extinse aproape pe toată suprafaţa coronară, în special la nivelul incisivilor, smalţul implicat prezentând o suprafaţă netedă de aspect normal;

75 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 79 smalţ opac, rugos şi friabil cu margini neregulate, mai ales la nivelul molarilor primi permanenţi. Acest tip de manifestare clinică a fost definit de Weerheijm şi colaboratorii 40 sindromul M.I.H (Molars Incisors Hypomineralisation). Fig Incisiv central superior (1.1.) afectat de discromie intrinsecă prin hipomineralizare localizată (traumatism în antecedente la 5.1); suprafaţa vestibulară prezintă pate albe, cu aspect cretos. Fluoroza Prezenţa fluorului în concentraţie optimă intervine în cursul diferitelor etape ale amelogenezei; o concentraţie crescută de fluor poate duce însă la fenomenul de fluoroză dentară. Morbiditatea, frecvenţa şi severitatea fluorozei dentare depinde, în primul rând, de concentraţia de fluor din apa de băut (zone endemice), dar şi de vulnerabilitatea genetică; o concentraţie mai mare de 1-2 ng/ml poate cauza, la copii, instalarea fluorozei; dacă la aceasta se adaugă şi aportul prin produse fluorurate (paste de dinţi, ape de gură) severitatea manifestărilor clinice poate creşte semnificativ. Primele semne de alterare ale smalţului sunt evidenţiate prin linii fine albe, localizate iniţial pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor. În formele avansate, smalţul devine alb-cretos cu mici depresiuni circulare, izolate sau multiple, care ulterior se unesc şi formează suprafeţe neregulate de aspect maroniu. Aceste leziuni afectează întreaga dentaţie, dar severitatea lor este diferită; cei mai afectaţi sunt în ordine: premolarii, urmaţi de molarii secunzi, incisivii caninii şi molarii de şase ani maxilari şi incisivii mandibular 41. În 1916, Black a observat şi a descris dinţi cu pete brune şi cu displazii de smalţ, ca manifestări endemice în unele zone din America, Europa, Asia, Africa; după 15 ani, specialiştii au stabilit că aceste manifestări se datorează fluorozei 34. În ceea ce priveşte patogeneza fluorozei, aceasta este mai puţin cunoscută; se pare că ameloblastele tinere în faza lor secretorie, în prezenţa unei cantităţi crescute

76 80 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE de fluor, îşi încetinesc secreţia şi, astfel, se formează un smalţ hipomineralizat poros. Anomaliile de suprafaţă ( pitting ) se produc secundar, în timpul fazei post-eruptive; ele avansează până în profunzime şi favorizează fracturarea smalţului. Sunt descrise 3 clase de discromii dentare date de fluoroză 37 : fluoroză simplă (forma uşoară): dinţii prezintă o slabă coloraţie gălbuie sau brună, asociată cu linii fine transversale sau mici zone alb-opace, fără defecte de suprafaţă (smalţul este neted); aceste forme răspund bine la tratamentele de albire; fluoroză opacă (forma moderată): dinţii apar cu pete galben-gri-brune, asociate cu zone alb-opace, iar suprafaţa smalţului este neregulată (fig. 7.5.); prin tehnici de albire se poate obţine o ameliorare a discromiei; Fig Fluoroză dentară, forma opacă-moderată: dinţii prezintă pete galben-brune şi arii alb-opace, iar suprafaţa smalţului este neregulată; dizarmonia estetică este accentuată de anodonţia de incisiv lateral (2.2). fluoroză cu porozităţi (forma severă): pe lângă aspectele descrise în forma moderată, care sunt, în aceste caz, mai accentuate, dinţii prezintă un smalţ poros, friabil, ce se poate desprinde parcelar de pe dentina subiacentă; tratamentele de albire sunt contraindicate. În ultimele decenii, în anumite ţări dezvoltate, s-a constatat o fluoroză discretă, chiar şi în zone fără apă fluorurată; aceasta se datorează excesului de fluor prin administrări conjugate: paste de dinţi, tablete, fluorizări repetate, care prin cumul, depăşesc doza zilnică necesară prevenţiei cariei. Astfel, a apărut un nou concept în medicina dentară, conform căruia, este de preferat o fluoroză discretă, decât un indice de carie crescut 37. Discromia tetraciclinică Administrarea sistemică a tetraciclinei in timpul dezvoltării este asociată cu una din cele mai severe forme generalizate de discromie. Acest fenomen se datorează depunerii tetraciclinei la nivelul oaselor şi ţesuturilor dure dentare. Cea mai mare

77 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 81 susceptibilitate la discromia tetraciclinică o au dinţii aflaţi în perioada de formare, începând cu al doilea trimestru de sarcină şi continuând până la vârsta de 8 ani 42. Se pare că particulele tetraciclinice sunt incorporate în structura dentinei în perioada de calcificare a ţesutului, datorită abilităţii lor de a forma complexe (chelate) cu ionii de calciu de pe suprafaţa cristalelor de apatită de la nivelul oaselor şi ţesuturilor dure dentare. Incorporarea lor în ţesuturile în curs de mineralizare este ireversibilă şi se face de-a lungul liniilor de creştere; aceste linii pot fi observate pe cupe histologice, la microscopul cu lumină fluorescentă. Fenomenele sunt mai discrete la nivelul smalţului decât la nivelul dentinei. Administrarea unor doze foarte mari de tetraciclină, prin modificarea structurii şi a funcţiei ameloblastelor, favorizează instalarea hipoplaziilor de smalţ (Westtengaard 37 ). Modificarea culorii se produce după erupţia dinţilor, când, sub influenţa luminii, complexul Ca-tetraciclină-oxifosfat, se oxidează formând un pigment roşu de 4α-12α-anhidro-dimetil-amino-tetraciclină; din cauza acestui fenomen, culoarea suprafeţelor vestibulare ale dinţilor frontali tinde să devină rapid, din ce în ce mai închisă (gri-brună), în timp ce la nivelul molarilor (mai puţin expuşi radiaţiilor solare), culoarea poate rămâne galbenă pentru o perioadă lungă de timp 41. Intensitatea coloraţiei şi nuanţa acesteia depind de tipul de tetraciclină administrat, de doză şi de durata tratamentului; ea poate merge de la galben-portocaliu la albastru-verzui sau gri-maroniu închis; aceasta este forma cea mai refractară la tratamentele de albire. Deoarece tetraciclina trece bariera placentară în proporţie de 2/3 din concentraţia serică a mamei, se poate determina cu precizie perioada de administrare şi dinţii afectaţi: de la 4 luni IU până la 4 luni PP sunt implicaţi incisivii temporari; de la 5 luni IU până la 9 luni PP sunt implicaţi caninii temporari; de la 9 luni IU până la 7 ani sunt implicaţi incisivii permanenţi. Jordan şi Boksman au descris patru grade (clase) de discromii tetraciclinice 37 : gradul I: coloraţie galben - gri sau brună, uniformă; gradul II: coloraţie mai intensă, dar tot uniformă, fară benzi bine delimitate (fig A.,B); gradul III: coloraţie neregulată, gri închis sau albăstrui, neuniformă, cu aspect de benzi net diferenţiate (fig. 7.6.C); gradul IV: coloraţie foarte intensă, saturată, în benzi sau plaje neuniforme, în nuanţe brune sau în mod excepţional, violet închis.

78 82 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig Diferite grade de discromie tetraciclinică: (A) Discromie tetraciclinică, gradul II: dinţii prezintă o coloraţie gri-brună mai accentuată în jumătatea incizală a coroanelor; în poză, discromia este mai evidentă la dinţii mandibulari. (B) Discromie tetraciclinică, gradul II/III: dinţii prezintă o coloraţie neuniformă cu nuanţe de la gri deschis, gri-maroniu, la maroniu-gălbui spre colet. (C) Discromie tetraciclinică, gradul III/IV: dinţi cu coloraţie intensă (nuanţe brune), neuniformă, în benzi bine delimitate. În ceea ce priveşte tipul de tetraciclină administrat, cercetările efectuate pe această temă, indică faptul că dinţii permanenţi ai adulţilor pot fi afectaţi de discromie tetraciclinică sub forma coloraţiilor gri, ca rezultat al administrării îndelungate cu

79 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 83 Minocyclovir, utilizat în tratamentul acneei. În aceste cazuri, s-a pus în evidenţă alterarea cu preponderenţă a dentinei prin depozitarea complexului calciu-minocyclină la nivel dentinar 42. Unele dintre aceste forme pot răspunde satisfăcător la tratamentele de albire, în timp ce altele (care prezintă benzi bine diferenţiate) sunt extrem de refractare 41. Discromiile dentare intrinseci de etiologie locală Factorii etiologici locali răspunzători de apariţia discromiilor dentare intrinseci pot acţiona, fie în perioada pre-eruptivă, fie post-eruptiv. În funcţie de momentul intervenţiei factorului etiologic, discromiile intrinseci de etiologie locală pot fi clasificate în discromii pre-eruptive şi post-eruptive. Discromiile intrinseci pre-eruptive pot fi: de natură traumatică: traumatismele care afectează dentaţia temporară (în special zona frontală) au repercursiuni maxime asupra dezvoltării dinţilor permanenţi succesori, atunci când traumatismul a avut loc în perioada 1-3 ani (perioada de formare şi mineralizare a smalţului dintelui permanent). Discromiile intrinseci consecutive acestor traumatisme pot îmbrăca aspecte clinice foarte variate: de la simple pete albe cretoase (care sunt expresia unei hipomineralizări a smalţului fig. 7.7.), localizate pe suprafaţa unui smalţ cu morfologie nealterată (aspect neted lucios), până la hipoplazie de smalţ, situaţie în care apar defecte de structură (linii hipoplazice, gropiţe sau defecte întinse ce afectează marginea incizală până la jumătatea coroanei) şi, uneori, dilacerări coronare, toate însoţite de coloraţii galben-maronii. Fig Discromie dentară pre-eruptivă, de natură traumatică. de natură infecţioasă: gangrenele pulpare ale molarilor temporari pot genera hipoplazii de smalţ la nivelul premolarilor; manifestările clinice constau atât în

80 84 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE modificări de structură ale ţesutului adamantin (linii, gropiţe), cât şi în alterări ale cromaticii coronare a acestor dinţi, care prezintă o culoare galben-maronie (aşa-numitul dinte Turner). Discromiile intrinseci post-eruptive sunt cauzate de: hemoragia pulpară: studii recente in vitro au scos în evidenţă faptul că, factorul etiologic major în cazul discromiei dinţilor traumatizaţi este reprezentat de acumularea moleculelor de hemoglobină sau a altor produşi de dezintegrare sanguină (hematoidină şi hemosiderină rezultate prin degradarea hemoglobinei) la nivelul spaţiului endodontic şi penetrarea lor în canaliculele dentinare. Adesea, fenomenele evoluează spre necroză pulpară, cu apariţia unei culori brune sau gri-opace. Până nu demult cauza discromiei dinţilor care au suferit traumatisme era pusă pe seama eliberării fierului din inelul protoporfirinic. Elucidarea mecanismului de instalare a discromiei pentru dinţii traumatizaţi în antecedente permite medicului aplicarea unor tehnici de albire adecvate. rezorbţia radiculară internă (pulpita cronică inchisă - granulomul intern Pallazzi) este adesea asimptomatică; doar ocazional, prezenţa ţesutului de granulaţie şi a dentinei rezorbite induce smalţului o tentă roz ( pink spot ). În fază incipientă, rezorbţia radiculară internă este dificil de diagnosticat radiografic, procesul litic trebuind să atingă anumite dimensiuni pentru a genera o imagine radiografică caracteristică. modificarea conţinutului camerei pulpare în urma proceselor inflamatorii cronice (pulpite cronice închise) sau a necrozelor şi gangrenelor pulpare pot apare modificări ale culorii dinţilor dintre cele mai variate (fig A.,B). Fig. 7.8.A. Discromii dentare (1.2., 2.1 şi 2.2) generate de gangrena pulpară: vedere semiprofil dr.

81 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 85 Fig. 7.8.B. Discromii dentare (1.2., 2.1 şi 2.2) generate de gangrena pulpară: vedere semiprofil stg. senescenţa: depunerea de dentină secundară consecutivă proceselor fiziologice de îmbătrânire sau de dentină terţiară ca urmare a traumatismelor repetate, de intensitate mică, sau a altor factori iritativi, poate provoca instalarea unei discromii coronare cu tentă gălbuie sau gri (fig A.,B). Fig. 7.9.A. Discromii dentare datorate proceselor de îmbătrânire: virarea culorii dinţilor spre gri. Fig. 7.9.B. Discromii dentare datorate proceselor de îmbătrânire: pigmentări în culoarea chihlimbarului, în treimea incizală a coroanelor.

82 86 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Discromiile dentare extrinseci Discromiile extrinseci apar prin depozitarea de substanţe colorante pe suprafaţa dinţilor erupţi. Conform sistemului de clasificare Nathoo discromiile dentare extrinseci se pot împărţi în 3 categorii 43 : N1: substanţa cu potenţial cromogen se leagă de suprafaţa dintelui, căreia îi imprimă propria culoare (culoarea cromogenului este similară cu cea a petei de pe dinte). Aceste discromii sunt cauzate de ceai, cafea, vin roşu, bacterii cromogene şi metale. N2: materialul cromogen îşi schimbă culoarea după ce aderă de suprafaţa dintelui. Aceşti agenţi cromogeni sunt de natură alimentară şi îşi schimbă culoarea în timp. N3: agenţii sunt mai puţin coloraţi (precromogeni) şi suferă o reacţie chimică la nivelul suprafeţei dentare, generând ulterior discromia (carbohidraţi, fluorura de staniu, clorhexidina) O altă clasificare a discromiilor extrinseci a fost dată de Gorlin şi Goldman; conform lor, în funcţie de natura factorului etiologic, discromiile extrinseci pot fi metalice şi non-metalice 44. După Pindborg, discromiile extrinseci pot fi divizate în funcţie de mecanismul de producere în două categorii 45 : discromii prin mecanism direct acei compuşi care se găsesc în pelicula dentară şi produc discromii ca rezultat al culorii bazale proprii; discromii prin mecanism indirect acei compuşi care duc la colorarea dinţilor prin interacţiune chimică cu suprafaţa smalţului. Din considerente didactice, se va opta pentru următoarea clasificare: discromii extrinseci non-metalice şi discromii extrinseci metalice. Discromiile extrinseci non-metalice Aceste discromii au o etiologie multi-factorială, fiind cauzate de agenţi cromogeni care derivă din cavitatea bucală (în general este vorba de bacterii cromogene), din alimentaţie, tutun, ape de gură sau medicamente. Agenţii cromogeni organici aderă de pelicula dentară căreia îi modifică culoarea. Coloraţiile galben-verzui apar, cel mai adesea, la nivelul frontalilor superiori şi acoperă jumătatea cervicală a suprafeţelor dentare; sunt imprecis delimitate şi au o tentă de la verde clar spre verde oliv. Aceste coloraţii au o compoziţie necunoscută

83 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 87 şi apar mai frecvent la copii (3-6%), fiind foarte dificil de indepărtat 37. Se presupune că în etiologia lor mai pot fi incriminaţi pigmenţii sanguini, bacteriile cromogene (bacterii fluorescente şi fungi: Penicillinium, Aspergillium) sau clorofila 46. Coloraţiile brun-negre apar iniţial punctiform ca apoi să conflueze formând linii festonate cu lăţime de 0,5-1 mm ce urmează rebordul gingival. Coloratiile interesează toţi dinţii şi sunt dificil de îndepărtat. Ele apar în proporţie de 3-6% la copiii între 6 şi 15 ani (Commerell, Gulzow) 37. Aceste coloraţii conţin germeni gram-pozitivi şi actinomices (Theilade şi colab.) 37 şi o matrice, reprezentand o formă specială de placă bacteriană. Coloraţia este dată de sulfidele ferice insolubile care sunt formate, probabil, din hidrogenul sulfurat de origine bacteriană şi fierul salivar (Reid şi colab.) 37 ; se îndepărtează mai uşor decât cea galben-verzuie, dar ambele revin progresiv. Coloraţia galben-portocalie este dată de depozitele moi care se găsesc, cel mai adesea, pe suprafaţa vestibulară şi linguală a tuturor dinţilor; aceste depozite sunt alcătuite din diferite bacterii a căror compoziţie nu este bine cunoscută (Serratia marcescens si Flavobacterium lutescens). Culoarea albastru-violet apare în urma consumului de cireşe negre şi afine, prin formarea unei pelicule pe suprafaţa dintelui. Culoarea brună este dată de cafea, ceai şi Coca-Cola. Culoarea galben-rosiatică poate apare ca urmare a consumului exagerat de condimente: piper roşu, şofran, boia. Culoarea galben-brun-neagră apare la fumători şi la cei care mestecă tutun; produşii chimici pot penetra uneori la nivelul fisurilor de pe suprafaţa smalţului, generând o discromie combinată. Discromiile extrinseci metalice Aceste discromii sunt asociate cu diferite expuneri profesionale la sărurile metalice sau diferite medicamente ce conţin săruri metalice 47. Discromiile de culoare neagră sunt caracteristice persoanelor care urmează tratament cu fier si muncitorilor din industria metalurgică 48. Cuprul cauzează o coloraţie verzuie, întâlnită mai ales la muncitorii care lucrează în industria de profil sau în cazul utilizării unor ape de gură ce conţin cupru. O serie de alte metale pot duce la discromii: permanganatul de potasiu conţinut în unele ape de gură favorizează apariţia unei coloraţii violet spre negru; sarea de nitrat de argint utilizată în medicina dentară generează o coloraţie gri; fluorura de staniu cauzează o discromie galben-maronie.

84 88 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Discromia la clorhexidină Clorhexidina a constituit de-a lungul timpului un interes deosebit în ceea ce priveşte mecanismul de colorare al dinţilor; cercetările efectuate de Flotra 49 au dus la concluzia că, pigmentările de la nivelul dinţilor şi a limbii nu apar numai prin utilizarea clorhexidinei ca apă de gură ci, şi a altor cationi antiseptici; este vorba, în principal, de uleiurile fenolice din compoziţia unor ape de gură (ex.listerina). Coloraţia are o tentă brun-negricioasă mai intensă în zonele interdentare şi cervicale sau pe suprafeţele de smalţ ce prezintă neregularităţi (fig A.,B). Există o mare variaţie individuală în ceea ce priveşte gradul de colorare, ceea ce ridică probleme serioase în stabilirea diagnosticului diferenţial între discromiile intrinseci, extrinseci şi cele mixte. Pigmentările generate de clorhexidină sunt persistente şi dificil de îndepărtat chiar şi prin periaj profesional. Fig A. Discromii dentare provocate de utilizarea frecventă a apelor de gură pe bază de clorhexidină şi a sângerărilor cronice de la nivelul parodonţiului marginal Fig B. Discromii dentare provocate de utilizarea frecventă a apelor de gură pe bază de clorhexidină. În cavitatea bucală clorhexidina se descompune în paracloranilină care reduce activitatea bacteriană; astfel, o parte din zaharurile metabolizate sunt degradate şi, cu timpul, produc compuşi coloraţi (negrii-maronii). Berk 50 a sugerat faptul că,

85 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 89 proteinele şi carbohidraţii din pelicula dentară deja formată suferă o serie de reacţii de condensare şi polimerizare care au ca rezultat pigmentarea acestei pelicule. Clorhexidina poate accelera formarea peliculei, prin catalizarea anumitor faze ale reacţiei Maillard. La oara actuală, acesta este mecanismul care a captat toată atenţia cercetătorilor Discromii dentare mixte (internalizate) Discromiile mixte sunt rezultatul interacţiunii unor factori extrinseci (identici cu cei care cauzează discromiile extrinseci) cu defectele de smalţ sau de dentină preexistente. Aceste defecte dentare permit penetrarea agenţilor cromogeni în profunzimea ţesuturilor, favorizând instalarea discromiei; ele pot fi defecte de dezvoltare (apar în cursul dezvoltării dinţilor) şi defecte dobândite (modificări ale structurii dinţilor care apar ulterior, de-a lungul vieţii). Defectele de dezvoltare Defectele de structură ale dinţilor sunt cele descrise anterior: defectele ereditare (amelogeneza, dentinogeneza imperfecta) şi defectele dobândite (hipoplaziile si hipomineralizarile cronologice de smalţ, fluoroza, etc.). Aceste defecte se însoţesc de discromii proprii, caracteristice; dacă la acestea se adaugă acţiunea agenţilor cromogeni, manifestările clinice îmbracă aspecte foarte variate, uneori greu de diagnosticat. Defectele dobândite De-a lungul vieţii, dinţii suferă diferite modificări (uzură, abrazie, abfracţie), procese carioase, tratamente endodontice şi/sau restauratoare, recesii gingivale, care duc, direct sau indirect, la modificarea culorii fiziologice. Uzura dinţilor Uzura dinţilor se caracterizează printr-o pierdere progresivă de smalţ şi dentină, datorată proceselor abrazive, erozive şi de atriţie. Fisurile de la nivelul smalţului şi smulgerile de smalţ facilitează internalizarea petelor extrinseci. O dată cu subţierea stratului de smalţ, creşte potenţialul de penetrare al agenţilor cromogeni în profunzimea dentinei, ceea ce, face ca, mai ales la fumători, dinţii să capete o tentă gri-închis, spre negru (fig A). Chiar şi în absenţa fumatului, leziunile de uzură dentară (inerente o dată cu înaintarea în vârstă, dar din ce în ce mai frecvente şi la categorii tinere de populaţie), prin expunerea unor zone de dentină, determină modificarea culorii fiziologice a dinţilor (dentina este opacă şi prezintă o culoare mai închisă şi mai saturată).

86 90 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Recesiile gingivele În zonele cervicale, unde smalţul este mai subţire, leziunilor de uzură dentară li se pot adăuga recesiile gingivale, accentuând şi mai mult dizarmonia estetică (7.11.B.), mai ales, în condiţiile în care, aceste leziuni sunt vizibile în timpul zâmbetului surâs cu linie labială înaltă. Atât uzura dentară cât şi recesiile gingivale sunt leziuni cu etiologie multifactorială încă incomplet elucidată. Fig A. Discromii dentare consecutive leziunilor de uzură dentară: ariile ovalare de dentină expusă, de la nivelul suprafeţelor vestibulare ale incisivilor centrali, prezintă o culoare mai intensă decât restul suprafeţelor dentare. Fig B. Discromii dentare consecutive leziunilor de uzură dentară: discromiile cu pigmentare maronie din regiunile cervicale ale incisivilor sunt consecinţa recesiilor gingivale şi a uzurii dentare accentuate care au determinat expunerea dentinei şi a cementului radicular. Procesele carioase Diferitele stadii evolutive ale procesului carios se trădează prin modificările cromatice de la nivelul structurilor dentare. Leziunea iniţială este caracterizată printr-o pată albă - cretoasă, opacă. Pata albă diferă de smalţul adiacent prin porozitate crescută şi prin modificarea indicelui de refracţie. Smalţul are un indice de refracţie de 1,62, în comparaţie cu 1,33 pentru

87 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 91 apă şi 1.0 pentru aer. Uscarea dintelui prin proiectarea unui jet de aer determină îndepărtarea apei din porii smalţului demineralizat şi penetrarea aerului; acest fenomen este răspunzător pentru aspectul alb-cretos al leziunii white spot lesion şi poate fi explicat prin modificarea procesului de transmitere al luminii 33. Caria oprită în evoluţie este de culoare neagră; această culoare se datorează pigmentării ţesuturilor afectate pe cale exogenă, fie sub acţiunea coloranţilor alimentari, fie, a pigmenţilor produşi de către microorganisme (melanină, chinone). Cercetările actuale referitoare la modificările de culoare din cadrul proceselor carioase sunt centrate pe mecanismul de eliberare al amino-acizilor în cursul procesului de proteoliză, proces care, conform teoriei proteolizei-chelaţiei este răspunzător de formarea cavităţii. Asocierea manifestărilor clinice ale proceselor de uzură dentară cu cele carioase generează aspecte clinice deosebit de dezagreabile atât prin alterarea morfologiei coronare, cât şi prin modificările de culoare care le însoţesc (fig A.,B). Fig A. Discromii dentare cauzate de uzură şi carie: pacientă de 49 de ani, la care, dentina patologică expusă, de culoare neagră-maronie transpare prin smalţul vestibular uzat. Fig B. Discromii dentare cauzate de uzură şi carie: discromii cauzate de uzura accentuată a smalţului incizal şi palatinal şi de pigmentarea gri-maronie de la nivelul cariilor secundare (pacientă de 20 de ani).

88 92 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Discromia cauzată de materialele utilizate în tratamentele dentare materiale de restaurare coronară Potenţialul cromogen al amalgamului determină pigmentarea coroanei dentare în nuanţe bleu-gri sau cenuşiu-negru, prin penetrarea ionilor metalici în tubulii dentinari deschişi; în plus, prezenţa sulfului cu formarea de compuşi sulfuraţi poate determina accentuarea discromiei. Studiile în microscopie electronică au arătat că această discromie este cauzată de fapt de migrarea staniului în canaliculele dentinare. Zona estetică este afectată în situaţia în care amalgamul a fost folosit la obturarea orificiilor coronare de acces endodontic situate pe faţa palatinală a frontalilor superiori. În cazul dinţilor laterali, coloraţiile date de amalgam sunt cauzate, de cele mai multe ori, de vizibilitatea lui prin smalţul translucid (fig A); restaurările voluminoase determină modificarea culorii întregii coroane, care prezintă o culoare gri închis (fig B). Fig A. Discromii dentare cauzate de restaurările coronare din amalgam de argint: discromii coronare provocate de transparenţa amalgamului prin smalţul translucid de la nivelul suprafeţelor vestibulo-meziale şi vestibulo-distale a premolarilor. Fig B. Discromii dentare cauzate de restaurările coronare din amalgam de argint: distrucţia mare de ţesuturi a fost înlocuită cu o restaurare voluminoasă din amalgam de argint, care a imprimat întregii coroane a primului premolar o culoare gri închis.

89 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 93 Discromiile de la nivelul dinţilor restauraţi cu răşini diacrilice compozite se datorează microinfiltraţiilor şi proceselor de îmbătrânire pe care le suferă aceste materiale (procese de uzare şi de impregnare cu diferiţi coloranţi externi fig A.,B). Pentru prevenirea microinfiltraţiilor se impune respectarea cu stricteţe a acurateţii intraoperatorii, iar pentru prevenirea uzurii se va evita utilizarea cu regularitate a periuţelor de dinţi dure şi a pastelor de dinţi cu potenţial abraziv crescut. Fig A. Discromii dentare cauzate de restaurări compozite vechi, uzate şi pigmentate: sângerările cronice de la nivelul gingiei inflamate au favorizat pigmentarea restaurării meziale de pe 2.1 Fig B. Discromii dentare cauzate de restaurări compozite vechi, uzate şi pigmentate: microinfiltraţiile, cariile secundare şi pigmenţii de provenienţă exogenă au accentuat dizarmonia cromatică de la nivelul dinţilor maxilari. Onlay-urile metalice din aliaje Cr-Co pot provoca modificarea culorii dinţilor, mai ales atunci când stratul de smalţ restant la nivelul suprafeţelor vestibulare ale coroanelor dentare este subţire (fig A,B). Materiale de restaurare radiculară Persistenţa materialelor utilizate în obturaţia radiculară în interiorul camerei pulpare reprezintă cauza cea mai frecventă a discromiilor localizate pe dinţi individuali cu tratament endodontic (fig A.,B). Pentru a preveni instalarea coloraţiilor

90 94 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig A. Discromii dentare caracterizate printr-o nuanţă gri, la nivelul caninilor superior: prezenţa inlay-ului metalic, utilizat ca element de agregare a protezei parţiale fixe, a imprimat caninului o culoare cenuşie în jumătatea incizală a feţei vestibulare; Fig B. Discromii dentare caracterizate printr-o nuanţă gri, la nivelul caninilor superior: din incidenţă palatinală se observă modificarea de culoare a caninilor, cauzată de prezenţa celor două inlay-uri din Cr-Co. portocalii-maronii, adesea foarte intense, materialele cu care se realizează obturaţia radiculară (sealer şi conuri de gutapercă) trebuie să umple strict canalele radiculare, fără a invada spaţiul cameral. Fig A. Discromii de etiologie endodontică; cauza discromiilor o reprezintă prezenţa materialor de obturaţie radiculară la nivelul camerelor pulpare. Cu cât intervalul de timp scurs de la finalizarea tratamentului endodontic este mai mare, cu atât discromia este mai severă.

91 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 95 Fig B. Discromii de etiologie endodontică; cauza discromiilor o reprezintă prezenţa materialor de obturaţie radiculară la nivelul camerelor pulpare. Cu cât intervalul de timp scurs de la finalizarea tratamentului endodontic este mai mare, cu atât discromia este mai severă. Fig A. Discromii de etiologie endodontică; cauza discromiilor: tratamentul prelungit cu pastă antibiotică şi iodoformată. Fig B. Discromii de etiologie endodontică; cauza discromiilor: tratamentul prelungit cu pastă antibiotică şi iodoformată. Dispozitivele corono-radiculare metalice pot genera discromii din cauza transparenţei metalului prin structura dentară, sau prin materialul de restaurare; în plus,

92 96 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE procesele de coroziune prezente la ambele extremităţi ale dispozitivelor confecţionate din aliaje inoxidabile, reprezintă un alt factor favorizant în apariţia discromiei. Substanţe medicamentoase cu uz local pastele endodontice iodoformate şi cele poliantibiotice colorează în galbenportocaliu, respectiv, gri-intunecat dentina ; eugenolul, fenolul, derivaţii de iod, compuşii cu Fe utilizaţi în medicaţia endodontică, favorizează pigmentarea graduală a dentinei; nitratul de Ag formează un precipitat negru de ioni de argint care poate determina o oarecare colorare a dentinei şi cementului. Marea diversitate a manifestărilor clinice legate de patologia cromaticii dentare, etiologia multifactorială, precum şi faptul că acestea pot afecta deopotrivă persoane tinere şi vârstnice, reclamă o paletă largă de alternative terapeutice care pot merge de la banalul periaj profesional până la tratamente complexe cosmetico-estetice Indicaţii terapeutice în discromiile dentare Discromiile dentare reprezintă una dintre cele mai frecvente dizarmonii pentru care pacienţii apelează la un tratament dentar estetic. Etiologia şi manifestările clinice diverse ale acestora constituie motive ce impun o abordare terapeutică variată şi individualizată, de la caz, la caz. La ora actuală, sunt utilizate următoarele modalităţi terapeutice: 1. albirea dinţilor: se poate realiza prin tehnici biologice, complet neinvazive; metodele de albire se adresează în mod diferit dinţilor vitali şi, respectiv, celor devitali; există atât metode specifice de albire în cabinet, cât şi posibilităţi de tratament la domiciliu; acestea se pot desfăşura concomitent, efectul lor potenţându-se reciproc. Anumite situaţii clinice particulare necesită metode de tratament diferite, ce pot fi asociate sau nu, tehnicilor de albire: 2. micro- şi macroabraziunea; 3. faţetarea vestibulară (directă sau indirectă); 4. tratamentul invaziv protetic se aplică în cazul discromiilor severe, însoţite de leziuni distrofice sau în situaţia unui eşec al mijloacelor terapeutice amintite anterior.

93 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare Albirea dinţilor Scopul principal urmărit prin albirea dinţilor este alterarea şi/sau fragmentarea moleculelor pigmentate prezente în structura smalţului şi/sau a dentinei; acest lucru este realizat cu ajutorul unor agenţi oxidanţi (peroxidul de hidrogen, peroxidul de carbamidă şi perboratul de sodiu) care decolorează ţesuturile dentare, fără să afecteze structura lor. Procesul de albire a dinţilor presupune o reacţie chimică în care agenţii chimici utilizaţi vor penetra smalţul şi dentina, realizând permeabilizarea lor, vor reacţiona cu substanţele colorante şi vor conduce la dispariţia pigmentării. În principiu, există două modalităţi de albire a dinţilor vitali: albirea în cabinet şi albirea la domiciliu. Albirea în cabinet se poate realiza, la rândul ei, prin două tehnici: albirea în scaunul dentar şi albirea în sala de aşteptare; materialele cele mai utilizate şi durata lor de aplicare sunt prezentate în tabelul 7.1. Pentru albirea dinţilor la domiciliu se poate utiliza metoda clasică de albire care constă în aplicarea substanţei active sub formă de gel în interiorul unor gutiere individualizate (tratamentul se desfăşoară sub stricta monitorizare a medicului), sau metoda modernă de albire cu ajutorul benzilor dentare impregnate cu substanţe decolorante, sau a gelurilor care se aplică pe dinţi prin pensulare (conduita terapeutică rămâne, în acest caz, exclusiv în grija pacientului). Materialele cu cea mai largă răspândire în cadrul tehnicilor de albire la domiciliu sunt cuprinse în tabelul 7.2. Firma producătoare Den Mat Dentsply Shofu Ultradent Ultradent Tabel 7.1. Substanţele utilizate pentru albirea dinţilor în cabinet Preparatul Principiul activ Mod de folosire Particularităţi Quick Start Illumine Hi-Lite Opalescence Quick Opalescence Xtra Peroxid de carbamidă 35% Peroxid de hidrogen 35% Peroxid de hidrogen 35% Peroxid de carbamidă 35% Peroxid de hidrogen 35% şi 4-β-caroten 30 min. De la 30 la 60 min. Se poate repeta de 9 ori Se poate folosi de 6 ori. De la 30 min. la 2h/zi, urmat de tratament la domiciliu. Gel fotoactivat 1 min., 5 min pauză, se înlocuieşte gelul şi se reia. Gel, fără gust, inodor - protecţie cu digă, Opal Dam Lichid / pulbere; Fără protecţie gingivală, lumină şi căldură Lichid-pulbere fotoactivabil,cu schimbarea culorii, cu protecţie gingivală Este necesară gutiera termoformată. Gel oranj fotoactivabil. Necesită digă, Opal Dam. Se conservă la rece.

94 98 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Firma producătoare Ultradent Ultradent Ultradent Vivadent Tabel 7.2. Substanţe utilizate pentru albirea dinţilor la domiciliu Preparatul Substanţa activă Mod de folosire Particularităţi Opalescence Opalescence F Opalescence PF Vivastyle Peroxid de carbamidă 10% Peroxid de carbamidă 15% sau 20% Peroxid de carbamidă 15% Peroxid de carbamidă 10% sau 16% Nocturn, 8-10 ore Diurn, 30 min 2 ore şi/sau nocturn, 8-10 ore Diurn 30 min 2 ore şi/sau nocturn Diurn, 1-2ore pe zi Gutieră prevăzută cu rezervoare Gutieră prevăzută cu rezervoare Gutieră prevăzută cu rezervoare; Fluorizare asociată Agent desensibilizant Nu necesită rezervor în gutieră, aromă mentolată În ceea ce priveşte albirea dinţilor devitali, modalitatea terapeutică cea mai eficientă constă în albirea pe cale internă, prin depozitarea şi sigilarea agentului de albire în interiorul camerei pulpare. Concentraţia agenţilor chimici utilizaţi în tratamentele de albire variază în funcţie de tehnica practicată: peroxidul de hidrogen este folosit cel mai frecvent în concentraţii de 30-35% în tehnica de albire în cabinet power bleaching, asociată sau nu cu activarea luminoasă sau prin laser; perboratul de sodiu este materialul de elecţie în tehnicile de albire intracoronare de tip walking bleach. Preparatele pe bază de perborat de sodiu conţin aproximativ 95% perborat; peroxidul de carbamidă este utilizat cel mai frecvent în concentraţii de 10%, 15% sau 20%, pentru tehnica albirii la domiciliu home bleaching şi în concentraţii de 30-40%, pentru tehnica albirii în sala de aşteptare. Metodele de albire a dinţilor vitali au indicaţii precise, precum şi contraindicaţii absolute sau relative; acestea sunt sintetizate în tabelul 7.3. Pacienţii care nu se încadrează în nici una dintre contraindicaţiile stipulate în tabel, pot beneficia de avantajele tehnicilor de albire.

95 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 99 Tabel 7.3. Indicaţiile, limitele şi contraindicaţiile tratamentului de albire a dinţilor vitali Tip de discromie Indicaţii Limite Coloraţii genetice + Coloraţii de origine traumatică + Coloraţii datorate vârstei avansate + Coloraţii tetraciclinice: - gradul I şi II, cu pigmentare uniformă + - gradul III şi IV, pigmentare în benzi orizontale şi/sau cu tentă foarte închisă Fluoroză: - uşoară, fără modificări de structură; + + Contraindicaţii - severă, cu alterări structurale; + Dinţi cu importante alterări structurale (fracturi, fisuri, leziuni distrofice); + Dinţi cu durere dentinară severă; + Colorări cu săruri metalice (argint, cupru); + Patologie generală (porfirie congenitală, eritro- blastoză fetală, icter hemolitic, etc.) Următoarele situaţii pot fi considerate ca fiind favorabile 41,51 : discromia este discretă şi este localizată predominant în cele 2/3 ocluzale ale coroanelor dentare (semn că ea interesează doar stratul de smalţ); discromia interesează dinţi individuali şi are o distribuţie uniformă; discromii de intensitate medie la dinţi cu smalţ integru; pacienţi a căror dinţi au o culoare naturală mai gălbuie; pacienţi vârstnici cu smalţ integru, a căror dinţi şi-au modificat culoarea o dată cu înaintarea în vârstă. O atenţie specială trebuie acordată copiilor şi vârstnicilor; ambele categorii de pacienţi prezintă o serie de aspecte particulare de care medicul trebuie să ţină cont. În cazul discromiilor vechi sau cu pigmentări severe se poate apela la metoda combinată de albire a dinţilor (în cabinet şi la domiciliu) care prezintă unele avantaje: reducerea timpului de lucru şi accelerarea efectului de albire. Tratamentul de albire debutează, de regulă, cu dinţii arcadei superioare, dinţii inferiori servind ca termen de comparaţie (fig A,B,C); în funcţie de particularităţile cazului clinic (lărgimea zâmbetului sau prezenţa restaurărilor protetice în +

96 100 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig A. Discromie tetraciclinică (gradul II) la o pacientă de 49 de ani care prezintă lucrări protetice fixe în regiunile laterale ale maxilarului. Determinarea culorii iniţiale a dinţilor naturali s-a făcut prin metoda clasică. Culoarea găsită a fost B4. Fig B. Discromie tetraciclinică (gradul II) la o pacientă de 49 de ani care prezintă lucrări protetice fixe în regiunile laterale ale maxilarului. Albirea dinţilor s-a realizat iniţial la nivelul maxilarului, prin tehnica combinată (o şedinţă de albire în cabinet, urmată de albire la domiciliu, cu gel pe bază de peroxid de carbamidă 15%, aplicat în gutieră). Pe imagine se observă gutiera inserată la nivelul arcadei maxilare. Fig C. Discromie tetraciclinică (gradul II) la o pacientă de 49 de ani care prezintă lucrări protetice fixe în regiunile laterale ale maxilarului. Rezultatul tratamentului după 4 săptămâni: dinţii naturali de la nivelul maxilarului s-au decolorat până la nuanţa A1. Diferenţa de culoare faţă de dinţii mandibulari este evidentă.

97 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 101 zonele laterale) dar şi de preferinţele pacienţilor, maximum de dinţi incluşi în procesul de albire sunt de la molarul prim superior drept până la omologul său de pe hemiarcada opusă ( ). Pentru mandibulă, procesul de albire va interesa arcada cuprinsă între cei doi premolari secunzi. Cazurile în care discromia persistă sau este insuficient rezolvată prin decolorare impun continuarea terapiei cu mijloace restauratoare. 2. Micro- şi macroabraziunea Microabraziunea este o metodă chimico-mecanică de tratament indicată în cazul discromiilor minore ce afectează superficial smalţul; ea poate fi asociată cu o tehnică de albire. Microabraziunea se realizează cu ajutorul unor paste cu acţiune eroziv-abrazivă (un amestec de acid clorhidric 18% cu pulbere de piatră ponce, sau preparate tipizate) care se aplică pe suprafeţele interesate. Pasta este antrenată pe suprafeţele dentare prin intermediul unor cupe de cauciuc special concepute, ataşate la piesa de mână, cu care se execută mişcări circulare, cu turaţie redusă şi presiune moderată, timp de 1 minut. Manopera se poate repeta de circa 10 ori, ceea ce duce la îndepărtarea a maximum de microni din grosimea smalţului vestibular, obţinându-se un aspect lucios şi sticlos. După spălare şi lustruire, dintele va fi supus unui tratament de fluorizare locală. Macroabraziunea este indicată tot pentru îndepărtarea petelor superficiale localizate sau a celor de la nivelul defectelor de smalţ; se realizează cu ajutorul frezelor de oţel sau diamantate de finisat, la turaţii înalt-moderate. Se recomandă exercitarea unor presiuni uşoare şi intermitente sub răcire permanentă şi o monitorizare atentă pentru a preveni producerea unor alterări majore, nedorite, la nivelul suprafeţelor. Irigarea cu apă este necesară nu numai pentru răcirea dinţilor, ci şi pentru a-i menţine hidrataţi (dinţii cu pete albe sunt cei mai vulnerabili la deshidratare 51 ). După finalizarea manoperelor se face finisarea şi lustruirea suprafeţelor de smalţ cu discuri abrazive cu granulaţii fine şi extrafine şi polipanturi în combinaţie cu paste de lustruit Pentru a accelera procesul de eliminare a petelor şi defectelor superficiale ale smalţului, se recomandă combinarea celor două tehnici abrazive; de regulă, întâi se va face îndepărtarea grosieră a defectelor prin macroabrazie, după care se aplică microabrazia, urmată de lustruirea suprafeţelor. Se poate admite că micro- şi mabroabrazia reprezintă o etapă terapeutică obligatorie în cazul adolescenţilor nemulţumiţi de culoarea dinţilor lor, tratamentul

98 102 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE reprezentând, fie o fază premergătoare tehnicilor de albire, fie o soluţie de temporizare a cestor tehnici, atunci când vârsta, prea tânără a pacientului, contraindică tehnicile de albire 41. Tehnicile abrazive sunt extrem de eficiente şi în cazul coloraţiilor extrinseci ce apar după utilizarea îndelungată a apelor de gură pe bază de clorhexidină (fig. 7.19). Fig Stg.: aspectul clinic iniţial al unei discromii clorhexidinice; Dr.: aspectul aceloraşi dinţi după efectuarea micro- şi macroabraziunii. Se observă dispariţia pigmentărilor atât la nivelul suprafeţelor libere, cât şi la nivel cervical şi interdentar. 3. Faţetarea suprafeţelor vestibulare Faţetarea suprafeţelor vestibulare ale dinţilor cu discromii este o metodă terapeutică minim invazivă care se poate realiza prin tehnică directă sau indirectă. Faţetarea prin tehnică directă este mare consumatoare de timp, dar reprezintă prima opţiune în cazul dinţilor singulari cu discromie ai adolescenţilor şi pentru pacienţii care solicită o rezolvare într-o singură şedinţă. Faţetele din răşini compozite prezintă avantajul că sunt mai puţin costisitoare şi permit retuşuri ulteriaore multiple 51. Faţetele ceramice necesită două şedinţe de tratament, dar sunt mai rezistente în timp; dezavantajul lor constă în faptul că rezultatul tratamentului depinde de abilităţile artistice ale tehnicianului dentar, medicul putând interveni extrem de puţin. Faţetarea suprafeţelor vestibulare ale dinţilor cu discromii se adresează următoarelor situaţii: rezultatul albirii nu este satisfăcător; atunci când pe lângă ameliorarea culorii dinţilor trebuie realizate şi uşoare ajustări de morfologie şi/sau poziţie a dinţilor (fig şi 7.21); tratamentul de albire este contraindicat (rezorbţii interne şi externe (fig. 7.22). Tehnicile de faţetare se aplică, de regulă, dinţilor frontali superiori, aceştia fiind cei mai vizibili în timpul funcţiilor; uneori (discromiile intrinseci refractare la

99 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 103 tehnicile de albire) este necesar ca tratamentul să cuprindă toţi dinţii frontali şi chiar premolarii superiori. Fig A. Dizarmonie cromatică, de formă şi poziţie a dinţilor din zona estetică. Fig B. Din incidenţă palatinală se observă lipsa de aliniere a muchiilor incizale. Fig C. Aspectul zâmbetului s-a ameliorat după tratamentul de albire a dinţilor în cabinet (pe cale internă şi externă) şi faţetarea acestora cu răşină compozită.

100 104 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig D. Prin placarea cu răşină compozită s-a obţinut nu numai ameliorarea culorii, dar şi a formei şi poziţiei dinţilor, atât din perspectivă frontală cât şi palatinală. Fig A. Discromie de etiologie endodontică la nivelul incisivului central superior drept, asociată cu discromii generate de pigmentarea restaurărilor compozite vechi şi dizarmonii de formă a dinţilor din zona estetică. Fig B. Aspectul aceloraşi dinţi la finalul tratamentului. S-a practicat tratament de albire pe cale internă la dintele 1.1. şi de albire la domiciliu pentru restul dinţilor. Deoarece s-a impus şi ameliorarea formei celor patru incisivi superiori, aceştia au fost faţetaţi cu răşină compozită. Dinţii frontali mandibulari sunt rareori faţetaţi datorită dimensiunilor reduse a coroanelor şi retenţiei slabe; de asemenea, datorită poziţiei buzei inferioare, aceşti dinţi sunt mascaţi, ceea ce face ca importanţa lor estetică să fie mult mai mică.

101 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 105 Fig A. Discromie de etiologie endodontică la nivelul incisivului central superior drept. Prezenţa unui proces rezorbtiv extern a contraindicat efectuarea unui tratament de albire. Fig B. Ameliorarea aspectului estetic s-a realizat prin faţetare directă 4. Tratamentul invaziv protetic În prezenţa dizarmoniilor estetice multiple (de culoare, de poziţie, de formă şi mărime) asociate cu pierderi importante de substanţă dură dentară şi/sau cu edentaţii şi prăbuşiri ale dimensiunii verticale de ocluzie, indicaţia terapeutică o reprezintă tratamentele protetice. În funcţie de situaţia clinică, reabilitarea estetică se poate realiza cu restaurări protetice fixe unidentare (fig. 7.23) sau cu restaurări protetice compozite - proteză fixă şi proteză scheletată (fig. 7.24). Atunci când pentru ameliorarea unei discromii se optează pentru restaurări integral ceramice, obţinerea unor rezultate optime este facilitată de realizarea unui tratament de albire în prealabil. În anumite situaţii se impune ca, încă din etapa de stabilire a diagnosticului să se realizeze o abordare integrată a mai multor metode terapeutice aplicate succesiv. Formele severe de discromii tetraciclinice sau cele determinate de fluoroză, coexis-

102 106 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE tenţa unor manifestări de tip distrofic, distrucţii dentare extinse, etc. reclamă combinarea diferitelor modalităţi terapeutice şi clar-viziune în ceea ce priveşte rezultatul final. Fig A. Discromii dentare şi dizarmonii de formă, mărime şi poziţie a celor patru incisivi superiori.. Fig B. Din cauza deficitului important de substanţă dură dentară s-a optat pentru un tratament protetic; bonturile coronare s-au restaurat cu ajutorul dispozitivelor corono-radiculare individualizate, peste care s-au aplicat proteze fixe unidentare galvano-ceramice. Fig C. Deşi aspectul zâmbetului este mult ameliorat, persistă o uşoară asimetrie de poziţie a dinţilor

103 Cap. 7. Patologia cromaticii dentare 107 Fig A. Aspectul de surâs îmbătrânit este generat nu numai de leziunile de la nivelul compoziţiei dentare, dar şi de forma (buză dublă) şi lipsa de plenitudine şi contur a buzelor. Fig B. În imaginea cu buzele retractate se poate observa distrucţia importantă de ţesuturi dure dentare şi ocluzia patologică cauzată de edentaţiile neprotezate. Fig C. Reabilitarea estetică s-a realizat cu lucrări protetice compozite pentru ambele arcade; în imagine este surprinsă o etapă intermediară de laborator: după determinarea clinică a rapoartelor şi a înălţimii verticale de ocluzie.

104 108 FIZIOLOGIA ŞI PATOLOGIA CROMATICII DENTARE Fig D. Aspectul zâmbetului la finalul tratamentlui; de remarcat faptul că după protezare buzele şi-au recăpătat aspectul estetic (forma, plenitudinea, textura) iar buza dublă a dispărut.